PLEVRAL SIVI ÖRNEKLERİNDE MİKROBİOLOJİK

İNCELEMELERİN DÜŞÜK TANISAL VERİMLİLİĞİ

Barnes TW, Olson EJ, Morgenthaler TI, Edson RS,

Decker PA, Ryu JHChest 2005; 127: 916-921

Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

Sunan: Doç. Dr. Semra Bilaçeroğlu

Torasentezle alınan plevral sıvı analizi Plevral sıvı nedenini belirleme

En sık plevral sıvı nedenleri: Konjestif kalp yetmezliği Malignite İnfeksiyon

Genellikle plevral sıvı mikrobiolojik yayma & kültürleri önerilir.

Plevral sıvı kültürü tanısal verimi:

* Spesifik plöropulmoner infeksiyonda- yeterli inceleme * Tüm plevral sıvılarda- yetersiz inceleme

ÇALIŞMANIN AMACI:

* Plevral sıvı kültüründen elde edilen pozitif sonuç sıklığı,

* Bu pozitif sonuçlarla ilişkili faktörleri belirlemek

GEREÇ & YÖNTEM Mayo Tıp Merkezi, Rochester, MN 12 ay (Temmuz 2001-Temmuz 2002) Torasentez yapılan tüm olgular (Bilgisayar kayıtları)

Vücut sıvısı protein, LDH analizi (122-222 U/L) (Lab. bilgisayar veritabanı) 538 olgu- Diag./ Diag. & terapötik

torasentez 13 olgu (izin vermeyen) Çalışma dışı 525 olgu değerlendirildi.

GEREÇ & YÖNTEM Yaş, cinsiyet, klinik bulgular, lab. sonuçları, radyolojik bulgular, son tanı, tedavi & akibet,

Torasentezden önceki 7 gün içinde antibiotik tedavisi alanlar kaydedildi.

Lokülasyon: Akc. grafi/BT/USG ile septasyon & serbest olmayan sıvı

Ateş: >38oC (torasentezin 24 st. içinde)

GEREÇ & YÖNTEMMikrobio. örnek toplama & işlem görmesi (Kabul görmüş rehber önerilere göre)

Plevral sıvı mikrobiolojik yayma & kültür sonuçları,

İlk torasentez sıvı verileri kaydedildi.

Kontamine: Ampiyemle ilişkisiz izolat (koagülaz (-) stafilokok) Klinik infeksiyon kanıtı Açıklayıcı başka tanı

GEREÇ & YÖNTEM Plevral sıvı nedeni- Tıbbi kayıtlardaki hekim tanısına göre (Başka tanı için güçlü kanıt ise) İstatistik: *Medyan, aralık - sürekli değişkenler için *Sıklık, % - kategorik değişkenler için *Demografik özelliklere göre - Gerçek (+) x Gerçek (-)/Yalancı (+) Exact test (kategorik değişken) İki-örnekli rank sum test (sürekli

değişken) *İki uçlu p değeri < 0.05 : İstatistiki önemli

Bulgular

525 hasta – diagnostik torasentez 476 (%91) - > 1 plevral sıvı

kültürü

476 plevral sıvı örneğinin kültür sonuçları__________________________________________Kültür tipi No. (+) No. Gerçek (+) No. (%)

__________________________________________

Aerob bakteriyel 469 26 11 (2.3)Anaerob bakteriyel 335 6 4 (1.2)Fungal 277 6 4 (1.4)Mikobakteriyel 227 1 0 (0)Viral 5 0 0 (0)Aktinomiçes 3 0 0 (0) Lejyonella 3 0 0 (0)Mikoplazma 1 0 0 (0)Total 1320 39 19 (1.4)* ____________________________________

* 19 (%1.4) gerçek (+) kültür – 15 (%3.2) hastadan 3 hastada >1 patojen

Pozitif plevral sıvı kültür sonuçları_________________________________________İzolatlar Total Gerçek PatojenAerob bakteriyel (n=469) Stafilococcus koag. (-) 10 0 Stafilococcus aureus 4 4 Streptococcus viridans 4 2 -hemo Gr.F strepto. 1 1 -hemo. Gr.A strepto. 1 1 S viridans & Hemo. influ. 1 1 Streptococcus pneumo. 1 1 Lactobacillus 1 1 Hemo. influ., -laktam (-) 1 0 Chryseobacterium 1 0 Corynebacterium 1 0__________________________________________

