Politraumatizado: Pelvis, raquis y

extremidades inferiores

Colegio de Médicos de Valladolid 11 Marzo 2012

Dr. León Andrino

COT Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Definición PTM

Herido que presenta diversas lesiones de las que al menos una es potencialmente letal.

3ª causa de muerte en España, 1ª en menores de 45 años.

50% son por accidentes de tráfico.

Atención inicial al PTM

ATLS, 1978 . 3 fases. 2 premisas. Fase secundaria Cuello Pelvis Extremidades Raquis

Atención inicial al PTM

Reevaluación Signos de alerta de lesión medular: Insensibilidad o incapacidad para movilizar

extremidades asociada a dolor en raquis Priapismo Déficit motor y/o sensitivo (flácida y arreflexia)

progresiva y disminución o abolición del tono del esfínter anal

Ileo paralítico, dilatación gástrica, retención urinaria o incontinencia vesical.

Tratamiento en lesionados medulares Inmovilización NASCISS III Metilprednisolona 30mgr/kg en 15´ en bolo Metilprednisolona 5´4mgr/kg/hr en perfusión

durante 23h si se inicia en las 3 primeras horas o durante 48 horas si se inicia entre las 3 y 8 horas postlesión

Contraindicado: Embarazadas Lesiones cola de caballo Heridas por arma de fuego < 13 años

Atención inicial al PTM

Shock neurogénico: Hipotensión y bradicardia por lesión del

simpático. Lesiones proximales a T6. Fluidoterapia y vasoconstrictores o

inotrópicos Shock medular: Shock neurogénico asociado a parálisis

flácida arrefléxica, respiración diafragmática, priapismo y disfunción autonómica

Atención inicial al PTM

Maniobras complementarias de la evaluación secundaria Sondaje vesical, excepto

Sangre en meato Hematoma en escroto Ascenso de próstata

Sondaje gástrico Pruebas radiológicas. Obligatorio:

AP Tórax AP Pelvis Lat raquis cervical Transoral de odontoides

Atención inicial al PTM

Rx Lateral Cervical Adecuación y de la

radiografia y Alineación

Atención inicial al PTM

Rx Lateral Cervical Adecuación y de la

radiografia y Alineación

Atención inicial al PTM Rx Lateral Cervical

Adecuación y de la radiografia y Alineación

Bone. Cuerpo macizo articular Pedículo Lámina Apófisis espinosa

Cartílago. Espacio periodontoideo Disco Espacio interarticular

Disability. Aumento de partes blandas

indica hematoma y posible lesión medular

Tratamiento Definitivo

4 fases 1. Asistencia aguda (3 primeras horas)

• Reducción de la fractura y articulación • Estabilización esquelética temprana FE para pelvis Clavo endomedular para huesos largos

• Control de la hemorragia y lavado de heridas

Tratamiento Definitivo

2. Período de estabilización primaria (1 -72 horas) Reanimación y optimización de la situación

clínica del pacientes antes del tratamiento definitivo

Desbridamiento de áreas de necrosis y cierre diferido de las heridas si procede

Tratamiento Definitivo

Criterios de estabilidad en PTM

Hemodinámicamente estable, caliente y bien perfundido

Saturación de oxígeno estable Nivel de lactato <2mmol/l Ausencia de coagulopatía Diuresis > 1ml /kg/ hora

Ausencia de necesidad de soporte inotrópico

Tratamiento Definitivo

3. Estabilización secundaria (3-8 dia) Paso de fijación externa a interna o enclavado

endomedular Bajo riesgo de infección si se realiza en la primera

semana 4. Estabilización terciaria (> 8 dia) Rehabilitación

Control de daños en COT en el PTM Proporcionar la rápida estabilización

para disminuir el riesgo de la tríada de hipotermia, acidosis y coagulopatía Heridas y extremidades amputadas:

lavar y desbridar. Reducir las fracturas abiertas y

estabilizarlas provisionalmente con FE para dismunuir el tiempo quirúrgico y de sangrado y así poder trasladar al paciente a la unidad de cuidados tan pronto como sea posible

Control de daños en COT en el PTM

Conclusiones de la Eastern Association for the Surgery of Trauma sobre el momento elegido para la fijación en pacientes con múltiples lesiones traumáticas.

