PORTOFOLIO

Kasus 1

NamaPeserta : dr. Alfiatur Rizki NamaPendamping : dr. Eko Nugroho

NamaWahana : RSUD Pasar Rebo

Topik : Ileus Obstruktif

Tanggal kasus : 04 Mei 2015

Nama pasien : An. SW / 6 bulan 28 hari

Tanggal presentasi :

Tempat presentasi : Gedung Diklat RSUD Pasar Rebo

Objektifpresentasi

( Keilmuan ( Ketrampilan ( Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik ( Manajemen ( Masalah ( Istimewa

( Neonatus Bayi( Anak( Remaja( Dewasa( Lansia( Bumil

( Deskripsi

( Tujuan

Bahan

bahasan( Tinjauan

Pustaka( RisetKasus( Audit

Cara membahas( DiskusiPresentasi dan

Diskusi( Email( Pos

Data PasienNama: An. SWNomor

Registrasi2015-623620

NamaKlinikTelpTerdaftar

Sejak

Data UtamaUntuk Bahan Diskusi

1.Diagnosis / Gambaran klinis:

Ileus Obstruktif /Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan tidak BAB dan tidak kentut sejak 3 hari SMRS.Menurut pengakuan keluarga, perut pasien membesar sejak 40 hari SMRS. Perut sempat mengempis namun semakin membesar sejak 3 hari SMRS. Demam 2 hari SMRS. Demam naik turun. Sebelumnya diberi obat penurun panas.Pasien sudah mulai makan biskuit sejak 3 hari SMRS. Menurut pengakuan keluarga, BAB terganggu sejak pasien sudah mulai PASI. Menurut pengakuan ibu pasien, BAK berkurang sejak 3 hari SMRS. Mual, muntah pada 3 minggu SMRS. Namun 3 hari ini mual muntah disangkal keluarga pasien.Pasien belum pernah di bawa ke rumah sakit ataupun ke klinik sebelumnya.

2. Riwayat Pengobatan :

Belum pernah berobat sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

Belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Riwayat Sosial EkonomiPasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakaknya. Dalam hal ekonomi, keluarga penderita termasuk ke dalam keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah. Ibu pasien hanya sebagai ibu rumah tangga. Ayah pasien adalah seorang buruh bangunan dengan pendapatan rata-rata 1.500.000 per bulan, dan dipergunakan untuk membiayai kehidupannya sehari-harinya. Pengobatan pasien menggunakan BPJS kelas III.

DaftarPustaka

1. Mukherjee S. Ileus. [Online]. 2008 January 29 [cited 2012 March 26];[7 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com/med/topic1154.htm2. Beauchamp, Evers, Mattox, Sabiston, Textbook of Surgery, 16th edition, W.B.Saunders, Philadelphia, 2001, hal 887-888

3. Brunicardi, F.C., et all, Schwartzs Principles of Surgery, volume II, 8th edition, McGraw-Hill, New York, 2005, hal 1031-1032

4. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2012 March 26];[6 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com

Hasil Pembelajaran :

1. Etilogi Ileus Obstruktif

2. Diagnosis Ileus Obstruktif3. Patogenesis Ileus Obstruktif4. Penatalaksanaan Ileus Obstruktif5. Evaluasi Pengobatan Ileus Obstruktif6. Edukasi tentang Pengobatan dan Faktor Pencetus

Subjektif

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan tidak BAB dan tidak kentut sejak 3 hari SMRS.Menurut pengakuan keluarga, perut pasien membesar sejak 40 hari SMRS. Perut sempat mengempis namun semakin membesar sejak 3 hari SMRS. Demam 2 hari SMRS. Demam naik turun. Sebelumnya diberi obat penurun panas.Pasien sudah mulai makan biskuit sejak 3 hari SMRS. Menurut pengakuan keluarga, BAB terganggu sejak pasien sudah mulai PASI. Menurut pengakuan ibu pasien, BAK berkurang sejak 3 hari SMRS. Mual, muntah pada 3 minggu SMRS. Namun 3 hari ini mual muntah disangkal keluarga pasien.Pasien belum pernah di bawa ke rumah sakit ataupun ke klinik sebelumnya.Objektif

