37
Insuficienta cardiaca Definitie = debit cardiac scazut Mecanisme 1.initiale(cauzale) 2.compensatorii cardiace si periferice Forme: sistolica,diastolica,acuta(EPA,Soc cardiogen) cronica ,IVD Semne clinice subiective,obiective Explorari paraclinice Tratament

Insuf Card

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs cardiologie despre insuficienta cardiaca in format word

Citation preview

Insuficienta cardiacaDefinitie = debit cardiac scazut Mecanisme 1.initiale(cauzale) 2.compensatorii cardiace si periferice

Forme: sistolica,diastolica,acuta(EPA,Soc cardiogen) cronica ,IVD

Semne clinice subiective,obiectiveExplorari paracliniceTratament

Definitia insuficientei cardiace

• Stare fiziopatologica in care inima datorita unei alterari a functiei(detectabila sau nu) nu poate asigura metabolismul la nivelul tesuturilor sau nu poate sa-si mentina functia normala decit la o presiune de umplere crescuta(incapacitatea de a creste forta sau de a mentine forta = wall stres

• In IC totdeauna exista insuf circulatorie

Insuficienta cardiaca

Debitul cardiac = frecventa x debitul sistolic(2,2-3,5l/min/m2)

Diferenta concentr,O2 intre artera si vena =35-50ml/l

Frecventa=simpatic/parasimpatic

Debitul sistolic presarcina + contractia miocardului +postsarcina

Clasificare• De novo(prima prezentare) forma acuta forma lenta• Tranzitorie a fost si s-a compensat dar necesita tratam cronic

recurenta episodica• Cronica persistenta stabila agravata(decompensata)

Mecanisme initiale

Afectarea proprietatii contractile - necroza - deficienta contractila

Suprasolicitare

Afectarea proprietatii diastolice (umplere) relaxare

restrictie scurtarea timpului tahiaritmii

Presiune

Volum

Etiopatogenia formei cronice

Suprasolicitare de VS

Afectarea presarciniiVolum-I mitr,I AoTahiaritmiiDistensie inadegvata CMH,CMR,HTA

Afectarea contractilitatiiNecroza ,ischemieCMD

PostsarcinaHTA, stenoza Ao

Scaderea debitului cardiac=hipoperfuzie periferica Staza circulatia pulmonara si sau periferica

Stimulare simpaticaStimulare B1 ,alfaContractilitateAritmiiHipertrofie excentrica concentricaIschemie Reducerea receptorilor

Stimulare Renina-Ag AldosteronRetentie Na, apaHipertrofie,fibroza

Reactie compensatorieVasopresina-retentie Na apa ANP,BNP-eliminare Na,apaEndotelina-vasoconstrictieTNF,Interleuchine

Redistributie debit

Boli ce afecteaza proprietatea contractila

Cardiopatie ischemica :necroza,ischemie repetitiva

Miocardita virala(coxsackie,HIV) bacteriana(Salmonella typhi =febra tifoida) parazitara(boala Chagas-tripanosoma cruzi)

Cardiomiopatie dilatativa cu coronare normale primitiva toxica post partum(miocardita?)

Boala de sistem lupus,periarterita nodoasa

Boala endocrinologica hipertiroidie,feocromocitom,acromegalie,diabet

Boala neuromusculara degenerativa

-boala Steinert(distrofie miotonica cu afectarea excitabilitatii membranei si imposibilitatea relaxarii dupa contractie) -distrofie Duchenne boala autozomala recesiva la baieti=deficienta de distrofina=necroza

Etiopatogenia insuficienţei cardiace

Disfuncţie VS Remodelare FE scăzută

Aritmii

Decese

Insuf. de pompă

Factorinon-cardiaci

Simptome:dispneeobosealăedeme

ICC

Boală art.coron

HTA

Cardiomiopatie

Boală valvulară

Stimulare neuro-hormonală

Disfuncţie endotelială

Vasoconstricţie

Retenţie renală de Na

Adaptată din Cohn J. - N. Engl. J. Med. 1996

Mecanisme compensatoriiCardiace: tahicardie dilatare(Frank Starling) hipertrofie(Laplace) BNP(NT proBNP) ,ANP

PerifericeActivare simpatica = vasoconstrictieActivare sistem renina angiotensina = vasoconstrictieActivarea sintezei endotelinei =vasoconstrictie

Activare prostaglandinei vasodilatatoare Activarea vasopresinei = hormon hipofizar antidiuretic sensibil la presiune si osmolaritate (glucoza ,sare)=retentie apa si sodiu

