T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

HEYBELİADA SANATORYUMU GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜSCERRAHİSİ EĞİTİM - ARAŞTIRMA HASTANESİ

ŞEF DR ARMAĞAN HAZAR

PLEVRAL EFÜZYONLU HASTALARDA

SERUM C- REAKTİF PROTEİNİN TANISAL

DEĞERİNİN ARAŞTIRILMASI

(UZMANLIK TEZİ)

DR ÖZLEM SÖNMEZ

İSTANBUL (HEYBELİADA) 2005

1

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, birikim ve deneyimlerinden

faydalandığım sevgi ve şefkati ile tüm sorunlarımda her zaman desteğini

gördüğüm, her zaman sevgi ve saygı duyduğum, gönlünün zenginliği ile

yaşamımda bana ışık tutan ve yanında çalışmaktan her zaman gurur duyduğum

değerli hocam; Şef Dr.Armağan Hazar’a,

Asistanlığım boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Klinik

Şefi Başhekim Dr Melahat Kurutepe, Doç.Dr Attila Saygı, Göğüs Cerrahisi

Şefi Prof. Dr Mustafa Yüksel’e, Şef yardımcıları; Dr Gülfem Yurteri, Dr Özlen

Tümer, Dr Filiz Süngün, Dr Canan Şenol ve diğer tüm uzman arkadaşlara,

Birlikte çalıştığım eğitimime ve tezimi hazırlamamda katkıda bulunan

Uz.Dr.Nihal Özşeker, Uz.Dr Dida Maraşlı, Uz.Dr.Arzu Soyhan, Canan Öneş’e,

Tezimin laboratuvar aşamasını kısıtlı imkanlara rağmen

gerçekleştiren biyokimya uzmanı Dr Dilek Baydın, ve tüm laboratuar

çalışanlarına,

Kısıtlı rotasyon süresine rağmen, branşlarının tüm inceliklerini bana

aktarmaya çalışarak eğitimime katkıda bulunan, İç hastalıkları rotasyonumu

yaptığım Taksim İlk Yardım Eğitim-Araştırma Hastanesi Şefi Dr. Ömer Şenkal

ve yardımcıları Dr.Osman Maviş, Dr.Rahime Özgür, Dr Vildan Ercan’a,

Enfeksiyon hastalıkları rotasyonumu yaptığım Kartal Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Klinik Şefi Dr.Serdar Özer’e, Radyoloji rotasyonu yaptığım Haseki

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Klinik Şefi Dr. Murat Ulusoy’a,

İhtisasım süresince birlikte uyum içerisinde çalıştığım ve bundan büyük

mutluluk duyduğum tüm hastane asistan arkadaşlar hemşireleri ve personeline,

Bugünlere gelmem için her türlü fedakarlıktan kaçınmayan her zaman

desteğini ve sevgisini hissettiren sevgili babam, annem, ağabeylerim Mehmet

Ali, Bessam,dayım Necdet ve küçük doktorcuğum Süleyman’a, tüm

dostlarıma ,

2

En içten duygularımla teşekkür ederim.

Dr.Özlem Sönmez

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ 4

GENEL BİLGİLER 6

MATERYAL VE METOD 44

BULGULAR 47

TARTIŞMA 56

SONUÇ 62

KAYNAKLAR 63

3

GİRİŞ VE AMAÇ

Plevra sıvısı (veya plevral efüzyon) plevra boşluğunda anormal sıvı

birikimi olarak tanımlanır.Sık olarak karşılaşılan problemlerden biridir.Genel

populasyon için plevral efüzyon saptanma hızı, yılda 4/1000 kişi civarında

kabul edilir.Bu on milyonluk bir nüfus için, yıllık yaklaşık 40 000 plevral

efüzyonlu olgu beklenebilir. Bu küçümsenmeyecek bir rakamdır.

Plevral efüzyon pekçok değişik etyoloji ile ilgili olabilir ve intratorasik

hastalıklarda veya sistemik hastalıklarda ortaya çıkabilir. Plevra sıvısının

varlığını klinik ve radyolojik olarak saptamak kolay olmakla birlikte, sıvının

etyolojisini saptamak o kadar kolay değildir.Görüntüleme yöntemleri, sıvının

biyokimyasal ve hücresel analizi,sitolojik muayene, mikrobiyolojik

analizler,kapalı veya açık biyopsi işlemleri gibi tüm tanısal adımlar yerine

getirilirse bile tanı alamayan hastalar olabilmektedir. Bunların bazıları,tanı

işlemleri sırasında kendiliğinden kaybolabilmekte ve retrospektif olarak viral

etyoloji düşünülmektedir. Bazı tanı konulamayan plevra sıvıları ise klinik

seyrindeki özellikler nedeniyle kesin kanıt olmasa da malign kabul

edilmektedir. Bazen de hiçbir şekilde tanı konamayan ve idiopatik plevra sıvısı

tanısını alan selim seyirli sıvılar ortaya çıkabilmektedir.

Plörezisi yeni saptanmış hastalarda Collins ve arkadaşlarının yaptıkları

prospektif bir çalışmada, sadece inisyal sıvı analizi ile kesin tanı konulan hasta

oranı % 25 bulunmuştur, %55’inde olası tanı konmuş ve geri kalan %20

hastada sıvı analizi ile tanı konmuştur(1).

Ülkemizde uzun bir süre aralığında, yüz elliye yakın yayın olduğu,

bunların ancak onunda ‘plevral efüzyon etyolojik neden dağılımı’

incelenebilmiştir. İncelenen ve bilgi derlenen on yayın sonucuna göre, plevral

efüzyonların en sık nedeni olarak, malign hastalıklar (%36), parapnömonik

4

efüzyon(%22), tbc plörezi (%17), konjestif kalp yetmezliğine bağlı (%15)

olarak tespit edilmiştir.Plevral efüzyonların bir çoğunda tanı konulamamıştır(2).

Tüberküloz plörit, plevral dokuda granulomların gösterilmesi,diğer

granulamatöz hastalıkların dışlanması, veya plevral sıvı veya plevral dokuda

mycobacterıum tuberculosis’in tespitiyle tanı konulur.

Malign pevral efüzyon tanısı genellikle plevral sıvı sitolojisi veya

plevral doku histolojisi ile konulur.

Paranömonik efüzyonlarda etkenin plevral sıvıda, balgamda üretilmesi

gibi mikrobiyolojik tetkikler ile konurken konjestif kalp yetmezliğinde tanı

klinik, radyolojik ve plevral sıvının biyokimyasal analizi sonucuna göre konur.

Bazı hastalarda kesin bir tanıya ulaşılamaz ve ek tanısal araştırmalar gerekir.

Bu durum için farklı biyolojik markerlar önerilmiştir. Ancak bu testlerin hem

ücret hem de ulaşılabilirlik açısından sınırlamaları vardır ve daha basit

markerlar gereklidir.

Serum reaktif protein (CRP), daha çok hepatositlerden üretilen ve

salgılanan bir akut faz proteinidir. Lenfositler, kupffer hücreleri, monositler ve

makrofajları da içeren diğer hücreler de CRP üretebilirler. CRP sentezinin

indüksiyonu, inflamatuar alanlardaki özellikle makrofaj ve monositlerden

olmak üzere birçok farklı hücreden sitokinlere, özellikle de IL-6’ya cevap

olarak gerçekleşmektedir.

Serum ve plevral sıvı CRP düzeylerinin tbc plörezilerde malign plevral

efüzyonlardan yüksek olduğu indirekt olarak gösterilmiştir. Ancak plevral

sıvıda CRP düzeylerinin ve/veya plevral sıvı /serum CRP oranının Tbc plörezi,

malign plörezi, parapnömonik plörezi, konjestif kalp yetmezliğine bağlı plörezi

ve tanı konulamayan plörezilerdeki yararlılığı konusunda kesin bilgi yoktur(3).

Bu çalışmamızın amacı, plevral efüzyonla başvuran tedavi almamış

hastalarda serum, plevral sıvı CRP düzeyi ve plevral sıvı /serum CRP oranının

belirlenmesinin diagnostik önemini araştırmaktır.

5

GENEL BİLGİLER

PLEVRANIN ANATOMİSİ

Plevra, göğüs kafesi, diyafragma, mediasten ve akciğer parenkimini,

örten seröz bir zardır. Bu yapı parietal ve visseral plevra olarak ikiye ayrılır.

Visseral yaprak akciğerlerin dış yüzü ve loblar arasındaki fissürleri sararken,

parietal yaprak toraks boşluğunun iç yüzünü örter. Onu astarlayan iç yüzeylere

göre de kostal, mediastinal ve diyafragmatik plevra olarak alt gruplara

ayrılmaktadır. İki yaprak akciğer hilusunda, pulmoner ve bronşial damarlar ile

sinir ve lenfatiklerin eşlik ettiği ana bronşlar tarafından penetre edilerek devam

ederler.

Normalde parietal ve visseral plevralar arasında ince bir plevra sıvısı

bulunur. Sıvının bulunduğu alana plevra boşluğu-plevral kavite denir. Plevra

sıvısı, plevral boşluk içinde her iki plevra yaprağının kolayca birbiri üzerinde

kaymasını sağlar ve yaklaşık 0.1-0.2 ml/kg kadar bulunur. Berrak, renksiz

görünümde olan bu sıvıda 1.5 g/dl‘den az protein, çoğu monosit,az miktarda

lenfosit, plevral makrofaj, mezotel hücreleri ile çok seyrek olarak polimorf

lokositler olmak üzere yaklaşık 1500 hücre/ml mevcut olup eritrosit yoktur.

PLEVRANIN EMBRİYOLOJİSİPlevral, perikardiyal ve peritoneal boşluklar gestasyonel dönemin

üçüncü haftasında mezodermden biçimlenmeye başlarlar. Plevral boşluk

akciğerin büyümesinden bağımsız olarak genişler ve dokuzuncu haftada

perikardiyal ve peritoneal boşluktan ayrılmış olur.

PLEVRANIN HİSTOLOJİSİHem visseral, hem parietal plevra tek sıra mezotel hücreleri, bazal

membran, kollegen ve elastik doku tabakalarının yanında mikrodamarlar ve

lenfatiklerden oluşur. Parietal ve visseral membranlar dış görünümleri

6

açısından benzer olmakla birlikte, yüzeylerin altında önemli anatomik

farklılıklar vardır. Parietal yüzeyin altındaki konnektif doku tabakası düzdür.

Aksine visseral plevranın submezotelyal konnektif dokusu akciğerlerin içine

doğru ilerleyen septalar oluşturur. Bu septalar pulmoner parankime destek

sağlarken, öte yandan gaz alışverişini kolaylaştıran alt bölmeler oluşturur.

Mezotel hücreleri bazal membran üzerinde tek sıra halinde dizilmişlerdir.

Bu hücreler pleomorfik olup yassıdan kuboid veya kolumnar şekle kadar

değişiklikler gösterebilirler. Yüzey çapları yaklaşık 16-40 mikrondur. Bu

hücrelerin yüzeyinde yaklaşık 3 mikron uzunluğunda yüzey mikrovilluslar

bulunur ve düzensiz olarak yayılmışlardır. Mikrovillilerin tam fonksiyonları kesin

bilinmemekle birlikte plevra sıvısını emerek visseral plevranın kapasitesini

arttırmak veya özellikle toraks altı alanlarında sürtünmeyi azaltmak için göğüs

duvarı ve akciğer arasında glikoprotein ağı ördüğü sanılmaktadır.

PLEVRANIN KANLANMASIParietal plevra kanını sistemik kapillerlerden sağlar. İnterkostal

arterlerin küçük dalları kostal plevrayı beslerken, mediastenal plevra özellikle

perikardiofrenik arterden kan alır. Diyafragmatik plevra süperior frenik ve

muskulofrenik arterlerden kan alır. Parietal plevranın venöz drenajı ise

inferior vena cava veya brakiosefalik alana boşalan interkostal venler iledir.

Visseral plevranın kan temini ise bronşial arterden olup venöz drenajı ise

pulmoner venler iledir(4).

PLEVRANIN LENFATİK DRENAJIHer iki plevral yüzeyin lenfatik drenajı oldukça farklıdır. Parietal

lenfatik sistem, lenfin plevral boşluktan drene edilmesi için major yol olup,

parietal plevranın mezotelyal yüzeyinde komşu submezotelyal tabakadaki

lenfatik ağa lakunalar yoluyla bağlanan ve stomata denilen, 2-12 mikron

büyüklüğünde açıklıklar mevcuttur. Plevral boşluğun değişik bölgelerindeki

lenfatikler değişik lenf nodlarına drene olurlar. Kostal yüzeyden parasternal

7

ve paravertebral lenf nodlarına, mediastenal yüzeyden trakeobronşial lenf

nodlarına drenaj sağlanır. Parietal plevranın diyafragmatik yüzünün

lenfatikleri karın içi lenfatikleriyle ilişkilidir ve lenfatik akım karından toraks

içine olduğundan, karın içindeki infeksiyonlar kolayca toraksa yayılabilir.

Parietal plevranın tersine visseral plevrada lakunalar ve stomatalar yoktur ve

alttaki lenfatik damarlarının plevral boşluktan çok, pulmoner parankime drene

olduğu düşünülmektedir(4).

PLEVRANIN İNNERVASYONUParietal plevradaki konnektif dokuda visseral plevrada olmayan ağrı lifleri

vardır. Bu liflerin orjinleri, innerve ettikleri toraks alanlarına göre farklıdır.

Kostal ve diyafragmatik plevranın periferik kısmı interkostal sinirler tarafından

innerve edilir. Bu bölgelerdeki ağrılı uyaranlar komşu göğüs duvarında

hissedilir. Diyafragmanın merkezi kısmı ise frenik sinir tarafından innerve

edilir ve bu alandaki uyarılar aynı taraftaki omuzda ağrı oluşturur. Visseral

plevranın innervasyonu ise N. Vagus dalları ve sempatik trunkus tarafından

sağlanır(4).

PLEVRAL SIVININ FİZYOLOJİSİPlevral boşluk,mezotelyal hücrelerle kaplı olan parietal ve visseral

plevra yaprakları arasında kalan alandır. Bu iki tabaka arasında bulunan

sıvı,kayganlığı sağlayarak yaprakların birbirine sürtünmesini önlemektedir.

Plevral boşluktaki negatif basınç ise akciğer elastik rekoil/geri çekim gücüne

karşı koyarak alveollerin sürekli açık kalmasını sağlamakta ve solunum işinin

devamlılığını gerçekleştirmekte önemli rol oynamaktadır.

Günümüzde plevral sıvı oluşumunda, sıvının geçtiği membran yüzeyine

uygulanan hidrostatik ve onkotik basınçlar, sıvının geçtiği membran kalınlığı ve

sıvı kaynağını oluşturan vasküler sistemin, plevral membrana uzaklığının rol

oynadığı saptanmıştır. Normal koşullarda plevral sistemik damarlardan plevra

boşluğuna ortalama 0.6 ml/saat hızla filtre edilen düşük protein içerikli plevral

sıvı aynı hızla plevra lenfatiklerinden absorbe edilmektedir. Sağlıklı bir bireyde

8

0.1-0.2 ml/kg oranında bulunan plevral sıvının oluşumu yada emilimi sırasında

gelişecek bozukluklar plevral alanda aşırı sıvı birikimine neden olmaktadır. Sıvı

içeriğinde ortalama 1700/mm3 beyaz küre bulunup, bunun %75’ni makrofajlar,

%23’nü lenfositler oluştururken, sıvıdaki protein içeriğinin plazma protein

düzeyine oranı %15 dolayındadır.

PLEVRAL SIVI OLUŞUMU 1-Plevral kapillerler ve plevral sıvı oluşumundaki rolleri

Plevral kapillerler ile plevral boşluğu arasındaki sıvı hareketi Starling

kanununa göre olur(5). Eğer bu kanun plevraya uygulanırsa aşağıdaki denklem

ortaya çıkar.

QF:Lp.A[(Pcap-Ppl)-δd(π cap-πpl)]

QF=sıvı hareketi, Lp=filtrasyon katsayısı, A=membran yüzey alanı

Pcap=kapiller hidrostatik basınç, Ppl=plevral hidrostatik basınç, πpl=plevral

onkotik basınç, πcap=kapiller onkotik basınç, δd=zarın solid süzme

katsayısını ifade eder.

Q sayısı sıfır ile bir (0-1) arasında değişkendir. Bir olduğu zaman solitlerin

yarıçapı zarın porlarından daha büyüktür ve solüt geçişi olmaz. Sıfır olduğunda

ise porların yarıçapı solüt geçişine izin verecek kadar geniştir. 0<Q<1 ise solit

geçişinde kısmi bir kısıtlama vardır(5) .

Parietal plevrada hidrostatik basınç(HB) 30 cm H2O iken plevral basınç

-5 cm H2O’dur,böylece net HB [30-(-5)] = 35 cmH2O olup kapillerlerden

plevral boşluğa sıvı hareketini sağlar(6). Normalde az miktardaki plevra sıvısı

çok az miktarda protein içerir ve 5 cm H2O ‘luk bir onkotik basıncı vardır.

Plazma onkotik basıncı 34 cm H2O olup, net onkotik basınç gradienti 34-

5=29cm H2O’dur.Böylece net gradient 35-29=6 cmH2O’dur.Bu da

kapillerlerden parietal plevra boşluğuna sıvı akımına neden olur. Visseral

plevrada beklenen sıvı akımı için net gradient 0’a yakındır(6).

2-İnterstisyel boşluk ve sıvı oluşumundaki rolü

9

Yüksek basınç veya yüksek permeabiliteli pulmoner ödem plevral sıvı

birikimine neden olabilir. Oluşan plevra sıvısı direkt olarak wedge basınç

yükselmesine bağlıdır. Plevra sıvısı birikmesi ancak pulmoner ödem geliştikten

sonra ortaya çıkar.İnterstisyel sıvı artışı ile subplevral interstisyel basınç da

artar. Visseral plevra kalın olmasına rağmen visseral plevradan sıvı hareketini

engelleyecek bariyer zayıftır. Bu nedenle subplevral interstisyel basınç artınca,

sıvı visseral plevrayı geçerek plevra boşluğuna girer(6,7).

