Poli RGTA - Laboratorios Thea · Caso clínico 4 Defecto epitelial tratado con Cacicol® por complicación tras DALK Javier Clavel Laria1,2, Aida Navarro Navarro1, Claudia Tarazona

Casos clínicos

Poli (sulfato de carboximetilglucosa) RGTA

Caso clínico

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ÍNDICE

Defecto epitelial tratado con Cacicol® por complicación tras DALK ......................................................................................................4Javier Clavel Laria, Aida Navarro Navarro, Claudia Tarazona Jaimes, José Juan Martínez Toldos

Respuesta de úlcera neurotrófica grave al tratamiento con Cacicol® ..................................................................................................8Montejano Milner R, Boto de los Bueis A, Del Hierro Zarzuelo A, López Gaona A, Jiménez González A, Arbizu Duralde A

RGT Cacicol® en úlceras neurotróficas bilaterales resistentes a terapia convencional ................................11Dra. M.ª Ángeles del Buey Sayas

Cacicol® en paciente con defecto epitelial neurotrófico postherpético refractario ...............................................14Dr. David Díaz Valle, Dr. José Antonio Gegúndez Fernández

Resolución de una úlcera trófica tras 2 semanas con Cacicol® ...................................................................................................................17Dra. Zoraida del Campo

Queratitis neurotrófica postciclofotocoagulación transescleral: poli (sulfato de carboximetilglucosa) (Cacicol®) como terapia concomitante al tratamiento de úlceras complicadas .........................................................................................................................................................................................................20Dr. Álvaro Fernández-Vega González

Manejo de úlcera corneal neurotrófica mediante un nuevo agente regenerante (Cacicol®): a propósito de un caso..........................................................................................................................................................................................................................23Dr. Ignacio Rodríguez Uña, Dr. Luis Fernández-Vega Cueto, D.ª Ana Riestra, Dr. Jesús Merayo-Lloves

Úlcera corneal secundaria a AINEs tratada con Cacicol® ........................................................................................................................................28Esther Corredera Salinero

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Resolución de úlcera corneal postinfecciosa desepitelizada durante 6 semanas sin pérdida de tejido estromal con el uso de Cacicol® ............................................................................31Dr. Jordi Gatell Tortajada

Quemadura ocular extensa por álcali y su respuesta al tratamiento con Cacicol® ................................................38Dr. Alberto Ollero Lorenzo, Dr. Francisco Ramón Santamaría

Nuevo tratamiento para las úlceras persistentes ......................................................................................................................................................................42Dra. Teresa Torrent Solans

Tratamiento de defectos epiteliales persistentes en córneas con quemaduras químicas tras queratoplastia penetrante ......................................................................................................................................................................................................................................45Dr. José Luis Güell

Control de úlcera corneal metaherpética tras tratamiento con Cacicol® ...................................................................................49Dr. Agustín Moreno Salgueiro

Microperforación corneal espontánea asociada a hepatitis autoinmune: la regeneración corneal con Cacicol® ..............................................................................................................................................................................................................52Dra. Amparo Gargallo-Benedicto

Defecto epitelial persistente en el síndrome mucocutáneo ..................................................................................................................................59Dra. Angela Ding Wu

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Defecto epitelial tratado con Cacicol® por complicación tras DALK

Javier Clavel Laria1,2, Aida Navarro Navarro1, Claudia Tarazona Jaimes1, José Juan Martínez Toldos1

1HGUE (Hospital General Universitario de Elche), 2Clínica Baviera (Murcia)

1. Anamnesis del paciente y la patología

Se trata de un paciente de 38 años, al que se le realizó una queratoplastia tipo DALK en 2013, secundaria a cuerpo ex-traño corneal central, que le ocasionaba agudeza visual de 0,1 y diplopía monocu-lar, lo que le impedía su actividad laboral. Durante la DALK, se produjo una rotura de la membrana de Descemet, aunque se pudo completar la queratoplastia tipo DALK sin complicaciones. Posteriormen-te se le repuso la Descemet, que se había desgarrado, sin ocasionar edema locali-zado ni otros problemas secundarios.

2. Exploración

El paciente tiene de base una importante disfunción de las glándulas de Meibo-mio, que ocasiona alteración de la superficie corneal, picores y frotamientos, a pesar del correcto tratamiento con higiene palpebral. Probablemente debido a estos frotamientos, el paciente acudió en el postoperatorio con la sutura con-tinua suelta, por lo que requirió una resutura del trasplante a los 4 meses de la primera cirugía (figura 1).

Figura 1. Aspecto del paciente tras la reposición de la Descemet y retirada de LCT en el postoperatorio precoz tras DALK

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Caso clínico

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3. Diagnóstico clínico

Tras estas intervenciones, fue desarrollando una fibrosis subepitelial, que progresaba y que ocasionaba ciertas irre-gularidades en la queratoplastia. Se incluyó en quirófano para realizar la suturolisis y un raspado superficial para eli-minar parte de los infiltrados, ya que no habían respondido a tratamiento corticoideo tópico.

4. Tratamiento

En el postoperatorio, tras el raspado y la suturolisis, se dejó al paciente con una LCT durante 11 días, obser-vándose un defecto epitelial central de unos 3 mm de diámetro que no cerraba. Decidimos cambiar la LCT por una oclusión ocular, introducir suero autólogo al 50 % 5-6 veces/día y control diario de la evolución del defecto epitelial. Así mismo, realizamos cobertura antibiótica con Vigamox 2 veces/día y controlamos el componente infla-matorio con FML 3 veces/día.

5. Seguimiento

5.1. VISITA DE SEGUIMIENTO 1:Tras 17 días sin conseguir una epitelización completa (figuras 2 y 3), decidimos introducir Cacicol® (a dosis de 1 gota cada 48 horas) y realizar una expresión mecánica de las glándulas de Meibomio en consulta.

Figura 2. Se intuye el defecto epitelial bajo la lente de contacto terapéutica y el inicio de la cicatriz corneal

Figura 3. Aspecto del defecto epitelial, con tinción con fluoresceína, al retirar la LCT

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5.2. VISITA DE SEGUIMIENTO 2:Al tercer día de tratamiento y sin retirar la LCT, se observaba un defecto epitelial de menor tamaño (figura 4).

5.3. VISITA DE SEGUIMIENTO 3:Al quinto día de haber introducido Cacicol®, se observó el cierre completo del defecto epitelial (figuras 5, 6 y 7).

Figura 4. Defecto epitelial en resolución con LCT; se observa una disminución en la extensión del mismo

Figura 5. Desaparición del defecto epitelial (tinción con fluoresceína) al quinto día de tratamiento con Cacicol

Figuras 6 y 7. Desaparición del defecto epitelial al quinto día de tratamiento con Cacicol

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6. Evolución y resultados terapéuticos

Tras 3 instilaciones de Cacicol® (a días alternos), obser-vamos un cierre completo del defecto epitelial, que no había respondido a suero autólogo, ni a LCT, ni a oclu-sión mantenida.

7. Discusión/Conclusión

Parece que el uso tópico de Cacicol® facilita la epiteli-zación en los defectos epiteliales persistentes, en los casos en los que no se consigue mediante los trata-mientos estándares disponibles (oclusión, LCT, suero autólogo, PRGF) y se evitan cirugías, como trasplante de membrana amniótica.

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Respuesta de úlcera neurotrófica grave al tratamiento con Cacicol®

Montejano Milner R1, Boto de los Bueis A, Del Hierro Zarzuelo A, López Gaona A, Jiménez González A, Arbizu Duralde A

1Servicio de Oftalmología. IdiPAZ. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España)


Mujer de 61 años con parálisis facial izquierda secundaria a extirpación de schwannoma del nervio vestibular y la-goftalmos residual tras implante de pesa de oro. Presentaba una historia de 2 años de úlceras corneales de repetición en OI, en tratamiento con colirio de sue-ro autólogo, doxiciclina 100 mg vía oral y medroxiprogesterona tópica. Acude a urgencias el 14 de junio de 2014 por nuevo episodio de pérdida de visión y enrojecimiento ocular.

2. Exploración

La AVMC OI era de 1/10, observándose un defecto epitelial central de 3 x 3 mm, con estroma infiltrado y adelgazado. La sensibilidad corneal estaba abolida. Se realizó cultivo de raspado corneal y PCR de Herpes Virus.

Figuras 1 y 2: defecto epitelial central de 3 x 3 mm con intensa inyección ciliar (14/06/2014)

Figura 3: infiltrado corneal 24 horas después (15/06/2014)

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Los resultados de los cultivos y PCR fueron ne-gativos y se estableció el diagnóstico de úlcera corneal neurotrófica en OI, correspondiente a un estadio III de la clasificación de Mackie (de-fecto epitelial con lisis estromal subyacente).

4. Tratamiento y procedimientos utilizados

Se inició tratamiento con Cacicol®, 1 gota cada 48 horas durante 5 semanas hasta el cierre total de la úlcera; colirios fortificados de vancomicina y cefta-zidima durante 7 días, sustituidos por ofloxacino 5 días; colirio de dexameta-sona en pauta descendente durante 8 semanas una vez resuelto el defecto epitelial, y lágrimas artificiales sin conservantes cada 3 horas.

5. Seguimiento

5.1. REVISIÓN 10/07/2014:BMC: sustitución del aspecto infiltrado de la córnea por nu-bécula estromal (figura 4). Persiste un defecto epitelial central fluorpositivo de morfología irregular, con diámetro máximo de 1,9 mm (figura 5).

