Insuficincia respiratria aguda Autores Bruno do Valle Pinheiro 1 Jlio Csar Abreu de Oliveira2 Mar-2009 1 - Qual a definio de insuficincia respiratria aguda (IRpA)? Define-se como IRpA a incapacidade do sistema respiratrio, desenvolvida agudamente, em promover adequadamente as trocas gasosas, ou seja, oxigenao e eliminao de gs carbnico. Como a definio de IRpA est relacionada capacidade de manter nveis adequados de oxignio e gs carbnico, foram estabelecidos pontos de corte na gasometria arterial para sua caracterizao. Em um paciente respirando ar ambiente, definimos gasometricamente IRpA quando: PaO2 20 respiraes/minuto, em adultos) o achado mais importante no exame fsico do paciente com suspeita de IRpA. A freqncia respiratria um dado objetivo e de simples obteno, seu aumento d-se precocemente e valores progressivamente maiores correlacionam-se, em geral, com maior gravidade. Alm disso, seu acompanhamento ao longo do tempo um bom parmetro de monitorao da evoluo da IRpA. Quando a causa da IRpA relaciona-se com a incapacidade de gerar ou conduzir o estmulo respiratrio, o paciente pode www.pneumoatual.com.br

apresentar-se com bradipnia (ex: intoxicao por drogas depressoras do sistema nervoso central). Alguns dados de exame fsico podem ser encontrados quando o trabalho respiratrio est aumentado, como tiragens intercostais e batimentos de asas do nariz, presentes sobretudo quando h obstruo ao fluxo areo. O aumento do trabalho respiratrio, independentemente da causa, tambm se associa utilizao da musculatura acessria da respirao, que pode ser notada pela inspeo e/ou palpao da contrao dos esternocleidomastideos, escalenos e intercostais externos e at mesmo de msculos abdominais durante a expirao. Evolutivamente o paciente pode desenvolver respirao paradoxal, dado sugestivo de fadiga do diafragma. A partir do momento em que se instala a hipoxemia, associada ou no hipercapnia, surgem os sintomas relacionados s mesmas (descritos nas perguntas seguintes). 14 - O que respirao paradoxal e qual o seu significado clnico? Respirao paradoxal o movimento de retrao da parede abdominal anterior durante a inspirao, melhor observado com o paciente em posio supina. Em condies normais, durante a inspirao, a contrao do diafragma acompanhada de seu deslocamento no sentido caudal, o que determina compresso da cavidade abdominal e expanso de sua parede anterior. Quando h fadiga diafragmtica, a inspirao passa a ser efetuada pelos msculos acessrios e o diafragma deslocado em direo cavidade torcica em funo da presso negativa a gerada. Esse deslocamento do diafragma acompanhado do movimento de retrao da parede abdominal, ao mesmo tempo em que h expanso da parede torcica, o que caracteriza a respirao paradoxal. Portanto, a respirao paradoxal um indicativo clnico importante de reduo de atividade diafragmtica, que, em um contexto de insuficincia respiratria em que houve um perodo de trabalho respiratrio aumentado, sugere a fadiga deste msculo. 15 - Quais so os sintomas da hipoxemia aguda? Os principais sintomas decorrentes da hipoxemia esto relacionados aos sistemas nervoso e cardiovascular. As alteraes neurolgicas iniciais so alteraes da conscincia e instabilidade motora, mas medida que o quadro se agrava ocorre depresso do sensrio, coma e, por fim, depresso do centro respiratrio, com parada respiratria. Em relao ao sistema cardiovascular, inicialmente ocorrem taquicardia e hipertenso arterial. Com o tempo, entretanto, desenvolvem-se bradicardia, depresso miocrdica e choque. A cianose no um sinal precoce na hipoxemia. 16 - O que cianose e qual o significado clnico da sua presena? Cianose a colorao azulada de pele e mucosas decorrente do aumento da hemoglobina no saturada pelo oxignio. mais facilmente detectvel no leito ungueal, na superfcie cutnea dos lbios e no lobo da orelha. Em pacientes negros sua deteco na pele mais difcil, devendo ser pesquisada na lngua e na mucosa oral. A cianose pode ser classificada em central e perifrica: Cianose central: decorre de hipoxemia, ou seja, por um aumento global da hemoglobina no saturada pelo oxignio. A cianose central a encontrada na insuficincia respiratria aguda. Cianose perifrica: decorre da reduo do fluxo sangneo, que pode ser generalizada, como no choque circulatrio, ou regional, como nas obstrues arteriais perifricas. Com a reduo do fluxo de sangue arterial, h maior extrao do oxignio que ofertado, aumentando os nveis de hemoglobina no oxigenada. Alm de ciantica, a pele fria e mida. A cianose no um achado clnico precoce de hipoxemia, no sendo identificada at que os nveis de PaO2 estejam abaixo de 50 mmHg e, em algumas condies e para alguns examinadores, abaixo de 40 mmHg. Alm da raa negra, a ictercia e a iluminao com luz fluorescente dificultam a identificao da cianose, enquanto a meta-hemoglobinemia pode simular sua presena. A cianose depende da quantidade absoluta de hemoglobina no oxigenada presente, portanto mais tardiamente identificada em pacientes com anemia e mais precocemente em pacientes com poliglobulia. 17 - Quais os sintomas da hipercapnia aguda? www.pneumoatual.com.br

