POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE KOD TRAUMATSKIH OŠTEĆENJA MOZGAProf. dr Mile Vuković

UNIVERZITET U BEOGRADU FAKULTET ZA SPECIJALNU EDUKACIJU I REHABILITACIJU

IZDAVAČKI CENTAR − CIDD

0LOH�9XNRYLþ

POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE KOD TRAUMATSKIH OŠTEĆENJA MOZGA

Beograd, 2012

EDICIJA: MONOGRAFIJE I RADOVI

Prof. dr Mile VukovićPOREMEĆAJI KOMUNIKACIJE KOD TRAUMATSKIH

OŠTEĆENJA MOZGAIzdavač

Univerzitet u Beogradu Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, CIDD

Za izdavačaProf. dr Jasmina Kovačević, dekan

RecenzentiProf. dr Mirjana Petrović Lazić, Univerzitet u Beogradu

Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitacijuProf. dr Dragan Pavlović, Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet

Prof. dr Vesna Polovina, Univerzitet u Beogradu, Filološki fakultet

Lektura i korektura Biljana Cukavac

Dizajn korica Mr Boris Petrović

Kompjuterska obrada teksta Biljana Krasić

Štampa „Planeta print”, Beograd

Tiraž: 300

ISBN 978-86-6203-025-2

© Preštampavanje, umnožavanje i kopiranje nije dozvoljeno bez pismenog odobrenja autora.

Nastavno-naučno veće Univerziteta u Beogradu, Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju donelo je Odluku br. 3/9 od 8. 3. 2008. godine o pokretanju

edicije: Monografije i radovi.

Nastavno-naučno veće Univerziteta u Beogradu Fakulteta za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, na sednici

održanoj 20. 9. 2011. godine, Odlukom br. 3/80 od 22. 9. 2011. godine usvojilo je recenzije rukopisa monografije

Poremećaji komunikacije kod traumatskih oštećenja mozga, autora prof. dr Mileta Vukovića.

Monografija će poslužiti kao polazište za rad na projektu „Evaluacija tretmana stečenih poremećaja govora i jezika”, broj 179068 (2011−2014),

čiju realizaciju finansira Ministarstvo prosvete i nauke Republike Srbije.

5

SADRŽAJ

Predgovor ........................................................................................ 13

PRVO POGLAVLJE: TRAUMA GLAVE .......................... 17

Definicija, epidemiologija i uzroci ............................................... 19Patofiziologija (priroda) moždane traume ............................. 21Podela i karakteristike povreda glave .................................... 23

Podela prema težini moždane traume ............................................... 25Biomehanički mehanizmi povrede mozga .................................. 27Tipologija traumatskog oštećenja mozga ............................... 28

Fokalna oštećenja mozga ...................................................................... 28Difuzna aksonalna povreda mozga .................................................... 29

Komplikacije povrede mozga ............................................................ 30Fraktura lobanje ...................................................................................... 30Traumatske hemoragije .........................................................................31Hidrocefalus ........................................................................................... 34Infekcije .................................................................................................... 35Ishemija .................................................................................................... 35Edem mozga ............................................................................................ 35Lezije kranijalnih nerava ..................................................................... 36Posttraumatska epilepsija ..................................................................... 36Posttraumatska demencija .................................................................... 36

DRUGO POGLAVLJE: POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE: OPŠTI POJMOVI ........................................ 37

Definicija pojmova govor, jezik i komunikacija ..................... 39Mehanizmi poremećaja govora, jezika i komunikacije ...... 40

Simptomi oštećenja govorne funkcije ................................................41Simptomi poremećaja jezika ................................................................ 42Oštećenje kognitivno-komunikacijskih veština.............................. 44

6

Oblici poremećaja verbalne komunikacije .............................. 45Afazije ....................................................................................................... 45Oštećenje diskursa ................................................................................. 48Neafazički poremećaji jezika ............................................................... 48Poremećaji neverbalne komunikacije ............................................... 50

Komunikativna kompetentnost .....................................................51Na šta ukazuju poremećaji komunikacije ..................................51Ko procenjuje jezičke i komunikacijske deficite .................. 52Kako okruženje može pomoći u prevazilaženju komunikacijskog deficita ................................................................. 52Šta raditi kada se uoče problemi u komunikaciji .................. 53Poremećaji motorne inicijacije i planiranja govora ......... 54