3-İntratorasik lenfatik veya kan damarları ve sıvıoluşumundaki rolü

Eğer ductus torasikus hasara uğrarsa lenf sıvısı plevral boşlukta

birikerek şilotoraksa yol açar. Toraksta büyük bir kan damarı, travma veya

hastalık nedeniyle hasara uğrarsa plevra boşluğunda kan hızla birikerek

hemitoraksa neden olur(6).

4-Periton boşluğu ve sıvı oluşumuna etkisiPeriton boşluğunda serbest sıvı mevcutsa ve diyafragmatik açıklıklar

varsa plevra sıvısı oluşur. Bu durumlarda plevra boşluğundaki basınç periton

boşluğundan az (daha negatif) olduğundan, sıvı periton boşluğundan plevra

boşluğuna doğru akacaktır(6).

PLEVRAL SIVI ABSORBSİYONU Parietal plevradaki stomalar aracılığı ile plevra boşluğu parietal

plevradaki lenfatik damarlarla irtibat halindedir. Bu tip stomalar visseral

plevrada bulunmaz. Proteinler, hücreler ve diğer maddeler parietal plevradaki

lenfatiklerle plevral boşluktan temizlenir(6). Plevra lenfatikleri -10 cmH2O’ luk

subatmosferik bir basınç oluşturabilirler, ayrıca plevra sıvısı hacim artışına

bağlı olarak akım hızlarını 20 kat arttırabilirler(8). Kısmen lenfatik damarların

düz kaslarının miyojenik ritmik kontraksiyonu ve kısmen de solunum

hareketleri ile ilgili doku basıncı değişikliklerine bağlı olarak lenfatik aktivite,

pulsatil bir karekter gösterir. Drenaj da kendine ait bazı özellikler gösterir.

Plevra boşluğunun aşağı kısımlarından daha fazla drenaj olur ki bunlar

10

diyafragmatik yüzey ve mediastenal bölgelerdir. Filtrasyon ve absorbsiyon

alanlarının ayrı olması plevral sıvının plevral boşluk içinde dolaştığını gösterir

(5).

PLEVRAL EFÜZYONLARIN PATOGENEZİ Plevra sıvı oluşumu absorbsiyon hızını geçtiği zaman, plevra sıvısı

toplanmaya başlar.Plevra sıvısı oluşumunun artmasına veya absorbsiyonun

azalmasına yol açan başlıca faktörler Tablo 1’de gösterilmiştir.

Normalde devamlı olarak parietal plevra kapillerinden küçük bir miktar

sıvı(0,01ml/kg/h) plevral boşluğa akar.Bu sıvının hemen hemen tamamı parietal

plevradaki lenfatikler tarafından 0,002ml/kg/h hızla absorbe edilir(6).

Plevral sıvı hacim ve içeriği çok stabildir ve gerçekte plevral efüzyonlar

ancak sıvı ve solüt hemeostazında büyük değişiklikler olduğunda ortaya

çıkar.Bu durum plevral sıvı hacmi ve konsantrasyonunda çok sıkı bir kontrol

mekanizması olduğunu gösterir(5).

1-Plevra sıvı oluşumunun artması

Akciğerlerde interstisyel sıvı artışı• Sol ventrikül yetersizliği• Pnömoni• Pulmoner emboli

Plevral intravasküler basınç artışı• Sağ veya sol ventrikül yetersizliği• Vena cava süperior sendromu

Plevrada kapiller permeabilite artışı• Plevral inflamasyon• Vasküler endotelyal büyüme

faktörü artışı

Plevral sıvı protein seviyesi artışı

Plevral basınç azalması

• Atelektazi

Periton boşluğunda sıvı artışı• Asit• Periton diyalizi

Toraks içindeki kan damarı hasarı

2-Plevral sıvı absorbsiyonun azalması

11

• Parietal plevradaki lenfatik drenajın obstriksiyonu• Sistemik vasküler basınç elevasyonu (sağ ventrikül yetm, VCCS)• Plevradaki aquaporin sistemin hasarı

Tablo 1:Plevral efüzyonların nedenleri

Plevral sıvı hacminin kontrolü lenfatik drenajla sağlanır. Plevral sıvı

hacmi artışına cevap olarak plevra lenfatikleri akımlarını arttırabilirler.

Lenfatikler, plevra sıvısı hacminin kontrolünde negatif bir feed – back

mekanizması gösterirler. Gerçekten de plevra filtrasyon hızındaki oldukça geniş

değişiklikler, plevra sıvı hacminde minör sapmalara neden olurlar. Filtrasyon

hızında 10 kat artış olduğunda plevra sıvı hacmi sadece %15-20 oranında artar

(9) ve radyolojik olarak saptanamaz. Aynı düzenleyici mekanizma lenf akımı

10 kat azaldığında da durumu muhafaza eder. Gerçekten inflamasyon, sağ kalp

yetersizliği gibi iki sık ve önemli patolojik durumdan kaynaklanan filtrasyon

oranındaki artış, maksimal plevra lenf akımını geçen bir artış ve plevral

efüzyonla sonuçlanır. Yani lenf akımı belirgin ölçüde artsa bile lenfatikler

filtrasyon hızındaki masif artışla başa çıkamazlar. Bu nedenle lenfatik sistemin

çoğunlukla ancak stabil durumlarda plevral sıvı hacmini kontrol etmede etkin

olduğu düşünülür(5).

Plevral sıvının parietal plevra seviyesindeki lenfatikler aracılığı ile

absorbe edilmesi gerçeğine dayanarak, plevra sıvı turn-over üzerine bir model

geliştirilmiştir. Normal durumlarda visseral plevra sıvı drenajında etkili

değildir. Kapiller ve mezotelyal su permeabilitesinde aynı anda meydana gelen

artış hipoonkotik sıvı gelişimine neden olur; eğer filtrasyon maksimal lenf

akımını geçerse o zaman transuda niteliğinde plevral efüzyon olur.Eksudalar

sık olarak sistemik kapillerin protein permeabilitesi arttığında ortaya çıkar.

Aynı şekilde mezotelyal protein permeabilitesindeki bir artış plevral sıvı protein

konsantrasyonunda ancak hafif bir yükselmeye neden olur. Çünkü interstisyel

protein konsantrasyonu zaten düşüktür. Eksudatif tipte plevral efüzyonun ortaya

çıkması için filtrasyon hızının maksimum lenf akımını geçmesi gerekir.

12

Biyofiziksel açıdan bakıldığında; solütlere karşı geçirgenliğin artışı suya göre

geçirgenliğin artışı ile karşılaştırıldığında birinci durumda membranda daha

ciddi bir lezyon vardır(5,9).

Sonuç olarak; ekstra plevral interstisyum, plevral filtrasyon hızındaki

artışa karşı tampon görev görür. Düşük kompliyansı nedeniyle artmış bir

kapiller filtrasyon, interstisyel basınçta belirgin bir artışa yol açarak kapiller

filtrasyonu engeller.

PEVRAL EFÜZYONLU HASTALARA YAKLAŞIM

Plevral sıvının oluşum ve absorpsiyon mekanizmalarının herhangi bir

noktasını bozan patolojilere bağlı olarak gelişen plevral efüzyonu,bir

hastalıktan ziyade, bir çok hastalıkta ortaya çıkabilen bir bulgu olarak ele almak

gerekir(10).

Plevral efüzyonu olan olgularda; öykü, belirti ve bulgular plevral efüzyona

neden olan patolojiye ve sıvının miktarına bağlıdır.

Plevral efüzyonlu olguların semptomları, esas olarak sıvı birikimine neden

olan hastalıkla ilgilidir. Pek çok hastanın efüzyona bağlı hiçbir semptomu

olmayabilir. Semptomlar efüzyonla ilişkili ise plevranın inflamasyonu,

pulmoner mekaniklerin bozulması, gaz değişiminde bozulma veya nadir olarak

da azalmış kardiak output’a bağlı olabilir.

Plevral efüzyonlu olgularda sık görülen semptomlar;plöretik ağrı, nefes

darlığı ve öksürüktür. Etyolojiye bağlı olarak ateş, siyanoz, çomak parmak ve

diğer semptomlar da bulunabilir(11).

Plevral efüzyonlu hastalarda fizik muayene bulguları sıvının miktarı ile

ilişkilidir. 300 ml altındaki plevral sıvılarda fizik muayene bulguları genellikle

normaldir. Sıvı miktarı 300 ml üzerinde olduğunda sıvı olan tarafta göğüs

hareketleri azalır, sıvı düzeyinde perküsyon ile matite alınır, vibrasyon torasik

ve solunum sesleri azalmış olarak duyulur veya hiç duyulmaz. Sıvı seviyesinin

üstündeki alanlarda bronşial nitelikte solunum duyulabilir(12).

13

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRMEPlevral efüzyonların radyolojik görünümü,tetkik esnasında hastanın

pozisyonuna,sıvının serbest veya loküle olmasına ve miktarına göre değişir.

Konvansiyel radyografi, ultrosonografi ve bilgisayarlı tomografi, plevral

efüzyonların saptanmasında kullanılan görüntüleme yöntemleridir. İlk

başvurulan görüntüleme yöntemi posteroanterior(PA) ve lateral göğüs

grafileridir.İlave olarak dekübitis pozisyonunda radyografiler

alınabilir.Özellikle az miktarda plevra sıvısı olan vakaların tanısında lateral

dekübitis pozisyonunda alınan grafiler, PA ve lateral grafilerden daha

duyarlıdır(13,14).

Plevral sıvı toraks kavitesinin en alt kısmında birikir. Yerçekimi ve

akciğerlerin elastik geri çekilme özelliği, plevral aralıktaki serbest sıvının

lokalizasyonunu kontrol eden ana etkenlerdir. Sıvı öncelikle hemitoraksın

tabanına doğru hareket edip, akciğerin alt yüzü ve diyafragma arasında lokalize

olur. Miktar arttıkça sıvı sırasıyla kostofrenik açıyı doldurup, akciğerin

konkavitesi boyunca yukarıya doğru yayılır(15,16).

Plevra sıvısı tanısında; göğüs radyografilerinden en duyarlı olan lateral

dekübitis grafisinde, 5 ml gibi çok az miktarda sıvılar bile saptanabilir. Lateral

dekübitis grafilerinde sıvının derinliği 1cm’den az ise torasentez yapılması

güçtür(5).Sıvı miktarı 75 ml’yi aştığında lateral grafide posterior kostofrenik

açının dolmaya başladığı ve homojen görünüm aldığı izlenir. Posteroanterior

(PA) grafide sıvının görülebilmesi için ise en az 150-175 ml sıvının birikmesi

gerekir. Sıvı miktarı 500 ml’yi aştığında klasik plevral efüzyon radyolojisi

oluşur. Bu görünüm açıklığı yukarı bakan homojen gölge koyuluğudur

(Damoiseau Hattı)(15).

Az miktarda sıvı komşu akciğer parankiminde kompresyon

atelektazilerine yol açabilir.Plevra sıvısı masif olduğunda ise aynı tarafta

kollaps gelişir(17).Bazen sıvı çok miktarda olmasına rağmen Kosta-frenik

açıların dolmadığı,sıvının göğüs duvarı boyunca yayılmadığı ve akciğerin

inferior yüzeyi ile diyafragma arasında biriktiği görülür ki bu Subpulmoner sıvı

14

olarak adlandırılır(18,19,20). Plevral sıvı plevral yapışıklıklardan dolayı

ankapsüle olabilir ve plevra yaprakları arasında ya da fissürler arasında loküle

şekilde bulunabilir(12,21).

ULTRASONOGRAFİ Ultrasonografinin, plevral sıvı tetkikinde önemli bir yeri vardır.

Ultrasonografi;az ve loküle sıvıların saptanması ve yerleşiminin gösterilmesi,

plevral sıvının plevral kalınlaşmadan ayırt edilebilmesi,torasentez,plevral

biyopsi yapılabilecek veya toraks tüpü takılabilecek en uygun lokalizasyonun

belirlenmesi, subpulmoner efüzyonların ayırıcı tanısının yapılmasında

önemlidir(21,22).

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ(BT)

Bilgisayarlı tomografi günümüzde kullanılan,plevral boşluğu

değerlendiren en iyi yöntemdir(15).Konvansiyonel göğüs radyografisi ve

ultrasonografiye göre plevral sıvıyı plevral kalınlaşmadan ayırmada ve plevral

duvarı tutan fokal kitleleri saptamakta üstündür. Ayrıca BT ile pulmoner

parankim ve mediastenumu araştırma avantajı da mevcuttur. Ampiyem ile

periferik akciğer apsesi ayırımında ve peritoneal sıvı koleksiyonunu, plevral

efüzyondan ayırmada da yararlıdır(18).

MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME(MRI)

Güvenli ve hassas bir görüntüleme tekniği olmasına rağmen, plevral

efüzyonu göstermede BT ve USG’den üstün değildir. Plevral sıvının karakterini

değerlendirmek MRI ile mümkün olabilir fakat kardiak ve solunum hareketleri

bu konuda kısıtlayıcıdır(15).

TORASENTEZ

Plevra boşluğundaki sıvının alınması işlemine torasentez denir. Tanı ve tedavi

amaçlı olarak ikiye ayrılabilir. Tanı amaçlı torasentez sebebi bilinmeyen

15

plevral efüzyonu olan tüm hastalara uygulanmalıdır. Lateral dekübitis grafide

sıvının kalınlığı 10mm’den fazla ise torasentez yapılır. Ancak az miktardaki

sıvılarda da lokalizasyon ultrason ile saptanarak sıvı elde edilebilir(23,24,25).

Tedavi amaçlı torasentez endikasyoları ise, plevral efüzyona sekonder gelişen

dispneyi ortadan kaldırmak ve plevral sıvıyı ortadan kaldırarak alttaki

akciğerin durumunu göstermektir.

Tanısal torasentez için mutlak kontrendikasyon yoktur. Kanama diyatezi,

sistemik antikoagulasyon, çok az plevral sıvı, torasentez yapılacak bölgedeki

deride piyodermi, herpes zoster gibi cilt hastalığı bulunması, hastayla

kooperasyon kurulamaması rölatif kontrendikasyonlardır(24,26).

Torasentezde en sık rastlanılan komplikasyon pnömotorakstır (%5,7-19).

Diğer komplikasyonlar; öksürük, ağrı, hipertansiyon, anksiyete, vasovagal

reaksiyon, dispne, karaciğer rüptürü, dalak rüptürü, hemotoraks, lokal

hematom, ciltte lokal ödem, abdominal kanama, hava embolisi, iğne yolundan

tümörün yayılması, akciğer yaralanması, plevral aralığın enfeksiyonu ve

nadiren ölümdür ( 24,27,28).

Torasentez yapılırken bir seferde 1000-1500 ml’den fazla sıvı

boşaltılmamalıdır. Eğer fazla miktarda sıvı kısa zamanda boşaltılacak olursa,

bazı hastalarda pulmoner ödem ve ağır hipotansiyon gelişir.Genellikle 50-100

ml sıvı diagnostik çalışmalar için yeterlidir(29).

PLEVRA SIVILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Torasentezle alınan sıvı makroskopik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik olarak

değerlendirilmelidir.

A)- SIVININ MAKROSKOPİK GÖRÜNÜMÜ VE HÜCRESEL

DEĞERLENDİRME

1)-Hemorajik Sıvı:Ponksiyon sırasında iğne ile oluşan travmaya bağlı

kanamada sıvı, başlangıçta kanlı iken sonra rengi açılır veya başlangıçta

kansız iken sonuna doğru kanlı gelebilir. Sıvı gerçekten hemorajik ise

16

ponksiyonun başından sonuna dek kanlı gelir. Hemorajik sıvıda 5000/mm3

eritrosit bulunur. Sıvının hematokrit (Htc)değeri < % 1 ise klinik değeri

yoktur.Htc > % 1 ise akciğer infarktüsü, plevranın primer veya metastatik

tümörleri düşünülmelidir.Tbc’nin başlangıç döneminde de sıvı hemorajik

olabilir. Hemotoraks diyebilmek için plevra sıvısının Htc değeri, periferik

kanın Htc değerinin %50’den fazla olmalıdır(30).

2)-Pürülan Sıvı:Plevra yaprakları arasında irin,püy toplanmasına ampiyem

denir. Bu durumda plevra sıvısı irinli,bulanık ve donuk renklidir. Bol miktarda

dejenere lokosit içerir. Erkenden ankiste olma eğilimindedir. Pnömoni, akciğer

absesi, tüberküloz plörezi, karaciğer hidatik kisti veya absesi, subfrenik

abselerde ampiyem oluşabilir, bu da aneorobik mikroorganizma ile oluşmuşsa

kötü kokuludur(30).

3)-Şilöz Sıvı:Plevra yaprakları arasında lenf sıvısının toplanmasına şilotoraks

denir. Ductus thorasicus’un travma ile rüptürü veya tümör ile tıkanması

sonucu şilusun (lenf sıvısı) plevral boşluğa sızması sonucu gelişir. Şilotoraksta

sıvı süt renginde ve opalesandır.Yıllarca ankiste kalan tbc sıvısı, malignite,

veya romatoid artrite bağlı sıvılarda içerdikleri hücrelerin dejenerasyonları

sonucu şilöz görünüm kazanabilirler. Buna şiloform veya psödoşilöz sıvı adı

verilir(30).

4)-Seröz Sıvı:Açık saman sarısı renginden koyu sarıya kadar değişen,berrak

veya hafif bulanık sıvılara seröz sıvı adı verilir(30).

HÜCRE SAYIMIİnsanlarda plevral sıvıdaki normal hücre dağılımı konusunda yeterli veri

yoktur. Hayvan deneyleri ve insanlarda yapılan çalışmalardan derlenen

bilgilere göre normalde 0.1-0.2/ml/kg volümündeki plevra sıvısının mm3’te

toplam hücre sayısı 1000-5000; eritrosit bulunmamakta,beyaz küre sayısı

mm3’te 1000’in altında, yüzdelik hücre dağılımı ise Mezotel hücresi %3-70,

Monosit %30-75, Lenfosit %2-30, PNL ve eozinofil ise bulunmamakta

şeklindedir(11).