Keadaan umum/kesadaran: Tampak Sakit Sedang / Compos Mentis Tanda-tanda vital

: TD: -

FN: 115x/menit

FP: 43x/menit

S: 38.6oC

BMI : Hidung: nafas cuping hidung (-)

Paru

Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris, Palpasi

: Fremitus taktil simetris kanan-kiri

Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+),wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Abdomen: Ditensi (+), Bising usus (-)

Ekstremitas: Hangat + + , edema - -

+ +

- -Status lokalis :

Regio Abdomen : Inspeksi

: Ditensi (+)

Auskultasi

: Bising usus (+) 1 kali per menit

Palpasi : Undulasi wave (+)

Perkusi

: Hipertimpani (+) di seluruh kuadran abdomenLaboratorium :

Pemeriksaan

Hematologi :

Hb8,7

Ht27

Eritrosit3,7

Leukosit19,18

Trombosit676.000

GDS74

Fungsi ginjal:

Ureum23

Kreatinin0,28

Elektrolit:

Na+143

K+3,7

Cl107

Gas Darah + Elektrolit:

pH7,420

P CO214,0

P O275

Hct27

HCO3 -9,1

HCO3 standard14,4

TCO210

BE ecf 15,4

BE (B) 13,50

Saturasi O295.00

USG AbdomenOrgan sulit dievaluasi oleh karena penuh udara

Foto Abdomen 2 PosisiTampak dilatasi usus besar dan usus halus, air fluid level (+), udara tidak mencapai distal

DD/ Ileus Obstruktif Letak Tinggi

Assesment

Pasien didiagnosis sebagai Ileus Obstruktif berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Dari anamnesis didapatkan tidak BAB dan tidak kentut sejak 3 hari SMRS. Menurut pengakuan keluarga, perut pasien membesar sejak 40 hari SMRS. Perut sempat mengempis namun semakin membesar sejak 3 hari SMRS. Demam 2 hari SMRS. Demam naik turun. Sebelumnya diberi obat penurun panas.Pasien sudah mulai makan biskuit sejak 3 hari SMRS. Menurut pengakuan keluarga, BAB terganggu sejak pasien sudah mulai PASI. Menurut pengakuan ibu pasien, BAK berkurang sejak 3 hari SMRS. Mual, muntah disangkal oleh keluarga pasien.

Pasien belum pernah di bawa ke rumah sakit ataupun ke klinik sebelumnya.Dari tanda vital didapatkan : FN : 115x/menit, FP : 43x/menit, S : 38.6oC

Pemeriksaan fisik. Abdomen: Ditensi (+), Bising usus (-). Regio Abdomen : Inspeksi : Ditensi (+). Auskultasi : Bising usus (-). Palpasi : Undulasi wave (+), nyeri tekan (+) di seluruh region abdomen, finger test tidak teraba masa, defans muskuler (-). Perkusi : Hipertimpani (+) di seluruh kuadran abdomenPenatalaksanaan ileus obstruktif diantaranya memperbaiki keadaan umum. pemberian terapi mdikamentosa. Penatalaksanaan : IVFD KAEN 3B 7 tpm mikro, pasang NGT, pasang DC. Konsultasi dr. Anak : Ceftiraxone 2 x 200 mg, Ranitidin 2x5 mg, sanmol 3 x 50 mg. Konsultasi dr. Bedah : Rujuk ke dr. Sp. BA.Plan

Diagnosis: Ileus ObstruktifPengobatan : Penatalaksanaan awal adalah memperbaiki keadaan umum, pemeriksaan USG abdomen, dan foto abdomen 2 posisi.

Medikamentosa :

IVFD KAEN 3B 7 tpm mikro,

Pasang NGT,

Pasang DC.