5.2. REVISIÓN 07/08/2014:AVMC OI: 1/4BMC: persistencia de la nubécula corneal, ausencia de adelgaza-miento estromal y disminución significativa del grado de inyección ciliar (figura 6). Resolución del defecto epitelial (figura 7).

Figura 4: sustitución del aspecto infiltrado de la córnea por nubécula estromal (10/07/2014)

Figura 6: persistencia de la nubécula corneal, ausencia de adelgazamiento estromal y disminución significativa del grado de inyección ciliar (07/08/2014)

Figura 5: persiste un defecto epitelial central fluorpositivo de morfología irregular, con diámetro máximo de 1,9 mm (10/07/2014)

Figura 7: resolución del defecto epitelial (07/08/2014)

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Cacicol®, perteneciente al grupo de agentes regeneradores (RGTAs) de la matriz extracelular, se ha mostrado efi-caz en casos de queratitis neurotrófi-cas con defecto epitelial (grado I), con buen perfil de seguridad. En los casos de úlcera neurotrófica en estadios más avanzados también puede ser una al-ternativa eficaz.

5.3. REVISIÓN 29/10/2014:AVMC OI: 1/3BMC: aspecto menos deslustrado de la córnea (figura 8).

Figura 8: aspecto menos deslustrado de la córnea (29/10/2014)


A las 5 semanas, la inflamación del OI disminuyó sensiblemente y la AVMC mejoró en 3 líneas. En la biomicroscopía se observó el cierre del defecto epitelial y una nubécula corneal con adelgazamiento estromal superficial. Tras 4 meses de seguimiento, la paciente recibe como tratamiento lágrimas artificiales sin conservantes a demanda y una gota de fluorometolona cada 48 horas. No ha vuelto a presentar recidivas de las ulceraciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. De Monchy I, Labbé A, Pogorzalek N, Gendron G, M’Garrech M, Kaswin G, Labetoulle M. [Management of herpes zoster neurotrophic ulcer using a new matrix therapy agent (RGTA): A case report]. J Fr Ophtalmol. 2012; 35 (3): 187.

2. Chebbi CK, Kichenin K, Amar N, Nourry H, Warnet JM, Barritault D, Baudouin C. [Pilot study of a new matrix therapy agent (RGTA OTR4120) in treatment-resistant corneal ulcers and corneal dystrophy]. J Fr Ophtalmol. 2008; 31 (5): 465-71.

3. Kymionis GD, Liakopoulos DA, Grentzelos MA, Diakonis VF, Klados NE, Tsoulnaras KI, Tsilimbaris MK, Pallikaris IG. Combined topical application of a regenerative agent with a bandage contact lens for the treatment of persistent epithelial defects. Cornea. 2014; 33 (8): 868-72.

4. Cejkova J, Olmiere C, Cejka C, Trosan P, Holan V. The healing of alkali-injured cornea is stimulated by a novel matrix regenerating agent (RGTA, CACICOL20): a biopolymer mimicking heparan sulfates reducing proteolytic, oxidative and nitrosative damage. Histol Histopathol. 2014; 29 (4): 457-78.

5. Aifa A, Gueudry J, Portmann A, Delcampe A, Muraine M. Topical treatment with a new matrix therapy agent (RGTA) for the treatment of corneal neurotrophic ulcers. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53 (13): 8181-5.

6. Brignole-Baudouin F, Warnet JM, Barritault D, Baudouin C. RGTA-based matrix therapy in severe experimental corneal lesions: safety and efficacy studies. J Fr Ophtalmol. 2013; 36 (9): 740-7.

Caso clínico

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RGT Cacicol® en úlceras neurotróficas bilaterales resistentes a terapia convencional

Dra. M.ª Ángeles del Buey SayasHospital Clínico Universitario Lozano Blesa

(Zaragoza)


Paciente de 74 años con úlceras neu-rotróficas bilaterales resistentes a tera-pia convencional (lágrimas artificiales, suero autólogo, profilaxis AB, lentes de contacto terapéuticas). Antece-dentes generales: DMID, insuficien-cia renal crónica. Antecedentes oftal-mológicos: miopía magna, nistagmo horizontal, afaquia intracapsular AO, glaucoma secundario.

2. Exploración

Úlceras neurotróficas corneales centrales, de gran tamaño y resistentes a terapia convencional en paciente miope magno y afáquico. Tinción con fluoresceína de AO: arriba luz blanca, abajo luz azul cobalto

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Caso clínico

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Úlceras neurotróficas bilaterales resis-tentes a terapia convencional


Colirio de moxifloxacino: 1 gota cada 12 horas

Colirio de suero autólogo: 5 veces al día

Lágrimas artificiales de ácido hialurónico: cada hora

Cacicol® 1 gota cada 48 horas en ambos ojos (20 días)

5. Seguimiento

Imágenes de las úlceras al inicio del tratamiento. Tinción con fluoresceína y luz azul cobalto

5.1. VISITA DE SEGUIMIENTO 1 (INICIO DE TRATAMIENTO)

5.2. VISITA DE SEGUIMIENTO 2 (5 SEMANAS DE TRATAMIENTO)

Imágenes de las úlceras a las 5 semanas de tratamiento con Cacicol® 1 gota cada 48 horas. Se aprecia una epitelización parcial en AO. Tinción con fluoresceína y luz azul cobalto

OD OI

OD OI

Caso clínico

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Imágenes de AO a los 3 meses de tratamiento. Se aprecia una epitelización total de AO. En OI se aprecian remolinos epiteliales y ausencia de tinción con fluoresceína (derecha)

5.3. VISITA DE SEGUIMIENTO 3 (3 MESES DE TRATAMIENTO)

OD OI OI


Tras la instauración de la terapia con Cacicol® (1 gota cada 48 horas), se realizó un control a los 3 días y controles semanales hasta la epitelización de las úlceras de AO. Se constató una mejoría de las lesiones con reducción progresiva del tamaño a los 7 días de tratamiento y se consiguió una notable reducción a los dos meses; se prolongó la terapia, reduciendo la administración a 1 gota cada 4 días, hasta su total epitelización a los 3 meses de tratamiento. Se mantuvo el tratamiento con pautas semanales durante 4 semanas más tras la epitelización. El paciente refirió mejoría de sus síntomas desde el inicio del tratamiento, sin evi-denciar reacciones adversas.


DISCUSIÓN: El paciente presentaba un caso grave de úlceras neurotróficas bilaterales, favorecidas por factores locales (amplia cicatriz corneal quirúr-gica, toxicidad tópica por antiglauco-matosos tópicos, etc.) y generales (dia-betes mellitus e insuficiencia renal). La terapia convencional lubricante, pro-tectora, antiinflamatoria y antibiótica no resultaba eficaz para restablecer un microambiente adecuado en la matriz extracelular corneal capaz de propor-cionar un soporte estructural óptimo para la epitelización de las úlceras. El uso del agente regenerante tisular Ca-cicol®, que mimetiza el heparán sulfa-to, favoreció el restablecimiento de la matriz extracelular y la creación de un microentorno favorable a los querato-citos y a los factores endógenos (fac-tores de crecimiento, citoquinas, etc.), que estimulan la regeneración tisular.

CONCLUSIÓN: El agente regenerante tisular (RGTA) o polisulfato de carboxi-metilglucosa 0,01 % (Cacicol®) es un tratamiento tópico eficaz e interesante en la curación de las úlceras corneales crónicas graves resistentes a las tera-pias convencionales.

Caso clínico

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Cacicol® en paciente con defecto epitelial neurotrófico postherpético refractario

Dr. David Díaz ValleDr. José Antonio Gegúndez Fernández

Hospital Clínico San Carlos (Madrid)


Paciente, mujer de 31 años con antece-dentes de queratitis herpética recidivan-te en OD, es remitida por defecto epite-lial neurotrófico persistente en OD.

Tratamiento actual: valaciclovir 500 mg / 24 h, colirio de polimixina B sulfato, tri-metoprima cada 12 h, lágrimas artificiales (trehalosa / ac. hialurónico) 4 veces al día


Leucoma corneal central postherpético en OD, anestesia corneal y DEP neuro-trófico en OD

2. Exploración

AVMC OD 0,05 / OI 1

OD: leucoma corneal central antiguo con DEP de 3,2 x 2,4 mm sobre el área del leucoma

Anestesia corneal del OD (Cochet-Bonnet OD 0 mm / OI 6 mm)


Además del tratamiento previo (valaciclovir 500 mg cada 24 horas, colirio de poli-mixina B sulfato, trimetoprima cada 12 h y lágrimas artificiales), se inicia tratamien-to con suero autólogo al 20 %, 6 veces al día. Una semana más tarde, y ante la falta de progresión de la epitelización, se añade Cacicol®, 1 gota cada 48 h.

DEP neurotrófico sobre una zona leucomatosa en un ojo con historia de queratitis herpética recurrente

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Caso clínico

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5. Seguimiento

Mejoría en la cicatrización corneal y reducción del tamaño de DEP

5.1. VISITA DE SEGUIMIENTO 1: A LOS 5 DÍAS DE TRATAMIENTO CON CACICOL®, REDUCCIÓN > 50% DEL TAMAÑO DEL DEP

5.2. VISITA DE SEGUIMIENTO 2: A LOS 10 DÍAS DE TRATAMIENTO CON CACICOL®, CIERRE SUPERIOR AL 75 % DEL DEP

5.3. VISITA DE SEGUIMIENTO 3: AL MES DE TRATAMIENTO CON CACICOL®, CIERRE COMPLETO DEL DEP (HA PRECISADO DOS CICLOS DE TRATAMIENTO)

Cierre superior al 75 % del DEP tras 10 días de tratamiento

Leucoma central residual. La epitelización se completa tras 2 ciclos de tratamiento.

