POCUS Skelett und Gelenke obere Extremität

M. Walther 2018

POCUS Fragestellungen

• Frakturschall an Röhrenknochen

• Gelenkserguss Ellenbogen

svupp 2018

Exkurs

svupp 2018

Radiologischer Befund: Bei schlechter seitlicher Aufnahme kein Hinweis auf Fraktur

7 Jahre alter Junge. Vor 3 h auf den Ellenboden gestürzt. Jetzt Sz. mit Bewegungshemmung Im Ellenbogen.

Repetitorium

svupp 2018

- Hochfrequenter Linearschallkopf ( > 7,5 MHz) - Breite Auflagefläche (4 – 6 cm) - Bei Oberflächen nahen Knochen an Vorlaufstrecke

denken (z.B. viel Gel) - Winkelmessung sollte möglich sein

Repetitorium

svupp 2018

- Nur Knochenoberfläche ist darstellbar

Schallgeschwindigkeit Muskel ca. 1550 m/s Schallgeschwindigkeit Knochen ca. 3350 m/s

Grosser Impedanzsprung Totalreflektion der Schallwellen

Unterhautfettgewebe

Muskulatur

Knochenkortikalis

Repetitorium

svupp 2018

- Nur Knochenoberfläche ist darstellbar - Bei orthograder Anschallung: scharfer, echogener

Reflex. Diaphyse stellt sich als homogene, hyperechogene Linie dar

- Epiphysenfugen gut darstellbar

Unterhautfettgewebe

Muskulatur

Knochenkortikalis

Epiphyse

Epiphysenfuge

Schulter – Subcapitale Humerusfraktur

svupp 2018

1

2

3

4

• Sonde Longitudinal aufsetzen

• Muskelmannschette dient als Schallfenster • Arm wird in Schonhaltungsposition geschallt • Nur für den medialen Schnitt (4) wird der Arm bewegt • Neben den Standardschnitten kann und sollte der Knochenabschnitt in der Circumferenz geschallt werden

1: dorsal 2: lateral

3: ventral 4: medial

Ackermann et al Ackermann et al

Schulter – Subcapitale Humerusfraktur

A total of 33 children were examined […] In the ultrasound examination 17 out of 18 proximal humerus fractures were detected. In comparison to x-ray diagnostics ultrasonography proved to have a sensitivity of 94% and a specificity of 100%. In 16 cases ultrasonography gave a better result than x-ray imaging and x-ray was better in 5 cases.

Schulter – Subcapitale Humerusfraktur

Ellenbogen – Gelenkserguss/ „fat pad sign“

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Ackermann et al Ackermann et al

• Kind sitzt in Schonhaltung

• Sonde longitudinal von dorsal mittig aufsetzen

Äquvalent zur Rx-Beurteilung

• Bei positivemn „fat pad sign“ Ellenbogennahe Fraktur (mit Kapsel- einblutung) sehr wahrscheinlich

• Bei negativen „fat pad sign“

Fraktur mit Kapseleinblutung sehr unwahrscheinlich

Ellenbogen – Gelenkserguss/ „fat pad sign“

svupp 2018

Äquvalent zur Rx-Beurteilung

• Bei positivemn „fat pad sign“ Ellenbogennahe Fraktur (mit Kapsel- einblutung) sehr wahrscheinlich

• Bei negativen „fat pad sign“ Fraktur mit Kapseleinblutung sehr unwahrscheinlich

• Condyläre und supracondyläre Humerus Fraktur • Olecranonfraktur • Radiushalsfraktur

Ellenbogen – Gelenkserguss/ „fat pad sign“

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Fossa olecrani mit Fettkörper

Humeruscorticalis

Trizeps

Reverberationsartefakt

Elongierter Fettkörper

Erguss in Fossa olecrani

Negatives „fat pad sign“ Positives „fat pad sign“

Ellenbogen – Gelenkserguss/ „fat pad sign“

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Elongierter Fettkörper

Erguss in Fossa olecrani

Positives „fat pad sign“

One hundred thirty patients […] were enrolled […]. Forty-three (33%) patients had a radiograph result positive for fracture. A positive elbow ultrasonographic result had a sensitivity of 98% (95% confidence interval [CI] 88% to 100%), specificity of 70% (95% CI 60% to 79%),

38 out of 79 children had an elbow fracture. A sonographic FPS predicted an elbow fracture with a sensitivity/specificity of 97.3/90.5 %