17

Patolojik durumlarda bu tablo tamamen değişir.

Eritrosit miktarının 5000-10000/mm3 olduğu durumlarda plevra sıvısı

kırmızı renk almaya başlar.Belirgin hemorajik görünümde 100000/mm3’den

fazla eritrosit bulunur.Torasentez sırasındaki travmaya bağlı kan karışabilir bu

durumda sıvının rengi homojen değildir ve trombosit içerir.Torasentez öncesi

eritrosit varlığı makrofajların hemoglobin inklüzyonları içermesiyle

mikroskobik olarak ayrılır.

Transüda niteliğindeki sıvılarda lökosit miktarı genelde 1000/mm3’ün

altında iken, 10000/mm3’ün üzerinde lökosit sayısına genelde parapnömonik

efüzyonlarda rastlanır, hakim olan hücreler ise polimorf nüveli

lökositlerdir.Akut pankreatit, pulmoner emboli, subfrenik abseye bağlı

epanşmanlar ve tüberküloz plörezinin akut dönemi ile transüda sıvılarının %10

kadarında polimorf nüveli lökosit hakimiyetine rastlanabilir(6).

Tüberküloz ve malign epanşmanlarda lökosit sayısı 500-2500/mm3

arasındadır ve lenfosit oranı genelde %90’nın üzerindedir.

Plevral sıvıda eozinofil (>%10) saptanan durumlarda sıklıkla neden

saptanamayabilir. En sık rastlanan eozinofili nedeni plevral boşlukta kan ve

hava bulunmasıdır. Ayrıca parazitik hastalıkta(kist hidatik, amebiazis,

paragonimiazis ve askaris), pulmoner embolide, asbestoza bağlı efüzyonlarda

ve ilaç reaksiyonlarında da (dantrolen, nitrofurantoin, bromocriptin)

rastlanmaktadır (32).Plevra sıvısında bazofil sayısı %10’dan fazla olduğunda

ise lösemiler akla gelmelidir.

Plevra sıvısında mezotel hücrelerinin %5’ten fazla olması tüberküloz

dışı bir olayı gösterir.Plevra sıvısında LE hücreleri, Sistemik Lupus

Eritematozisin plevral tutulumu için diagnostiktir.Plevra sıvısında çok sayıda

plazma hücresi olması Multipl Myelomu akla getirmelidir(32).

B)-BİYOKİMYASAL OLARAK DEĞERLENDİRMEPlevral efüzyonlu bir hastada torasentez ile alınan sıvıda ilk adım transüda ,

eksüda ayırımını yapmak olmalıdır.

18

Transüda da plevral hastalık veya hastalığın plevra tutulumu yoktur.Pulmoner

veya sistemik hidrostatik basınç artışı veya plazma onkotik basınç

azalmasından kaynaklanan bir durumdur. Bir transüdanın sebebi genel bir

fizik muayene ile kolaylıkla ayırt edilebilir. Transüdatif sıvılar genelde

sistemik olayların etkileşimi sonucu ortaya çıkar. Transüda karekterinde bir

sıvının saptanması durumunda ileri tetkike gerek yoktur(6,31).

Eksüdalar inflamatuar veya malign proçesle plevral tutulumu gösterir. Plevral

damarlarda permeabilite artışı veya lenfatik obstrüksiyon sonucu oluşur. Tanı

için invazif işlemler gerekir(31,32).

Transüda eksüda ayırımında Light kriterleri kullanılır. Bu kriterler ile yaklaşık

%99 olguda transüda-eksüda ayırımı yapılabilmektedir(33).

Light kriterleri:

1-Plevral sıvı protein/serum protein oranı>0.5

2-Plevral sıvı LDH/serum LDH oranı>0.6

3-Plevral sıvı LDH>200U(veya serum LDH üst sınırının 2/3’ünden yüksek

olmasıdır.)

Yukardaki kriterlerden herhangi birinin bulunması sıvının eksüda olduğunu

gösterirken, transüdalarda bu kriterlerden hiçbirisi bulunmaz(33).

TRANSÜDATİF PLEVRAL EFÜZYONA SEBEP OLAN

HASTALIKLAR1-Konjestif kalp yetmezliği

2-Siroz

3-Nefrotik sendrom

4-Glomerulonefrit

5-Periton diyalizi

6-Böbrek yetmezliği

7-Ürinotoraks

8-Miksödem

9-Pulmoner emboli

19

10-Atelektazi

11-Sarkoidoz

12-Vena Cava Superior Sendromu

13-Meigs sendromu

14-Konstriktif perikardit

15-Hipoalbuminemi

16-Plevraya Serebrospinal sıvı sızması

EKSÜDATİF PLEVRAL EFÜZYONA SEBEP OLAN HASTALIKLAR

1-Neoplastik hastalıklar

-Metastatik hastalık(akciğer,meme)

-Mezotelyoma

-Lenfoma

2-İnfeksiyöz hastalıklar

-Bakteriyel infeksiyonlar(parapnömonik)

-Tüberküloz

-Fungal(Aspergillozis,blastomikozis,kriptokozis,histoplazmoz)

-Viral

-Paraziter(kist hidatik,amebiazis,askariazis,paragnomiyazis)

-Diğer(aktinomikozis, nokardiyozis,abdominal abseler)

3-Kardiyovasküler hastalıklar

-Koroner arter bypass cerrahisi

-Postkardiak injuri sendromu

-Perikardial hastalık

4-Gastrointestinal hastalıklar

-Pankreas hastalıkları(pankreatit,pankreas psödokisti)

-Özofagus perforasyonu

-Abdominal cerrahi

-Diyafram hernisi

20

-Karaciğer transplantasyonu

-İntrahepatik,intrasplenik,subfrenik apse

-Endoskopik varis skleroterapisi

5-Kollajen vasküler hastalıklar

-Romatoid plörezi

-Sistemik Lupus Plörezi

-İlaca bağlı lupus

-Sjögren Sendromu

-Churg-Straus Sendromu

-Wegener Granulomatozu

-Ailevi Akdeniz Ateşi

-İmmunoblastik Lenfadenopati

6-Kadın Hastalıkları ve Doğum

-Overin Hiperstümülasyon Sendromu

-Postpartum plevral efüzyon

-Meigs Sendromu

-Endometriazis

-Fetal plevral efüzyon

7-Lenfatik Sistem Hastalıkları

-Şilotoraks

-Sarı tırnak Sendromu

-Lenfanjiomiyomatozis

8-İlaçlara Bağlı Plevra Hastalıkları

-Nitrofurantoin

-Dantrolen

-Metiserjit

-Amiodaron

-Metotreksat

-Prokarbazin

21

-Ergot Alkoloidleri

-Mitomisin

-Bleomisin

-Bromokriptin

-Klozapin

-İnterlökin-2

9-Diğer Hastalıklar

-Asbeste maruz kalma

-Akciğer Transplantasyonu

-Kemik iliği Transplantasyonu

-Radyasyona maruz kalma

-ARDS

-Sarkoidoz

-Üremi

-Amiloidoz

-Whipple Hastalığı

-Torakotomi

-Ekstramedüller hematopoez

-Sfiliz

-İatrojenik Plevral Efüzyonlar

-Mediastinal kist rüptürü

-Elektrik yanıkları

Biyokimyasal analizde bakılan diğer parametreler ise;

PROTEİNTüm plevral efüzyonlarda protein oranı artmıştır. Bu nedenle iyi bir ayırıcı

kriter değildir(15).Transüdaların çoğu mutlak 3gr/dl’nin altında, total protein

konsantrasyonuna sahipken, konjestif kalp yetmezliğindeki diürezin protein

düzeylerini eksüdatif seviyelere yükselttiği gösterilmiştir(34).Eksüdatif

sıvılarda 3 gr/dl üzerinde protein değerleri olduğu bilinmekle beraber

22

günümüzde en sık kullanılan parametre plevral sıvı/serum protein oranıdır. Bu

oran 0.5’in üzerinde ise sıvı eksüda kabul edilir.Pek çok çalışmada total

protein ölçümünün tek başına eksüda-transüda ve eksüdatif sıvıların ayırıcı

tanısında yetersiz olduğu gösterilmiştir(35).Bu nedenle protein ölçümü diğer

parametrelerle birlikte kullanılmazsa klinikte yararlılığı azdır.

DANSİTE ÖLÇÜMÜPlevra sıvısı incelemesinde kullanılacak basit,hızlı fakat oldukça yararlı bir

yöntem hidrometre ile dansite ölçümüdür. Yaklaşık 3g/dl protein içeriğine

karşılık gelen 1015, transüda-eksüda ayırımı için sınır değerdir(6).

pH Normal sıvı pH’ı serum plevra bikarbonat gradiyenti nedeniyle 7.60

civarındadır. Plevra sıvı pH’nın 7.30’un altında olması, normal kan pH’ı ile

birlikte ise genelde düşük sıvı glikoz düzeyine eşlik eder. Transüdalarda pH

genelde 7.40-7.50 arasında iken,eksüdaların çoğunda 7.30-7.45 arasındadır.

7.30’un altındaki pH durumlarında özofagus rüptürü, ampiyem, romatoid artrit,

malignite ve tüberküloza bağlı plörezi düşünülmelidir(16).Malign sıvılarda

pH’ın düşük olması genellikle kötü prognoz ve plöredizise yanıtsızlıkla

birliktedir(36).Parapnömonik epanşmanlarda da pH’ın 7.0’den düşük olması

tüp torakostomi endikasyonu iken, pH’ın 7.2’den büyük olması prognozun iyi

olacağını ve sıvının drenajına gerek olmadığını gösterir.Romatoid artrite bağlı

sıvıların pH’ı genelde 7.2’den küçük iken lupusa bağlı sıvılarda pH 7.35’in

üzerindedir(37).

GLİKOZTransüdaların tamamında ve eksüdaların çoğunda plevral sıvı glikoz düzeyi

serum düzeyine paralellik gösterir. Plevral sıvı glikoz düzeyi ölçümü

eksüdaların ayırıcı tanısında yardımcı olabilmektedir. Parapnömonik efüzyon,

malign sıvılar, romatoid artrit ve tüberküloza bağlı sıvılarda glikoz düzeyi 60

23

mg/dl’nin altında saptanır(6).En düşük glikoz düzeyleri romatoid artrit ve

ampiyemde saptanır(16).

LDH(Laktik Dehidrogenaz)Plevral sıvı LDH düzeyi eksüda-transüda ayırımında yararlı olmasına rağmen

eksüdatif sıvıların ayrıcı tanısında yararlı bir parametre değildir. Çünkü tüm

eksüdatif sıvılarda artmış olarak bulunur.LDH aktivitesi plevral sıvının

hücresel içeriği ile ilişkilidir. Hemorajik ve nekrotik materyal içeren sıvılarda

LDH düzeyi etkilenmektedir. Plevral sıvı LDH düzeyinin seri ölçümleri, tanı

konulamayan plevral sıvılarda bilgi vericidir.Tekrarlayan torasentezlerde LDH

düzeyi progresif olarak artıyorsa plevral aralıkta inflamasyonun derecesi

artmıştır ve tanıda agresif yaklaşım gerekmektedir, azalıyorsa öyle bir girişime

gerek yoktur(38).

LİPİDLERSüte benzer efüzyon varlığında santrifüjden sonra mayi bulanık kalırsa

hastada şilöz veya şiliform plevral efüzyon vardır. Şilöz veya şiliform sıvıların

tanısı için plevra sıvısı lipid içeriğinin incelenmesi gerekir. Trigliserid

miktarının 110mg/dl’nin üzerinde olması şilöz sıvılar için tanı koydurucudur.

50mg/dl’nin altındaki trigliserid düzeyi ise şilöz sıvı tanısını ekarte ettirir. 50-

110 mg/dl arasındaki değerlerde ise lipoprotein elektroforezi yapılmalıdır.

Elektroforezde şilomikronların görülmesi şilöz sıvı için

karakteristiktir,şiloform sıvılarda görülmez.Mikroskopik incelemede kolesterol

kristallerinin görülmesi ise şiliform sıvılar için tipiktir. Şiliform sıvıların

kolesterol düzeyi de 200 mg/dl’nin üzerindedir(39).

AMİLAZPlevral sıvı amilaz düzeyi pankreas hastalıklarında; akut pankreatit,

pankreas psödokisti, özofagus rüptürü ve malign olaylarda serum düzeyinin

24

üzerinde (>normal serum düzeyi ya da plevra sıvısı/serum oranı>1) saptanabilir

(40).

KREATİN KİNAZ(CK)CK-BB izoenzimi serumda çeşitli kanser türlerinde artmış olarak tespit

edilmektedir.

Adenokanserlerde ve anaplastik karsinomalı plevral sıvılı olgularda

plevral sıvıda artmış CK-BB izoenzim düzeyleri bildirilmektedir(41).

LİZOZİMDüşük moleküler ağırlıklı bakteriyolitik bir enzimdir. Tüberküloz

plörezilerinde, plevral sıvı lizozim aktivitesinin ve plevral sıvı/serum lizozim

oranının malign sıvılardakinden, konnektif doku hastalığına ve kalp

yetmezliğine bağlı sıvılardakinden yüksek olduğu bildirilmektedir(42,43).

ADENOZİN DEAMİNAZ (ADA)Adenozin deaminaz purin yıkım yolunda bulunan adenozinin inozine,

2’-deoxyadenozinin deoksyinosizine irreversibl ve hidrolitik deaminasyonunu

katalize eden bir enzimdir.Vücudun tüm doku ve sıvılarında yaygın olarak

bulunur.

Plevral sıvı ADA düzeyleri özellikle tüberküloz tanısı için

kullanılmaktadır. Tüberküloz dışında romatoid sıvılarda ve ampiyemde de

yükselebildiği gösterilmiştir(44,45).

Plevral sıvı lenfosit/nötrofil oranının 0,75’den büyük olması durumunda ADA

yüksekliğinin tüberküloz için spesifitesi artmaktadır(46).70U/L üzerindeki

plevral sıvı ADA düzeyinin romotaid artrit ve ampiyemin olmadığı durumlarda

tüberküloz için tanı koydurucu olduğu,40U/L üzerinde olmasının ise büyük

olasılıkla tüberkülozu düşündürmesi gerektiği ileri sürülmektedir(6).

25

KOLİNESTERAZGerçek kolinesteraz (asetilkolin esteraz), akciğerde ,dalakta, eritrositlerde, sinir

uçları ve beyin gri maddesinde bulunur.Sinir uçlarından salınan asetil kolinin

hidrolizinden sorumludur. Plevra kolinesterazının, serum kolinesterazına

oranına göre transüda ile eksüda ayırımı yapıldığında, eksüdalardan tüberküloz

plörezide, malign plöreziye oranla daha yüksek bulunmuştur.

HİYALÜRONİK ASİTPlevral sıvı hiyalüronik asit düzeyi özellikle malign mezotelyomalı hastalarda

artmaktadır. 0.2-0.8 mg/dl arasındaki plevral sıvı hiyalunorik asit düzeyleri

malignite dahil olmak üzere çeşitli tip eksüdalarda saptanırken;0.8mg/dl’nin

üzerindeki değerler sadece malign mezotelyomada bulunur(38,39).

TÜMÖR BELİRTEÇLERİMalign plevral sıvı tanısı, sitolojik değerlendirme ya da plevral biyopsi

örneğinde malign hücrelerin görülmesi ile konmaktadır.Bu incelemelere

rağmen %20 olguda plevral sıvının tanısı konamamaktadır. Son yıllarda malign

plevral sıvılarda tanısal duyarlılığı arttırmak için tümör belirteçleri

kullanılmaktadır.

1-Karsinoembriyojenik Antijen(CEA): Plevral sıvıların tanı ve

prognozunun belirlenmesinde en sık kullanılan belirteçlerden birisidir.

Benign-malign sıvı ayırımında CEA için sınır değerin 2.5-20 ng/ml arasında

değiştiği bildirilmektedir. Malign sıvılarda benign sıvılara göre daha yüksek

değerlerde CEA saptanmaktadır.Malign mezotelyomalı olgularda düşük CEA

düzeyleri tespit edilirken, adenokanserlerde CEA artmakta olup bu iki kanser

26

tipinin ayırımında yol gösterici bir parametre olarak kabul edilmektedir

(47,48,49).

2-Karbonhidrat Antijen 19-9(CA 19-9): Maling-benign sıvı ayırımında

düşük duyarlılığa sahip olduğu ancak akciğer kanserine bağlı plevral sıvılarda,

malign mezotelyomaya bağlı sıvılardan daha yüksek olduğu bildirilmektedir

(47,50).

3-Karbonhidrat Antijen 15-3(CA 15-3): Malign-benign sıvı ayırımında

yararlı bir parametre olduğu bildirilmektedir. Akciğer kanseri ve malign

mezotelyoma ayırımında CEA ve CA19-9’un seviyeleri normalken CA15-3

değerlerinde yükseklik saptanması halinde malign mezotelyomanın öncelikle

düşünülmesi önerilmektedir(47,51).

4- Karbonhidrat Antigen 125(CA 125): Yüksek molekül ağırlıklı bir

glikoprotein yapısında olan CA 125 embriyonik solomik epitelden köken alan

bazı hücrelerin yüzeyinden salgılanır.Malign-benign sıvı ayırımında CA 125

düzeyleri arasında fark bulunmazken bazı çalışmalarda anlamlı fark

saptanmıştır.Hakim olan görüş malign-benign sıvı ayırımında tek başına

katkısı olmadığıdır(50,55).