Caso clínico

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Cierre completo del DEP tras 2 ciclos de tratamiento con Cacicol®. Actualmente mantiene la cobertura antiviral por vía oral (valaciclovir 500 mg / 24 h) y el tratamiento humec-tante. Se encuentra pendiente de realizar una queratoplas-tia lamelar anterior profunda (DALK) por presentar un leu-coma central postherpético.


Evolución clínica muy satisfactoria en un caso de DEP de origen neurotrófico en paciente con queratitis herpé-tica recidivante y anestesia corneal severa. Cierre com-pleto del defecto epitelial tras 2 ciclos de tratamiento con Cacicol®

Caso clínico

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Resolución de una úlcera trófica tras 2 semanas con Cacicol® Dra. Zoraida del Campo

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)


Paciente de 82 años de edad consulta por enrojecimiento, sensación de cuer-po extraño, lagrimeo y fotofobia del ojo izquierdo de 3 días de evolución.

Como antecedentes sistémicos refie-re hipertensión arterial, polimialgia reu-mática, condrocalcinosis, fibromialgia y síndrome ansioso-depresivo y presenta antecedentes oftalmológicos de glau-coma crónico simple en tratamiento con inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica y cirugía de catarata del ojo derecho.

2. Exploración

En la exploración se evidencia una hipere-mia ciliar y conjuntival leve, defecto epitelial ulcerativo central de 2,5 x 3 mm, con poco adelgazamiento estromal y leve edema e in-filtración perilesional. Se observan algunos precipitados endoteliales en la misma zona y discreta celularidad en cámara anterior.


Se estableció el diagnóstico clínico de úlcera neurotrófica.

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El tratamiento inicial fue con antibióti-cos tópicos de cobertura (cloranfenicol, 3 veces al día), lágrimas artificiales con ácido hialurónico, oclusión y cámara húmeda. A los 10 días no se eviden-cia mejoría clínica y se decide instaurar tratamiento con Cacicol®, 1 gota cada 48 h, y seguir con las lágrimas artificia-les y el antibiótico tópico.

5. Seguimiento

Situación de la córnea a los 10 días de haber instaurado el tratamiento inicial. No habiendo mejoría se opta por iniciar el tratamiento con Cacicol® con 1 gota cada 48 horas junto con lágrimas artificiales y antibiótico tópico.

Tras una semana se observa un mínimo crecimiento epitelial periférico y se mantiene el tratamiento.

Una semana más tarde hay epitelización completa con opacidad subepitelial.

5.1. VISITA DE SEGUIMIENTO 1



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La evolución de nuestro paciente fue satisfactoria con la resolución del defecto trófico en 2 semanas de tratamiento tópico con Cacicol®.


Los defectos tróficos que no responden al tratamiento médico convencional precisan tratamientos quirúrgicos o tópicos con derivados hemáticos. El poli (sulfato de carboximetilglucosa) actúa como agente regenerante y es una alternativa efectiva y menos invasiva para estos pacientes, con un tiempo de epitelización breve que en este caso particular fue de entre 2 y 3 semanas.

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Queratitis neurotrófica postciclofotocoagulación transescleral: poli (sulfato de carboximetilglucosa) (Cacicol®) como terapia concomitante al tratamiento de úlceras complicadas

Dr. Álvaro Fernández- Vega González

C. O. Barraquer (Barcelona)


Varón de 64 años

Antecedentes personales: glaucoma de ángulo abierto bilateral desde hace 20 años, resistente al tratamiento médico

Tratamiento: ciclofotocoagulación transescle-ral con láser de diodo del ojo derecho (pará-metros del láser: 20 aplicaciones, 3.000 mW por 3 segundos)

2. Exploración

Dieciocho días después de la ciclofotocoagulación:

Úlcera corneal (7,5 x 4 mm) con afectación estromal (grado 3)

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QUERATITIS NEUROTRÓFICA

Tras la ciclofotocoagulación transescleral con parámetros del láser elevados, se ha produci-do una lesión de la inervación corneal, lo que ha generado una úlcera neurotrófica.


Plasma rico en plaquetas al 50 % cada hora

Pomada oftálmica de gentamicina + retinol 3 veces al día

Acetato de medroxiprogesterona tópico 3 veces al día

Vendaje monocular semicompresivo o lentilla de contacto

Después de 21 días de tratamiento sin apenas variación en la úlcera, aña-dimos 1 gota de Cacicol® 2 veces al día cada 3 días.

5. Seguimiento

DESPUÉS DE 21 DÍAS DE TRATAMIENTO LA ÚLCERA APENAS HA VARIADO.

A LOS 20 DÍAS DE AÑADIR EL NUEVO TRATAMIENTO LA ÚLCERA HA DISMINUIDO MUCHO.

Inicio del tratamiento con polisulfato de carboximetilglucosa 2 veces al día cada 3 días. Úlcera tras 21 días de tratamiento (6 x 3,2 mm)

Úlcera corneal tras añadir polisulfato de carboximetilglucosa (2,3 x 1,72 mm)

Caso clínico

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UNA SEMANA MÁS TARDE PRÁCTICAMENTE HA DESAPARECIDO Y EVITÓ DEJAR SECUELAS Y GLAUCOMAS RESIDUALES

Úlcera corneal tras añadir polisulfato de carboximetilglucosa (2,3 x 1,72 mm)


Tras añadir el polisulfato de carboximetilglucosa al tratamiento con plasma rico en plaquetas y antibiótico tópico, se observó una mejoría progresiva en la regeneración de la úlcera cor-neal, lo que produjo su desaparición 26 días después de iniciar el tratamiento evitando dejar secuelas.


La ciclofotocoagulación transescleral realizada con parámetros elevados y en pacientes con factores de riesgo puede pro-ducir queratitis neurotróficas.

El plasma rico en plaquetas ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de úlceras corneales crónicas, pero el poli (sulfato de carboximetilglucosa) (Cacicol®) aporta ventajas nuevas que suponen una resolución más eficaz del defecto corneal resul-tante del procedimiento utilizado.

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Manejo de úlcera corneal neurotrófica mediante un nuevo agente regenerante (Cacicol®): a propósito de un caso

Dr. Ignacio Rodríguez Uña, Dr. Luis Fernández-Vega Cueto,

D.ª Ana Riestra, Dr. Jesús Merayo-LlovesInstituto Oftalmológico Fernández-Vega,

Fundación de Investigación Oftalmológica Universidad de Oviedo


Se presenta el caso de un varón de 81 años de edad con historia previa de trau-matismo craneal grave a la edad de 30 años, con gran afectación de la hemicara derecha, incluyendo el ojo derecho (OD). Entre sus antecedentes personales sis-témicos destacan: hipertensión arterial y arritmia cardiaca, el tratamiento oral con digoxina, Higrotona® y acenocumarol. Como consecuencia del traumatismo, se instauró un ectropión del tercio temporal del párpado inferior derecho, así como un lagoftalmos total del OD, lo que originó una exposición completa y constante de la superficie ocular. Desde entonces, el paciente presentó un síndrome de ojo seco grave, así como múltiples episodios de queratitis por exposición, querato-conjuntivitis, queratitis filamentosa, etc. en el OD, que mejoraron parcialmente con tratamiento antibiótico tópico y múltiples colirios lubricantes. Sin embargo, al cabo de los años desarrolló una intolerancia farmacológica múltiple, que incluía princi-pios activos como tobramicina, gentamicina, neomicina, aciclovir, fluorometolona y diclofenaco. Igualmente, se le practicaron multitud de procedimientos quirúr-gicos oculoplásticos en OD para tratar de resolver sus alteraciones palpebrales (tarsorrafia, tira tarsal lateral, etc.), con los que se obtuvieron escasos resultados.

Fotografía exterior de los ojos del paciente: A) Asimetría facial con atrofia orbitaria derecha, elevación de la ceja derecha y ectropión del párpado inferior derecho. B) Lagoftalmos total en OD, con abolición del reflejo de Bell.

A

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2. Exploración

Tras 28 años de evolución desde la primera úlcera, a la edad de 66 años, y después de una cirugía cardiaca, el paciente desarrolló una úlcera corneal neurotrófica en el OD. En la exploración biomicroscópica del OD, se podía apreciar hi-peremia conjuntival, quemosis y úlcera corneal central con un marcado adelgazamiento estromal. El test de tinción con fluoresceína puso de manifiesto una lesión fluopositiva re-dondeada, de unos 3 mm de diámetro, con bordes bien de-finidos. No se evidenciaron signos infecciosos, tales como hipopión, infiltración de la lesión corneal, secreciones, etc. La agudeza visual (AV) del paciente en ese momento era de 0,25.


Úlcera corneal neurotrófica en ojo derecho


En un primer momento, se inició tratamiento lubricante in-tensivo con lágrimas artificiales y suero autólogo. En un se-gundo paso, se probó una terapia a base de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) y metilprednisolona, sin constatarse una mejoría evidente. A lo largo de la evolución y, ante la ausencia de respuesta al tratamiento farmacoló-gico, se consideró la posibilidad de efectuar un trasplante de membrana amniótica, pero no fue posible llevarlo a cabo debido a la situación general del paciente.