Ausencia de evidencia de mejora en la temprana fijación en

pacientes con TCE o torácico severo asociado La estabilización temprana puede reducir la morbilidad de ciertos

pacientes El momento de la fijación debe ser individualizado de acuerdo a

las características de cada paciente debiendo retrasarse si hay: Daño pulmonar grave Situación hemodinámica inestable Incremento de la PIC

Control de daños en COT en el PTM

FE temporal Vs enclavamiento

programado

FE disminuye el tiempo quirúrgico y el sangrado

FE temporal seguida de EP disminuye la respuesta inflamatoria aunque con significación clínica incierta

Principios generales tratmiento de las fracturas Urgencia en PTM Luxaciones Abiertas Compromiso

neurovascular Si el tratamiento

diferido dificulta su resultado

Principios generales tratmiento de las fracturas Reducción Estabilización

No quirúrgico Yesos Tracción contínua

Gravedad TPB Transesquelética

Quirúrgica Percutánea Implantes especiales

Compresión interfragmentaria estática o dinámica

Intramedular no encerrojada Fijación en puente

Clavos intramedulares encerrojados Placas Fijador externo

Fracturas abiertas

Fracturas abiertas

> 8 horas = fractura infectada 1. Profilaxis antibiótica 2. Profilaxis antitetánica 3. Lavado por arrastre 4. Friedrich 5. Valoración amputación

Amputaciones traumáticas Lesión ósea de tejidos de partes blandas Baja energia. Fracturas estables. Heridas armas civiles Mediana energía fracturas expuestas. Multiples fracturas Alta energia. Aplastamiento. Heridas de arma de guerra Muy alta energía. Igual que anterior pero con alta contaminación

1 2 3 4

Isquemia de la extremidad Pulso periferico disminuido o ausente con perfusión normal Pulso periférico ausente con relleno capilar enlentecido Extremidad fría e insensible

1* 2* 3*

Schock Presión sistólica >90mmHg Presión sistólica transitoriamente <90mm Hg Presión sistólica permanentemente <90mmHg

0 1 2

Edad Menor de 30 años Entre 30 y 50 años Mayor 50 años

0 1 2

Escala de MESS

Fracturas abiertas 6. Estabilización

Grados I y II: Como fracturas cerradas

Grados IIIA y IIIB : FE provisional (< 2 semanas) a Clavo o FE definitivo

Grado IIIC: FE definitivo 7. Cobertura de la herida

Cierre primario si Friedrich< 8 horas, limpieza suficiente, bordes sin tensión y < de 8 horas sin cobertura Ab o <16hrs con cobertura Ab.

8. Revisión de la herida a las 72hrs.

Facturas de Pelvis

Facturas de Pelvis

Examen Clínico Déficits neurológicos por lesión del plexo lumbo-

sacro Equímosis, abrasiones o contusiones en región

pélvica y perineal Sangre en meato uretral Sangre alrededor ano Dismetría o alteraciones rotacionales de las EEII Movilidad anormal a la compresion lateral y vertical

Facturas de Pelvis

Estudio radiográfico Rx AP Obligatoria. Si

alteraciones: Rx outlet e inlet Rx ¾ alar y ¾ obturatriz si

se sospecha fractura en acetábulo

TAC . Sensibilidad . Luxacion sacroilíaca Fracturas de la pala Fracturas del sacro Fracturas-luxación

sacroilíaca

Facturas de Pelvis

Lesiones asociadas 1. Hemorragia.

La más frecuente. Intima relación con la arteria ilíaca interna sus ramas y

venas en la proximidad de la sacroilíaca. Descartar otros puntos de hemorragia ( abdomen, torax,

extremidades...). FE para cerrar el anillo pélvico.Además, angiografía-

embolización, reparación vascular directa, empaquetado pélvico,sistemas neumáticos antishock (PASG) para el transporte y por tiempo limitado, 2 litros de cristaloides o transfusión

Facturas de Pelvis 2. Rotura vesical.

20% casos . Hematuria franca e indica gravedad. Diagnostico por urografía retrógrada con

uretrograma inicial 3. Lesión uretral

casi exclusiva del hombre sangre en meato, próstata ascendida,

hematoma perineal e incapacidad para micción.