5- Sitokeratin 19 (CYFRA 21-1): Akciğer kanserleri başta olmak üzere

epitelyal tümörlerin hücre stoplazmasından salınmaktadır.Malign-benign sıvı

ayırımında yararlı bir tümör belirteci olduğu bildirilmektedir. Squamöz hücreli

akciğer kanserinde diğer histopatolojik tiplere göre daha yüksek seviyelerde

saptanırken, malign mezotelyomada da yüksek değerler gösterdiği ve survi

için iyi bir gösterge olduğu bildirilmektedir(47,52,53).

6-Nöron Spesifik Enolaz(NSE):Nöroendokrin kökenli tümörlerde arttığı

bilinmektedir. Ancak malign-benign sıvı ayırımında tanı değeri düşüktür(47).

27

Küçük hücreli akciğer kanserinde diğer histopatolojik tiplere göre daha yüksek

NSE düzeyleri saptanmaktadır(54).

7-Doku Polipeptid Antijen (TPA):Hücre siklusunun S ve M fazında

sentezlenmekte ve kan akımına proliferasyondan sonra salgılanmaktadır.

Antijenin konsantrasyonu, hücre bölünmesinin ve tümörün agresifliğinin bir

göstergesi olarak kabul edilmektedir.Malign-benign sıvı ayırımında yararlı

olup olmadığı konusunda değişik çalışma sonuçları mevcuttur.Malign

sıvılarda benign sıvılara göre daha yüksek TPA düzeyleri tespit edilirken bazı

çalışmalarda anlamlı bir fark bulunamamıştır(55,56).

8-Ferritin:Malign sıvılarda ferritin düzeyleri yüksek bulunmasına karşın

bazı çalışmalarda yararlı olmadığı saptanmıştır(56).

9-Total Sialik Asit(TSA):Plevrayı implante eden malign hücreler tarafından

salgılanan sialik asit plevral kapillerlerden difüzyonla plevral sıvıya

geçmektedir. TSA’nın malign-benign sıvı ayırımında yararlı olabileceğini

bildiren çalışmalar olduğu gibi fark bulamayan çalışma sonuçları da mevcuttur

(47,57).

C) PLEVRA SIVISININ MİKROBİYOLOJİK

DEĞERLENDİRİLMESİEksuda karakterindeki plevral sıvılarda ayırıcı tanı açısından mikrobiyolojik

incelemeler yapılmalıdır. Plevra sıvısı normalde steril olduğundan, santrifüj

edilen sıvıda gram, asid-fast ve fungal boyalarla bakteri-mantar saptanması

veya aerobik, anaerobik, tüberküloz veya fungal kültürlerde

mikroorganizmaların üretilmesi, plevral infeksiyonun kesin kanıtıdır. Kültür

şansını attırmak için laboratuara 100-1000ml plevra sıvısının gönderilmesi ve

sıvının santrifüj edildikten sonra sedimentin kültüre ekilmesi önerilmektedir.

28

Plevra tüberkülozunda plevral sıvıda aside rezistan bakteri boyanması %0-10

pozitifken, sıvı kültürleri %13-65 oranında pozitiftir(58,59).

PLEVRA SIVISININ SİTOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Plevral sıvı altta yatan nedene bağlı olarak mezotel hücresi, lenfosit, eozinofil

lökosit veya nötrofil lökosit gibi hücresel elemanlardan zengindir. Tüberküloz

plevral sıvıda nisbeten karakteristik görünüm oluşturabilir.Mezotel hücre

proliferasyonu olmaksızın bol lökosit saptanması tüberküloz ile uyumlu kabul

edilmektedir. Lenfositler genelde T lenfosit niteliğindedir. Artmış T

lenfositleri immün cevaba bağlı ortaya çıkar.Tüberküloz dışında lenfoma,

sarkoidoz ve romatoid hastalıkta da lenfositoz saptanır. Eozinofil lökosit

infiltrasyonu pnömotoraks, enfarktüs, hemotoraks, fungal infeksiyonlar,

paraziter hastalıklar,ilaç kullanımı veya asbest plörezisi gibi nedenlerde

görülür.Eğer effüzyon büyük oranda plazma hücresi içeriyorsa multipl

miyelom akla gelmelidir.

Tümör hücrelerinin malign sıvıda gösterilmesi malign efüzyon tanısı

koydurur. Ancak alınan negatif sonuç tümör olasılığını ekarte ettirmez. Plevral

maligneteye bağlı efüzyonlarda ilk sitolojik incelemede %60’a varan malign

hücre görülebilir. Eğer üç ayrı sıvı gönderildiyse tanı şansı %90’a kadar

çıkabilir. Plevral sitolojilerde primer veya metastatik tümörler için belirlenen

sitolojik kriterler olmakla beraber, reaktif mezotel hücreleri tanıda yanılmalara

sebep olabilir. Çapları ve nükleusları büyüyen hücreler hem malign

mezotelyoma hem de metastatik tümörleri taklit edebilir. Plevra biyopsisi

ayrıcı tanı da yararlıdır.Ancak yine de tanı konulamayan durumlarda sitolojik

preparatlar histokimyasal ve immünohistokimyasal olarak PAS, müsikarmen,

keratin, CEA, CD15 ile boyanarak ayrıcı tanıya gidilmelidir. Keratin ile

boyanan tümörün epitelyal kökenini, müsikarmen, CEA ve CD15 pozitifliği

adenokarsinomu kanıtlar(60).

TANI KONULAMAYAN EKSÜDATİF PLEVRAL

29

EFÜZYONLARDA İNVAZİF TETKİKLERTanı konulamayan plevral efüzyonu olan hastada plevral iğne biyopsisi,

bronkoskopi, torakoskopi ve açık biyopsi yapılabilecek invazif tanı

tetkikleridir. Bunlara rağmen plevral efüzyonların %20’de hiçbir tanıya

varılamaz ve çoğunluğu da spontan olarak rezorbe olur(23).

PLEVRA İĞNE BİYOPSİSİPlevranın iğne biyopsisi ile mikroskobik ve mikrobiyolojik değerlendirme için

Cope veya Abram biyopsi iğneleriyle parietal plevradan küçük bir parça

alınması işlemidir. Plevra biyopsisi hemen daima eksüdatif plevral efüzyonu

olan ve tanısı bilinmeyen hastalarda yapılmalıdır.Transüda vasfında sıvısı olan

hastalarda çok nadiren yararlı bilgi sağlar.Tüberküloz plörezi olgularında

sıvının kültürü ile ancak %25 oranında tanı konabilirken, iğne biyopsisinin

mikrobiyolojik ve histopatolojik değerlendirilmesi ile tanı şansı %90’a ulaşır.

Malign sıvılarda sitoloji ile tanı şansı %50 iken,sıvının sitolojik incelemesi

negatif olan vakaların sadece %20’de biyopsi tanı verebilir. Bunun nedeni

malign plörezilerde daha çok visseral plevranın tutuluyor olmasıdır.

Biyopsi torasentez ile sıvı alınabilen her olguya yapılabilir;aynı zamanda

birden fazla materyal alınabilir ve gerekirse tekrarlanabilir. Plevra biyopsisinin

ana kontrendikasyonu kanama diyatezi ve antikoagulan tedavisidir.Diğer

kontrendikasyonlar;ampiyem varlığı hastayla kooperasyon kurulamaması

piyodermi ve herpes Zoster gibi lokal kutanöz lezyonlardır. Kapalı plevra

biyopsisi sonucu en sık gelişen komplikasyon pnömotorakstır(%3-15). Diğer

komplikasyonlar hemotoraks,ağrı, vasovagal reaksiyon, hipotansiyon,

hematom, ateş, ampiyem, tümör yayılımı, karaciğer, dalak, böbrek

yaralanmalarıve cilt altı amfizemdir(38,59).

30

BRONKOSKOPİDüzelme izlenmeyen ve tanı konulamayan olgularda şu durumlardan biri veya

birkaçı varlığında bu tetkikin yapılması faydalıdır.

1-Akciğer grafisi veya Bilgisayarlı Tomografi’de pulmoner infiltrasyon

varlığında

2-Hemoptizi varlığında(Genelde endobronşial lezyon varlığını

destekler.)

3-Masif plevral efüzyon varlığında(Bir hemitoraksın 3/4’den fazlasını

kaplıyorsa)

4-Mediasten sıvının olduğu tarafa yer değiştirmişse (Sıvı tarafındaki plevral

basıncın diğer tarafa kıyasla daha negatif olduğunu gösterir; muhtemelen

endobronşial lezyon mevcuttur.)

Bu dört durumdan hiçbirisi yoksa bronkoskopinin tanıya hiçbir katkısı yoktur

ve uygulanmamalıdır(6,61).

TORASKOPİ (PLÖROSKOPİ)Plevra sıvısı sitolojisi veya plevral biyopsinin iki veya daha fazla negatif

kaldığı durumlarda, hastada malignite düşündüren klinik bulgular varsa veya

hastanın semptomları giderek kötüleşiyorsa tanı sağlamak amacıyla

torakoskopi uygulanmalıdır(23,38). Torakoskopi, torakotominin maliyetini ve

morbiditesini azaltmak ve kapalı plevra biyopsisinin sensivitesini arttırmak

amacıyla son zamanlarda gündeme gelmiştir. Rijid ya da fiberoptik

bronkoskop ile göğüs boşluğuna girip tüm plevra görülebilir. Visseral

plevradan biyopsi olanağı verir ve frozen section uygulanabilir(23).Son

yıllarda video destekli torakoskopi yöntemi tercih edilmektedir. Torakoskopi

ile malign plevral efüzyon tanı oranı %92’dir. Bir avantajı da girişim

esnasında plöredez uygulanmasıdır. Torakoskopinin mutlak

kontrendikasyonları ileri derecede plevral yapışıklıklar olması ve tek

akciğerin solunumu tolere edemediği olgulardır. Bunun dışında diğer

kontrendikasyonlar plevral efüzyona bağlı olmayan hipoksemi, ateş, kontrol

31

edilemeyan öksürük, ve düzeltilememiş kanama diatezidir.Bu işlemin

komplikasyonları ise nadir görülen ölümdür(%0,012).Bunun dışında işlem

sonrası ateş (%10-20), işlem yerinde lokal infeksiyon(%2), uygun olmayan

teknik ile trokarın pulmoner parankimi perfore etmesi, geçici hipotansiyon,

taşikardi, aritmi, amfizem,ampiyem,cilt altı amfizem ve mediastinal amfizem

olarak sayılabilir. Geç bir komplikasyon olarak da tümör hücrelerinin

implantasyonu (mezotelyomada) ortaya çıkabilir(60).

AÇIK PLEVRA BİYOPSİSİKapalı plevra biyopsisi ve torakoskopik girişim ile tanı konulamadığında

torakotomi ile açık plevra biyopsisine başvurulur(23,36).Genel anestezi altında

uygulanır.Direk gözlemle geniş görüş alanı sağlaması, en uygun yerlerden

biyopsilerin alınmasına imkan vermesi, gerektiğinde cerrahi müdahale şansı

vermesinden dolayı özellikle malign mezotelyoma şüphesi olan ve tanı

konulamayan vakalarda kullanılmaktadır(26).

AKUT FAZ YANITI (AFY)Akut faz yanıtı; doku hasarı, infeksiyon ve travmaya karşı konakçının bir dizi

inflamatuvar yanıtıdır ve ateşe neden olan pirojenik sitokinler aracılığı ile

olmaktadır(62). Görevi; patojenleri izole ve nötralize etmek, doku hasarını

minimuma indirerek başka patojen girişini engellemek, onarımı başlatmak ve

böylece konakçı homeostatik mekanizmalarının hızlı bir biçimde normal

fizyolojik fonksiyonu kazanmasını sağlamaktır(63,64).

Bakteriyel, daha az oranda viral infeksiyonlar, travma, malign neoplasmlar,

yanıklar, doku infarktları, immunolojik ve inflamatuar olaylar, yoğun egzersiz

ve doğum AFY’na neden olan uyarılardır(62). Gizli infeksiyonu ya da

romatoid artrit, Crohn hastalığı, otoummin hastalıklar gibi kronik hastalığı

olanlarda da akut faz değişikliklerine rastlanabilir.Akut faz değişiklikleri

sessiz hastalık veya bazı kanserlerin (renal cell karsinom ve hodgkin hastalığı

32

gibi) belirtisi de olabilir.Hastalığın lokalize veya jeneralize doğasından

bağımsız olarak, akut faz yanıtı genel bir konakçı reaksiyonudur(65).

İnflamatuar kaskadın başlatılması, inflamatuar uyarı bölgesindeki doku

makrofajları ve aktive kan monositleri aracılığıyla olmaktadır. Aktivasyonla

makrofajlar IL-1 ve TNF salgılarlar. Bunlar, lokal stromal hücrelerden ikincil

sitokin ve kemokinlerin (Örn:IL-6, IL-8 ve Monosit Kemoatraktan Protein)

salınımına yol açar.Bu moleküllerin kemotaktik aktiviteleri lökositleri

inflamasyon bölgesine çeker.Lökositler proinflamatuar sitokinleri salgılamaya

başlar(66).

AFY başlıca karaciğer protein sentezindeki metabolik değişiklikleri

içermesiyle birlikte, diğer organ sistemlerinde de hematolojik (lökositoz,

trombositoz, eritropoieziste azalma), endokrinolojik, nörolojik ve immünolojik

disfonksiyonlara neden olan değişiklikler meydana gelir. Bu değişiklikler,

infeksiyon veya yaralanmayı takiben saatler(8 ile 12 saat) veya günler içinde

meydana geldiklerinden ‘’akut’’olarak isimlendirilmiştir. Ancak bazı akut faz

değişiklikleri kronik hastalık göstergesi de olabilir.Akut yanıtta oluşan hepatik

proteinler sağlıklı bireylerde oluşmaz. C-reaktif protein bir akut faz yanıtı

göstergesidir ve hastalık belirteci olarak kullanılabilir(65)(şekil 1).

33

Şekil 1. İnflamasyon

sırasında akut faz proteinlerinin

sentezlenmesi.

Akut faz karaciğer proteinleri,glikoproteinler ve globulinlerin plazmada

artması,eritrosit sedimantasyon hızının artışına yol açar.Karaciğer tarafından

üretilen bir çok proteinlerin seviyelerinde artış olmasına rağmen, hepatik

albumin sentezi azalır.Glukoneogenez artar, enerji tüketimi ve kas yıkımı olur

Bu da kilo kaybına yol açar. Uyku hali ve laterji sıklıkla görülen klinik

yakınmalardır.

Olgunlaşmamış dolaşan nötrofillerle karakterize lökositoz sıktır.Yeterli demir

depolarına rağmen anemi gelişir. Bu tümör nekroz faktörün (TNF)

hematopoez üzerinde süpresif etkisinden dolayıdır. Hipergamaglobilinemi,

akut faz yanıtının bir komponentidir ve interlökin-6 (IL-6) tarafından

düzenlenir. IL-6 aynı zamanda hepatik akut faz proteinleri sentezini de

indükler, B lenfosit gelişmesi ve farklılaşması için potenttir.Akut faz

proteinlerinin yükseldiği hastalarda çeşitli sistemlerle ilgili değişiklikler Tablo

2’de özetlenmiştir(67).

34

• Ateş

• Kortikotropin ‘releasing’hormonda artış

• İştahsızlık, şuur bozukluğu, halsizlik

• Kronik hastalık anemisi

• Çocuklarda büyümede azalma ve kas atrofisi

Tablo 2. İnflamatuar cevapta olabilecek sistemik değişiklikler

AKUT FAZ PROTEİNLERİ Akut faz proteinleri, akut veya kronik inflamatuvar olay sonucunda

artmış olan sitokinlerin, başlıca İnterlökin (IL)-6’nın etkisi ile en çok

karaciğerden salgılanan çeşitli proteinlerdir. Bunlar arasında, fibrinojen, C-

reaktif protein (CRP), haptoglobin, komplemanlar, seruloplazmin, ferritin ve

serum amiloid A sayılabilir(Tablo3). Bu akut faz proteinleri,inflamatuvar

durumlarda arttığından pozitif akut faz proteinleri olarak da

adlandırılır.İnflamatuvar durumlarda serumdaki seviyeleri azalan albumin,

transferrin, transtyretin gibi akut faz proteinleri ise negatif akut faz proteinleri

denilir(65).

(+)Akut Faz ProteinleriCRP Ferritin SAA(serum amiloid-A) Fosfolipaz A2Haptoglobin Plazminojen aktivatör inhibitörü

α1−Asit glikoprotein α2-Makroglobulinα1-Proteaz inhibitörü HemopeksinFibrinojen Pankreatik sekretuar tripsin inhibitörüSeruloplazmin İnter-α proteaz inhibitörüKompleman(C3,C4) Mannoz bağlayan proteinC1-esteraz inhibitörü Lipopolisakkarit bağlayan proteinC4b-Bağlayan protein Fibronektin

35

(-) Akut Faz Proteinleri Albumin TranstyretinTransferin α2-HS glikoprotein

Tablo 3. Akut faz cevabında düzeyleri değişen proteinler

Akut faz proteinlerinden seruloplazmin, inflamatuvar uyarıyla %50 artarken,

CRP binlerce kat yükselebilir. Pratikte akut faz cevabını değerlendirmek için

eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve CRP testleri kullanılmaktadır.Bu testler

bir çok hastalıkta yüksek olarak bulunur(Tablo 4). ESR ve CRP tamamen

normal sınırlarda olan kişilerde, önemli iltihabi hastalık genellikle yoktur.

ERİTROSİT SEDİMANTASYON HIZI (ESR) Akut faz cevabı ölçmek için kullanılan,basitçe yapılabilen,yaygın olarak

kullanılan bir testtir.Bu yöntem için 1.6 ml kan alınıp 0.4 ml %38’lik sodyum

sitrat solusyonu ile karıştırılmakta ve 200 mm’lik sedimentasyon pipetine

çekilip pipet dik olacak şekilde oda sıcaklığında bir saat bekletilmektedir.

Plazma ile şekilli elamanların sınırındaki milimetre olarak ölçülen değer,

ESR’nı vermektedir.Eritrositlerin çeperleri normal olarak negatif yüklüdür ve

birbirlerini itmektedir.Fibrinojen başta olmak üzere artan akut faz proteinleri,

eritrositlerdeki negatif yükleri değiştirir, eritrositlerin birbirlerini çeker

duruma gelmesiyle ESR hızlanır.