Mutizam ................................................................................................... 54Dizartrija .................................................................................................. 55Apraksija govora ..................................................................................... 56

TREĆE POGLAVLJE: PRISTUPI PROCENI NEAFAZIČKIH POREMEĆAJA JEZIKA .................................. 57

Procena jezika iz perspektive afazija ......................................... 59Psiholingvistički pristup proceni poremećaja komunikacije .............................................................................................61Prepoznavanje uticaja drugih kognitivnih poremećaja .. 62Diskurs analiza ...................................................................................... 64Pragmatski pristup ............................................................................... 66Značaj konteksta ................................................................................... 66Psihosocijalna procena ...................................................................... 68Socijalne veštine ................................................................................... 69

ČETVRTO POGLAVLJE: POREMEĆAJI PRAGMATIKE .... 71

Definicija pragmatike ..........................................................................74Značenje semantike i pragmatike ................................................. 75

7

Teorija govornog akta ....................................................................... 76Konverzaciono značenje ................................................................... 77Poremećaji pragmatike u odnosu na tip i mesto oštećenja mozga ...................................................................................... 77

Karakteristike poremećaja pragmatike kod traumatskih oštećenja ................................................................................................... 78Pragmatika i kognicija ........................................................................... 80Kognicija i komunikacija ..................................................................... 81Uticaj kognitivnih poremećaja na sposobnost komunikacije ...... 82Deficiti obrade informacija i komunikacija ..................................... 83Poremećaj egzekutivnih funkcija i komunikacija ........................... 84Oštećenje pamćenja i komunikacija ................................................... 86

PETO POGLAVLJE: POREMEĆAJI KOMUNIKACIJE KOD DECE ............................................................................................ 87

Fizički napadi i moždana trauma ................................................... 89Porođajna trauma ................................................................................. 90Opšti simptomi poremećaja komunikacije ................................ 92Oblici i karakteristike jezičkih i komunikacijskih poremećaja ................................................................................................ 92

Oštećenje jezičke strukture.................................................................. 93Oštećenje diskursa ................................................................................ 96Odnos diskursa i kognicije kod traume mozga ..............................100

Faktori koji mogu uticati na ishod jezičkih sposobnosti 101Težina povrede ...................................................................................... 101Mesto i veličina lezije .......................................................................... 103Uzrast u vreme povrede ...................................................................... 103Premorbidne karakteristike ...............................................................104

Faze oporavka i jezičke sposobnosti ........................................... 105Šta raditi kada se uoče problemi u komunikaciji ................ 106Procena ..................................................................................................... 107Tretman ...................................................................................................109

8

Opšte smernice u tretmanu ...............................................................109

ŠESTO POGLAVLJE: POREMEĆAJI KOGNITIVNIH FUNKCIJA ........................................................................................... 111

Poremećaji pažnje ................................................................................. 113Anatomska osnova pažnje ................................................................. 113Procena pažnje ...................................................................................... 115

Poremećaji pamćenja i učenja ......................................................... 116Definicija pamćenja ............................................................................. 116Pojam i definicija amnezije ................................................................. 119Procena pamćenja ................................................................................ 121Tretman poremećaja pamćenja ......................................................... 121

Poremećaji vizuelne percepcije ....................................................123Poremećaji egzekutivnih funkcija .............................................124

Procena ...................................................................................................125Intelektualni poremećaji ...............................................................126Sindromi frontalnog režnja .........................................................128

Sindrom kod lezije orbitofrontalnih oblasti ................................... 129Sindrom kod lezije dorzolateralnog korteksa................................. 129Sindrom kod lezije mediofrontalnih oblasti ...................................130

Kognitivni poremećaji kod dece ................................................. 131Poremećaji pažnje ................................................................................. 132Poremećaji pamćenja ........................................................................... 132Egzekutivni poremećaji ......................................................................133Intelektualni poremećaji ....................................................................134

