Politraumas pacients: anesteziologa taktika operāciju zālē

Jevgeņijs Stepanovs

Oļegs Gutņikovs

Anestezioloģijas klīnika

Politraumas pacients

ISS (ievainojumu smaguma vērtēšanas skala) ≥ 16 ISS = A2 +B2 +C2

ISS noteikšanai izmanto 6 ķermeņa anatomiskos apvidus

Galva un kakls;

Seja;

Krūškurvis;

Vēders;

Iegurnis un ekstremitātes;

Ārējie ievainojumi

un 6 punktu skalu ievainojuma smaguma noteikšanai

1= viegls

2= vidējs

3= smags, bet ārstējams

4= smags, bet ārstējams visu atlikušo mūžu

5= kritisks, izdzīvošana neskaidra

6= ar dzīvību nesavienojams

19.10.2017 2

ANESTEZIOLOGAM SVĀRĪGI ZINĀT:

• Laiks no traumas notikuma

• Traumas rezultātā gūtie bojājumi

• Traumas mehānisms (ja slimnieks tiek transportēts pa taisno no uzņemšanas nodaļas)

• Iespējamais asins zudums

19.10.2017 3

INFORMĀCIJA PAR TRAUMU

ĶIRURĢISKĀS IEJAUKŠANAS PAREDZAMAIS APJOMS (ilgums, traumatiskums, asins zudums, viena vai vairākas operācijas)

Anesteziologa darba etapi

1. Pacienta novērtēšana

2. Pacienta sagatavošana

3. Ķirurģiskās operācijas etaps

4. Pēcoperācijas aprūpe

19.10.2017 4

Pacienta novērtēšana • Apziņa

• Elpceļi un elpošanas sistēmas stāvoklis

( vai ir / nav torakostomas – saturs un daudzums)

• Hemodinamikas radītāji

19.10.2017 5

• Izmeklējumu dati ( izejas Hgb, Lac, BE, ja ir iespēja- pārējie testi, ieskaitot RTE)

• Asins grupa, rēzus faktors

• Slimnieka blakus saslimšanas, medikamentozā terapija un alerģijas

• Asins preparātu gatavības pakāpe

• Saņemtā terapija pirms operācijas etapos

Pacienta sagatavošana

• Skābeklis

• Standarta monitorings

• i/v pieeja

• Elpceļu nodrošināšana

Ja intubēts- pārbaudi EC pozīciju!

Ja nē- ātrās secības ievadnarkoze (?)

• Invazīvais monitorings

19.10.2017 6

Standarta monitorings

• EKG • Neinvazīvais arteriālais asinsspiediens • Invazīvais arteriālais asinsspiediens

(biežāk primāri tam nav laika) • Pulsoksimetrija • Kapnometrija • Diurēze • Temperatūra • Asins gāzu sastāva kontrole • Cerebrālā oksimetrija (near-infrared spectroscopy

(NIRS)

19.10.2017 7

I/v pieeja • Vismaz 2 perifērās intravenozās pieejas ar pēc iespējas lielāku

venozo katetru (G16, G14)

• Nespēja punktēt perifēro vēnu – absolūta indikācija centrālās vēnas punkcijai

• USS operāciju zālē: -CVK ievietošana

-Artēriju punkcija, kateterizācija

-Reģionālā anestēzija

-Elpceļu nodrošināšanai?

19.10.2017 8

Elpceļu nodrošināšana

• Mērķis: adekvāta oksigenācija, ventilācija, elpceļu aizsardzība

• Pilns kuņģis, asinis mutē, svešķermeņi • Izvairīties no hipotensijas, hipoksēmijas, minimālais

MAP 60 • Ātrās secības ievadnarkoze (RSI) rekomendējama

pacientiem bez smagām elpceļu problēmām • Supraglotiskas (elpvadi, laringeālās maskas utt) ierīces

kā «tilts» līdz intubācijai • Elpceļu novērtēšana (LEMON) • USG elpceļu intervencēm?

19.10.2017 9

Lēmumu pieņemšana elpceļu nodrošināšanā

19.10.2017 10

Esi gatavs! Aprīkojums: Sūknis, O2, elpināmais maiss, laringoskops, gumijas buža, supraglotiskās ierīces, krikotireoīdotomijas komplekts, endotraheāla caurule, pulsoksimetrs, CO2 monitorēšanas ierīce, medikamenti

Pasargā kakla skriemeļus!

Preoksigenācija! O2 +/- elpināmais maiss +/- orālie elpceļi +/-

nazālie elpceļi

Oksigenācija veiksmīga?