Normal ESH erkekler için < 15 mm/saat, kadınlar için <20 mm/saattir. Bu

değerler yaşlanma ile daha da yükselir.Teknik hatalar, anemi, gebelik, azotemi

ve kolesterol yüksekliği gibi durumlarda ESR inflamasyon olmadan da

yükselebilir. Polisitemi, eritrosit şekil bozuklukları, safra tuzlarında yükseklik,

steroid olmayan antiinflamatuar ilaç kullanımı ve kalp yetmezliği ESH’nı

düşürebilir. ESH, CRP ile birlikte yükselebilir(69).

C-REAKTİF PROTEİN(CRP)

36

CRP’ye bu ismi, Streptococcus Pneumoniae’nın C- polisakkaridini presipite

edebildiği için almıştır. CRP, enfeksiyonun, travmanın, inflamatuar

romatizmal ve malign hastalıkların yol açtığı inflamasyonu en iyi gösteren

testtir(Tablo4). Salınımı esas olarak karaciğerde, inflamasyon olan dokudan

salgılanan sitokinlerin(en önemlisi IL-6) etkisi ile gerçekleşir. CRP ölçümü

özgül olmayan, inflamasyonu gösteren bir test olmasına karşın,bazı

hastalıkların tanısında, riskinin belirlenmesinde ve izlenmesinde çok

önemlidir.

CRP her biri 206 aminoasitten oluşan, birbirine kovalen olmayan şekilde bağlı

beş adet alt üniteden (protomerden) meydana gelir(şekil 2).

Şekil 2 insan crp’nin morfolojik ve moleküler yapısının görünümü

Bu şekilde beş alt üniteden oluşan proteinlere pentraksinler denilir.CRP’nin

yanı sıra serum amiloid-A (SAA) proteini de bu gruba dahildir(69).

Sağlıklı genç bireylerde serum CRP düzeyi ortalama 1mg/L’dir.Yaşlanma ile

CRP’nin normal kişilerdeki ortalama değeri 2.0 mg/l’ye çıkar. CRP kadınlarda

erkeklerden biraz daha yüksektir.Sağlıklı bireylerin %90’da CRP<3.0 mg/l

olarak saptanır(70). CRP inflamasyonu çok iyi kantite eder. Dolaşımdaki

CRP’nin hemen tamamı hepatositlerden salgılanır. İnflamasyondan sonra kısa

sürede yükselmeye başlayıp, 6 saat sonra CRP düzeyi >5 mg/L olur.CRP 48

saatte maksimuma ulaşır.CRP’nin yarı ömrü 19 saat kadardır(71). Hastalıklı

ve sağlıklı kişilerde CRP’nin yarı ömrü değişmez.Bu nedenle CRP yüksek

olan bir kişide, ertesi gün CRP düzeyinde değişiklik olmazsa, CRP’nin

yükselmesine yol açan inflamatuvar durumda değişiklik olmamıştır diye

37

yorum yapılır.İnflamatuvar neden ortadan kalktığında CRP düzeyinde, diğer

akut faz proteinlerinden daha hızlı bir azalma olur.Yarı ömrü 19 saat

olduğundan, inflamatuvar neden ortadan kalkmışsa, CRP düzeyinin ertesi gün

belirgin olarak azalması beklenir(62).

CRP ölçümü için; 1965’te radyal immünodiffüzyon, 1978’de elektro

immünodiffüzyon, 1981’de hız nefelometrisi, 1989’da turbidometri, 1984’te

ELISA(Enzyme-linked Immunosorbent Assay)kullanılmıştır.Ticari olarak

temin edilebilen metodlardan nefelometri ve türbidometri klinikte yaygın

olarak kullanılmaktadır(62).

CRP yaşla birlikte bir miktar yükselmektedir. Ancak akut inflamatuvar

hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan yükselmeler hariç tutulacak olursa,CRP

düzeyleri genel olarak stabildir.Yani sağlıklı bir kişide CRP 2mg/L ise daha

sonra yapılan kontrol ölçümlerde de CRP bu düzeylerde saptanır.

CRP’de mevsimsel değişiklik, diürnal varyasyon olmaz, açlık veya toklukla

düzeyi değişmez. Ayrıca CRP’nin ölçümü eritrositlerin şekil ve sayısından,

immunglobin seviyelerinden, renal fonksiyondan etkilenmez. Ancak

karaciğerden sentezlendiğinden, karaciğer yetmezliği olanlarda beklenenden

daha az yükselebilir(72).

Eş yumurta ikizlerinde benzer CRP düzeyleri saptanmaktadır.Bu nedenle

sağlıklı bireyler arasındaki CRP düzeylerinde görülen farkların genetik yapı

ile ilişkili olduğu düşünülmektedir(73).

Çok sayıda araştırmaya rağmen, CRP’nin in vivo biyolojik fonksiyonu ve

önemi hala tam olarak anlaşılamamıştır.İn vitro deneylerin sonuçlarına

dayanarak, CRP’nin konak savunmasında ve doku onarımında rolü olduğu

sonucuna varılabilir.

CRP, kalsiyum bağımlı olarak çeşitli ligandlara bağlanabilir.Bunların en

önemlisi, bakterilerin, mantarların ve parazitlerin hücre duvarında bulunan C-

polisakkaritlerin parçası olan fosforilkolindir ki bu aynı zamanda insan hücre

duvarındaki fosfolipidlerin de bileşenidir. Ek olarak histonlara ve U1 küçük

ribonükleoproteine de bağlanabilir. Bağlanma sonrasında, CRP-ligand

38

kompleksi presipitasyon ve klasik yoldan kompleman aktivasyonu gibi bir

dizi reaksiyona sebep olabilir. Birikmiş CRP; LDL ve VLDL’ye bağlanır.

CRP monosit ve nötrofillere de bağlanır. Ayrıca süperoksit üretimini, nötrofil

kemotaksisini, PAF(Platalet-activating factor) aracılığı ile trombosit

agregasyonunu inhibe ettiği gösterilmiştir(62).

CRP viral infeksiyonlarda genellikle hafif yükselir.Bakteriyel infeksiyonlarda

ise CRP genellikle belirgin yüksektir.Erişkinde CRP>100mg/L ise,%80-85

ihtimalle bakteriyel infeksiyonu vardır(74).Bakteriyel infeksiyonlarda verilen

antibakteriyal tedavinin etkinliğini izlemede kullanılmaktadır.

Hodgkin dışı lenfoması bulunan hastalardan CRP düzeyi >29mg/L

olanlar,CRP düzeyi <10 mg/L olanlara göre daha kötü prognoz göstermektedir

(78).

39

A)-CRP’nin belirgin arttığı durumlar

1- infeksiyonlar

• Bakteriyel infeksiyonlar• Sistemik mantar

infeksiyonları• Sistemik viral infeksiyonlar

2- İnfeksiyonların allerjikreaksiyonları

• Akut Romatizmal Ateş• Eritema Nodozum

3- İnflamatuar romatizmalhastalıklar

• Romatoid artrit• juvenil kronik artrit• Spondiloartropatiler• Sistemik vaskülitler• Polimiyalji romatika• Ailevi Akdeniz Ateşi• Crohn hastalığı

4- Nekrozun olduğu durumlar

• Miyokard infarktüsü• Tümör nekrozu• Akut pankreatit

5- Travma

• Cerrahi• Yanık• Kırık

6- Malign Hastalıklar• Lenfoma• Karsinom • Sarkom

B)-CRP’nin Artmayabileceğiinflamatuar durumlar

• SLE• Dermatomiyozit• Skleroderma• Ülseratif Kolit• Lösemi• Graft-Versus Host

hastalığı

C)-CRP’yi hafif arttıran kronikdurumlar

• Şişmanlık• Metabolik sendrom• Diabetes mellitus• Oral kontraseptif kullanımı• Oral hormon replasman

tedavisi• Periodontal hastalık• Sigara içimi

D)-CRP’yi azaltan kronik durumlar• Alkol alımı• Egzersiz• Statinler

Tablo 4. CRP’yi etkileyen durumlar(69).

40

DİĞER AKUT FAZ PROTEİNLERİ SAA(SERUM AMİLOİD-A):Rutin olarak ölçülemeyen akut faz

proteinidir.Hakkında CRP’ye oranla daha az bilgi mevcuttur.CRP gibi

inflamasyonla serum seviyesi çok yükselir.Salgılandıktan kısa süre sonra,

HDL ile bağlanarak, kolesterol metabolizmasında rol oynar. SAA

inflamasyondan sonra sekiz saatte yükselir, 24 saatte maksimum olur, 48

saatten sonra azalmaya başlar. Fagositik hücrelerin ve lenfositlerin

adezyonunu ve kemotaksisini arttırır(68).

KOMPLEMANLAR:Serumda eriyebilen kompleman komponentleri başlıca

karaciğerde sentezlenir,hemen hepsi akut faz reaktanıdır.İnflamasyonun artımı

ve devamı yönünde fonksiyon görür.Kemotaksisi arttırır, inflamasyon

bölgesinde eksüdasyonu fazlalaştırır ve infeksiyöz ajanların opsonizasyonuna

yol açar(68).

FİBRİNOJEN:Homeostaziste, doku tamirinde ve yara iyileşmesinde büyük

rol oynayan oldukça yararlı bir plazma proteinidir.İki adet birbiriyle özdeş

disülfit bağlarıyla bağlı subunitten oluşur.

HAPTOGLOBİN: Polimorfik yapıda bir glikoprotein olup hemoliz sonrası

açığa çıkan Hb ile bağlanır.

α1-ANTİTRİPSİN:Glikoprotein yapısında, tek bir polipeptid

zinciridir.Nötrofil elastaz, pankreatik tripsin, kimotripsin, nötrofil katepsin G,

trombin, plazmin, kallikrein ve kollejenazların içinde bulunduğu pek çok serin

proteazları inhibe eder.

SERULOPLAZMİN:Tek zincirli, 1046 aminoasitli bir glikoproteindir.

Antioksidan etki başlıca ferrooksidaz aktivitesine bağlı olup, lipid

peroksidasyonu sırasında H2O2’den hidroksil radikallerinin oluşumunu

41

önler.Ayrıca bakır iyonunun stimüle ettiği reaktif oksijen radikallerinin

oluşumunu inhibe eder(67).

TÜBERKÜLOZ PLÖREZİPlöreziye yol açan başlıca etkenlerden biri Mycobacterium Tuberculosis

enfeksiyonudur. Ülkemizde eksüdatif plevral efüzyonların en sık

nedenidir.Ülkemizde tüberkülozlu olguların yaklaşık %10’nunu tüberküloz plörezi

oluşturmaktadır. Askerlik çağındaki gençler arasında ülkemizde yapılan bir

çalışmada akciğer ve plevra tüberkülozlu olguların %20’ni plörezililerin

oluşturduğu saptanmıştır(30). Tüberküloz plörezi daha çok gençlerde görülmekle

birlikte gerek ülkemizde gerekse endüstrisi gelişmiş ülkelerde yaş ortalaması

giderek artmaktadır(60). Bu da plevral efüzyona neden olabilecek hastalıkların

tanısında güçlük yaratabilir(58).

Tüberküloz basilinin plevraya ulaşma ve Tüberküloz plörezi oluşturma

mekanizmaları şu şekilde özetlenebilir;

1-Akciğer parankimindeki subplevral odaktan direkt yayılım:

a)-Primer kompleksin akciğer kompenentinden yayılım

b)-Subplevral yerleşimli kavitenin plevraya açılması

2-Hilus lenf bezlerinden direkt yayılım

3-Hematojen yayılım

4-Komşu dokulardan (Mediastinal soğuk abse, vertebra ve Kosta tüberkülozu)

direkt yayılım

Bunlar içerisinde en çok sorumlu tutulan subplevral tüberküloz odağının plevraya

açılmasıdır.Bu odak büyük olasılıkla primer kompleksin akciğer parankim

komponentidir(30). Bu sırada plevral aralığa geçen mikobakteriyel ajanların

başlattığı gecikmiş hipersensivite reaksiyonu da temel immunolojik

mekanizmadır.Plevral sıvıda çoğunlukla mikobakteriyal kültürlerin negatif olması

bu mekanizmayı destekler.

Tüberküloz plörezi primer infeksiyonun erken komplikasyonu olabildiği gibi,klasik

reaktivasyon tüberkülozu formuna eşlik edebilir.

42

Tbc plörezinin oluşmasında, nötrofillerin anahtar rol oynadıkları bilinmektedir.

Plevral sıvıda ilk 24 saat içerisindeki dominant hücre grubu nötrofillerdir. Bu

hücreler monosit kemotaksisini sağlayarak kan monositlerinin plevral aralıkta

toplanmasını sağlarlar ve granuloma formasyonuna katkıda bulunurlar. Üçüncü

günden sonra lenfositler efüzyonda dominant hücre durumuna geçerler.

Lenfositlerin büyük çoğunluğu T lenfositlerdir. CD4/CD8 (hepler/supressor) oranı

plevra sıvısında ortalama 4.3, periferik kanda ise 1.6’dır. Tüberküloz proteinlerinin

plevral aralığa geçerek başlattığı gecikmiş tipte hipersensivite reaksiyonunun,

serum proteinlerine karşı plevral kapillerlerin geçirgenliğini arttırdığı ve böylece

plevral sıvının onkotik basıncının artmasına ve sıvının birikmesine neden olduğu

düşünülmektedir. Bunun yanı sıra tbc plörezide plevradan protein klirensinin

azaldığı da bilinmektedir. Plevradan sıvı ve protein klirensi parietal plevradaki

stomatalar ile lenfatikler aracılığıyla olmaktadır.Parietal plevranın diffuz bir şekilde

tutulmasına bağlı olarak oluşan stoma hasarı ya da obstrüksiyonu plevral sıvının

birikmesine yol açtığı düşünülmektedir(6,75).

Tüberküloz plörezide basil sayısı azdır ve tedavi edilmeyen olgular 2-4 hafta içinde

spontan bir şekilde rezulosyona uğrarlar.Bu tür hastaların yaklaşık %65’de 5 yıllık

süre içerisinde aktif akciğer tüberkülozu yada akciğer dışı tüberküloz formlarının

geliştiği belirlenmiştir(6,76).

Tüberküloz plörezi klinik olarak akut, subakut ve kronik hastalık olarak karşımıza

çıkabilir. Genellikle sinsi başlangıçlıdır. Akut başlangıçlı olgular, bakteriyel

pnömoniyi taklit eder şekilde prodüktif öksürük, yüksek ateş ile başvururlar.

Subakut başlangıçlı olgular ise daha hafif yakınmalar ile başvurur ancak çekilen

akciğer filmi ile plevral efüzyon görülebilir. En sık semptomlar ise öksürük ve

göğüs ağrısıdır.Öksürük altta yatan parenkim tüberkülozu ile birlikte değilse

nonprodüktiftir. Ateş(37.8oC-39.4oC), dispne, titremeler, kilo kaybı, halsizlik

ilerlemiş hastalıkta daha sıklıkla görülür ve altta yatan parenkim hastalığını

yansıtabilir(76,77). Fizik muayenede yüksek ateş, plevra frotmanı, plevra sıvısı

bulguları ve plöretik sulf(bronşial ses) saptanabilir.

43

Plevral effüzyon genellikle tek taraflıdır ve orta derecede bir efüzyondur.Daha

sıklıkla sağ hemitoraksta görülür.Bilateral tüberküloz efüzyonları genellikle

nadirdir ve dissemine veya periton tüberkülozunu düşündürür.Tbc plörezili

hastaların yaklaşık yarısında, birlikte parankim tutulumu da bulunmaktadır.Bu

nedenle standart grafilerde parankim lezyonu bulunmayan olguların Toraks BT ile

incelenmeleri gerekebilir. Olguların % 95’de seröz veya serofibrinojenöz, %

10’dan azında ise serohemorajik plevra sıvısı toplanır.Tbc plevra sıvısı daima

eksüda özelliğinde olup protein miktarı %4 mg/dl’den fazladır(30). Glukozun

düşük olduğu görülse de çoğunlukla 60mg/dl’nin üzerindedir. Plevral boşluktaki

aktive T lenfositlerin, makrofajları uyarmasıyla TNFα ve IL-1, T lenfositlerden de

IFN-γ ve IL-2 üretimiyle plevral sıvıda bu maddeler artmıştır. Lizozim yüksektir.

IFN ve IL ölçümü akademik çalışmalarda kullanılmaktadır.ADA rutinde

kullanılmaktadır.Plevra sıvısındaki değerin serumdaki değere bölünmesiyle elde

edilen değer 1.5’in üzerinde ise tanı koydurucudur.Sıvıda ADA’nın 40U/L’nin

altında olması tanıyı kesinlikle reddettiği söylenmektedir(60).

Plevra sıvısında ARB(Aside rezistan basil) teksifle %2-10 oranında

gösterilebilirken kültürde bu oran %10-70’e yükselmektedir.Tbc plörezide

bakteriyolojik kanıtı güçlendirmek amacıyla parietal biyopsi materyalinin kültüre

edilmesi gerekir.Biyopsinin kültür pozitifliği, %50-80 arasında bildirilmiştir.Tbc

plörezi tanısında en güvenilir yöntem parietal plevra biyopsisinin histolojik

incelemesidir. Biyopside granülomatöz iltihap bulunma olasılığı %50-85

arasındadır.Histolojik olarak granülom saptanan biyopsi materyalinde ARB kültür

pozitifliği granulomsuzlara göre daha sıklıkla saptanır (30).Plevral sıvıda ve

balgamda PCR ve diğer DNA testlerinin güvenilirliğinin az olduğuna

inanılmaktadır(60).