SEDMO POGLAVLJE: SKRINING POREMEĆAJA KOGNITIVNIH SPOSOBNOSTI ................................................137

Anamneza ................................................................................................. 139Procena kognitivnog statusa ....................................................... 139Pažnja .........................................................................................................140Govor i jezik ............................................................................................ 141

9

Memorija i orijentacija .....................................................................144Proceduralna memorija....................................................................... 145

Vizuospacijalne i konstruktivne sposobnosti ......................146Topografska evaluacija ...................................................................146Egzekutivne funkcije ........................................................................ 147Mišljenje ................................................................................................... 149Promene osećanja i raspoloženja ...............................................150Svakodnevne životne aktivnosti ................................................ 152Skrining poremećaja kognitivnih funkcija kod dece ...... 155

Procena pažnje ...................................................................................... 155Procena govora i jezika ........................................................................156Memorija i orijentacija ........................................................................ 157Vizuospacijalne i konstruktivne sposobnosti ...............................158Procena egzekutivnih funkcija ......................................................... 159Promene osećanja i raspoloženja ...................................................... 160Svakodnevne životne aktivnosti ....................................................... 161

OSMO POGLAVLJE: TRETMAN POREMEĆAJA KOMUNIKACIJE ...........................................................................163

Opšte napomene o rehabilitaciji ................................................. 166Procena komunikacije kao osnov rehabilitacije ............... 167Uticaj premorbidnih faktora na verbalno ponašanje ... 170Kritična pitanja u tretmanu diskursa .................................... 171

Uključivanje logopeda u proces rehabilitacije ............................... 171Suočavanje sa ograničenim sposobnostima opažanja ................. 172Uključivanje pacijenata u rehabilitacioni tretman ........................ 174

Pristupi u tretmanu .......................................................................... 176Ciljevi tretmana ................................................................................. 179Značaj timskog rada .......................................................................... 181Opšti principi rehabilitacije .........................................................184Oblici komunikacijske (govorne) terapije ............................ 185

Individualna terapija ........................................................................... 186

10

Grupna terapija .................................................................................... 187Kako postići generalizaciju ponovo uspostavljenih veština ....................................................................................................... 188

Procena efikasnosti tretmana ........................................................... 189Postupci motivisanja pacijenta u rehabilitaciji ................ 191Specifični pristupi u tretmanu diskursa ................................ 192

Tretman narativnog diskursa ............................................................ 194Tretman proceduralnog diskursa ..................................................... 196Tretman konverzacijskih veština ..................................................... 198

Vežbanje komunikacijske svesnosti ..........................................202Tretman deficita nalaženja reči ................................................207

DEVETO POGLAVLJE: DIZARTRIJA ......................................209

Definicija dizartrije .......................................................................... 211Prevalencija dizartrije kod traumatskih oštećenja mozga ......................................................................................................... 212Opšte karakteristike i mogućnost oporavka ...................... 212Težina i tipovi dizartrije ................................................................. 214Perceptivne karakteristike dizartrije .................................. 215Akustičke karakteristike dizartrije ....................................... 217Fiziološke karakteristike dizartrije ...................................... 218Psihosocijalne posledice dizartrije .......................................... 218Tretman dizartrije ............................................................................. 219

Ciljevi govorne terapije .......................................................................220Tretman respiratorne disfunkcije ..................................................... 221Tretman laringealne disfunkcije .......................................................222Tretman velofaringealne disfunkcije ...............................................223Tretman artikulacione disfunkcije ...................................................225Tretman prozodijske disfunkcije ......................................................226Augmentativna i alternativna komunikacija (AAK) ...................227

11

DESETO POGLAVLJE: POREMEĆAJI GUTANJA ...............229

Fiziologija gutanja ............................................................................. 231Definicija i tipovi disfagije .............................................................232Opšti simptomi disfagije ...................................................................233Poremećaji gutanja u odnosu na disfunkciju organa orofaringealne regije.......................................................................233

Poremećaji na nivou faringealne faze gutanja ................................234Ezofagealna faza ....................................................................................236

Poremećaji gutanja .............................................................................236Kontrola jezika pri gutanju .................................................................237Kontrola jezika za govor i gutanje .....................................................238Komplikacije disfagije .........................................................................238Procena i dijagnostikovanje disfagije ..............................................239Tretman disfagije .................................................................................. 241Terapijske procedure ...........................................................................242