Y se decide iniciar un nuevo tratamiento, Cacicol®, con dife-rentes pautas:

- Se empezó por 1 gota por la mañana cada 48 horas

- Después de una semana de tratamiento se cambio la pauta 1 gota cada semana

- Después de 2-3 semanas más, se modificó la pauta a 1 gota cada 2 semanas

Biomicroscopía del OD que muestra una úlcera corneal con: A) Adelgazamiento estromal central pronunciado, y B) Test de tinción con fluoresceína que muestra una lesión corneal paracentral, de 3 mm de diámetro y fluopositiva (cabezas de flechas)

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5. Seguimiento

5.1. VISITA DE SEGUIMIENTO 1 5.2. VISITA DE SEGUIMIENTO 2

Biomicroscopía del OD.

A) Tras dos años de evolución y ante la ausencia de respuesta a los tratamientos tópicos utilizados: leucoma corneal paracentral con neovascularización periférica a IX horas, quemosis e inflamación grave de la superficie ocular.

B) Una semana después del tratamiento con RGTA (Cacicol®): reducción de la opacidad corneal y disminución de la inflamación

Imágenes de OCT de segmento anterior.

A) Tras dos años de tratamiento tópico, la OCT mostraba un adelgazamiento estromal central marcado, sin afectación del resto de la estructura corneal.

B) Un mes después de iniciar tratamiento con el RGTA, el adelgazamiento corneal se detuvo y el espesor estromal se recuperó parcialmente; se pudo apreciar también una reducción moderada de la opacidad estromal central.

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A

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Tras dos años de múltiples tratamientos tópicos sin constatarse mejoría evidente, la lesión evolucionó a una opacificación corneal central con neovascularización asociada e insuficiencia límbica. A pesar de que la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA) confirmaba el adelgazamiento estromal central avanzado, no se registró riesgo evidente de perforación durante la evolución. La AV no se modificó significativamente a lo largo de la evolución con los diferentes tratamientos.

Dada la disponibilidad en nuestro centro de un nuevo colirio basa-do en un agente regenerador RGTA (Cacicol®), se decidió iniciar tratamiento con él. El paciente fue tratado con gotas de RGTA en una pauta de 1 gota por la mañana cada 48 horas. Se realizaron revisiones a los 7, 14, 21 y 28 días, y a los 2 y 3 meses tras el inicio de la terapia. La evolución y el seguimiento durante el trata-

miento se evaluaron mediante examen con lámpara de hendidura, fotografía del segmento anterior, test de tinción con fluoresceína, OCT-SA y AV.

Tras una semana de tratamiento, se observó una mejoría clara de la lesión, apreciándose el cierre de la úlcera y una completa ree-pitelización. Así mismo, se controló la inflamación de la superficie ocular. La tolerancia, tanto local como general, fue excelente.

No se agravó la patología inicial y no se observaron inflamación ocular ni reacciones adversas sistémicas. La OCT-SA mostró una irrupción del adelgazamiento corneal con recuperación parcial del espesor estromal, aunque la neovascularización corneal no sufrió cambios significativos. La AV del OD mejoró levemente a 0,33, en ausencia de efectos secundarios y recurrencias.

Caso clínico

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La queratopatía neurotrófica, particularmente en pacientes con anestesia corneal total, se encuentra entre las entidades oftal-mológicas más difíciles de tratar. En ausencia de curación, puede progresar hacia la opacificación, el astigmatismo irregular, la per-foración corneal o la neovascularización corneal completa, que son los resultados finales de un proceso de inflamación crónica que implica una degradación celular. Aunque no se llegó a la per-foración corneal, en el presente caso, se describió una afectación límbica grave con inflamación asociada.

Los RGTA son moléculas políméricas diseñadas para reemplazar el heparán sulfato presente en la córnea asociados a las proteí-nas de la matriz. Las proteínas asociadas a RGTA se hallan pro-tegidas de la proteolisis y esto permite al microambiente de la matriz extracelular restaurar su propia organización. Las señales endógenas iniciales que necesitan los tejidos para regenerarse reaparecen en la restaurada matriz. Estas señales desencade-nan el desarrollo natural de eventos, señalizando a las células para que migren y se multipliquen en un equilibrio propio de la homeostasis tisular. La terapia de matriz inducida por los RGTA podría suponer una posible alternativa a la terapia celular dentro de la medicina regenerativa. Adicionalmente, los RGTA parecen tener un papel relevante en el control de la inflamación de la su-perficie ocular, lo cual resultó determinante para nuestro pacien-te, que presentaba una historia previa de intolerancia a múltiples fármacos, entre ellos algunos corticoides.

El RGTA es el primer producto de terapia de matriz utilizado en oftalmología. Se trata de una solución de base acuosa de a 1-6 policarboximetilglucosa sulfato presentada en envases monodo-sis sin conservantes. El polímero aplicado sobre la superficie de

un ojo dañado, sirve de soporte para determinadas proteínas de la matriz corneal implicadas en la regeneración tisular ocupan-do el lugar de los glucosaminoglicanos destruidos por enzimas durante procesos ulcerativos y distrofias corneales. Este efecto refuerza la reconstrucción de la matriz extracelular.

Se considera un dispositivo oftálmico destinado a inducir la cu-ración de úlceras corneales crónicas y recurrentes, así como de distrofias corneales anteriores o erosivas. La eficacia de este pro-ducto ha sido probada en un modelo animal de úlceras corneales inducidas por causticación y también en pacientes con querato-patía neurotrófica (como en el presente caso), distrofias crónicas graves refractarias a los tratamientos habituales, defectos epite-liales persistentes y úlceras corneales herpéticas.

El mantenimiento del tratamiento tras la completa reepitelización no parece ser útil dadas las propiedades del producto. En nuestro paciente, el RGTA se utilizó en dosis de 1 gota / 48 horas durante la primera semana y fue reduciéndose gradualmente hasta su in-terrupción, continuando únicamente con lágrimas artificiales.

Nuestros resultados muestran que el abordaje de la matriz extra-celular puede ser efectivo en la reepitelización de las úlceras neu-rotróficas crónicas y graves, refractarias a las terapias habituales. El RGTA parece ser una alternativa terapéutica potencialmente útil y no invasiva para el manejo de la queratopatía neurotrófica, consiguiendo un buen control de la inflamación de la superficie ocular y proporcionando una curación corneal con buena toleran-cia. Se requieren estudios aleatorizados adicionales para confir-mar estos prometedores resultados.

Caso clínico

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Úlcera corneal secundaria a AINEs tratada con Cacicol® Esther Corredera Salinero

Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid)


Paciente de 89 años que acude a urgencias por disminución de vi-sión y dolor en su ojo izquierdo, su-puestamente en tratamiento con AI-NEs tópicos desde la semana previa, sin especificar pauta. La agudeza visual es de movimiento de manos (la previa en ese ojo era de 0,6).

2. Exploración

Úlcera corneal abscesificada (4 x 4 mm) con hipopion (primer día)

Tinción con fluoresceína (primer día)


El paciente es diagnosticado de úlcera corneal infiltrada vs absceso corneal en relación con AINEs.

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Caso clínico

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5. Seguimiento

A LOS 6 DÍAS CON CACICOL®

A LAS 2 SEMANAS DE USAR CACICOL®


Se instaura tratamiento con colirios fortificados de vanco-micina y ceftazidima con pautas horarias.

Resultado del cultivo: Moraxela nonliquefaciens

Desaparece el infiltrado blanquecino, pero en el día 8 persiste un defecto epitelial importante, que se mantiene sin cambios en los siguientes ocho días.

En el día 16 se decide utilizar Cacicol® en una pauta de 1 gota cada 48 horas.

Defecto epitelial persistente de 3 x 3 mm (día 8)

Tinción con fluoresceína (día 8 al 16)

Reepitalización parcial del defecto epitelial persistente a un tamaño de 1 x 1 mm

Defecto prácticamente epitelizado (día 31)

Tinción con fluoresceína (día 22)

Tinción con fluoresceína (día 45)

Caso clínico

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Tras el uso de Cacicol® con una posología de 1 gota cada 48 horas, el defecto epitelial persistente ha desaparecido en 2 semanas de tratamiento. Persiste un leucoma en la zona. La agudeza visual es de 0,4 y el paciente se encuen-tra asintomático.


Este paciente de 89 años presentaba, tras la esterili-zación de la úlcera, un defecto epitelial persistente de aspecto crónico. Las opciones terapéuticas hubieran consistido en administrar suero autólogo +/– membrana amniótica. La administración tópica de un análogo de tejido matricial extracelular ha conducido a la regene-ración tisular de una forma sencilla y ambulatoria. Nos planteamos que Cacicol® pueda ser una nueva herra-mienta más accesible y cómoda de manipular, incluso por sanitarios y paciente, y con resultados parecidos a suero autólogo/membrana amniótica.

Caso clínico

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Resolución de úlcera corneal postinfecciosa desepitelizada durante 6 semanas sin pérdida de tejido estromal con el uso de Cacicol® Dr. Jordi Gatell Tortajada

Institut Català de Retina (Barcelona)


Paciente varón de 69 años que acude a la consulta tras viaje a Senegal con el diagnóstico de úlcera corneal en OD de 25 días de evolución.

En Senegal se trató con varios colirios antibióticos (gatifloxacino) y antiinfla-matorios.