Efectele activării simpatice

activare simpatică

eliberare norepinefrină

vasoconstricţie

frecvenţei cardiace

contractilităţii

valorilor TA

ratei metabolice

Activarea vasopresinei

Activarea factorului natriuretic atrial

Semne cardiaceTahicardieGalop III,IVCardiomegalie-APEXSufluri stingi sau dr

Semne pulmonareRaluri umede-subcrepitanteLichid pleural

Staza perifericaJugulare turgescenteHepatomegalieEdeme m infIcter

Tablou clinic

Subiectiv Dispnee, Hepatalgie Astenie , fatigabilitate, inapetenta

Obiectiv

Hipoperfuzie periferica: extremitati reci,umede,paloare si cianoza, alterarea constientei,sincopa,ameteli

1994 Revisions to the classification of functional capacity and objective assessment of patients with disease of the heart. Circulation. 1994; 90:644-645.

Stadiul IV:

Stadiul III:

Stadiul II:

Stadiul I: Fără limitarea activităţii fizice. Activitatea fizică obişnuită nu determină astenie, palpitaţii, dispnee sau angină.

Disconfortul este prezent la orice intensitate a activităţii fizice . Simptomatologia este prezentă şi în repaus şi se accentuează la orice fel de activitate.

Limitare marcată a activităţii fizice. Repaus asimptomatic, însă simptomatologia reprezentată de astenie, palpitaţii, dispnee sau angină, apare la o minimă activitate fizică.

Limitare moderată a activităţii fizice. Activitatea fizică obişnuită determină astenie, palpitaţii, dispnee sau angină.

Clasificarea NYHA a IC

Mecanismul IC diastolice

Cresterea rigiditatii VS prin urmatoarele mecanisme sau combinatie

(1)cresterea presiunii de umplere datorita unui voum mare brusc disponibil : leziuni valvulare acute

(2)cresterea grosimii peretelui ventricularsi a rigiditatii : stenoza Ao,HTA boli infiltrative ale peretelui , fibroza endomiocardica ischemie miocardica

(3) scaderea distensibilitatii prin compresie extrinseca

Diagnostic paraclinic

1.ECG cel mai frecvent anormala , mai ales la forma acutadg etiologic,tulburari de ritm,durata complexului QRS, eventual test de efort sau monitorizare Holter2.Rg toracica3. BNP normal (<100pg/ml) exclude dg.In IC >400pg/mlNT-pro-BNP normal <400pg/ml 4. Ecografia transtoracica pune dg pozitiv si etiologic eventual transesofagiana indicata : fereastra eco deficitara, proteze, congenitali, endocardita

5. Cateterism cardiac util in forma diastolica ,congenitali,IC acuta,indicatie biopsie cardiaca

6.Coronarografie la suspiciunea de boala coronariana7.Angiografie nucleara,RMN-cel mai fidel in fractia de ejectie8.Explorari de laborator TSH, Anemie(severa, renali,virstnici ),Na,K,acid uric, creatinina, proteinurie ,bilirubina, TGP

Factori precipitanti ai IC cronice

• Infectii• Anemie• Tireotoxicoza si sarcina• Aritmii• Endocardita miocardita• Excese alimentare alcool• HTA• Trombembolism• Ischemie

Diagnostic diferential

• Boala pulmonara• Embolie pulmonara• Boala varicoasa cu edeme• Edeme premenstruale sau gravitationale• Edeme renale• Ciroza hepatica

Tratament1.Etiologic

2.Reguli igienodietetice 3.Medicamente

a.Rezolvarea retentiei hidrosaline -diuretice

b.Influientarea vasoconstrictiei periferice-vasodilatatoare arteriale,venoase ,mixte : ACEI,Nitroglicerina,Nesiretide(echivalent de BNP)

c.Corectarea stimularii simpatice-betablocante

d. Imbunatatirea contractilitatii digitala,dopamina,dobutamina,levosimendan

e.Anularea efectului aldosteronului:antialdosteronice spironolactona,eplerenone

f.Anularea efectului vasopresinei-tolvaptan,conivaptan

g.Anticoagulante si antiaritmice : acenocomarol,cordaron

Rezolvarea retentiei- tratamentul diuretic

Tratament simptomatic in retentie (greutate in crestere,raluri pulmonare,edeme,lichid pleural drept)

Tiazidice se pot folosi dar se prefera

Diuretice de ansa Furosemid doza dependenta de gradul edemelor aproximarea aderentei la regim,gradul afectarii renale .