Konsultasi dr. Anak : Ceftiraxone 2 x 200 mg, Ranitidin 2x5 mg, sanmol 3 x 50 mg.

Konsultasi dr. Bedah : Rujuk ke dr. Sp. BA.Pendidikan: Menjelaskan tentang penyakit ileus obstruktif, pengobatan ileus obstruktif, mencari pertolongan medis jika tidak teratasi. Konsultasi: Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyebab ileus obstruktif, gambaran klinik dari ileus obstruktif, dan tatalaksana ileus obstruktif. Menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien harus dirujuk ke Rumah Sakit lain karena tidak tersedia dr. Sp. BA di RSUD Pasar Rebo. TINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiIleus obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Rintangan pada jalan isi usus akan menyebabkan isi usus terhalang dan tertimbun di bagian proksimal dari sumbatan, sehingga pada daerah proksimal tersebut akan terjadi distensi atau dilatasi usus.2

Obstruksi usus juga disebut obstruksi mekanik misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam lumen usus. Pada obstruksi harus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi strangulasi. Obstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. Pada strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat, yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. Jadi strangulasi memperlihatkan kombinasi gejala obstruksi dengan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor atau obstruksi oleh cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan strangulasi.2

2.2 EtiologiBeberapa kelainan penyebab obstruksi antara lain:1. Adhesi intestinal : adanya jaringan fibrosa pada usus yang ditemukan saat lahir (kongenital). Namun jaringan fibrosa ini paling sering terjadi setelah operasi abdominal. Usus halus yang mengalami perlengketan akibat jaringan fibrosa ini akan menghalangi jalannya makanan dan cairan.2. Hernia inkarserata : bila sudah terjadi penjepitan usus, maka dapat menyebabkan obstruksi usus.3. Tumor (primer, metastasis) : dapat menyebabkan sumbatan terhadap jalannya makanan dan cairan.4. Divertikulum Meckel5. Intussusception (masuknya usus proximal ke bagian distal)6. Volvulus (terpuntirnya usus)7. Striktur yang menyebabkan penyempitan lumen usus8. Askariasis9. Impaksi faeces (faecolith)10. Benda asing. 1,3,4Adhesi, hernia, dan tumor mencakup 90% etiologi kasus obstruksi mekanik usus halus. Adhesi dan hernia jarang menyebabkan obstruksi pada colon. Penyebab tersering obstruksi pada colon adalah kanker, diverticulitis, dan volvulus.1,32.3 PatogenesisObstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akibat gangguan pasase tersebut terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada bagian proximal tempat penyumbatan. Hal ini menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi) di bagian proximal dari sumbatan. Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh usus di bagian proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan antiperistaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang oleh karena dinding usus kehilangan daya kontraksinya.32.4 Gambaran KlinikDengan melihat patogenesis yang terjadi, maka gambaran klinik yang dapat ditimbulkan sebagai akibat obstruksi usus dapat bersifat sistemik dan serangan yang bersifat kolik.Gambaran klinik yang bersifat sistemik meliputi :11. Dehidrasi berat2. Hipovolemia3. Syok4. Oliguria5. Gangguan keseimbangan elektrolit6. Perut gembung7. Kelebihan cairan usus8. Kelebihan gas dalam ususGambaran klinik serangan kolik meliputi :1. Nyeri perut berkala2. Distensi berat3. Mual / muntah4. Gelisah / menggeliat5. Bunyi usus nada tinggi6. Halangan pasase7. Obstipasi8. Tidak ada flatusPada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi nekrosis atau gangguan dinding usus yang menyebabkan timbulnya perdarahan pada dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis, toxinemia, bahkan shock.32.5 DiagnosisObstruksi usus halus sering menimbulkan nyeri kolik dengan muntah hebat. Juga didapatkan distensi perut dan bising usus meningkat. Pada anamnesis intususepsi, didapatkan bayi tampak gelisah dan tidak dapat ditenangkan, sedangkan diantara serangan biasanya anak tidur tenang karena sudah capai sekali. Serangan klasik terdiri atas nyeri perut, gelisah sewaktu kolik, biasanya keluar lendir campur darah (red currant jelly) per anum, yang berasal dari intususeptum yang tertekan, terbendung, atau mungkin sudah mengalami strangulasi. Anak biasanya muntah sewaktu serangan dan pada pemeriksaan perut dapat diraba massa yang biasanya memanjang dengan batas jelas seperti sosis. Bila invaginasi disertai strangulasi, harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. Pada volvulus didapatkan nyeri yang bermula akut, tidak berlangsung lama, menetap, disertai muntah hebat. Biasanya penderita jatuh dalam keadaan syok.3