Como antecedente, es portador de len-tes de contacto blandas y se bañó en mar y piscinas con las lentillas antes y después de tener las molestias.

El paciente presenta dolor moderado y fotofobia.

2. Exploración

En la exploración se aprecia una úlcera corneal central sin infiltración infecciosa, de márgenes edematosos y sobreelevados, con una extensión de 5 x 7 mm, mínimo adelgazamiento estromal y muy poco melting.

No hay signos clínicos de infección por amebas.

Se le practica una estesiometría de Cochet-Bonnet con el hilo de 6 mm; tiene molestias, por lo tanto la sensibilidad queda conservada.

En la observación presentaba una moderada hiperemia ciliar sin fibrina en cá-mara anterior ni Tyndall.

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Caso clínico

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Úlcera corneal estéril con sensibilidad conservada

Caso clínico

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Se desestima realizar cultivos por ha-ber sido previamente tratada con an-tibiótico de amplio espectro y por no presentar ningún tipo de infiltración. Sin embargo, se le hace tratamiento antibiótico para evitar contaminación posterior.

Se administra tratamiento con:

Cacicol® 1 gota cada 48 horas (10 apli-caciones)

Doxiciclina 100 mg/24 horas

Vitamina C (Redoxon 1g/24 h)

Colirio ciclopléjico

Lágrimas artificiales

Antibiótico tópico tipo quinolona 1 gota cada 8 horas

Al acabar las dos tandas de Cacicol®, y empezar la reepitelización sin apa-recer nuevos infiltrados, se administra fluorometolona (1 gota 4 veces al día).

5. Seguimiento

Úlcera corneal de 4 x 6 mm con bordes edematosos. En la foto del haz se aprecia un adelgazamiento corneal, aparte de la desepitelización.

Caso clínico

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DESPUÉS DE 20 DÍAS DE TRATAMIENTO

Úlcera corneal de 3 x 5 mm con bordes menos edematosos y una clara actividad mitótica de los bordes, como se aprecia en la foto con fluoresceína

Caso clínico

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DESPUÉS DE 1 MES DE TRATAMIENTO

Úlcera corneal de 2 x 2 mm con bordes levemente edematosos

Caso clínico

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DESPUÉS DE 1 MES Y 3 SEMANAS DE TRATAMIENTO

Úlcera corneal con cierre completo sin una pérdida considerable de grosor corneal; por lo tanto, Cacicol® consigue una preservación y regeneración del estroma corneal. En una úlcera abierta durante 6 semanas, la córnea habría padecido un adelgazamiento mayor de no haber sido tratada con Cacicol®.

Caso clínico

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Cierre de la herida en 6 semanas.


Cacicol®, en este caso, se ha utilizado en 2 ciclos a 1 gota cada 48 horas y ha ayudado a empezar la reepi-telización de una úlcera estéril. Se ha interrumpido el tratamiento antes de conseguir el cierre completo de la herida, pero aun así la úlcera ha continuado su cierre hasta la resolución completa. Posiblemente, con el uso continuado del Cacicol® hasta el cierre completo, este se habría producido antes, pero al ser una úlcera con poco melting estromal y poco adelgazamiento no se consideró necesario. Si al parar Cacicol® hubiera habi-do un paro en la reepitelización, se habría reiniciado el tratamiento con Cacicol®. Así pues, en este caso Cacicol® nos ha servido como estímulo inicial de la reepitelización fisiológica.

Caso clínico

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Varón de 64 años que acude por urgencias tras caerle cal viva en su ojo derecho.

Los álcalis elevan el pH de los tejidos y provocan la saponi-ficación de los ácidos grasos de las membranas celulares. Una vez dañado el epitelio, los álcalis penetran con facilidad el estroma corneal.

El pronóstico dependerá de la extensión y profundidad de la lesión de la superficie ocular y de la afectación limbar. El daño limbar se visualiza a través de la palidez a ese nivel y se asocia a un peor pronóstico, dado que el limbo contiene células germinales del epitelio corneal.

2. Exploración

La AVMC en su OD era de 4/10 difícil. En la exploración se evidencia una quemadura moderada por álcali con edema y haze corneal difusos con afectación limbar, sobre todo inferior. Se pauta tratamiento con antibiótico tópico, ciclo-pléjico, dexametasona tópica, ácido ascórbico oral y Po-mada Oculos Epitelizante®. Ante la falta de mejoría, se inicia tratamiento con Cacicol® 1 gota cada 48 horas.

Quemadura ocular extensa por álcali y su respuesta al tratamiento con Cacicol®

Dr. Alberto Ollero Lorenzo Dr. Francisco Ramón Santamaría

Hospital Meixoeiro (CHUVI) (Vigo)

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Caso clínico

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Podemos clasificar esta quemadura por álcali como de grado III utilizando la clasificación de Hughes, que posteriormente fue modificada por Roper-Hall1, introduciendo un factor pro-nóstico según la apariencia corneal y la extensión de la is-quemia limbar.

En este grado III de Hughes, el pronóstico es reservado, la córnea presenta una pérdida total del epitelio, opacidad es-tromal y detalles de iris borroso. En cuanto al limbo, presenta entre 1/3 y 1/2 de isquemia.


El tratamiento de la fase aguda se basa en la rapidez del lavado ocular, con lo que se intenta disminuir el pH y evitar la penetración en cámara anterior.

En fases intermedia y tardía, el tratamiento convencional se basa en el uso de corticoides, ciclopléjicos, hipotensores oculares si son necesarios, antibióticos y lágrimas artificiales. Pueden ser útiles, además: el suero autólogo2, el ascorbato3, el citrato4 y el ácido retinoico5.

En este caso, ante la falta de respuesta al tratamiento con-vencional, se pauta tratamiento con Cacicol® 1 gota cada 48 horas.

Caso clínico

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5. Seguimiento

VISITA DE SEGUIMIENTO A LA SEMANA DE TRATAMIENTO CON CACICOL®

VISITA DE SEGUIMIENTO A LAS 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO CON CACICOL®

A la semana de iniciar el tratamiento (21/09/2015) con Cacicol®, se evidencia una reepitelización en 1/3 superior y nasal.

A las dos semanas de tratamiento, se evidencia una reepitelización marcada, persistiendo una isla central de desepitelización.

Caso clínico

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Se evidencia una reepitelización completa a las 4 semanas de tratamiento con Cacicol®.

Mucha menor tinción con fluoresceína a la tercera semana de tratamiento


A las 4 semanas tras iniciar el trata-miento con Cacicol® (1 gota cada 48 horas), se consiguió una reepiteliza-ción completa, una mejora de la sin-tomatología, así como de la AVMC, que pasó a ser de 7/10.Actualmente el paciente sigue en tra-tamiento con lágrimas artificiales y fluorometolona cada 12 horas.


Podemos considerar que la tera-pia con Cacicol®6, perteneciente al grupo de regeneradores de la ma-triz extracelular (RGTAs) es un trata-miento adecuado para conseguir la cicatrización corneal tras una que-madura corneal por álcali.

Caso clínico

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Nuevo tratamiento para las úlceras persistentes Dra. Teresa Torrent Solans

Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)


Paciente varón de 80 años de edad, con antecedentes de glaucoma, polimedica-do desde largo tiempo con colirios con conservantes; después de cirugía de fa-coemulsificación, presenta un defecto epitelial corneal de difícil curación.

2. Exploración

Defecto epitelial corneal. Diámetro máximo de 6 x 3 mm


Ante la imposibilidad de resolver la situación con tratamiento lubricante y después de comprobar la hipoestesia de la zona, se presume que se trata de una úlcera neurotrófica.

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Caso clínico

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Tratamiento lubricante, vitamina A en pomada y suero autólogo durante 4 meses.

Posteriormente, se inicia tratamiento con Cacicol® 1 gota cada 48 horas.

5. Seguimiento

VISITA DE SEGUIMIENTO 1

VISITA DE SEGUIMIENTO 2

Reepitelización parcial. Diámetro máximo de 1,5 x 2 mm

Reepitelización completa. Sin defecto epitelial

Caso clínico

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Se consiguió el cierre de la erosión en un mes de tratamien-to sin desepitelización posterior.


Cacicol® ha revolucionado el tratamiento de úlceras persistentes (neurotróficas y por exposición), logrando cierres rápidos epiteliales; no obstante, en el presente caso el proceso de cicatrización deja una ligera pérdida de transparencia (“haze”).

Caso clínico

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Tratamiento de defectos epiteliales persistentes en córneas con quemaduras químicas tras queratoplastia penetrante

Dr. José Luis GüellDirector del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva,

Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona

COAUTORESDr. Carlos Triana, Dr. Celso Ponce de los Ríos,

Dra. Miriam Barbany, Dr. Daniel Elies, Dr. Oscar Gris, Dra. Mercè Morral

1. Introducción

En las últimas décadas han surgido varias opciones te-rapéuticas para tratar los defectos epiteliales persistentes (DEP) y la queratopatía neurotrófica, como el uso de hemo-derivados y similares, amnios, colgajos conjuntivales, factor de crecimiento nervioso y adhesivos tisulares1,5. Reciente-mente, se ha demostrado que los agentes regeneradores (RGTA®) estimulan la cicatrización de heridas y modulan la fibrosis no deseada en diversos sistemas in vivo6,7. Parece que los RGTA® reducen los signos clínicos de inflamación, favoreciendo la reepitelización y mejorando el edema, la fi-brosis y la neovascularización. Cacicol® es el primer agente regenerador médico para el tratamiento de las úlceras cor-neales resistentes que actúa reemplazando las moléculas de heparán sulfato destruidas7,9.