Jā Nē Ķirurģiska elpceļu

nodrošināšana

Novērtē elpceļu anatomiju Paredzi intubācijas

sarežģītību (piem.,LEMON)

Viegli

Grūti Sauc palīgā! Intubācija –

medikamenti Sellika paņēmiens

Neveiksmīgi Apsvērt nomoda intubāciju

Apsvērt papildinājumus Gumijas buža,

supraglotiskās ierīces

Ķirurģiska elpceļu nodrošināšana

LEMON tests

19.10.2017 11

Medikamenti, ierīces

19.10.2017 12

Medikamenti

• Indukcijai – Etomidāts 0,2-0,3 mg/kg

Ketamīns 1-2 mg/kg

Propofols 1-2,5 mg/kg (0,5-1 mg/kg)

Ketamīns/Propofols 0,75 mg/kg/1,5 mg/kg

Fentanils 1-3 mkg/kg

• Trahejas intubācijai – Sukcinilholīns 1-2 mg/kg

Rokuronijs 1 mg/kg

19.10.2017 13

To Sux or Not to Sux…

Propofol vs Propofol ar Sux Optimāls stāvoklis: 30 % vs 98%

19.10.2017 14

Kur jāspiež?

Spiediens uz vairogskrimsli uzlabo redzeslauku Izmantojot ELM/BURP, lielākajai pacientu daļai laringoskopijas laikā vizualizācija uzlabojas par pakāpi

Spiediens uz gredzenskrimsli var pasliktināt redzeslauku Spiežot uz gredzenskrimsli (ne ELM/BURP), pasliktinās redzes lauks 30% gadījumos

19.10.2017 15

Elpceļu nodrošināšana

• Pacientiem ar smagu galvas, acu, lielo asinsvadu bojājumiem nepieciešama dziļa relaksācija pirms intubācijas

• Kakla skriemeļu bojājums → manuāla in-line stabilizācija tiešās laringoskopijas laikā

19.10.2017 16

Elpceļu nodrošināšana

• Videolaringoskopija uzlabo vizualizāciju; var ↓ kakla skriemeļu kustības un ↓ spēku uz mugurējo rīkles sienu

• Nomoda trahejas intubācija pie elpceļu problēmām (minimāla sedācija, lokāla anestēzija)

• Pie sejas bojājumiem jāmēģina apturēt intraorālo asiņošanu, nomoda intubācija – visdrošākais plāns

• Nevar apturēt asiņošanu → nomoda traheostomija

• Indukcija ar gāzēm, intubācija bez miorelaksantiem

19.10.2017 17

Var izventilēt ar elpināmo maisu?

Jā Nē

Tev ir laiks Tev NAV laika

19.10.2017 18

Ir laiks

19.10.2017 19

Nav laika

19.10.2017 20

Ķirurģiskās operācijas etaps

• Plaušu ventilācija un oksigenācija

• Hemodinamikas uzturēšana

• Orgānu perfūzijas atbalsts

• Hipotermijas novēršana

• Koagulācijas sistēmas uzturēšana

• Pretšoka terapija, vadoties pēc konkrētiem mērķiem

19.10.2017 21

Plaušu ventilācija un oksigenācija

• Agrīna ARDS plaušu mākslīgās ventilācijas principu pielietošana pacientiem, kuriem sindroms var attīstīties traumatiskā bojājuma rezultātā, var novērst vai aizkavēt ARDS attīstīšanos Ventilācijas tilpums 5-6 ml/kg

PEEP 5 cmH2O

Elpošanas frekvence 8-10 reizes minūtē

19.10.2017 22

Anaesthesia, 2017 May 23. doi: 10.1111/anae.13920. Change of transfusion and treatment paradigm in major trauma patients.

• 2005-2007 • 2012-2014 • Ieviestas izmaiņas traumas protokolā: Mērķēta koagulācijas sistēmas uzturēšana Pacientu nogādāšana specializētajos centros Pilna CT uzņemšanas nodaļā Damage control ķirurģija Pieļaujamā hipotensija Restriktīva šķidruma terapija Traneksamskābes pielietošana Rezultātā EM transfūzijas 53%→27%, SSP 37%→16%

19.10.2017 23

Hemodinamikas uzturēšana

Pieļaujamā hipotensija ar mērķa sistolisko TA 80-100 mmHg Veicina trombocītu agregāciju un trombocītu-fibrīna

recekļa veidošanos Neveicina hipotermijas attīstību Netiek atšķaidīti koagulācijas faktori, trombocīti un

eritrocīti Bet: Var pasliktināt esošo hipoperfūziju, veicinot acidozes

padziļināšanos Var veicināt sekundārā bojājuma attīstību

19.10.2017 24

Šķidruma terapija

• Jāizmanto silti ievadāmie i/v šķidrumi vai arī jāizmanto speciālas sildierīces

• Šķidruma terapija uzsākama uzmanīgi, to rekomendē uzsākt tikai hipotensijas gadījumā

• To vēlams veikt nelielu bolusu veidā (200-500 ml), izvērtējot ķirurģisko asiņošanu, vitālos rādītājus un laboratorās izmaiņas, kamēr nav panākta hemostāze

• Kā pirmā izvēle tiek rekomendēti kristaloīdi

• Jāizvairās no Ringera-Laktāta pacientiem ar traumatisku smadzeņu bojājumu • Gadījumā, ja tiek ievadīti koloīdi, tad nevajadzētu pārsniegt to maksimālo devu