Tüberküloz plörezide gecikmiş hipersensivite reaksiyonu primer sorumlu olmasına

rağmen,tüberküloz plörezili hastaların üçte birinde PPD(+) bulunmuştur(15). Altı

sekiz hafta içinde pek çok hastada deri testi pek çok hastada pozitifleşir.PPD

negatifliği akut dönemde dolaşımdaki süpresör mononükleer hücrelerin periferik

kan ve derideki T lenfositleri baskılamasıyla açıklanmaktadır.Ülkemizde PPD

44

negatifliği %15’tir.PPD pozitifliği ve plevral sıvıda lenfosit hakimiyeti olan

hastanın tüberküloz olabileceği düşünülmektedir.PPD negatifliği tüberkülozu

ekarte ettirmez(30,79).

45

MATERYAL VE METOD

Çalışmaya Mart-Aralık 2004 tarihleri arasında Heybeliada Göğüs Hastalıkları

ve Göğüs Cerrahisi Merkezine başvuran 72 plevral efüzyonlu hasta alındı.

Plevral efüzyon tanısı fizik muayene, PA akciğer grafisi ve bazı hastalarda

USG ile konuldu.Her hastalık grubu için etyolojik tanı kriterleri aşağıdaki gibi

belirlendi.

Tüberküloz Plörezi:Plevra sıvısı örneğinde,tüberküloz basilinin saptanması

ve/veya plevra sıvısında üretilmesi,ve/veya plevra biyopsi örneğinde kazeifiye

granülomatöz iltihap saptanması ile tanı konuldu.

Konjestif Kalp Yetmezliği(KKY):Göğüs radyografisinde büyümüş kalp

gölgesinin saptanması, EKO’da kalp yetmezliği tespiti, dolgun juguler venler,

periferik ödem, ventriküler gallop saptanması, kalp yetmezliği tedavisine

cevap alınması şartları arandı.

Malign Plevral Efüzyon:Plevra sıvısı veya biyopsisinde veya lenf biyopsisi

veya VATS ile malignitenin histolojik veya sitolojik olarak gösterilmesi ile

tanı konuldu ve primer odak araştırıldı.

Nonspesifik plevrit:Eksüda niteliğinde plevra sıvısı olup, yapılan plevra

biyopsisinde histolojik olarak tanı konuldu.

Çalışmaya alınan hastalara klinik ve radyolojik muayeneden sonra torasentez

yapıldı. Torasentez bölgesi muayene masasında, oturur pozisyondaki hastada

posterior ve posterolateral göğüs duvarı üzerinde matitenin en fazla olduğu

bölgeden, radyolojik ve oskültasyon bulguları da dikkate alınarak tespit edildi

ve arkada kostalar üzerinden, önde iki kosta arasından 40 cc plevral sıvı

alındı. Hastalardan eş zamanlı olarak kan örnekleri alındı.Hemolize veya

lipemik numuneler çalışmaya alınmadı. Parçacık veya fibrinli numuneler

46

bunlardan uzaklaştırılmaları için 3000 devirde, 10 dakika Nüve santrifüj

cihazı ile santrifüje edildi.Santrifüj üst kısımlarından mayiler alındı. Bu

serum ve plevra sıvısı örnekleri CRP çalışılmak üzere -20oC’de 3 ay

bekletildi.CRP çalışılmadan önce plevral sıvılar ve serumlar oda ısısında

bekletilerek çözülmesi beklendi.Oda ısısına getirildikten sonra (Tokyo Boiki

24i Prestige Japan) otoanalizörle tribidimetrik yöntemle çalışıldı.

Reaktif CRP-Turbilateks aglutinasyon testi, insan serumu veya plazmasındaki

CRP’nin ölçümü için tasarlanmış kantitatif bir tribidimetrik testtir. Spesifik

insan anti-CRP’siyle kaplanmış lateks parçacıkları,CRP ihtiva eden

numunelerle karşılaştırıldığında aglutine olur. Aglutinasyon, hasta numunesi

muhteviyatındaki CRP’ye bağlı olarak bir absorbans değişikliğine neden olur

ki bu,bilinen CRP konsantrasyonlu bir kalibratörden karşılaştırma ile

ölçülebilir.

Çalışma prosedürü;çalışma reaktifi ve fotometre 37oC’ye getirildi.Test

koşulları; Dalga boyu 540 nm, ısı 37 oC, Kuvet ışık yolu 1cm idi. Cihaz distile

su ile sıfıra ayarlandı. Küvetin içine pipetle ; standart tüpe 5 µL standart,

numune tüpüne 5 µL numune konup, üzerlerine 1000 µL çalışma reaktifi

kondu ve karıştırıldı.Hemen A1 (Absorbans) ve 2 dakika inkübe edildikten

sonra A2 (Absorbans)değerleri bulundu. Blank karşısındaki absorbsansı

ölçüldü.Şu formüle göre hesaplamalar yapılarak sonuçlar mg/lt olarak

kaydedildi.

(A2-A1) numune x Kalibratör konsantrasyonu = mg/lt CRP(A2-A1) kalibratör

Serum içinCRP 0-6 mg/dl Plevra için 0,0 değer aralığı kabul edildi.

Eş zamanlı alınan kan örneklerinde biyokimyasal parametreler; glukoz, total

protein, albumin, laktik dehidrogenaz (LDH), kolesterol hem serumda hem de

plevral maide çalışıldı.

Alınan plevral sıvının bir kısmından ise transüda eksüda ayırımı Lıght

kriterlerine göre eş zamanlı alınan kan örnekleri ile kıyaslanarak yapıldı.

47

Bu kriterlerden hiç birinin olmaması halinde transüda, birinin bile olması

halinde eksüda olarak değerlendirildi.

İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için

SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı

kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel

metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin

karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası

karşılaştırmalarında student t testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen

parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında ise Mann Whitney U test

kullanıldı. Crp değerlerinin cut off noktalarını saptamada ise ROC Curve

analizi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05

düzeyinde değerlendirildi.

48

Plevra CRP Duyarlılık ÖzgüllükPozitif

kes.değ.Negatifkes.değ. Doğruluk Göreceli risk

≥15 69,77 48,28 66,67 51,85 61,11 1,38

≥20 58,14 55,17 65,79 47,06 56,94 1,24

≥23 53,49 55,17 63,89 44,44 54,17 1,15

≥25 48,84 62,07 65,63 45,00 54,17 1,19

≥27 44,19 62,07 63,33 42,86 51,39 1,11

≥33 41,86 72,41 69,23 45,65 54,17 1,27

≥38 37,21 72,41 66,67 43,75 51,39 1,19

≥43 37,21 79,31 72,73 46,00 54,17 1,35

≥46 34,88 79,31 71,43 45,10 52,78 1,30

≥50 30,23 82,76 72,22 44,44 51,39 1,30

≥56 27,91 82,76 70,59 43,64 50,00 1,25

49

BULGULAR

Çalışma Mart-Aralık 2004 tarihleri arasında Heybeliada GöğüsHastalıkları Hastanesine başvuran toplam 72 olgu üzerindeyapılmıştır.

Kliniğimize başvuran plörezi’li 43 hastanın 36’da, Cope biyopside alınan

materyalin patolojik incelemesi sonucu kronik granulomatöz inflamasyon

olarak bulundu. 2 hastanın balgam ARB (+) idi.5 hastaya ise torasentez yapıldı

ancak biyopsi sıvı yetersizliği sebebiyle yapılamadı.Bu hastalar; temas öyküsü,

PPD(+)’liği, klinik ve radyolojik bulgular göz önüne alınarak spesifik tedavi

başlanan ve 6 ay süren takiplerinde efüzyonda belirgin regresyonu olan ve

iyileşen hastalardı.

Nonspesifik Plörezi tanısı alan 10 hastadan 5 hastaya Cope biyopsi

yapıldı.Patolojik incelemede kronik inflamasyon tespit edildi. Diğer 5 hastaya

ise torasentez yapıldı ancak sıvı yetersizliği sebebiyle biyopsi

yapılamadı.Temas öyküsü olmayan hastaların PPD(-) idi.Klinik ve radyolojik

olarak başlanan nonspesifik tedaviyle takiplerinde iyileşen hastalardı.

Dressler sendromu tanısı alan 2 hastanın anemnezlerinde birinin bir ay

öncesinde Bypass operasyonu geçirdiği, diğerinin ise 3 hafta önce akut

miyokard infarktüsü geçirdiği yapılan muayene ve tetkiklerinde başka bir

sebep bulunamayan ve halen iskemik kalp hastalığı tedavisi devam eden

hastalardı ve verilen nonsteroid antiinflamatuar tedaviyle takiplerinde

iyileşmişlerdi.

Malign Plevral efüzyonlu hastaların tanıları uygulanan VATS,

Supraklavikular Lenf bezi biyopsisi ve Cope biyopsi ile histopatolojik olarak

konuldu. Akciğer Ca tanısı konan 5 hastanın 3’ü Adenoca, 1’i Squamöz Ca,

1’i de Küçük hücreli Ca idi.Diğer hastaların 2’si Malign epiteloid

mezotelyoma, 2’si Malign Lenfoma, 1’si Pankreas Ca metastazı idi.

Sadece 6 hastada transuda vasfında plevral mayi varken geri kalanın tümünde

sıvı exuda vasfında idi.

Sıvıların hepsinde de lenfosit hakimiyeti vardı.

50

Olguların yaşları 15 ila 75 arasında değişmekte olup ortalama yaş

38,44±19,80’dir.

Olguların 41’i (% 56,9) erkek; 31’i (% 43,1) kadındır. 43’ü (% 59,7) Tbc

plörezi tanısı almış olgular; 29’u (% 40,3) Nonspesifik plörezili olgulardı.

Ort SDYaş (yıl) 38,44 19,80

n %Ci

ns

Erkek 41 56,9Kadın 31 43,1

Ta

nı

Tbc Plörezi 43 59,7Nonspesifik Plörezi 29 40,3

Nonspesifikplevrit

12 16,0

KY 7 9,3Dressler Sendromu 2 12,7

Malignite 11 14,7Exuda 69 92,0

Transuda6 8,0

Tablo 5: Olguların demografik özelliklere göre dağılımı

Erkek56,9%

Kadın43,1%

Şekil3: Olguların cinsiyet dağılımı

51

SvOutPlaceObject

Şekil 4: Tanılara göre olguların dağılım

Tbc plöreziNonspesifik

plöreziOrt SD Ort SD

p

Plevrada

CRP43,03 41,42 25,45 26,51 0,032*

Serumda

CRP77,22 57,95 76,99 57,58 0,778

Pl/S CRP 0,53 0,22 0,37 0,240,009*

*

* p<0,05 anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyde anlamlı

Tablo 6: CRP ölçümlerinin tanılara göre dağılımı

52

Tanılara göre plevrada bakılan CRP değerleri istatistiksel olarak anlamlı

farklılık göstermektedirler (p<0,05); Tbc olgularının plevradaki CRP değerleri

anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur.

Serumda bakılan CRP değerleri tanılara göre anlamlı farklılık

göstermemektedir (p>0,05).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Plevrada CRP Serumda CRP

Tbc Nonspesifik plörezi

Ortalama

Şekil 5: Plevrada ve serumda bakılan CRP düzeylerinin tanılara göredağılımıPlevra CRP’sinin serum CRP’sine oranının tanılara göre değerlendirmesi ise

ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01); Tbc grubunun CRP değerleri

anlamlı düzeyde yüksektir.

53

Pl/S CRP

00,10,20,30,40,50,60,70,8

Tbc plörezi Nonspesifik plörezi

Ort.

Şekil 6: Pl/S CRP oranının tanılara göre dağılımı

Tablo 7: Plevrada CRP düzeylerinin tanılara göre cut off noktası tespiti

ROC Curve

1 - Specificity

1,00,75,50,250,00

Sensitivity

1,00

,75

,50

,25

0,00

Şekil 7: Plevra CRP düzeyinin ROC eğrisi

54

Plevra CRP düzeyini 15 noktasından 56 noktasına kadar çeşitli noktalarda

değerlendirdiğimizde 43 noktası üzerindeki olgularda Tbc görülme riski daha

yüksek bulunmuştur.

SerumCRP Duyarlılık Özgüllü

k

Pozitifkes.de

ğ.

Negatifkes.değ. Doğruluk Görecel

i risk

≥ 30 67,44 31,03 59,18 39,13 52,78 0,97≥ 35 65,12 37,93 60,87 42,31 54,17 1,06≥ 47 58,14 37,93 58,14 37,93 50,00 0,94≥ 50 55,81 41,38 58,54 38,71 50,00 0,96≥ 53 53,49 48,28 60,53 41,18 51,39 1,03≥ 60 48,84 48,28 58,33 38,89 48,61 0,95≥ 83 46,51 48,28 57,14 37,84 47,22 0,92≥ 91 44,19 48,28 55,88 36,84 45,83 0,88

≥ 107 44,19 51,72 57,58 38,46 47,22 0,94

Tablo 8: Serum CRP düzeylerinin tanılara göre cut off noktası tespiti

Şekil 8: Serum Crp düzeyinin ROC eğrisiSerum CRP düzeyini 30 noktasından 107 noktasına kadar çeşitli noktalarda

değerlendirdiğimizde 53 noktası üzerindeki olgularda Tbc görülme riski daha

yüksek bulunmuştur.

55

ROC Curve

1 - Specificity

1,00,75,50,250,00

Sensitivity

1,00

,75

,50

,25

0,00

Pl/S CRPDuyarlılı

k Özgüllük Pozitifkes.değ.

Negatifkes.değ. Doğruluk Göreceli

risk

≥0,25 88,37 34,48 66,67 66,67 66,67 2,00≥0,27 83,72 41,38 67,92 63,16 66,67 1,84≥0,30 81,40 50,00 71,43 63,64 69,01 1,96≥0,35 79,07 55,17 72,34 64,00 69,44 2,01≥0,40 69,77 55,17 69,77 55,17 63,89 1,56≥0,43 67,44 65,52 74,36 57,58 66,67 1,75≥0,45 60,47 65,52 72,22 52,78 62,50 1,53≥0,50 55,81 68,97 72,73 51,28 61,11 1,49≥0,55 53,49 72,41 74,19 51,22 61,11 1,52≥0,57 46,51 72,41 71,43 47,73 56,94 1,37≥0,59 39,53 79,31 73,91 46,94 55,56 1,39≥0,65 37,21 86,21 80,00 48,08 56,94 1,54

Tablo 9: Pl/S CRP düzeylerinin tanılara göre cut off noktası tespiti

ROC Curve

1 - Specificity

1,00,75,50,250,00

Sensitivity

1,00

,75

,50

,25

0,00

Şekil 9:Pl/S CRP düzeyinin ROC eğrisiPl/S CRP düzeyini 0,25 noktasından 0,65 noktasına kadar çeşitli noktalarda

değerlendirdiğimizde 0,35 noktası üzerindeki olgularda Tbc görülme riski

daha yüksek bulunmuştur.

56

A.S C YAŞ TANI TRA-EXU PL-CRPS-CRP TANI YÖ NTSİTO LO Jİ SIVI-SİTO L1 L.D K 34 TBC PLÖRE EXUDA 26,41 28,75 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT2 N.M E 17 TBC PLÖRE EXUDA 9,22 18,95 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT3 O.A E 18 TBC PLÖRE EXUDA 19,58 33,41 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT4 E.A E 20 TBC PLÖRE EXUDA 1,59 3,58 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT5 R.A E 38 TBC PLÖRE EXUDA 123,4 134,99 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT6 H.K E 19 TBC PLÖRE EXUDA 24,18 41,97 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT7 İ.Ç K 21 TBC PLÖRE EXUDA 20,66 53,07 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT8 M.Y K 44 TBC PLÖRE EXUDA 33,22 160,42 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT9 N.G K 17 TBC PLÖRE EXUDA 21,67 83,2 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT

10 S.A K 20 TBC PLÖRE EXUDA 0,26 1 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT11 A.P K 27 TBC PLÖRE EXUDA 109,4 158,96 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT12 Z.A K 21 TBC PLÖRE EXUDA 87,92 124,15 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT13 F.G.A K 33 TBC PLÖRE EXUDA 33,72 46,36 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT14 N.Ö K 22 TBC PLÖRE EXUDA 7,55 22,73 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT15 M.Y E 47 TBC PLÖRE EXUDA 110 135 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT16 F.D K 23 TBC PLÖRE EXUDA 94,03 144,31 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT17 C.Ü E 40 TBC PLÖRE EXUDA 24,52 150,73 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT18 A.A E 18 TBC PLÖRE EXUDA 15,35 35,56 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT19 K.B K 22 TBC PLÖRE EXUDA 1,26 12,59 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT20 S.D E 24 TBC PLÖRE EXUDA 4,53 7,93 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT21 Ö.D E 22 TBC PLÖRE EXUDA 112 134,92 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT22 S.Ç E 22 TBC PLÖRE EXUDA 1,44 3,68 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT23 B.D K 19 TBC PLÖRE EXUDA 4,93 9,62 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT24 K,K E 34 TBC PLÖRE EXUDA 18,69 118,72 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT25 N.A K 20 TBC PLÖRE EXUDA 125,1 148,02 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT26 B.A K 43 TBC PLÖRE EXUDA 46,56 167,05 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT27 Z.B K 75 TBC PLÖRE EXUDA 43,57 116,59 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT28 M.Ç K 30 TBC PLÖRE EXUDA 8,76 15,3 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT29 A.İ E 15 TBC PLÖRE EXUDA 120,1 142,86 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT30 A.T K 22 TBC PLÖRE EXUDA 12,94 20,53 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT31 Ş.Y K 20 TBC PLÖRE EXUDA 47,29 54,34 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT32 H.Y K 18 TBC PLÖRE EXUDA 50,3 141,3 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT33 E.A K 17 TBC PLÖRE EXUDA 14,39 25,38 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT34 Y.Ö E 16 TBC PLÖRE EXUDA 95,7 137,39 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT35 F.A K 17 TBC PLÖRE EXUDA 25,82 60,09 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT36 Ö.B K 21 TBC PLÖRE EXUDA 0,32 0,71 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT37 M.B E 55 TBC PLÖRE EXUDA 29 52,21 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT38 B.Y E 17 TBC PLÖRE EXUDA 15,26 21,8 KLİN-RAD LENFOSİT39 D.B K 39 TBC PLÖRE EXUDA 72,88 107,65 KLİN-RAD LENFOSİT40 M.A E 72 TBC PLÖRE EXUDA 12,75 114,45 KLİN-RAD LENFOSİT41 G.D K 21 TBC PLÖRE EXUDA 98,42 139,92 KLİN-RAD LENFOSİT42 M.A E 28 TBC PLÖRE EXUDA 106,5 143,1 COPE BY KAZEİF-GRAN LENFOSİT43 M.Ç E 19 TBC PLÖRE EXUDA 19,17 47,2 KLİN-RAD LENFOSİT