Fiole 20mg – tableta 40 mg

Antialdosteronice Spironolactona 25mg/tb ; 50mg pentru reducerea riscului de moarte la clasa III/IV

Rezolvarea vasoconstrictiei periferice-ACEI influientarea presarcinii si postsarcinii

la cei cu FE redusa

-amelioreaza simptomele,capacitatea de efort,

-amelioreaza durata de viata si spitalizarile

Tipuri :Captopril 150mg-300mg, Enalapril 20-40mg, Lisinopril 20-35mg Ramipril10mg , Trandolapril 4mg(eliminare hepatica)

Reactii adverse:tuse,hipotensiune,cresterea creatininei,hipercaliemie, angioedem

Contraidicatii : stenoza bilaterala artera renala

In toate clasele de IC pentru efectul suplimentar pe remodelare

ARB in caz de tuse ;nu se asociaza cu BB in IC

Beta blocante =tratamentul activarii simpatice

Tipuri:metoprolol retard, carvedilol,bisoprolol

Efecte: reduc mortalitatea(32%),spitalizarile,simptomele

Locul nr 3 in secventa tratamentului

Doze 200 mg metoprolol

50 mg Carvedilol tb 6,25 , 12,5 , 25

10 mg Bisoprolol tb 5, 10

10 mg Nebivolol

Cui: Toti pacientii clasa II-IV cu IC stabila cu FE redusa aflati deja sub ACEI in absenta contraindicatiilor

Contraindicat in IC acuta sau retentie hidrosalina

Antialdosteron

• Spironolactona• EplerenoneClasa III-IV asociat la ACEI , betablocante si

diuretice Cu exceptia creatininei 2,5 mg sau K 5,5 Imbunatateste supravietuirea si morbiditatea

Digitalice influientarea contractilitatiiNu modifica mortalitatea

Reduc spitalizarile

Indicatie de electie Fia(orice clasa) plus IC clasa IV(chiar in RS)

Doze fiole 0,25 mg 1-4 f/24 ore atac , continuat ½ fiola zilnic

tablete 2-3 tb doza initiala continuat pina la 1,5mg doza incarcare , continuat 0,25 doza intretinere

Precautii : batrini, insuficienta renala,infarct de miocard, boli pulmonare

Contraindicatii ritmuri rapide regulate cu complex larg , supradozare

Tratament interventional

1.Resincronizare cardiaca Cui ?-pacienti cu IC clasa III-IV simptomatici cu tratament

-complex QRS >120ms

-FE 35% si dilatatie>30mm/m2 idiopatica sau secundara ischemiei

Efecte mortalitate,simptome,spitalizari

2.Defibrilatoare implantabile Cui ?

-pacienti care au avut o resuscitare

-profilaxie primara postinfarct vechi peste 40 zile si FE<30%

-TPV sustinuta la cardiac sau nu

Efecte reducerea mortii prin tulburare de ritm

Tratament interventional

3.Asistenta circulatorie

Contrapulsatie aortica

Asistenta circulatorie biventriculara

Inima artificiala totala

4.Transplant pacienti cu IC refractara si consum O2 sub 14ml/kg/min

Contraindicatii:>60ani,neoplasm,HTP,HIV,Hc,insuficienta renala sau hepatica,stare psihica

Complicatii :respingere,IRC,infectii oportuniste,limfoame,ATS

Tratametul IC diastolice

• ACEI pot imbunatati relaxarea in mod direct alaturi de efectul pe HTA si pe HVS

• Diureticele pot fi necesare cind exista episoade de retentie dar se folosesc cu precautie

• ß Blocada poate fi folosita daca exista tahicardie

• Verapamil poate fi folosit cu acelasi scop sau la pacientii cu CMH

• O doza mare de ARB poate reduce numarul spitalizarilor

Insuficienta cardiaca acutaSemne si simptomele insuficentei cardiace cu debut acut(de novo) sau agravarea unei

forme cronice ce necesita interventie rapida

Debut rapidElementul obiectiv obligatoriuSeveritate ce necesita interventie rapida

Forme clinice1. Agravarea unei insuficiente cardiace cronice -staza pulmonara si staza venoasa la un pacient cunoscut,TA normala sau scazuta