2. Presentación del caso

Paciente varón de 60 años de edad con antecedentes personales de queratoplastia penetrante debida a que-madura química (álcali), que acude por defecto epitelial persistente en el ojo derecho de seis meses de evolu-ción y resistente al tratamiento convencional (lubricantes múltiples sin conservantes, suero autólogo, antibióticos y antiinflamatorios en baja dosis y lente de contacto tera-péutica durante periodos interminentes).

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Caso clínico

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3. Exploración clínica

El examen con lámpara de hendidura mostró un defecto epi-telial difuso central (5 x 4 mm) con edema estromal subya-cente y circundante pero sin signos de actividad inflamatoria.

5. Resultados

Una semana después de la administración de Cacicol®, el defecto epitelial cicatrizó por completo. No se produ-jo recurrencia durante el seguimiento incluyendo los 4 meses siguientes a la ultima administración del mismo.

4. Tratamiento

El paciente recibió Cacicol® una vez al día durante la pri-mera semana y prosiguió con una vez por semana duran-te cuatro meses junto con tobramicina/dexametasona (2 veces al día), moxifloxacino (3 veces al día hasta que se cerró el defecto epitelial), solución oftálmica de tartrato de brimonidina al 0,2%/maleato de timolol al 0,5%, solución oftálmica de bimatoprost al 0,01%, polietilenglicol 400 al 0,4% y propilenglicol al 0,3%.

Figura 1.

Figura 2.

Caso clínico

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6. Discusión

Se han propuesto varios tratamientos tópicos para abordar los DEP (como las lágrimas artificiales, los parches oculares o la tarsorrafía, entre otros) con resultados satisfactorios10. Las lentes terapéuticas se han utilizado con éxito en el pro-ceso de reepitelización y en la estimulación de la cicatrización corneal11. Sin embargo, en varios casos estos enfoques terapéuticos registran malos resultados. Por otra parte, la combinación de lentes terapéuticas con colirios de suero autólogo se ha descrito como una estrategia eficaz para el tratamiento de los DEP12. No obstante, el tratamiento de los DEP puede fracasar incluso después de aplicar estas estrategias más nuevas.

El agente terapéutico matricial RGTA® (Cacicol®) ya se ha utilizado como monoterapia en el tratamiento de trastornos de la superficie ocular (como úlceras neurotróficas y queratitis) obteniendo resultados alentadores8,10. Aifa et al.13 noti-ficaron cicatrización corneal en 8 de 11 pacientes tratados con RGTA® (Cacicol®) en monoterapia en dosis de una sola gota cada dos días, con un caso de recurrencia. En otro estudio, Chebbi et al.14 trataron úlceras corneales. Este RGTA® administrado en forma de colirio reemplaza al heparán sulfato destruido y se une a las proteínas de la matriz, protre-giéndolas de la proteólisis; la protección del microentorno de la matriz extracelular mejora la producción de las señales y los factores de crecimiento necesarios para la cicatrización tisular7,10.

En el informe se describe nuestra experiencia con el tratamiento con Cacicol® durante un período de 6 meses en un caso de defecto epitelial persistente. El paciente recibió una instilación por semana de Cacicol® en combinación con otros medicamentos prescritos para su queratoplastia penetrante previa, mejorando así su estado clínico (cicatrización completa del epitelio corneal al cabo de 1 semana). No se observaron depósitos ni otros efectos secundarios durante el período de tratamiento.

Cacicol® mejora el proceso de reepitelización y estimula la matriz extracelular, optimizando así la cicatrización de heri-das. El uso de este nuevo RGTA® se utilizó con éxito para lograr la reconstrucción tisular.

Caso clínico

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7. Conclusión

El uso de Cacicol® es una estrategia terapéutica alternativa eficaz para los DEP y constituye una opción terapéutica distinta de las pautas de tratamiento ya conocidas y establecidas.

No obstante, se requieren estudios adicionales con un mayor número de pacientes a fin de evaluar el potencial terapéutico y los efectos secundarios de este nuevo agente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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14. Chebbi KC, Kichenin K, Amar N, et al. Pilot study of a new matrix therapy agent (RGTA OTRA4120®) in the treatment-resistant corneal ulcers and corneal dystrophy. J FrOphthalmol. 2008; 31: 465-71.

Caso clínico

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Control de úlcera corneal metaherpética tras tratamiento con Cacicol® Agustín Moreno Salgueiro

Clínica Rementería, Madrid


Mujer de 87 años operada de catara-tas hace 15 años y con antecedente de varios episodios de queratitis her-pética en ojo izquierdo. En la última exploración (hace 4 años) presentaba leucomas corneales en ojo izquierdo sin signos de enfermedad herpética activa y leve atrofia macular en ambos ojos. Acude a urgencias por ojo rojo y pérdida de visión en ojo izquierdo.

2. Exploración

La agudeza visual corregida en ojo izquierdo era de 0,4. La sensibilidad corneal estaba abolida. Se encuentra una úlce-ra corneal ovalada, de bordes sobreelevados y engrosados, y color grisáceo sobre la zona de leucomas corneales ya descri-ta, que afecta eje visual. Se rea-lizó cultivo de raspado corneal y PCR para virus herpes. Figura 1. Úlcera corneal metaherpética


Se llegó al diagnóstico clínico de úlcera corneal metaherpética. La paciente estaba en tratamiento de mantenimiento con suero autólogo (4 veces al día), lágrimas artificiales a demanda y gel hidratante.

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Caso clínico

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Hasta el resultado del cultivo y el PCR para herpes, se añadió tratamiento con colirio de moxifloxacino (1 gota 4 veces al día) y valaciclovir vía oral (1 gramo cada 8 horas durante 1 semana).

5. Seguimiento

VISITA DE SEGUIMIENTO 1 (1ª SEMANA)

Los resultados del cultivo y el PCR fueron negativos, por lo que se retiró el trata-miento con colirio de moxifloxacino. Ante la tórpida evolución del cuadro se decidió añadir tratamiento con Cacicol®, 1 gota cada 48 horas.

VISITA DE SEGUIMIENTO 2 (2ª SEMANA)

Se constató una gran mejoría de la úlcera corneal y se mantuvo el tratamiento con Cacicol®, 1 gota cada 48 horas, hasta completar 2 semanas.

Figura 2. Gran mejoría de úlcera corneal metaherpética tras instaurar tratamiento con Cacicol®

Caso clínico

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Tras 2 semanas de tratamiento con Cacicol® se consiguió el cierre de la úlcera corneal metaherpética.

VISITA DE SEGUIMIENTO 3 (3ª-4ª SEMANA)

Se consiguió el cierre epitelial, con lo que quedó un leucoma residual, lineal, paracentral e inferior sobre la zona de la úlcera. Se mantuvo el tratamiento con suero autólogo, lágrimas artificiales y gel hidratante.

Figura 3. Cierre epitelial completo con leucoma corneal residual


Como agente regenerador (RGTA), Cacicol® se mostró eficaz en la resolución de este caso clínico de úlcera corneal metaherpética.

Caso clínico

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Microperforación corneal espontánea asociada a hepatitis autoinmune: la regeneración corneal con Cacicol®

Amparo Gargallo-Benedicto (MD)

COAUTORESÁlvaro Olate-Pérez (MD), Marta Cerdà-Ibáñez (MD),

John Paul Liscombe Sepúlveda (MD), Patricia Bayo Calduch (MD, PhD, FEBO),

Miguel Ángel Serra Segarra (MD, PhD, FEBO), Antonio Duch-Samper (MD, PhD, FEBO)

Hospital Clínico Universitario de Valencia

CASO GANADOR

2015


Mujer de 71 años que acude a urgencias de nuestro hospital por escozor y secreción en ojo izquierdo (OI) de 2 semanas de evolución.

No presentaba antecedente traumático, antecedentes oftalmológicos ni ciru-gías oculares previas. Entre los antecedentes patológicos destacaba el diag-nóstico de hepatitis autoinmune, con cirrosis e hipertensión portal secunda-rias, como única enfermedad de interés. El perfil autoinmunitario era positivo para anticuerpos ANA y negativo para SMA y LKM. En la bioquímica destaca-ba la elevación de VSG, transaminasas, fosfatasas alcalinas e hipergammag-lobulinemia. La serología de virus hepáticos era negativa. En ese momento la paciente estaba sin tratamiento sistémico de la enfermedad.

2. Exploración

En la exploracion oftalmológica básica de urgencias la mejor agudeza visual corregida (MAVC) era de 0,15. En la biomicroscopía con lámpara de hen-didura se objetivó hiperemia ciliar mo-derada con úlcera corneal central no infiltrada de 0,5 mm de ancho por 3 mm de largo, descemetocele central y perforación corneal de 1 mm de diá-metro con Seidel espontáneo positivo. La cámara anterior estaba conserva-da, sin reacción inflamatoria. La explo-ración del ojo contralateral fue normal.

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Caso clínico

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2. Exploración

Figura 1. Úlcera corneal central con adelgazamiento, descemetocele y microperforación central (flecha). No se observan signos infecciosos.

Figura 2. Úlcera corneal con adelgazamiento visible con el haz de luz. Microperforación corneal señalada por la flecha.