Tablo10. Tbc Plörezi Grubu Sonuçları

57

AD-SOC YAŞ TANI TRAN-EXU PL-CRPS-CRP TANI YÖ NT SİTO LO Jİ SIVI-SİTO1 H.Ç E 42 NONSP.PL EXUDA 23,5 110,3 COPE BY KR İNFLAM LENFOSİT2 H.T E 42 NONSP.PL EXUDA 7,31 12,66 KLİN-RAD LENFOSİT3 E.G K 22 NONSP.PL EXUDA 18,74 114,7 COPE BY KR İNFLAM LENFOSİT4 İ.C E 45 NONSP.PL EXUDA 4,58 142,5 VATS KR İNFLAM LENFOSİT5 A.C E 46 NONSP.PL EXUDA 56,62 133,4 COPE BY KR İNFLAM LENFOSİT6 K.A E 73 NONSP.PL EXUDA 4,12 6,63 KLİN-RAD LENFOSİT7 Y.Ö E 54 NONSP.PL EXUDA 99,44 127,2 COPE BY KR İNFLAM LENFOSİT8 E.D E 70 NONSP.PL EXUDA 85,19 110,1 KLİN-RAD LENFOSİT9 R.S.B E 29 NONSP.PL EXUDA 2,52 13,09 KLİN-RAD LENFOSİT

10 .SA E 74 NONSP.PL EXUDA 10,7 119 KLİN-RAD LENFOSİT11 H.T E 71 KY T RANSU 57,64 137,8 KLİN-RAD LENFOSİT12 Y.S E 51 KY T RANSU 48,1 KLİN-RAD LENFOSİT13 A.A E 60 KY T RANSU 39,77 156,2 KLİN-RAD LENFOSİT14 N.F K 59 KY T RANSU 2,14 6,79 KLİN-RAD EKO LENFOSİT15 E.K K 30 KY T RANSU 4,23 34,36 KLİN-RAD EKO LENFOSİT16 A.E E 63 KY T RANSU 1,63 5,8 KLİN-RAD EKO LENFOSİT17 A.T E 74 KY EXUDA 27,58 52,4 KLİN-RAD EKO LENFOSİT18 H.C K 54 DRESLER SEND EXUDA 28,04 47,25 KLİN-RAD LENFOSİT19 A.D.ÜE 59 DRESLER SEND EXUDA 14,73 50,07 KLİN-RAD LENFOSİT20 M.A E 37 AC CA EXUDA 11,27 114,2 SUPRACL BY ADENOCA LENFOSİT21 B.İ E 60 AC CA EXUDA 38,81 91,99 VATS SQUAM HC LENFOSİT22 Ö.G E 19 MLG LENFOMA EXUDA 23,73 151,9 VATS LENFOSARK LENFOSİT23 M.B E 70 MLG.MEZOT EXUDA 1,94 30,51 VATS EPİT OL MEZO LENFOSİT24 Y.T E 64 AC CA EXUDA 9,8 16,7 VATS NONSMALLCA LENFOSİT25 H.O K 68 AC CA EXUDA 27,95 107,1 VATS ADENOCA LENFOSİT26 A.A K 68 AC CA EXUDA 1,65 2,09 VATS ADENOCA LENFOSİT27 V.B E 57 MLG.MEZOT EXUDA 1,51 7,44 VATS EPİT MEZO LENFOSİT28 T K E 54 LENFOMA EXUDA 68,11 143,2 SUPRACL BY MLG LENFOMA LENFOSİT29 Ş.T K 66 PANK CA MET EXUDA 16,9 19,68 COPE BY ADENOCA MET LENFOSİT

Tablo11. Nontüberküloz Plörezi Grubu Sonuçları

58

TARTIŞMA

Plevra boşluğunda anormal sıvı birikimi olarak tanımlanan plevral effüzyon,

intratorasik veya sistemik hastalıklar gibi çok değişik etyolojilere bağlı olarak

gelişebilir.

Plevra sıvısının varlığını klinik ve radyolojik olarak saptamak kolay olmakla

birlikte etyolojisini saptamak o kadar kolay değildir. Görüntüleme yöntemleri,

sıvının hücresel, mikrobiyolojik ve biyokimyasal analizi, sitolojik muayene,

kapalı veya açık biyopsi gibi tüm tanısal adımlar yerine getirilse bile tanı

alamayan hastalar olabilmektedir. Bazı hastalarda plevral efüzyon, tanı

işlemleri sırasında kendiliğinden kaybolabilmekte ve retrospektif olarak viral

etyoloji düşündürmektedir. Bazı tanı konamayan sıvılar ise klinik

özelliklerine, ek bulgulara bakılarak kesin kanıt olmazsa bile malign olarak

kabul edilmektedir. Bazen de idiopatik plörezi tanısı alan plevra sıvıları izlem

sırasında selim seyirli sıvılar olabilmektedir.Karşılaşılan tanısal zorluklar

plevral sıvılarda çeşitli yeni markerların araştırılmasını zorunlu kılmaktadır.

Literatürde plevral sıvıların etyolojilerine yönelik yapılan araştırmalarda

karşılaşılan tanısal zorluklardan bahsedilmekte ve birçok vaka idiopatik olarak

yorumlanmaktadır.

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı’nın 1991’de

yayınladığı bir plörezi serisinde; sıvı analizi, biyopsi ve diğer tanı yöntemleri

ile kesin tanı %36 bulunmuştur. Olası tanı oranı ise %60’dır.Yanılgı ve tanı

konamayan hasta oranı ise %4’tür(80).

Son yıllarda ülkemizde ve gelişmekte olan diğer ülkelerde tüberküloz

boyutları giderek artan bir halk sağlığı problemidir. Dünya populasyonunun

1/3’nü etkilemekte, her yıl 8 milyon yeni olgu tespit edilmektedir. Bu

vakaların %95’i gelişmekte olan ülkelerdedir. 2005 yılında yıllık hastalık

hızının 11.9 milyon/yıla ulaşması beklenmektedir(81).Tüberküloz

epidemiyolojisini etkileyen faktörler arasında koruyucu önlemlerin alınması,

başarılı kemoterapi, eğitim ve sosyal yardımın yanı sıra hastaların erken teşhis

59

edilip, sağlıklı toplumun enfeksiyona maruz kalmasını en aza indirgemek

önemli parametrelerdir(82). Tüberküloz plörezi, eksüdatif effüzyonların tedavi

edilebilen önemli bir nedenidir. Tedavi edilmeyen tüberküloz plörezili olgular

genellikle 2-4 haftada spontan bir şekilde rezolüsyona uğrarlar. Bu tür

hastaların yaklaşık % 65’inde, 5 yıllık süre içerisinde aktif akciğer tüberkülozu

ya da akciğer dışı tüberküloz formları gelişmektedir. Bu nedenle tüberküloz

plörezi tanısının erken konulması ve uygun bir şekilde tedavi edilmesi çok

önemlidir(76,83). Plevral sıvılarda tüberkülozun tanısı için klasik metodların

hızı ve duyarlılığı olguların %10-25’de yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle

eksikliği gidermek için plevral sıvıda alternatif yöntemler aranmaktadır.

Akut faz proteinleri, akut veya kronik inflamatuvar olay sonucunda artmış

olan sitokinlerin, başlıca interlökin (IL)-6’nın etkisi ile en çok karaciğerden

salgılanan çeşitli proteinlerdir. Bunlar arasında C-reaktif protein,

haptoglobilin, komplemanlar, seruloplazmin, ferritin ve serum amiloid-A

sayılabilir. Streptococcus pneumoniae’nin C-polisakkaridini presipite

edebildiği için bu adı alan C- reaktif protein, infeksiyonun, travmanın,

inflamatuvar, romatizmal ve malign hastalıkların yol açtığı inflamasyonu en

iyi gösteren testtir.CRP inflamasyondan sonra kısa sürede yükselmeye

başlayıp, kırk sekiz saatte maksimuma ulaşması, yarı ömrünün hastalıklı ve

sağlıklı bireylerde değişmemesi (19saat), tedaviyle düzeyinde hızla düşüş

olması, ucuz ve kolaylıkla birçok laboratuvarda ölçülebilmesi ile özellikle

inflamatuar hastalıkların tanı ve tedavi takibinde kullanılan önemli bir

parametre haline gelmiştir.

Son yıllarda CRP’nin klinikte inflamatuar bir durum şüphesinde tarama

amacıyla, inflamatuar hastalıkların aktivitesini değerlendirmede,

infeksiyonların tanı ve takibinde (Bakteriyel İnfektif endokardit, Neonatal

sepsis ve menenjit, SLE’li, Lösemili, İmmun sistemi baskılanmış hastalarda

infeksiyon,postoperatif hastalarda infeksiyon ve tromboemboli), İnflamatuar

hastalıkların ayırıcı tanısında (SLE ve Romatoid artrit ayırımı, Crohn hastalığı

ve ülseratif kolit ayırımı viral ve bakteriyel infeksiyon ayırımı), bazı

60

hastalıkların riskini tahmin etmek için (kroner arter hastalığı,Diabetes

Mellitus,Hipertansiyon) kullanımı hızla artmaktadır(68).

CRP’nin son yıllarda plevral sıvılarda çalışılması ve plevral sıvı / serum

oranlarına bakılması ile ilgili çalışmaların sayısı giderek artmaktadır

(84,85,86,87).

Çalışmamızda serumda bakılan CRP değerleri tanılara göre anlamlı bir

farklılık göstermemektedir(p>0,05).

Plevrada bakılan CRP değerleri istatiksel olarak anlamlı farklılık

göstermektedirler (p<0,05); Tbc olgularının plevradaki CRP değerleri anlamlı

düzeyde yüksek bulunmuştur. Bu daha önce yapılan çalışmalarla uyumludur

(84,85,86).

Tüberküloz hastalarındaki yüksek plevra CRP düzeylerinin mekanizması açık

değildir.İki olasılık olabilir. Birincisi Tbc plörezi hastalarının plevral boşlukta

indükte edici sitokinler, (özellikle IL-6) tarafından lokal CRP üretimi

gösterilmiştir(88,89,90,91). İkincil sebep olarak inflame plevradan serum

CRP’nin sızması dolayısıyla gerçekleşiyor olabilir. Bizim çalışmamızda da

plevral sıvı ile beraber yüksek serum CRP düzeyleri bulunmuştur. Gerçek

mekanizmanın ortaya çıkabilmesi için ileri incelemeler yapılmalıdır.

Plevra sıvısındaki CRP’nin serum CRP’sine oranının tanılara göre

değerlendirilmesi ise ileri derecede anlamlı bulunmuştur(p<0,01). Tbc plörezi

gurubunda CRP değerleri anlamlı düzeyde yüksektir.Bu literatürle uyumludur

(84,85). Bu şekilde yüksek bulunması CRP’nin ucuz, kolaylıkla uygulanabilir

olması rutin biyokimyasal plevral sıvı tetkikleriyle beraber ayırıcı tanı için

kullanılabileceğini düşündürmektedir.

ROC Curve analizleri markerların ayırım düzeylerini belirlemede ve tanısal

güvenilirliklerini karşılaştırmada yardımcı araçlardır. Bizim çalışmamızda

Tüberküloz plörezi ve diğer grup plörezi hastalarının tanısal ayırımında CRP

≥43mg/l plevral sıvı CRP değeri en güvenilir bulunmuştur. Duyarlılığı %37

özgüllüğü %79‘dur(Tablo 7,Şekil 7). CRP’nin bu değeri literatürdeki diğer

çalışmalarla karşılaştırıldığında, tbc plörezi hastaları, malignensi ve diğer

61

sebeplerle oluşan efüzyonlarla uyumludur(84,85,86). Ancak duyarlılığı ve

özgüllüğü çalışmamızda daha düşük bulunmuştur.

Vidreales ve arkadaşlarının yaptığı bir plevral efüzyonlu hasta serisinde,

plevra sıvısı CRP 10 mg/l üzerinde tbc plörezide ve diğer bakteriyolojik orjinli

sıvılarda, malign plörezilere göre daha anlamlı bulunmuştur. Bu değerlerde

sensivite(%82) ve spesifite (%87) daha yüksek bulunmuştur(86).

Chıerakul ve arkadaşlarının plevral sıvı CRP değerini tbc plörezi ve malign

plörezi ile karşılaştırdıkları çalışmada cut off değerini 30 ≥ mg/l ve üzeri

aldıklarında duyarlılık %72,özgüllük %93 bulunmuştur(85).

Bizim çalışmamızda tbc plörezi ile karşılaştırdığımız diğer grubun tanıları

arasında homojenite yoktu. Grubumuzda nonspesifik plörit,Dressler sendromu

Kalp yetmezliği,ve Malign plörezi grubu vardı.

CRP yüksekliği ve kalp hastalıkları ile ilişkisi 2003 yılının en önemli tıbbi

gelişmesi olarak gösterilmektedir(92). Serum CRP değerinin yüksekliğinin

ateroskleroz ve özellikle miyokard infarktüsü geçiren hastalar için yüksek

risk faktörü olduğuna ilişkin çok sayıda çalışma yapılmıştır. Kroner anjioplasti

sonrası komplikasyon, serum CRP düzeyi yüksek hastalarda daha sık ortaya

çıkmaktadır(93).Ancak plevral sıvılardaki yüksek CRP’nin riski konusunda

özellikle dressler sendromu ve iskemik kalp rahatsızlığı olan kalp yetmezlikli

hastalar için daha çok sayıda hasta ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çalışmamızda nontüberküloz plörezili grup içerisinde kalp rahatsızlığı olan 9

hastanın 6’nın transuda vasfında mayisi vardı ve transüda sıvısında CRP’nin

eksüdatif sıvılara göre daha düşük olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir(84).

Bizim çalışmamızda transüda vasfında hasta sayımız yetersiz olduğundan

istatiksel kıyaslama için daha fazla sayıda hastayla yapılacak çalışma

gerekmektedir.

Nonspesifik plöritli 12 hastamız vardı. Bunlarda ileri incelemeler ve kısa

süreli takip kesin bir sonuç vermedi..Bu hastalarda plevra CRP kullanımının

yararlılığı sınırlı kaldı. Ancak plevra CRP seviyesi 43≥ mg/l olan hastalar

çalışmamıza göre Tbc plörezi açısından daha dikkatli incelenmelidir.

62

Çalışmamızda Tbc plörezi ve diğer grup plörezi hastalarının tanısal

ayırımında serum CRP düzeyi 53≥ mg/l olarak alındığında duyarlılık %53,

özgüllük %48 ile Tbc görülme riski daha yüksek bulunmuştur(Tablo8,Şekil8).

CRP nonspesifik bir test olup birçok hastalıkta serumda yükselmektedir.Bu

nedenle yardımcı tanı aracı olarak, tüberküloz plörezi düşünülen hastalarda

çalışmamıza göre serum CRP’nin bakılması uygundur.

Plevradaki CRP düzeylerini serum CRP düzeyleriyle oranladığımızda

0.35≥noktası üzerindeki olgularda Tbc görülme riski daha yüksek

bulunmuştur.Bu değerde duyarlılık %79,özgüllük %55 bulunmuştur (Tablo9,

Şekil9). Plevra sıvısıyla eş zamanlı serumda bakılan protein, LDH, kolesterol,

bilirübin, v.b parametrelerle sıvıların kesin etyolojik tanısı konamamakla

beraber transüda eksüda ayırımı ile tanıya katkısı ve tedaviyi yönlendirme

açısından büyük yarar sağlamaktadır. Çalışmamıza göre, her labaratuvarda

kolaylıkla uygulanbilecek,ucuz bir test olan CRP’nin eş zamanlı olarak plevra

sıvısı ve serumda bakılması ve oranlanması Tbc açısından ayırıcı tanıya

yardımcı olacağını düşünmekteyiz. Ancak rutin test aracı olması için daha

fazla sayıda olgu gerekmektedir.

Y. Turay ve arkadaşlarının yaptığı plevral sıvıda CRP bakılmasının transüda

eksüda ayırımında yararlı olacağını gösteren çalışması düşüncemizi

desteklemektedir(84).

Tbc plörezi için araştırılan plevral sıvıda Adenosine deaminase,plevral sıvıda

gama interferon ve mikobakteriyum tuberculozis için DNA polimeraz zincir

reaksiyonu gibi yeni tanı testleri geliştirilmiştir(90,94,95). Bu testlerin

sensivitesi ve spesifitesi %80-99 arasında değişmektedir. Ancak bu testlerin

pahalı, zor ve her laboratuarda çalışılamaması, Tbc plörezide klasik tanı

yöntemlerinin %10-25’inde tanıda yetersiz kaldığı da göz önünde

bulundurulursa, CRP gibi ucuz ve kolay olan bir tanı yönteminin, gelecekte

tanıya yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz.

63

Çalışmamıza göre; klinik, radyolojik, immunolojik, biyokimyasal ve

bakteriyolojik tüm sonuçlarla birlikte plevrada ve eş zamanlı serumda CRP

bakılmasının ucuz kolay ulaşılabilir, hızlı bir yardımcı tanı yöntemidir

Daha geniş hasta gruplarını içeren çalışmaların tekniğin diagnostik değerini

ve objektifliğini ortaya koymada yardımcı olacağını ümit etmekteyiz.