Znaci poboljšanja (oporavka) funkcije gutanja .................245

JEDANAESTO POGLAVLJE: TEORIJA UMA I SOCIJALNE VEŠTINE ......................................................................247Teorija uma osoba sa traumom mozga ......................................249Socijalne veštine kod traumatskih oštećenja mozga .....252

Definicija pojma socijalne veštine ....................................................252Modeli socijalne veštine .................................................................253Procena socijalnih veština ............................................................255

Metode procene ....................................................................................255Tretman deficita socijalne veštine ........................................... 261

Pristupi tretmanu ................................................................................262Eliminacija asocijalnog ponašanja ....................................................262Vežbanje prosocijalnih ponašanja ....................................................264

12

DVANAESTO POGLAVLJE: STUDIJE SLUČAJEVA ............267

Odrasli pacijenti ...................................................................................269Prikazi slučajeva dece i adolescenata ...............................................294REZULTATI .......................................................................................299

LITERATURA .....................................................................................303

P R I L O Z I ............................................................................................325

INDEKS POJMOVA ........................................................................... 331INDEKS IMENA ................................................................................337

13

35('*2925�Zatvorene povrede mozga uzrokuju veoma raznoliku i

kompleksnu sliku oštećenja komunikacije. Poremećaji se javlja-ju u obliku afazije, neafazičkih deficita jezika, dizartrije, apraksije govora, mutizma, ali se manifestuju i u drugim oblicima. Afazička simptomato-logija, koja je u ovoj populaciji prisutna u manjem procentu, uglavnom se podudara sa simptomatologijom afazija koje se sreću kod drugih etiološ-kih činilaca, kao što su cerebrovaskularna oboljenja ili ratne penetrantne povrede mozga, na primer. S druge strane, neafazički deficiti jezika, koji su tipični za zatvorene povrede glave, imaju specifičnu simptomatologiju koja se mora posmatrati sa više aspekata. Napred navedene činjenice, kao i povećanje broja osoba sa trajnim oštećenjima jezičkih, komunikacijskih i kognitivnih sposobnosti posle moždane traume, naveli su me da napi-šem ovu knjigu. U prikupljanju građe za monografiju koristio sam vlasti-te empirijske podatke do kojih sam došao tokom dugogodišnjeg bavljenja jezičkim i kognitivnim funkcijama kod traumatskih oštećenja, ali i obi-mnu naučnu i stručnu literaturu.

Početkom devedesetih godina, kada sam počeo sa istraživanjima u ovoj oblasti u cilju izrade doktorske disertacije, ceo koncept ispitivanja bio je baziran na paradigmi klasičnih afazičkih sindroma. Međutim, to-kom dijagnostičke obrade pacijenata, zarad uključivanja u studiju koja se odnosila na ispitivanje afazija traumatskog porekla, bio sam prinuđen da znatan broj tih pacijenata isključim iz uzorka, jer su po kliničkoj slici i di-namici oporavka odstupali od pacijenata sa afazijom vaskularne etiologi-je koji su služili kao reper za definisanje afazičkog poremećaja. Upravo to me je i podstaklo da nastavim sa istraživanjem poremećaja komunikacije kod traumatskih oštećenja mozga. Osim naučne radoznalosti i potrebe da što bolje upoznam prirodu tih poremećaja, dodatni motiv za bavljenje tom oblašću jeste i potreba za ukazivanjem na značaj bolje organizacije procesa rehabilitacije osoba kod kojih trauma mozga često ostavlja trajne posledice na fizičkom, psihičkom i socijalnom planu. Poseban motiv za

14

pisanje ove monografije jeste i želja da tu materiju učinim dostupnom studentima logopedije, diplomiranim logopedima i drugim stručnjacima koji se bave poremećajima humane komunikacije i neurorehabilitacijom.

