PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD ( POMR )

NAMA : Tn. Y

USIA : 45 tahun

Summary of Data Base Clue and Cue Problem List Initial DiagnosisPlanning

Diagnosis Therapy Monitoring Education- Laki2 Y, 48 tahun

KU : pelo RPS: - Pelo 2 hari

yang lalu, engeluh lemah gerak kiri 1 hari yang lalu, muntah -, sakit kepala -.RPD: HT

RPK: - RPS: -

Pmx Fisik; KU : Tampak sakit GCS : 456 TD : 180/100 Nadi : 96x/mnt Suhu : 36 C RR : 20x/mnit Anemis -, icterus – Pembesaran KGB – Thorax : Pulmo

simetris, fremitus normal, perkusi sonor

Cor : Batas jantung N, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal

Abdomen : dbN Ekstrimitas :dbn

Status neurologisGCS 456MS –N. Cranialis : parese n vii sentral dextra, paresse n.

- Laki2, 48 tahun- Disatria- Hemiparese

dextra- Riw. HT- Parese n VII

dextra- Parese n XII

dextra- Siriraj -2

CVA infark 1. Infark trombotik

2. Infark emboli

-CT scan-foto thorax-DL- profil lipid- GDA- Asam urat

- MRS- 5B- pasang iv line, RL 20tpm- inj citicholin 2x 250- NS tab 2x1- aspirin 1x1- captopril 3x25

- VS- Balance

cairan- Kelainan

deficit neurologis

Menginformasikan dan menjelaskan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan dan diagnosis sementara

Menjelaskan kepada pasien terkait terapi yang diberikan, prognosis dan komplikasi

xii dextraPBI 3/3 RC +/+ RK +/+Motorik eks atas 4 5 Eks bawah 4 5Sensoris dbnReflek fisiologisBPR +2/+2TPR +2/+2KPR +2/+2APR +2/+2Reflek patologis -/-Siriraj -2