Ileus obstruksi usus besar agak sering menyebabkan serangan kolik yang intensitasnya sedang. Muntah tidak menonjol, tetapi distensi tampak jelas. Penderita tidak dapat melakukan defekasi atau flatus. Bila penyebabnya adalah volvulus sigmoid maka perut dapat besar sekali.3

Strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti takikardia, pireksia (demam), lokal tenderness dan guarding, rebound tenderness, nyeri lokal, hilangnya suara usus lokal, untuk mengetahui secara pasti adanya strangulasi hanya dengan laparotomi.4

Pemeriksaan fisik

1. InspeksiPerut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.2. PerkusiHipertimpani3. AuskultasiHiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.4. PalpasiKadang teraba massa seperti pada tumor (pada colok dubur teraba massa di rektum atau terdapat darah dan lendir), invaginasi atau hernia. Adanya darah pada pemeriksaan colok dubur dapat menyokong strangulasi atau neoplasma. Pada volvulus teraba massa yang nyeri dan bertambah besar. Bila didapatkan feses yang mengeras kemungkinan adanya skibala, bila feses negatif maka obstruksi usus diduga letaknya lebih tinggi. Ampula rekti yang kolaps juga harus dicurigai adanya obstruksi. Bila ditemukan nyeri tekan lokal atau general pada pemeriksaan palpasi dinding abdomen maka pikirkan adanya peritonitis.Pemeriksaan Penunjang

1. RadiologiPada foto polos pasien dengan obstruksi yang komplit akan tampak terjadi dilatasi dari usus bagian proksimal sampai ke tempat obstruksi dalam 35 jam Usus yang diameternya lebih dari 3 cm sering dikaitkan dengan obstruksi. Usus bagian proksimal yang terdistensi oleh gas dan cairan, akan tampak berdilatasi oleh timbunan udara intraluminer. Sebaliknya, pada usus bagian distal dari obstruksi tidak tampak bayangan gas, atau bila sumbatannya terjadi belum lama maka tampak bayangan gas yang sangat sedikit di bagian distal obstruksi. Pada daerah rektum tidak tampak bayangan gas atau udara.3

Pada foto posisi tegak akan tampak bayangan air fluid level yang banyak dibeberapa tempat (multiple fluid levels) yang tampak terdistribusi dalam susunan tangga (step ladder appearance), sedangkan usus sebelah distal dari obstruksi akan tampak kosong. Jumlah loop dari usus halus yang berdilatasi secara umum menunjukkan tingkat obstruksi. Bila jumlah loop sedikit berarti obstruksi usus halus letaknya tinggi, sedangkan bila jumlah loop lebih banyak maka obstruksi usus halus letaknya rendah. Semakin distal letak obstruksi, jumlah air fluid level akan semakin banyak, dengan tinggi yang berbeda-beda sehingga berbentuk step ladder appearance.1,4