19.10.2017 25

Šķidruma terapija

19.10.2017 26

Hipotermijas novēršana

• Hipotermijas negatīvie efekti: Trombocītu disfunkcija

Koagulācijas faktoru funkcijas traucējumi

Palielinās fibrinolīze

Pieaug infekcijas un sepses risks

• Risinājumi: Jāizmanto silti ievadāmie i/v šķidrumi vai arī speciālas sildierīces

Pacienta sildīšana izmantojot speciālas sildierīces

Uzturēt augstāku temperatūru operāciju zālē, neraugoties uz operējošā personāla diskomfortu

19.10.2017 27

Koagulācijas sistēmas uzturēšana

19.10.2017 28

Koagulācijas sistēmas uzturēšana

19.10.2017 29

K.Gorlinger 2008

Uz ROTEM sistēmas balstīts algoritms asiņošanas ārstēšanai pacientam ar traumu

Koagulācijas sistēmas uzturēšana

19.10.2017 30

Pretšoka terapija, vadoties pēc konkrētiem mērķiem

• Oksigenācija

• Hemodinamika

• Koagulācija

• Normotermija

• Diurēze

• Laktāta dinamika

• Bāzes deficīta dinamika

19.10.2017 31

Ķirurģiskās operācijas etaps

Domā par citiem iespējamiem bojājumiem:

• Pneimotorakss

• Sirds tamponāde

• Intrakraniāls saasiņojums

• Slēptā asiņošana: garie kauli, retroperitoneāli utt.

19.10.2017 32

Pēcoperācijas aprūpe

• Pacients tiek pārvests uz: ķirurģisko nodaļu, parasto palātu ķirurģisko nodaļu, ITP Intensīvās terapijas klīniku • Uz Intensīvās terapijas klīniku: Pamodināts, izvadīts no anestēzijas, ekstubēts Turpinot MPV, nodrošinot sedāciju un analgēziju (ar

smagu galvas traumu, hemodinamikas nestabilitāte, smags ARDS)

Komunikācija starp ķirurgu, anesteziologu, intensīvās terapijas speciālistu

19.10.2017 33

Transportēšana, MPV

• Bieži intrahospitāli pārvadā ar elpināmā maisa palīdzību

• Auto-PEEP iespējas vai dinamiska hiperinflācija pie ātras un agresīvas maisa spiešanas

• Jāizmanto PEEP vārstu atelektāžu prevencijai

• Portatīvie mehāniskie ventilatori

• Transportēšanas laikā izmanto TIVA

19.10.2017 34

Pēcoperācijas aprūpe

• Ja pacients tiek modināts, no operāciju zāles pārved uz atmošanās palātu (recovery).

Turpinās monitorēšana

Atsāpināšana

Sildīšana

Infūzijas, transfūzijas terapija

19.10.2017 35

Atsāpināšana

• Opioīdi: stūrakmens politraumu pacientiem • Paracetamols ;1g paracetamola ~ 10 mg morphine ~

10-20 mg ketorolac • NSAID • COX II selektīvie inhibitori (koksībi) • Ketamīns subanestētiskās devās • Reģionālā anestēzija ir svarīga komponente

multimodālā pieejā. Pielietošana: kad hemodinamiski stabils, bez koagulācijas traucējumiem, bez riska uz «compartment» sindromu, PNB (perifēro nervu bloki) drošāki

19.10.2017 36

Literatūra 1. Corey S. Scher. 2014. Anesthesia for Trauma New Evidence and New Challenges. Springer; 2014 edition. 2. Charles E. Smith. 2015. Trauma anesthesia. Cambridge University Press; 2 edition. 3. Halla Kaminska, Wojciech Wieczorek, Marek Dabrowski, Jacek Smereka, Lukasz Szarpak, Jerzy Robert Ladny, Comparison of four laryngoscopes in cervical immobilization scenario. Pilot data, In The American Journal of Emergency Medicine, 2017 4. Jerry Jones, Warren Southerland, Blas Catalani. The Importance of Optimizing Acute Pain in the Orthopedic Trauma Patient. Orthop Clin N Am 48 (2017) Pages 445-465 5. Joshua W. Sappenfield, Tiffany Sun Moon, Advances in Trauma Anesthesia, In Advances in Anesthesia, Volume 34, Issue 1, 2016, Pages 13-28 6. Mehdi Mezidi, Mehdi Ould-Chikh, Pauline Deras, Camille Maury, Orianne Martinez, Xavier Capdevila, Jonathan Charbit, Influence of late fluid management on the outcomes of severe trauma patients: A retrospective analysis of 294 severely-injured patients, In Injury, Volume 48, Issue 9, 2017, Pages 1964-1971 7. MacIntyre NR et al. 2001. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by theACCP, AARC, and the ACCCM.Chest, 120: 375S-95S 8. Scher C.S., Chui I., Miller S.M. (2014). General Principles of Intraoperative Management of the Severe Blunt or Polytrauma Patient: The Resuscitative Phase. In: Scher C. (eds) Anesthesia for Trauma. Springer, New York, NY. 9. Pupelis, G. (2016). Politraumas aprūpe daudzprofilu stacionārā. Rīga. 10. Vanags I., Sondore A. (2017). Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. Rīga.

19.10.2017 37

Paldies par uzmanību!

19.10.2017 38