As manifestaes clnicas decorrentes da hipercapnia dependem no s do nvel de gs carbnico atingido, mas tambm da velocidade com que ela se instala. Na insuficincia respiratria aguda, quando a elevao da PaCO2 ocorre rapidamente, observam-se alteraes no sistema nervoso central, como apreenso, confuso mental, sonolncia e coma. As alteraes cardiovasculares so variveis pois, embora a elevao do gs carbnico determine vasodilatao e hipotenso, ela tambm promove a liberao de catecolaminas, que contrabalanam esses efeitos. Na maioria das vezes h taquicardia e tendncia hipotenso arterial. O risco de bito est muito mais relacionado hipoxemia que se instala concomitantemente do que hipercapnia. 18 - Que dados clnicos apontam para a natureza pulmonar da insuficincia respiratria aguda (IRpA)? As doenas que mais comumente determinam IRpA pulmonar so as cardacas e, obviamente, as pulmonares. Assim, o predomnio de sintomas compatveis com o acometimento desses rgos no quadro clnico da IRpA sugere sua natureza pulmonar. Entre eles destacam-se: tosse; produo de escarro purulento ou com hemoptise; dor torcica pleurtica; dispnia com sibilncia; dispnia com caractersticas de insuficincia cardaca, ou seja, progressiva, que piora com decbito, chegando a ortopnia e com dispnia paroxstica noturna, acompanhada de edema de membros inferiores e de nictria.

A presena de sintomas de infeco, mesmo que o foco no seja os pulmes, pode sugerir a natureza pulmonar da IRpA, pois a sepse a causa mais comum de edema pulmonar no cardiognico, configurando a sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA). Entre os antecedentes patolgicos, a pesquisa de doenas com carter recidivante, como asma, DPOC, insuficincia cardaca, pode auxiliar no diagnstico. A pesquisa de fatores de risco para embolia pulmonar tambm importante, pois alm de ser causa comum de IRpA, a embolia pode apresentar-se de forma inespecfica e sua suspeita diagnstica pode ser difcil. No exame fsico, a natureza pulmonar da IRpA reforada pela presena de alteraes nos aparelhos cardiovascular, com sinais de insuficincia cardaca esquerda e/ou direita, e pulmonar, com alteraes no murmrio vesicular e com a presena de rudos adventcios. A presena de sinais sugestivos de infeco grave tambm importante, pela possibilidade de sepse e, conseqentemente, SDRA. 19 - Que dados clnicos sugerem etiologia extrapulmonar da insuficincia respiratria aguda(IRpA)? Alteraes do nvel de conscincia, dficits neurolgicos focais, sinais de irritao menngea sugerem acometimento do sistema nervoso central e, portanto, podem apontar para causa extrapulmonar de IRpA. Entretanto, deve-se lembrar da possibilidade de complicaes respiratrias, sobretudo aspirao, como causa da IRpA nesses pacientes. Quando h alterao do nvel de conscincia sem a presena de sinais focais ou menngeos, causas metablicas devem ser pesquisadas, como uremia, hipo ou hiperglicemia, intoxicaes exgenas. Traumas crnioenceflicos ou raquimedulares so, em geral, facilmente identificados na anamnese. Alteraes perifricas de fora muscular e dos reflexos tendneos devem levar suspeita de doenas neuromusculares. As doenas osteoarticulares determinam insuficincia respiratria em fases avanadas e, nessas fases, seus diagnsticos so fceis no exame fsico. O estridor o achado clnico que sugere a presena de obstruo das vias areas superiores. 20 - Como confirmado o diagnstico de insuficincia respiratria aguda (IRpA)? A confirmao do diagnstico de IRpA feita com a gasometria arterial, quando ela mostra a presena de hipoxemia e/ou hipercapnia: PaO250 mmHg

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21 - Qual o valor da relao PaO2/FIO2 no diagnstico e seguimento de pacientes com insuficincia respiratria aguda (IRpA)? Quando o paciente est recebendo oxignio suplementar, sob a forma de cateter ou mscara na respirao espontnea, ou durante a ventilao mecnica, o valor da PaO2 no pode ser usado como parmetro isolado, pois ele passa a refletir no s a condio de troca gasosa do paciente, mas tambm sua resposta ao tratamento com oxignio. Para permitir a avaliao da oxigenao em diferentes condies de oferta de oxignio, devese usar a relao PaO2/FIO2, calculada pela diviso da PaO2 pela FIO2 (em nmero decimal, ex: 40%=0,4). Os valores normais e as gradaes de anormalidade esto relacionados abaixo. PaO2/FIO2>400 mmHg normal; PaO2/FIO2>300-400 mmHg dficit de oxigenao, mas ainda no em nveis de insuficincia respiratria; PaO2/FIO290% 80-90%