Jarak valvula conniventes satu sama lain yang normal adalah 14 mm. Jarak ini akan melebar pada keadaan distensi usus halus. Akibat distensi usus halus, maka valvula conniventes agak teregang dan bersama-sama dengan valvula conniventes dari loop yang bertetangga, akan tampak di foto sebagai gambaran sirip ikan yang disebut herringbone appearance.4Bayangan udara di dalam kolon biasanya terletak lebih ke perifer dan biasanya berbentuk huruf U terbalik. Obstruksi kolon ditandai dengan dilatasi proksimal kolon sampai ke tempat obstruksi, dengan dekompresi dari kolon bagian distal. Kolon bagian proksimal sampai letak obstruksi akan lebih banyak berisi cairan daripada feses. Usus halus bagian proksimal mungkin berdilatasi, mungkin juga tidak.3

Gambar 1. Gambaran radiografi ileus obstruksi

Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran klinik dapat membantu :Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat, pada pemeriksaan abdomen didapatkan ascites, terdapatnya abdominal tenderness, adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, takikardia, hipotensi atau shock.3Namun dari semua gejala klinik di atas, kita mempunyai pedoman Essential of Diagnosis yaitu: 41. Complete Proximal Obstruction:VomitingAbdominal discomfortAbnormal oral contrast x-rays2. Complete Mid or Distal Obstruction:Nyeri kolik abdomenVomitingAbdominal distentionConstipation-obstipationPeristaltic rushesUsus yang berdilatasi pada pemeriksaan rontgen.2.2.6 Diagnosis BandingIleus obstruktif dapat dikacaukan dengan gangguan saluran cerna lain dengan gambaran klinis yang serupa seperti pseudo-obstruksi (Sindroma Ogilvie) dan ileus paralitik.1,4Obstruksi Mekanis Sederhana (Ileus Obstruktif)Ileus ParalitikPseudo-obstruksi

KeluhanNyeri keram abdominal, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, dan anoreksiaNyeri abdominal ringan, perut kembung, mual, muntah, obstipasi, dan konstipasiNyeri keram abdominal, konstipasi, obstipasi, mual, muntah, dan anoreksia

Hasil Pemeriksaan FisikBorborygmi, bunyi peristaltic meningkat dengan bising usus nada tinggi, distensi, nyeri terlokalisirBising usus senyap, distensi, dan timpaniBorborygmi, timpani, terdapat gelombang peristaltik dengan bising usus hipo atau hiperaktif, distensi dan nyeri terlokalisir

Gambaran Foto Polos BOFBow-shaped loops in ladder patern, terdapat gambaran gas kolon yang terperangkap di bagian distal dari lesi, Dilatasi usus kecil dan usus besar dengan peningkatan diafragmaDilatasi usus besar terisolasi dengan peningkatan diafragma

2.2.7 PenatalaksanaanDasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.3

2.2.8.1 Persiapan penderitaPersiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosis obstruksi usus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi 3:1. Dekompressi usus dengan suction, menggunakan NGT yang dimasukkan dalam perut atau usus2. Pemasangan kateter untuk mengukur urine output3. Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa4. Atasi dehidrasi5. Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama 4 sampai 24 jam sampai saatnya penderita siap untuk operasi.2.2.8.2 OperatifTindakan operatif untuk membebaskan obstruksi dibutuhkan bila dekompresi dengan NGT tidak memberikan perbaikan atau diduga adanya kematian jaringan. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus 3:1. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.2. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.3. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.4. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.2.2.9 PrognosisMortalitas obstruksi tanpa strangulata adalah 5% sampai 8% asalkan operasi dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3 Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.3DAFTAR PUSTAKA

1. Mukherjee S. Ileus. [Online]. 2008 January 29 [cited 2012 March 26];[7 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com/med/topic1154.htm2. Beauchamp, Evers, Mattox, Sabiston, Textbook of Surgery, 16th edition, W.B.Saunders, Philadelphia, 2001, hal 887-888

3. Brunicardi, F.C., et all, Schwartzs Principles of Surgery, volume II, 8th edition, McGraw-Hill, New York, 2005, hal 1031-1032

4. Nobie BA. Obstruction, small bowel. [Online] 2007 Sept 17 [cited 2012 March 26];[6 screens]. Available from: URL:http://www.emedicine.com1