Pozitif plevral sıvı kültür sonuçları__________________________________________

İzolatlar Total Gerçek Patojen

Anaerob bakteriyel (n=335) Multipl türler 2 2 Prevotella nigrescens 1 1 Bacterioides fragilis 1 1 Propionibacterium acnes 2 0Fungal (n=277) Cryptococcus neoformans 1 1 Coccidioides immitis 1 1 Candida albicans 2 2 Penicillium 1 0 Geotrichum 1 0 Mikobakteriyel (n=227) Mycobacterium gordonae 1 0__________________________________________

Pozitif yayma sonuçları_______________________________Yayma tipi Total no. Pozitif no.

(%)_______________________________Gram 357 9 (2.5)*Fungal 109 0 (0)ARB 232 0 (0)Total 698 9 (1.3)_______________________________* 9 7’sinde kültür de gerçek (+) 1’i tedavi edilmiş ampiyem 1’i kontamine

Gerçek kültür (+) plevra sıvılarının görünümü____________________________________Görünüm Hasta sayısı____________________________________

Pürülan 5

Sarı & bulanık 4 Kanlı / serosanginöz 4Saman sarısı & berrak 2Toplam 15____________________________________

Demografi & pl.sıvı özellikleri–kültür korelasyonu__________________________________________ Gerçek (+) Negatif/Yanlış (+) p hasta (n=15) hasta (n=461) Erkek (%) 53.3 55.5 1.00Yaş (yıl) 64 (0.2-88) 70 (0.2-96) 0.081

Poliklinik 1 (7) 118 (26) 0.173Yatan 10 (67) 268 (58)Yoğun bakım 4 (27) 75 (16) Antibiotik kull. 12 (80) 215 (47) 0.016 Loküle sıvı 11 (73) 106 (23) <0.001 Ateş (>38oC) Hayır 9 (60) 352 (76) Evet 5 (33) 22 (12) 0.062 Bilinmeyen 1 (7) 54 (12) Sıvı proteini 3.3 (0.4-5.6) 3.2 (0.4-8.6) 0.589 Sıvı LDH 401 (107-23920) 48 (32-38950) <0.001__________________________________________

Transuda / eksuda – Gerçek (+) kültür korelasyonu yapılmamış.

Antibiotik kullanımı- torasentez öncesi 7 gün içinde

Serbest sıvılı 4 olgu- gerçek patojen (+) 3- Candida sp. 1- -hemo. gr.A strepto.

Gerçek kültür (+) 15 olgunun- 14’ü- hastanede yatarken torasentez 1’i- yatıştan önceki gün torasentez

Plevral sıvıların tanıları__________________________________________ Gerçek (+) Negatif / yalancı

(+) kültür (n=15) kültür (n=461)Ampiyem 5 (33) 1 (0.2)Parapnömonik 9 (60) 64 (14) KKY/Sıvı yüklen. 0 110 (24) Hemotoraks 0 7 (2)Malignite 0 86 (19) Noninfek./İnflam. 0 33 (7)Pul. Embolizm 0 4 (1)Diğer 1 (7)* 44 (10)Bilinmeyen 0 112 (24)__________________________________________* Özafagus fistülü

Tüm plevral sıvıların (476) * %16’sı: infeksiyöz (ampiyem/parapnömonik * %60’ı: noninfeksiyöz * %24’i: bilinmeyen Gerçek (+) kültür: infeksiyöz > noninfek. (p<0.001) 20 yalancı (+) kültür (kontaminasyon): KKY/Sıvı yüklen.- 5 İnflam./Noninfek.- 2 Malign- 4 Bilinmeyen- 6 Parapnömonik- 3

1320 kültürün toplam maliyeti $72908

$ 3732/her gerçek(+) kültür

TARTIŞMA Bu çalışma: * Plevral sıvı kültürlerinin sıklıkla istendiğini, * Ancak gerçek (+) kültür oranının çok düşük olduğunu göstermiştir.