Diagnóstico por uretrografía 4. Lesión genital 5. Lesión gastrointestinal 6. Fracturas abiertas

• Compresión directa • Desbridamiento agresivo sin cerrar • Colostomía de descarga si asocia lesión

rectal o lesiones en periné • Estabilización de la fractura

Facturas de Pelvis

Criterios de inestabilidad

Facturas de Pelvis

Opciones de tratamiento 1. Sistemas de compresión neumáticos y arnes

• Limitan el acceso al paciente y su movilidad. En ciertas fracturas inestabilizan

• Limitan la ventilación pulmonar • Escaras en arnés prolongados

2. Fijación interna • Tratamiento programado habitual

Facturas de Pelvis

3. Fijación externa • Estabiliza aperturas anteriores del anillo

y algunas lesiones posteriores. No inestabilidades posteriores y verticales.

• Tratamiento temporal para la hemorragia o definitivo para lesiones con ligamentos sacroilíacos posteriores intactos.

• Preferible la localización de pines supraacetabulares

4. Tracción • Inestabilidades verticales, de forma

temporal 5. Conservador

• Reposo y marcha según tolerancia

Lesion raquis cervical Exploración, palpación y movilidad activa indolora Si hay dolor se contraindica la movilización sin un

estudio radiográfico previo. Rx. Transoral, Lateral, AP y nadador Inestabilidad según White y Panjabi, (>4 puntos)

Destrucción de elementos anteriores o posteriores. 2 puntos Desplazamiento lineal>3.5mm. 2 puntos Desplazamiento angular

<11º en raquis cervical. 2 puntos. >15º 0 4.5mm en raquis lumbar. 2 puntos.

Lesión en cola de caballo. 3 puntos Inestabilidad según Denis

Afectación de dos de las tres columnas Otros criterios a nivel cervical

Mala alineación de las espinosas en AP Rotación facetaria en Lateral Inclinación lateral del cuerpo en AP Aumento espacio retrofaríngeo C2 >2mm ó C6> 6mm

Lesion raquis cervical

TAC: Muy útil para valoración morfológica

RMN: Fractura odontoides Elementos medulares Discos Lesiones ligamentosas y fracturas ocultas

Rx dinámicas Descartada inestabilidad previa A partir de los 10 días del traumatismo

Lesiones raquis toraco-lumbar Lesiones proximales T7: CTLSO

Lesiones distales T7: TLSO

Fracturas diafisarias extremidades inferiores Embolia grasa Periodo de latencia de 12 a 72 horas tras

traumatismo; 90% en primeras 24hrs En segunda y tercera decada de la vida Mortalidad entre el 5 y el 33% Factores pronósticos de gravedad

Coma SDRA Neumonía ICC asociada

Fracturas diafisarias extremidades inferiores

Diagnóstico. Criterios de Gurd. Criterios mayores (al menos uno)

Hipoxemia (PO2 < 60mm Hg. FiO2<0.4) Depresión SNC desproporcionada al edema pulmonar y la

hipoxemia Petequias axilares o subconjuntivales

Criterios menores (al menos cuatro) Taquicardia >110lpm Pirexia (>38.5ºC) Embolos en la retina en examen de fondo de ojo Grasa en orina Caída subita e inexplicable del hematocrito o las plaquetas Grasa en esputo Aumento de la VSG

Fracturas diafisarias extremidades inferiores

Tratamiento Soporte respiratorio

Si en pulsi < 90 gasometria . Si PO2<90 O2. Si no recuperación intubación endotraqueal y UVI

Estabilización fractura Precoz inestable: FE

Temperatura <33ºC Presión sanguínea< 90mmHg Plaquetas< 90.000 Lesiones importantes de partes blandas o aplastamiento

Estable: Enclavado IM

Shock Fluidoterapia agresiva Con fallo ventrículo derecho: Dobutamina mejor que norepinefrina

Terapia adicional Metilprednisolona a 10 mg/kg cada 8 horas i.v. No heparinas, dextrano... Albúmina para captar ácidos grasos libres y restaurar volumen

ANDRINO