Figura 3. Defecto epitelial con tinción positiva a fluoresceína y prueba de Seidel positiva.


En el manejo de urgencias se colocó una lente de contacto terapéutica (LCT), con lo que se mantiene formada la cámara anterior y se ocluye el ojo con midriáticos más cobertura antibiótica tópica y sistémica con quinolonas.

- Exocin® 3 mg/ml colirio en solución, 1 gota cada 6 horas

- Colircusí Ciclopléjico® colirio en solución 10mg/ml, 1 gota cada 8 horas

- Ciprofloxacino 500 mg, 1 comprimido vía oral cada 12 horas durante 10 días


Microperforación corneal espontánea del ojo izquierdo (OI)

Caso clínico

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5. Seguimiento

Se realiza control evolutivo mediante fotos de polo anterior y OCT de segmento anterior (Triton Sweep Source OCT).

A las 24 horas: se mantiene la cámara anterior con LCT sin Seidel. Se plantea la posibilidad de tratamiento de la microperforación mediante cianocrilato o membrana amniótica, pero dado el mantenimiento de la cámara sin progresión del compromiso corneal se decide manejo conservador añadiendo al tratamiento previo:

- Lágrimas artificiales, 1 gota cada 6 horas y

- Cacicol®, 1 gota cada 48 horas, asociados a la lente de contacto.

Al tercer día: presenta MACV de 0,1. En la biomicroscopía no se observa Seidel en ausencia de lentilla. La OCT de segmento anterior muestra el cierre epitelial anterior y posterior por un puente fibroso que deja un defecto intraestromal anterior en la zona de máximo adelgazamiento.

Durante la primera semana se observa epitelización progresiva de la úlcera.

A los 10 días: presenta MACV de 0,05, con un patrón de queratitis superficial difuso aso-ciado con regeneración del estroma corneal y disminución progresiva del adelgazamiento de la perforación.

Figura 4. OCT de segmento anterior (DRI OCT Triton) al tercer día de tratamiento. Se observa el cierre epitelial anterior bajo la LCT y cierre posterior por un puente fibroso (flecha), que dejan un defecto intraestromal (punta de flecha).

Figura 5. Epitelización de la úlcera corneal con prueba de Seidel negativa. Se aprecia distribución irregular de la fluoresceína y queratitis difusa asociada.

Caso clínico

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5. Seguimiento

A las dos semanas se suspende el tratamiento tópico y sistémico con quinolonas y se retira la LCT, pero se mantiene el tratamiento con lágrimas artificiales y Cacicol® durante 1 mes, con buena tolerancia por parte del paciente y sin efectos adversos asociados.

Por la posible asociación del síndrome de Sjögren con la hepatitis autoinmune, solicitamos analítica e interconsulta a Medicina In-terna y se confirma el diagnóstico de síndrome de Sjögren secundario.

Figura 6. OCT de segmento anterior a los 10 días de tratamiento. Se observa regeneración del estroma corneal anterior con resolución completa del defecto intracorneal, visible en figura 3.

Caso clínico

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A los tres meses: presenta MAVC de 0,05, con catarata nuclear N4, epitelización completa de la lesión y leucoma corneal se-cundario (figura 7). En el control con OCT de segmento anterior se observa aumento del espesor corneal en la zona de adelga-zamiento, sin riesgo de perforación (figura 8).

Continúa en seguimiento por la hepatitis autoinmune de base y se mantiene tratamiento con lágrimas artificiales y suero autólogo en espera de queratoplastia penetrante y cirugía de cataratas.

Figura 7. Epitelización corneal completa. Se observa leucoma corneal que compromete el eje visual.

Figura 8: OCT de segmento anterior a los 3 meses de seguimiento. Se observa restauración del espesor corneal con alta reflectividad tisular en la zona del leucoma corneal por la fibrosis estromal.

Caso clínico

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7. Conclusión

Las perforaciones corneales pueden derivar de una gran variedad de trastornos y pueden conducir a secuelas oculares devastadoras. Son situaciones de urgencia que requieren actuación inmediata. Es fundamental identificar y tratar la po-sible causa subyacente, pautar cobertura antibiótica de amplio espectro por vía oral y derivar al paciente a una unidad especializada. Después de las de etiología infecciosa y las traumáticas, las perforaciones oculares de origen inflamato-rio son las más frecuentes y se presentan en el contexto de enfermedades autoinmunes sistémicas, como la artritis reu-matoide, el lupus eritematoso sistémico o la granulomatosis con poliangeítis, entre otras. Menos comúnmente pueden presentarse como complicaciones secundarias del ojo seco severo, idiopático o asociado a síndrome de Sjögren, de la queratopatía neurotrófica o de degeneraciones o ectasias corneales.

Presentamos un caso de microperforación ocular espontánea en una paciente sin enfermedades oculares previas, con diagnóstico de hepatitis autoinmune como único antecedente patológico. Hasta la fecha no se han descrito casos de ulceración corneal y perforación ocular en el caso concreto de la hepatitis autoinmune. Es un trastorno poco frecuente, con una incidencia de 0,1-0,9 por 100.000 habitantes al año, que suele afectar a mujeres de mediana edad. Según el patrón inmunológico se diferencia en tipos 1 y 2. La forma más frecuente, que aparece mayoritariamente en adultos, es la de tipo 1, caracterizada por hipergammaglobulinemia y anticuerpos antinucleares (ANA) y/o antimúsculo liso (SMA) positivos, frente a la de tipo 2, con anticuerpos antimicrosomales hepatorrenales (LKM) tipo 1 positivos, que es más común en los niños. Las hepatitis autoinmunes pueden cursar con queratoconjuntivis seca en el contexto de síndrome de Sjögren asociado, en el cual sí se han descrito casos agresivos de melting corneal estéril que conduce a perforación ocular espontánea, sobre todo cuando el diagnóstico se retrasa. La asociación conocida con el síndrome de Sjögren nos debe hacer pensar en esta posibilidad y se deben realizar las pruebas pertinentes.

Entre las opciones terapéuticas para las perforaciones oculares menores a 2 mm encontramos las lentes de contacto terapéuticas, los adhesivos tisulares, como el cianocrilato, la autoplastia conjuntival libre o la membrana amniótica. Los adhesivos tisulares pueden sobreinfectarse, inducir aumento de neovascularización estromal y generan un leuco-ma corneal. La membrana amniótica requiere debridar los bordes de la lesión y, al igual que la autoplastia conjuntival, requiere puntos de sutura en la córnea. En nuestro caso optamos por el tratamiento con RGTA®-Cacicol® tópico, com-binado con lente de contacto terapéutica. La terapia RGTA® restaura el balance entre la matriz proteica y las citoquinas

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ligadas al heparán sulfato y garantiza el equilibrio en el microambiente corneal. Esto a su vez previene la degradación de las proteínas de la matriz extracelular y promueve la cicatrización estromal y epitelial. Se administra de forma tópica y generalmente se emplea en casos de defectos epiteliales persistentes y úlceras corneales crónicas. También se ha utilizado tras queratoplastia penetrante y recientemente se ha empleado con éxito en el tratamiento de úlceras cornea-les postquirúrgicas. Se trata de un tratamiento no invasivo que aparentemente no induce más leucoma que el debido a la propia cicatrización. En nuestro caso se ha conseguido buen resultado terapéutico, con resolución de la perforación corneal y disminución progresiva del adelgazamiento sin necesidad de recurrir a la cirugía. Aunque no se puede evaluar el efecto del Cacicol® de forma aislada, podría ser una alternativa terapéutica para casos seleccionados de microperfo-raciones corneales combinado con el uso de LCT temporal.

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Defecto epitelial persistente en el síndrome mucocutáneo

Angela Ding Wu (MD), María Fideliz de la Paz (MD, PhD),

Rafael Ignacio Barraquer (MD, PhD)Centro de Oftalmología Barraquer, Barcelona


Paciente varón de 70 años de edad que acudió por conjuntivitis vírica desde hacía 4 meses. Durante la anamnesis, el paciente refirió episodios de epistaxis y lesiones en boca, esófago y piel de 4 meses de evolución. Se sospechó penfigoide mucoso.

2. Exploración

La exploración del segmento anterior mostró hiperemia conjuntival, fibrosis, acortamiento de los fondos de saco y simbléfaron, más marcada en el ojo derecho que en el izquierdo. La córnea era brillante y transparente, sin defectos epiteliales. El segmento posterior no presentaba ninguna patología (figura 1).

Figura 1.

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Inició tratamiento sistémico con inmunodepresores y también tratamiento an-tiinflamatorio tópico. Se sometió a estrictas revisiones cada 2-3 semanas. El acortamiento de los fondos de saco, el simbléfaron y el entropión cicatricial se mantuvieron estables (figura 2).


El diagnóstico de presunción fue penfi-goide mucoso.

En estos casos se debe realizar un diag-nóstico diferencial, principalmente con síndrome de Stevens-Johnson, conjun-tivitis membranosa (adenovirus o estrep-tococos betahemolíticos), quemadura química grave y uso crónico de medica-mentos tópicos (en especial, tratamiento antiglaucomatoso).

Se le realizó una biopsia conjuntival que resultó negativa para complejos de la Ig en la membrana basal, pero, paralela-mente, en dermatología le realizaron una biopsia del paladar que fue positiva, lo que confirmó el diagnóstico de penfigoi-de mucoso.

Figura 2.