64

SONUÇÇalışmamıza Mart-Aralık 2004 tarihleri arasında Heybeliada Göğüs hastalıkları ve

Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvuran ve plevral efüzyon tanısı ile

yatırılan 72 hasta alındı. Hastaların 43’ü Tbc plörezi,29’u nonspesifik plörezi idi.

Hastaların %74’ünde tanı biyopsi ile histolojik veya histopatolojik olarak kondu.

Biyopsi ile tanı konulamayan diğer (%26) hastaların ise tanıları; klinik ve

radyolojik olarak tanısı düşünülen hastalığa yönelik tedavi başlanan ve

takiplerinde tamamen iyileşen hastalardı.

Hastalar hastaneye ilk başvurduklarında torasentezle plevral sıvı ile eş zamanlı

serumları alındı. Hastaların serum ve plevral mayilerinde C-reaktif protein çalışıldı.

Serumda bakılan CRP değerleri tanılara göre anlamlı bir farklılık göstermedi

(p>0,05).

Tanılara göre plevrada bakılan CRP değerleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık

göstermektedirler(p<0,05);Tbc plörezi olgularının plevra sıvısında CRP değerleri

anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur.

Plevra CRP’nin serum CRP oranı tanılara göre değerlendirmesi ileri düzeyde

anlamlı bulunmuştur. (p<0,01);Tbc plörezi grubunun CRP değerleri anlamlı

düzeyde yüksekti.

Plevra CRP değeri ≥43mg/l üzerinde Tbc görülme riski daha yüksek

bulundu.Duyarlılık %37,özgüllük %79 idi.

Plevra/serum CRP oranı 0,35≥üzerindeki olgularda Tbc plörezi görülme riski daha

yüksek bulunmuştur. Duyarlılık %79,Özgüllük %55 idi.

Plörezilerin gerek intratorasik gerekse ekstratorasik birçok sebebe bağlı olarak

oluşması, plörezi varlığının rahatlıkla gösterilmesine rağmen, etyolojik sebebin

birçok invasif ve non invasif tanı yöntemlerine rağmen aydınlatılamaması yeni tanı

yöntemlerinin araştırılmasını zorunlu kılmaktadır. CRP kolay uygulanabilir,

ucuz,hızlı bir yöntem olarak plörezilerde de özellikle tbc plörezi gibi inflamasyona

bağlı olarak oluşan hastalıklarda hem serumda hemde plevrada hızla yükselen bir

marker olarak ayırıcı tanıda yardımcı test olarak düşünülmelidir.Rutin

uygulanabilmesi için daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

65

KAYNAKLAR

1.CollinsTR,Sahn SA,Thoracentesis,complications patient experience and

diagnostıc valve. Chest 1987:91:817-822

2.O.Gözü,O.Köktürk Plevra Hastalıkları Toraks kitapları Sayı 4, 2003,sayfa

11-24

3.C.Gobay,Irvıng Kushner M.D.Acute proteins and other systemic responses

to inflamation Eng Jour.of Med Vol 340:448-454

4.N.Yılmaz,Plevranın Anatomi ve Histolojisi Solunum 2002 Plevra

hastalıkları özel sayı Cilt 4 Ek 1 sayfa 73-75

5.Misserocchi G. Physiology and patophysiology of pleural fluıd turnover Eur

Respir.Jour. 1997;10:219-225

6.Lıght KW. Physiology of pleural space Lıght KW Pleural Diseas.

4th.Ed.Philadelphia Lippincott 8.Williams 2001

7.Wiener-Kronish JP, Broadus VC İnterrelationship of pulmonary interstitial

liquid Ann Rev Physiol 1993,209-226

8.Miserocchi G. Negrini D. Contribution of starıng and lymphatıc flows to of

starlıng and lymphatıc flows to pleural liquid Exchange in anesthezed

rabbits.J. Appl.Physiol 1986:61 325-330

9.Miserocchi G., Venturoli D.,Negrini D.,Del Fabbro M. Model of pleural

fluıd turnover J. Appl Physiol 1993;75;1798-1806

10.Balcı K. Göğüs Hastalıkları 3.baskı Atlas kitabevi Konya 1993;3-21

11.Toraks kitapları Sayı 4, Ekim 2003;26-43

12.Fishman AP, Approachto the patient with respiratory

symptomes.In:Fishman AP,Elias JA,Fıshman JA Grippi MA,Kaiser LR,Senior

RM,eds.Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders Thırd Eds. New York

Mc Graw-Hill 1998:361-393

13.Desai KS,Wilson AG.Pleura and pleural disorders, In;ArmstrongP, Wilson

AG, Dee Hansel DM. Imagıng of diseases of the chest 3 rd ed. London:Mosby

2000:727-87

66

14.Collıns JD Burwell D. Furmanski S. et all. Minimal detectable pleural

effusions Radiology 1972;105:11

15.Broaddus VC Lıght RW Dısorders of the pleura General Prınciples and

Diagnostıc Approach in Murray JF ,Nodal JA (Ed) Textbook of respiratory

Medıcıne,Thırd Editıon ,W.B. Saunders Company,Philadelphia Vol

2,2000;1995-2012

16. Sahn AS The Pleura.Am Rev Resp.Dis 1988;138:184234

17.Raasch BN,Carsky EW,Lane EJ,et al.Pleural effusion:Explanation of

typical appearrances.Am J. Roentgenol 1982;139:899

18.Lıght RW.Radiographıc Examinations, ın Pleural Diseases Williams and

Wilkins Baltimore 1995;18-34

19.Müller NL Pleural Abnormalties In:Fraser RS,ColmanN,MüllerNL,Pare

PD,Diagnosis of Diseases of the chest 4 th ed. Philadelphia,WB Saunder

1999;563-594

20.Alver M. Göğüs Hastalıkları tanısında Röntgen ve Bilgisayarlı Tomografi

Logos yayıncılık İstanbul 1990:67-71

21.Gyriminski J. Krakovka P, Lypacewicz G. The Diagnosis of pleural

effusions by Ultrasonıc and Radiologıc Tecniques. Chest 1976;70;33-37

22.Marks WM, Fılly RA, Callen RW.Real Tıme Evaluation of pleural

Lesions:New observations,Regardıng the Probability Obtaining Free

Fluid.Radiology 1982;142:163-164

23.Lipscomb DJ,Flower CDR,Hadfiels JW. Ultrasound of the plevra: an

assesment of its clinical value.Clin Radiol 1981;32:289-290

24.Lıght RW Thoracentesis(diagnostıc and therapeutıc)and pleural biopsy In

Lıght RW(ed) Pleural Diseas,Phıledelphia 1995;311-327

25.Kohan JM,et al.Value of chest ultrasonography versus decubitus

roentgenography for thoracentesis. Am Rev Respir.Dis 1986;133;1124-1126

26.Bartter T,Santarelli R, Akers SM,Pratter MR.The evalution of pleural

Effusion.Chest 1994;106:1209-1214

67

27.Collıns TR son SA Thoracocenthesis: Clinical value, complıcatıons,

technıcal problems and patient’s experience. Chest 1987;91:817-822

28.Bartter T,Mayo PD, Pratter MR et al.Minimally invasive technıques lower

rısk and hıgher yield for thoracentesis when performed by experienced

operators.Chest 1993;103:1873-1876

29.Health and policy Committee,Amerıcan College of physicians.Diagnostıc

thoracentesis and pleural biopsy in pleural effusions.Ann Intern

Med.1985;103:799-802

30.Numanoğlu N,Solunum Sistemi ve Hastalıkları 2. baskı Antıp AŞ yayınları

Ankara 2001:632-650

31.Çelikoğlu S. Solunum Sistemi ve hastalıkları tanı ve tedavi ilkeleri İstanbul

1995;81-104

32.Lıght RW,Pleural effusıons Med.Clın North.Am. 1977;61:1339-52

33.Lıght RW,Mac Gregor MI,Luchsinger PC et al, Pleural effusıons the

diagnostıc seperatıon of transudates and exudates.Ann Intern Med

1972;77:507-513

34.Chakko SC,Caldwell SH,Sforza PP.Treatment of congestıve heart faılure

HS effect on pleural fluıd chemıstry.Chest 1989;95:798-802

35.Melsum RD,Dıagnostıc relıability of pleural fluıd protein estimation JR

Soc. Med.1979;72;823-5

36.Sahn SA,Good JT,Jr.Pleural fluid Ph in malignant effusions.Ann Intern

Med 1988;108:345-349

37.Lıght RW,Rodriguez RM Management of parapneumonıc effusıons.Clin

Chest Med.1998;19:373-82

38.Lıght RW,Clinical and useful tests. In:Lıght RW (ed)Pleural disease

Baltimore;Williams&Wilkins 1995;36-74

39.Hillerdal G. Chyliform (Cholesterol) pleural effusion Chest 1985;88:426-8

40.Lıght RW,Ball WC Glucose and amylase in pleural effusions. JAMA

1973;225:257-260

68

41.Petersson T, Weber TH,Ojala K,Creatinine Kinase İsoenzyme BB as a

tumor marker in pleural effusions Clin chem 1981;27:1147-8

42.Klockars M, Pettersson T,Riska H.Pleural fluid lysozyme in tuberculous

and nontuberculous pleurisy Br.Med.J.1976:1;1381

43.Verea-Hernando HR,Masa Jiminez JF,Juncal LD,et al.Meanıng and

diagnostıc value of determining the lysozyme level of pleural fluid Chest

1987;91:342-5

44.Valdes L.San jose E,Alvorez D et al. Diagnosıs of tuberculous pleurisy

using the bıologıc parameters Adenosine deaminase lysozyme and interferon

gama. Chest 1993;103:458-65

45.Ocana I, Ribera E, Martınez-Vazquez JM et al.Adenosine-deaminase

activity in rheumatoid pleural effusıon. Ann. Rheum.Dis.1988;47:394-97

46.Burgers LJ.Marıtz Fj.et al.Combined use of pleural adenosine deaminase

with lymphcyte/neutrophıl ratıo.Increased specifity for the diagnosis of

tuberculous pleuritis.Chest 1996;109:414-19

47.Alataş F, Alataş Ö,et al Diagnostıc value of CEA,CA 19-9;Cyfra 21-1 NSE

and TSAassay in pleural effusıons .Lung cancer 2001;31:9-16

48.Loncar R,Ostojıc L,Tabakovıc LV,et al.Diagnostıc of CEA and ferritıne in

tuberculous and malignant pleural effusion.Tumori 1995;81:440-4

49.Favarelli B, D’Amore E,Nosenzo M,et al. CEA in pleural effusions .

Cancer 1984;53:1194-7

50.Mezher j, Permanetter W, Gerbes L,et al. Tumour associated antigens in

diagnosis J.Clin Pathol 1988;41:633-43

51.Villena V, Lopez-Encuentra A,Echave-Susteate J.et al.Diagnostıc value of

CA 72-4 CEA, CA 15-3 and CA 19-9 assay in pleural fluıd A study of 207

patients. Cancer 1996;78:736-40

52.Salama G, Miedaouge M, et al. Evalation of pleural CYFRA21-1 and CEA

in the diagnosis of malignant effusions Br. J.Cancer 1998;77:472-6

53.Dejsamritrutai W,Senawong S,PramkinonanB,Diagnostıc utility of CYFRA

21-1in malignant effusion.Resprology 2001;6:213-6

69

54.Shimokata K,Nıwa Y,et al.Pleural fluid neuron specific enolase.A useful

diagnostıc marker for small cell lung cancer pleurisy.Chest 1989;95:602-3

55.Niwa Y,Kishimoto H,et al. Carsinomatous and tuberculous pleural

effusions.Comprasion of tumor markers .Chest 1985;87:351-5

56.Tamura S, Nishigaki T, Moriwaki Y,et al. Tumor markers in pleural

effusions diagnosis.Cancer 1988;61:298-302.

57.Toumbis M,Chondros K,Ferderigos AS,et al. Clinical evaluation of four

tumor markers in malignant and benign pleural effusions.Anticancer

Research1992;12:1267-70.

58.Epstein DM,Kline LR,Albelde SM et al.Tuberculosis pleural

effusions.Chest 1987;91:106-109.

59.Bueno CE, Clemente MG,Castro BC,et al.Cytologıc and bacteriologıc

Analysis of fluid and pleural biopsi specimens with Coup’s

needle.Arc.Nit.Med.1990;150:1190-94

60.O.Gözü,O.Köktürk,Plevra hastalıkları toraks yayınları ,toraks kitapları

4,Ekim 2003 sayfa 76-137.

61.Lıght RW,Diagnostıc approach in a patıent with pleural effusion.

Eur.Respir. 2002;22:131-45

62.Kushner I,Rzewnıcki DL,The acut phase response In:Mackowiak

PA,ed.Fever basıc mechanısms and management

2nd,ed.Phıladelphia:Lipincott-Raven,1997:165-76.

63.Baumann H, Gauıldie J,The acut phase response .İmmunol Today

1994;15:74-78.

64.Kushner I,The phenomenon of the acut phase response.Ann.NY Acad

scl.1982;389:39-45.

65.Dinarello CA.The acut phase response.Cecıl Textbook of

medıcıne.1992;286:1571-3.

66.Cassatella MA.The productıon of cytokines by polymorphonuclear

neutrophilis.Immunol Today 1995;16:21-6.

70

67.Mandel,Douglas,Bennet.C-reactive protein and acut phase

response.Principles and practices of infectious Diseases.Churchill

Livingstone.1995;534-39.

68.Türkiye Tıp Dergisi 2004;11(1):42-52.

69.Volanakis JE,Human C-reactive protein ;Expression,structure and

functıon.Mol.İmmunol 2001;38:189-97.

70.Hutchinson WL,Koe GW,Frochlich M,et al. Immunoradiometrıc assay of

circulating C-reactive protein:Age-related values in the adult general

populatıon. Clin Chem.2000;46:34-8.

71.Vigushın DM,Pepys MB,Hawkins PN,Metabolıc and scıntigraphıc studies

of radioıodinated human C-reactive protein,in health and diseas.J.Clin İnvest

1993;91:1351-57.

72.Meier-Ewert HK,Ridker PM,Rifai,N,et al. Absence of diurnal variation of

C-reactive protein concentrations in healthy human

subjects.Clin.Chem.2001;47:426-30.

73.Mac GregorAj,galimore JR, et al. Genetıc effect on baselıne values of C-

reactive protein and serum amyloid-A protein:A comprasion of monozygotıc

and dizygotıc twıns.Clin Chem 2004;50:130-34.

74.Morley JJ, Kushner I,Serum C-reactive protein levels in disease.Ann NY

Acad Sci.1982;389:406-18.

75.Ferrer J. Pleural tuberculosis .Eur.Respir J.1997;10:942-47.

76.Lıght RW.Establıshıng the diagnosis of tuberculous

pleuritis.Arch.İntern.Med.1998;158:1967-68.

77.Seibert AF,haynes J,Middleton R, Bass JB,Tuberculous pleural

effusion;Twenty year experience .Chest 1991;99:883.

78.Legouffe E,Rodriguez C, Pıcot MC,et al.C-reactive protein serum level is a

valuable and sımple prognostıc marker nonhodgkins lymphoma.Leuk

Lymphoma 1998;31:351-57.

79.Iseman MD,A Clinicians guide to tuberculosis .Lippincott

Williams&Wilkins,2000Chapter 2-21-49.

71

80.Erk.M,Demir T,Gemicioğlu B, Utku B,Pörezide tanı zorlukları

1992;16:503-509.

81.Raviglione MC,D.E Snider and A.Koch:Global epidemiyologyof

tuberculosis.JAMA;223-220-226.

82.Öğer O,Tuberküloz epidemiyolojisi ve Türkiye’de Tüberküloz durumu,

Klinik dergisi,cilt2,sayı1,1985;42-44.

83.Lıght RW.Tuberculous pleural effusions.In:Lıght RW,ed pleural

Diseas.Philadelphia, Wiliams&Wilkins 2001;182-195.

84.Ü Yılmaz Toray,Z.Yıldırım, Use of pleural fluıd C-reactive protein in

diagnosis of pleural efüssions.Respir Med 2000;94:432-35.

85.N.Chıerakul,A.Konıtsap.C-reactive protein measurement for the

differentiation between tuberculous and malignant pleural

effusion.Respirology 2004;9:66-69.

86.C.Vidriales JL,Amores Antequare C.Use of pleural

effusions.Eur.J.Med1992:1;201-7.

87.E.Garcia-Pachon,I.Llorca,Diagnostıc value of C-reactive protein in

exudative pleural effusions. Eur.Jour.Int Medicine Volum 13,Issue 4,June

2002;246-49.

88.Xirouchaki N,Tzanakis N,Bouros D,et al.Diagnostıc value of IL1,IL6 and

TNF in pleural effusions.Chest 2002;121:815-20.

89.Yew WW,Leung SKF,Wong CF.Use of cytokines in the diagnosis and

outcome correlatıon of tuberculous pleural effusions.Eur.Resp.J.2002;20:

(suppl 38)210.s.

90.Ogawa K,Koga H,Differantial diagnosis of tuberculous pleurisy by the

measurement of cytokine concentration in pleural effusion 1996 Dec;71(12):

663-9.

91.Alexandrakis MG,Kyriakou DS.IL6 and its relationships to acut phase

proteins in serous effusion differatiation.Oncol.R.2001Mart.Apr8(2):415-420.

92.Fleıshmann KE.Top Medical stories of 2003 Hıgh sensitivity C-reactive

protein tests.Ready for widespread use.Journal Watc 2004;24:5-6.

72

93.De Winter RJ,Koch KT,et al.C-reactive protein and coronary events

follwing percutaneous coronary angioplasty.Am J.Med 2003;115:85-90.

94.Queral JM,Minguez J,Garcia Sanchez E.Rapid diagnosis of pleural

tuberculosis by polymerase chain reaction.J.Respir.Crit Care Med

1995;152:1977-81.

95.Reintawa P,Chaowalit P,Wongsangieu M, et al,Diagnostıc value of pleural

fluid adenosine deaminase in tuberculosis pleuritis with reference to HIV

coinfection and a Bayesian analysis. Chest 1999;116:97-103.

73