Monografija Poremećaji komunikacijie kod traumatskih oštećenja mozga podeljena je na 12 poglavlja. Prvo poglavlje, Trauma glave, opisu-je opšte epidemiološke podatke, patofiziologiju i kliničke karakteristike. Drugo poglavlje, Poremećaji komunikacije: opšti pojmovi, uvodi čitaoca u pojmove govora, jezika i komunikacije, mehanizme nastanka poreme-ćaja tih funkcija, uz prikaz opšte simptomatologije oštećenja verbalnih i neverbalnih aspekata komunikacije. Treće poglavlje obrađuje pristupe proceni neafazičkih poremećaja jezika kod traumatskih oštećenja mozga, koji su sagledani iz afaziološkog, psiholingvističkog i kognitivnog ugla. Posebna pažnja je posvećana diskurs analizi, značaju konteksta i psiho-socijalnih aspekata u proceni poremećaja jezičke funkcije kod osoba sa moždanom traumom. U četvrtom poglavlju razmatrana je pragmatika u širem smislu, a zatim i poremećaji pragmatskih veština, uz poseban osvrt na odnos poremećaja pragmatike i kognicije u uslovima traumatskog oštećenja mozga.

Poglavlje Poremećaji komunikacije kod dece tretira uzroke moždane traume u detinjstvu, oštećenje jezičke strukture i diskursa kod dece, za-tim procenu i tretman jezičkih i komunikacijskih sposobnosti. Nared-no poglavlje sadrži iscrpan prikaz poremećaja kognitivnih funkcija kod dece i odraslih sa moždanom traumom. Uključeni su poremećaji pažnje, pamćenja, inteligencije, egzekutivnih funkcija, vizuelne percepcije, a posebno je prikazana klinička slika patologije frontalnih režnjeva. U sledećem poglavlju je prikazana metodologija skrininga jezičkih i kogni-tivnih sposobnosti kod osoba sa moždanom traumom. Poglavlje Tretman poremećaja komunikacije zahvata veliki deo ove monografije. S obzirom na specifičnosti poremećaja komunikacije kod moždane traume, iscrpno su obrađena pitanja koja se odnose na uticaj premorbidnih faktora na ver-balno ponašanje, pristupe, principe i ciljeve tretmana. Pored toga, ista-knut je značaj timskog rada u rehabilitaciji osoba sa moždanom traumom.

15

Istovremeno, ovde je detaljno opisan pristup tretmanu različitih tipova diskursa, a na kraju su dati primeri vežbi za tretman deficita jezičke struk-ture. Budući da je dizartrija čest oblik govornog poremećaja u populaciji sa traumom mozga, deveto poglavlje je posvećeno pitanjima prevalencije i tipova dizartrije, uz prikaz perceptivnih, akustičkih i fizioloških karak-teristika, a potom i terapijskih procedura, čija je efikasnost potvrđena u kliničkoj praksi. Poremećaji gutanja su tema desetog poglavlja ove monografije u kome su prikazani fiziologija gutanja, definicija, tipovi i simptomi disfagije, zatim metode procene i tretmana, sa naročitim osv-rtom na ulogu logopeda u lečenju pacijenata sa disfagijom. U sledećem poglavlju, obrađene su dve veoma aktuelne teme: teorija uma i socijalne veštine osoba sa traumom glave, čime se čitalac upoznaje i sa najfinijim aspektima problema komunikacije traumatskog porekla. Poslednje po-glavlje posvećeno je prikazima slučajeva sa poremećajima komunikacije kod dece, adolescenata i odraslih sa traumom mozga. Shodno činjenici da studije slučajeva u afaziologiji predstavljaju dragocen materijal za raz-matranje naučno-stručnih pitanja, izabrani su najeklatantniji primeri, uz prikaz karakteristika različitih oblika poremećaja komunikacije i dina-mike oporavka.

Knjiga je primarno namenjena studentima svih nivoa studijskog programa Logopedija, ali može biti od koristi i studentima drugih stu-dijskih programa u oblasti specijalne edukacije i rehabilitacije, zatim studentima psihologije, lingvistike i medicine. Monografija je, takođe, namenjena i već formiranim stručnjacima koji se bave govorom, jezikom i komunikacijom ili rehabilitacijom osoba sa poremećajima govornih i kognitivnih sposobnosti. Nadam se će ona biti podsticaj za dalja istraži-vanja ove izuzetno važne i zahtevne oblasti.

U Beogradu, januara 2012. Prof. dr Mile Vuković