2. Edem pulmonar acut - dispnee severa,tahipnee,staza si expectoratie, saturatie<90% TA variabila

3. Insuficienta cardiaca hipertensiva - staza pulmonara cu puseu hipertensiv si FE normala,TA crescuta

4. Socul cardiogen -TA<90mmHg,hipoperfuzie renala(<0,5ml/Kg/h),cerebrala,periferica(suferina org)

5. Insuficienta cardiaca dreapta izolata -debit mic periferic,plamin normal ,staza venoasa,TA scazuta

6. Sindrom coronarian complicat cu IC -tablou clinic de infarct cu staza pulmonara si eventual venoasa 7. IC cu debit crescut tireotoxicoza,anemie

EPACadiogen -cresterea presiunii hidrostatice in capilar

Non cardiogen – cresterea permeabilitatii capilarului - sindromul de raspuns inflamator sistemic insuf.respiratorie predominenta (hipoxie extrema)

Cauzele EPA NONCARDIOGEN : 1.Coagulare intravasculara diseminata (in hemoliza, coma diabetica, pancreatita) 2.Traumatisme multiple 3.Traumatisme ale cutiei craniene 4. Arsuri grave 5. Aspiratie pulmonara (de apa sau suc gastric) 6.Traumatisme inhalatorii (cu fum, arderi) 7. Respiratie artificiala cu o concetratie ridicata de oxigen 8. Pneumonie

Diagnostic edem pulmonar fara conditionare cardiaca (auscultatie, ecocardiografie) ; - limitarea masiva a oxigenarii (analiza gazelor sangvine) ; - infiltratii bilaterale, de dimensiuni mari, vizibile la radiografia toracica si la CT

EPA cardiogen-cauze

Impiedicarea golirii atriului

acuta=insuficienta mitrala,fibrilatia

cronica=stenoza mitrala

Disfunctia VS acuta sau cronica

sistolica sau diastolica sau mixta

suprasolicitare de volum

suprasolicitare de presiune

Consecinte

Stimulare simpatica importanta

Hipoxie

EPA-tratament

1.Cu TA peste 100pozitie

O2

Furosemid 1mg/kg repetat

Nitroglicerina iv fiole 5mg/ml Doze 20- 200micrograme/min

Nitroprusiatul de Na – scade post sarcina

2.Cu TA scazuta(disfunctie severa)Furosemid iv

Dobutamina 250mg/f Doze 5-20 micrograme/Kgc/min efect inotrop,scade presiunea de umplere

Ineficienta : ventilatie pe masca,dupa intubatie

Morfina fiole de 20mg-1ml 2,5-5mg iv

Clasificarea insuf card in IMA Killip I fara raluri sau galop mort 8,4

II staza pulmonara, galop 30,5

III EPA , raluri peste 50% mort 44

IV soc cardiogen mort 82% - hipotensiune <90mmHg - hipoperfuzie periferica - hipoperfuzie cerebrala - hipoperfuzie renala 20ml/h

ForresterCl I Perfuzie perif normala(debitnormal)pres capilara pulmonara normala

(18mmHg)=hemodinamica normala

Clasa II Perfuzie perif normala (debit normal) presiune capilara crescuta

Clasa III Perfuzie perif deficitarapres capilara scazuta(soc hipovolemic)

Clasa IV Perfuzie perif deficitarapres capilara crescuta(soc cardiogen)

Socul cardiogen

Definitie Hipoprfuzie inadegvata datorita disfunctiei cardiace cu TA scazuta,(medie 30mmHg) debit sub 0,5ml/Kg/h ,hipoperfuzie generalizata

Cauze IMA (teritoriu,complicatii mecanice)Insuficienta valvulara acutaDisectie de AoMiocardita acutaTulburari de ritm ventricularTromboza protezeiEmbolia pulmonara Tamponada pericardicaExacerbare insuf cardiaca cronica

Tratament inotrop

Dopamina stimulant dopaminergic(receptori distincti de ceilalti receptori simpatici) la doze sub 2-3micrograme /Kg/min simpatic beta1 la doze 3-10micrograme/Kg/min,alfa la doze 10-20micrograme/Kg/min

Prezentare fiole 50mg

Dezavantaje-varsaturi,tahicardie,aritmii

Dobutamina stimulant beta1

Prezentare 250mg/fiola

Doze 1-2micrograme/Kg/min crestere prograsiva la 10micrograme/Kg/min

Aceleasi dezavantaje

Levosimendan sensibilizator canale calciu

Doza 0,05-0,2micrograme/Kg/min

Avantaj-mai putin proaritmic

Milrinona –inhibitor fosfodiesteraza 3

Terapie nonfarmacologica

Balon de contrapulsatie aortica

Dispozitive de asistare ventriculara