Karşılaştıracak “altın standart” Kültür duyarlılıkları belirlenememiştir.

Üreme (+) kültürlerin çoğunda - kontaminasyon

Gerçek patojen üremesi- %49 (19/39)

Plevral sıvı kültürüne ilişkin öneriler- kesin oturmamış / çelişkili

* 1988- Sahn: Sadece eksudada infeksiyon (?)’de- Gram/ KOH / ARB boyama &

kültür

* 1999- Light: Tanı konamamış eksudada kültür- Bakteri (aerob/anaerob)/ mikobakteri/ mantar Rutin mikobakteri yayması istenmemeli (Düşük tanısal verim)

BTS: Tüm plevral sıvılarda- Gram / ARB boyama Mikrobiolojik kültür Literatür araştırması: Pl. sıvı mikrobio. kültürü tanısal

verimini inceleyen çok az çalışma - TB için pl. sıvı yayma/kültürü dışında Valdes & ark.- Retrospektif çalışma 254 kanıtlanmış TB plörezide: ARB yayma: %5.5 Mikobakteri kültürü: % 36.6

Bakteriyel & fungal yayma/kültür sık istenir. ancak Tanısal verimleri net ortaya konmamıştır.

* Walshe & ark.- Retrospektif çalışma:

150 torasentez……137 (%91) mikrob. inceleme

%3.5 (5/137) pozitif 4 bakteri / 1 TB * Ferrer & ark.- Prospektif çalışma: Plevral sıvıda mikroorganizma (+)- %15.5 Ampiyemlilerin %69.4’ü (+) İnfeksiyöz patolojilerin %33’ü (+)

Karşılaştırılacak altın standart Adı geçen çalışmalarda, Bu çalışmada kültür duyarlılığı

verilemez.Bakteriyel/fungal patojen saptamada- Plevra biopsisi nadiren uygulanır. Ampiyem/ parapnömonik sıvı- cerrahi boşaltılması: Terapötik Genellikle diagnostik değil.

Bu çalışmada gerçek (+) kültür oranı :

%1.4 (19/1320) Walshe & ark. - %3.5 Ferrer & ark. - %15.5

Kullanılan teknik (?) Antibiotik kullanımı (?) İnfeksiyöz pl. sıvı prevalansı (?) Çalışma popülasyonu farkları

Gerçek (+) kültür ile ilişkili faktörler:

Lokülasyon: <%25 olguda %10’u gerçek (+) x (Serbest sıvı: %1.1’i)

İnfeksiyöz orijin:

%18’i gerçek (+) .... Ferrer & ark. (%33) Plevral sıvı LDH: Gerçek (+)’lerde daha Sıvı proteini korele değil Klinik önemi (?) / Sıvı alınırken bilinemez.

“Eksuda: mikrobio. inceleme yalnız eksudadan”

Lab. sonuçlarından önce eksuda bilinemez.

Bu çalışmayı sınırlayan faktörler: Retrospektif

Olası karıştırıcı faktörler kontrol edilemez. Tüm pl. sıvılarda- Eksuda/ transuda

ayrımı yapılamamıştır. (Tetkik isteme farklılıkları)

Torasentez öncesi antibiotik kullanımı- Kültür (+) Gerçek (+) grup: Antibiotik kull. daha infeksiyöz etioloji şüphesi

Mayo Klinik’teki TB hastası prevalansı

Plevral sıvı- sık rastlanan bir problemdir. Diagnostik algoritmlerde- İncelemelerin sınırlılıkları bilinmeli: * Pl. sıvı kültürünün doğal sınırlılıkları, * Gerçek (+): klinikte değerli- Duyarlılık/özgüllükteki sınırlılıklar, dikkate alınmalı ! Özellikle bazı hasta gruplarında: * Serbest sıvı (ampiyem/fungal dışında)-

4/359 * Poliklinik hastası (infeksiyon ? yoksa)- 1/119 Pl. Sıvı kültürü istenmemeli.