Caso clínico

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5. Seguimiento

Cinco meses más tarde, el paciente desarrolló un defecto epitelial corneal en el ojo izquierdo de 2,2 x 3,5 mm. Fue tratado con pomada a base de gentamicina y vitamina A y vendaje monocular, pero el defecto epitelial aumentó a 3,2 x 4,3 mm (figura 3).

Posteriormente, recibió tratamiento con lentes de contacto terapéuticas, colirio de gentamicina como profilaxis antibiótica y lubri-cación intensiva durante 45 días; el defecto epitelial mejoró, pero todavía no cicatrizó por completo (figura 4).

Figura 3.

Figura 4.

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Se decidió añadir poli (sulfato de carboximetilglucosa) (Cacicol®) al tratamiento en forma de una gota cada 2 días; el defecto epitelial persistente (DEP) se cerró por completo tras 7 días de tratamiento. El ojo izquierdo se mantuvo estable con lubricantes, tratamiento antiinflamatorio y lentes de contacto de vendaje durante 6 meses.

Se produjo una recurrencia del DEP (figura 5), que se resolvió satisfactoriamente tras 2 semanas de tratamiento con poli (sulfato de carboximetilglucosa) (figura 6).

Figura 5.

Figura 6.

Caso clínico

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7. Conclusión

El epitelio corneal es esencial para el funcionamiento normal del ojo. El defecto epitelial persistente (DEP) se diagnostica cuando no cicatriza tras 2 semanas de tratamiento convencional. El abordaje de pacientes con DEP puede resultar com-plejo. El epitelio corneal es la primera línea de defensa inmunitaria del ojo. Cualquier enfermedad que afecte al epitelio puede tener consecuencias devastadoras para la visión y para el ojo. Existen diversas causas de DEP: hipoestesia, que-ratopatía diabética, deficiencia de células madre del limbo, sequedad ocular grave, queratopatía por exposición, que-ratopatía neurotrófica tras cirugía de trasplante corneal, toxicidad farmacológica, cirugía ocular e infecciones herpéticas. En estos casos, el defecto epitelial puede persistir más allá del período de tratamiento habitual, pese a los tratamientos de referencia. Se consideran tratamientos de referencia: lubricación intensiva, vendaje con lentes de contacto blandas, parches de presión, tarsorrafía, oclusión puntal e interrupción de la medicación. Si los tratamientos de referencia no fun-cionan, existen otros nuevos, como el injerto de amnios, el suero autólogo, otros hemoderivados o el trasplante de célu-las madre del limbo. No obstante, todos estos tratamientos nuevos requieren un procedimiento más complejo e invasivo y, en ocasiones, los procedimientos quirúrgicos sacrifican la función visual y el aspecto estético.

El poli (sulfato de carboximetilglucosa) (Cacicol®) pertenece a los denominados “agentes regeneradores” (RGTA®, del inglés ReGeneraTing Agents), que son análogos estructurales obtenidos por bioingeniería de los glucosaminoglucanos de tipo heparán sulfato y, como tales, se cree que imitan las funciones de estos componentes de la matriz extracelular.

En este paciente, la intensa inflamación ocular, la sequedad de la superficie ocular y los problemas anatómicos dificulta-ron en gran medida el tratamiento del DEP. El poli (sulfato de carboximetilglucosa) demostró ser un tratamiento comple-mentario válido para el DEP y su recurrencia.

El tratamiento del DEP en presencia de una enfermedad autoinmunitaria grave, como el penfigoide ocular cicatricial (POC), representa un dilema para los oftalmólogos. Cuando los tratamientos de referencia no funcionan, existen otros, si bien son más invasivos y complejos. El poli (sulfato de carboximetilglucosa) se aplica fácilmente de forma tópica me-diante una gota cada dos días y parece funcionar bien en los casos de DEP en que los tratamientos de referencia no son eficaces. Según nuestro conocimiento, este es el primer caso en el que se ha utilizado Cacicol® en el POC.

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CACICOL® Terapia matricial para regeneración cicatrizante corneal, solución oftálmica

INGREDIENTESPoli (sulfato de carboximetilglucosa), Dextran T40, cloruro de sodio, agua purificada. La caja contiene 5 unidosis de 0,33 ml de solución oftálmica, en-vasadas en sobre de aluminio. Sin conservantes.

CUÁNDO UTILIZAR CACICOL®

CACICOL® está destinado al manejo de la cicatrización de las heridas cor-neales crónicas, como es el caso de los defectos epiteliales persistentes, y distrofia anterior corneal persistente con dolor asociado. Se recomienda utilizar CACICOL® bajo prescripción médica.

PROPIEDADESCACICOL® pertenece a la familia de RGTA® (ReGeneraTing Agents) que me-jora tanto la velocidad de curación como la calidad del tejido regenerado. Inicia el proceso natural de regeneración tisular, promueve la curación de la matriz extracelular de la herida y reduce el dolor asociado.

CÓMO USAR CACICOL®

MÉTODO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: SÓLO PARA USO OFTÁLMICOLavar las manos minuciosamente antes de utilizar el producto. Abrir el so-bre de aluminio. Tomar una unidosis del blíster y cerrar el sobre de aluminio cuidadosamente. Abrir el envase unidosis. Tire con cuidado del párpado inferior hacia abajo, mire hacia arriba e instile una o dos gotas en el interior del ojo a ser tratado. Evite que la punta del envase entre en contacto con los ojos o los párpados. Desechar el envase después de su uso. No conservar el envase para volver a utilizarlo.

POSOLOGÍAUtilizar CACICOL® exactamente como su médico le haya aconsejado. Aplí-quese de una a dos gotas de CACICOL® una vez a la semana. Esta dosis puede ser ajustada por su oftalmólogo. Una frecuencia de uso más alta de la prescrita puede comprometer el efecto de curación de CACICOL®. Si nece-sita administrar cualquier otro tratamiento en sus ojos aparte de CACICOL®, aplique primero CACICOL® y espere al menos 15 minutos antes de aplicar otro producto. Por favor, informe a su médico si está utilizando o ha utilizado recientemente otros productos administrados vía tópica en sus ojos, inclusi-ve productos que no requieren de receta médica.

ADVERTENCIAS PARTICULARES Y PRECAUCIONES ESPECIALES DE USO No utilizar en pacientes menores de 18 años de edad. No utilizar durante el embarazo o la lactancia. Este producto debe ser utilizado exactamente como le haya prescrito su oftalmólogo. No utilizar en caso de infección ocu-lar activa. No utilizar con antibióticos de administración local del tipo ami-noglicósidos como neomicina o gentamicina. No utilizar con soluciones que contengan sales de plata, yoduro, o cobre (los iones pueden crear complejos con la molécula). No utilizar si es usted alérgico a alguno de los ingredientes. No abrir el envase con ningún utensilio. No utilizar si el envase está dañado. No dejar que la punta del envase entre en contacto con la superficie del ojo. No inyectar, no ingerir. Mantener fuera de la vista y del alcance de los niños.

POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOSLos pacientes sensibles a los heparinoides o heparina pueden sentir reac-ción local que no debería comprometer el efecto terapéutico del producto. Si la reacción es demasiado fuerte, interrumpa el tratamiento y contacte con su oftalmólogo tan pronto como sea posible. Si experimenta algún efecto secundario, contacte con su oftalmólogo, farmacéutico o con el fabricante.

CÓMO CONSERVAR CACICOL®

Conservar el producto entre 4 y 25 °C. Mantener las unidosis sin abrir en el interior del sobre de aluminio para protegerlas de la luz directa. NO UTILI-ZAR DESPUÉS DE LA FECHA DE CADUCIDAD INDICADA CLARAMENTE EN LA CAJA. La fecha de caducidad corresponde al producto en un envase intacto y almacenado correctamente. No utilice el producto si el envase uni-dosis está dañado. Deseche el envase unidosis una vez abierto, inmediata-mente después de su primer uso, aunque quede solución en su interior. No conservar el envase para utilizar en la siguiente aplicación.

FABRICANTEOTR3 - 4 rue Française - 75001 París - Francia

DISTRIBUIDORLaboratorios Thea, S.A. Passeig Sant Joan, nº 91, 08009 Barcelona (España)

Fecha de la última revisión: 06/2013

CN: 170144.2

El tratamiento matricial REESTRUCTURA Y PROTEGE EL TEJIDO CORNEAL

D E F E C T O S E P I T E L I A L E S P E R S I S T E N T E S Ú L C E R A S N E U R O T R Ó F I C A S

Poli (sulfato de carboximetilglucosa) RGTA

CA

C-1

90-0

417

© Registro nº DEP636237907390514555

CONTRAINDICACIONES: No utilizar en pacientes menores de 18 años de edad. No utilizar durante el embarazo o la lactancia. No utilizar en caso de infección ocular activa. No utilizar con antibióticos de administración local del tipo aminoglicósidos, como neomicina o gentamicina. No utilizar con soluciones que contengan sales de plata, yoduro o cobre (los iones pueden crear complejos con la molécula). No utilizar si es usted alérgico a alguno de los ingredientes. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS: Los pacientes sensibles a los heparinoides o heparina pueden sentir reacción local que no debería comprometer el efecto terapéutico del producto.

Cumple con la legislación vigente de productos sanitarios en España.

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Poli RGTA - Laboratorios Thea · Caso clínico 4 Defecto epitelial tratado con Cacicol® por complicación tras DALK Javier Clavel Laria1,2, Aida Navarro Navarro1, Claudia Tarazona