Distale Unterarmfraktur

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• Unterarm auf harte Unterlage • Oberflächennahe Knochen Gel-Vorlauf • Für geübte auch in Schonhaltung möglich • Für volare Schnitte nicht im Ellenbogen rotieren, sondern im Ellenbogen beugen, volare Schnitte zuletzt • Betroffener Abschnitt gesamte Circumferenz schallen

1: Radius dorsal 2: Radius radial 3: Radius volar 4: Ulna volar 5: Ulna ulnar 6: Ulna dorsal

Distale Unterarmfraktur

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1

1

2

2

1: Epiphyse 2: Epiphysenfuge

• Knickbildung bei Stauchungsfraktur • Subperiostales Hämatom • Frakturspalt als Unterbruch des Corticalisreflexed

Distale Unterarmfraktur

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Grünholzfraktur

Radius volar

Abkippungsrichtung: volar

1: gestauchte Kortikalis 2: Subperiostales Hämatom 3: Epiphysenkern 4: Epiphysenfuge 5: Knorpelkappe

1 1

2

3

4 5

Distale Unterarmfraktur Was ist, wenn ich mir nicht sicher bin …..

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Distale Unterarmfraktur - Exkurs

Pitfall Metaphyse: Kolbenförmige Aufweitung ≠

Stauchungsfraktur

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Distale Unterarmfraktur - Winkelmessung

Winkelmessung (1) Parallele Linie zur corticalis (2) Linie durch Epiphysenkern

Pitfall Linie entlang der Corticalis Metaphysäre Aufweitung wird mitgemessen.

dorsal

18°

29°

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Distale Unterarmfraktur - Winkelmessung

dorsal

18°

16°

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Distale Unterarmfraktur

68 patients were enrolled. Radiographs revealed forearm fractures in 48 patients. […]Ultrasound revealed the correct type and location of the fracture in 46 patients. The sensitivity […] was 97% (95% confidence interval [CI], 89%-100%) […]. The specificity was 100% (95% CI, 83%-100%). 26 subjects underwent reduction of their fractures in the ED. […] The initial success rate of ultrasound-guided reduction was 92% (95% CI, 75%-99%).

Of 76 patients, we found 42 patients with 52 metaphyseal forearm fractures by x-rays. By ultrasound, we also diagnosed 52 fractures. Referring to x-ray, we calculated […]a sensitivity of 96.1% and a specificity of 97%. Comparing axis deviation of displaced fractures, we found a mean difference of 2.1 degrees between sonographic and x-ray values.

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Metacarpale/ Fingerfraktur

I I

II III IV V

• Unterarm auf harte Unterlage • Oberflächennahe Knochen Gel-Vorlauf • Sonde longitudinal • Standardschnitte dorsal und volar • Dig I auch radial und ulnar • Dig II auch radial • Dig V auch ulnar

• Circumferenz so weit wie möglich schallen

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Metacarpale/ Fingerfraktur Pitfall: Wachstumszonen

• Nicht als Frakturspalt fehlinterpretieren!

5 4

3 2

1

6 7

9 8

1: Prox. Phalanx 2: Med. Phalanx 3: Dist Phalanx 4: Epiphyse med. Phalanx 5: Epiphyse dist. Phalanx

6: PIP 7: DIP 8: Epiph-Fuge med. Phalanx 9: Epiph-Fuge dist. Phalanx

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dorsal

Metacarpale/ Fingerfraktur

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Metacarpale/ Fingerfraktur

Pitfall MCP Os metacarpale Epiphyse distal

- Gelenkspalt - Prox Phalanx Epiphyse proximal

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dorsal

Metacarpalfraktur

Neri et al.. 2014

dorsal

Neri et al.. 2014

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Fingerfraktur

1

2

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1: Prox Phalanx 2: Med. Phalanx 3: Frakturspalt

dorsal rechts

dorsal links

1 2 Seitenvergleich Im Zweifel sehr hilfreich!

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Fingerfraktur

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3

1: Prox Phalanx 2: Med. Phalanx 3: Frakturspalt

dorsal rechts

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Fingerfraktur

dorsal rechts

Results A total of 204 patients were enrolled in the study. Seventy-nine fractures of phalanges or metacarpals were detected by standard radiography. When US imaging was performed by an expert radiologist, 72 fractures were detected with sensitivity and a specificity of 91.1% and 97.6%, respectively. Sensitivity and specificity were found to be (respectively) 91.5% and 96.8% when US was performed by the ED physicians.

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POCUS Skelett und Gelenke obere Extremität

SVUPP-Ausbildungskurs POCUS Point of Care Ultraschall

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