Benign Plevral Efüzyon

Dr.Okan SOLAKAfyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fak.

Göğüs Cerrahisi AD1

Giriş

2

• Yaygın göğüs cerrahisi problemlerinden biridir.

• Tedavinin büyük çoğunluğunu altta yatan hastalık oluşturur.

• Transüda ve eksüda olarak Light kriterlerine göre sınıflanır.

Clin Chest Med 2013; 34:459-71

3

Tek taraflı masif efüzyonMaliğn (%55), Pnömoni (%22), Tbc (%12)

SIKLIK

4

1. Kapiller Geçirgenlikte artış

2. Hidrostatik basınçta artış

3. Onkotik basınçta azalma

4. Lenfatik drenajda azalma

5. Negatif intraplevral basınçta

artış

Toraks Dergisi 2002, (3),6

Patofizyoloji

Current Opinion in pulmonary Medicine 2009,15:380-7

5

Deneysel Olarak Stoma’nın önemi

6

Mezotel hücre fonksiyonları

Sıvı reabsorbsiyonu Yabancı madde fagositozu Kollajen elastin yapımı Plazminojen aktivasyonu Çeşitli biyokimyasal

maddeler salgılayarak plevral onarıma yardım etmek

7

Mezotelial Hücre ve İnflamatuar Sitokinler

Interleukin-8 (IL-8)

Vascular endothelial growth factor (VEGF)

Transforming growth factor- ß1 ((TGF-ß1)

Fibroblast growth factor (FGF) (Fibroblast ve

kollejen üretimi)

Pleural Mesothelial Cells Mediate Inflammatory and Profibrotic Responses in Talc-induced Pleurodesis. Lung (2007) 185:343–348, Evidence that mesothelial cells regulate the acute inflammatory response in talc pleurodesis. Eur Respir J (2007) 28:929–932 11. Ultrastructural acute features of active remodeling after chemical pleurodesis induced by silver nitrate or talc. Lung (2005)183:197–207

TALK

6 sa

at

8

9

Plevral Effüzyon Sınıflaması

Transuda Kalp yetmezliğiKalp yetmezliği• Perikardial Hastalıklar• Siroz• Nefrotik Send• Peritonial Dializ• Miksödem• Serobrosipinal sıvı kaçışı• Sarkoidoz• Urinotoraks

Eksuda• İnfeksiyon Hastalıkları

Bakteriyal infeksiyonBakteriyal infeksiyonTuberkulozTuberkulozMaliğnite• Pulmonary embolization • Gastrointestinal disease• Collagen vascular diseases• After surgical procedures

Bypass cerrahisi sonrasıBypass cerrahisi sonrası• Asbestos exposure • Sarcoidosis • Uremia • Meig's syndrome • Yellow nail syndrome • Drug-induced pleural disease• Trapped lung • Radiation therapy • Electrical burns • Urinary tract obstruction • Iatrogenic injury

Nedenler 60 dan fazla

Rajesh Thomas, and Y.C. Gary Lee.Management of Benign and Malignant Pleural Effusions Causes and Management of Common Benign Pleural Effusions. Thoracic Surgery Clinics 2013;23(1): 25-42.

10

Klinik ön tanı

• İyi bir klinik değerlendirme gereksiz invaziv testler ve

girişimlerden hastayı korur.

• Tarih 1989; 33 hasta: 16 transüda, 17 eksüda hastası,

klinik değerlendirme, doktor tahmini

16 transüda da 16,

17 eksüda da 15 doğru tahmin.

11Scheurich JW, Pleural Effusion: Comprason of clinical judgment and Light’s criteria in determining the cause. South Med J 82: 1487-91, 1989

12

Klinik ön tanının önemi

Hasta Değerlendirme

• Dispne, en sık semptom ve hastaneye geliş nedeni

Akciğer volum kaybı

Göğüs duvarı komplians azalması

Diyafragma hareketinin azalması

• Öksürük, göğüs ağrısı

13

Radyoloji

• Radyoloji eşliğinde torasentez, pnömotoraks oranı %5-8

• USG eşliğinde torasentez, pnömotoraks oranını %1.1

• BT altta yatan hastalık hakkında bilgi verir,

Plevra 1cm den kalın ve nodularite maliğnite

Drenaj ve VATS’a yön verir.

14

Plevra biyopsi

• Tekrarlayan torasentezle tanı %27

• Plevral biyopsi ile tanı %55

• Abram’s iğne biyopsi sonuçları %48-56

• BT eşliğinde biyopsi tanı %85

• Plevral sıvı + biyopsi tanı %90

• Torakoskopi %90-95

TANI

15

Tanı amaçlı VATS

• VATS ile tanı konamayan ve/veya plörit olarak

raporlanan hastaların 2 yıllık takibinde %8.3’ünde

maliğnite gözlenmiştir.

• Plörit tanılı hastalar takipten çıkarılmamalıdır.

16BTS guidelines-Thorax 2010

17

Hastanın semptomlarını gidermek

Akciğerin ekspansiyonunu sağlamak

Fibrotoraks gelişimini engellemek

Cerrahi Girişimde Amaç

O.Solak

18

Ne zaman ve nasıl algoritmaya dahil oluyoruz ?

Sıvı analizi

European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 334–339

19

Parapnömonik Effüzyon Light RW

Sınıf 1Basit parapnömonik Sıvı (PPS)

Az, lateral dekübit grafide <10mm Torasenteze gerek yok Sadece antibiyotik

Sınıf 2Tipik PPS

Grafide >10mm,pH>7.2, glikoz>40mg/dlGram boyama ve kültür (-)

Sadece antibiyotik

Sınıf 3Sınırlı komplike PPS

7.0<pH<7.2 glikoz>40 mg/dlLDH>1000 GB ve kültür (-)

Antibiyotik +torasentez

Sınıf 4 Basit komplike PPS

pH<7.0 Lokulasyon yok glikoz<40mg/dlGB ve kültür(+)

Tüp torakostomi

Sınıf 5Kompleks komplike PPS

pH<7.0 Lokulasyon varglikoz<40mg/dlGB ve kültür(+)

Tüp Torakostomi

Fibrinolitik tedavi VATS

Sınıf 6Basit ampiyem

Tek lokülasyon Serbest püy

Tüp torakostomiVATSTorakotomi

Sınıf 7Kompleks ampiyem

Multiloküle püy

Tüp torakostomiFibrinolitik tedaviVATS

Torakotomi

TerapötikTorasentez Basit Dren Uygulaması

20

USG, sıvı miktarı -septasyonu belirler ve güvenli drenaj için kılavuzluk yapar.

BTS guidelines-2010

Avantajları

Uygulaması hızlı ve pratik

Konforlu ve ağrısız

Tekrarlayıcı torasentezleri engeller

Kontrollü boşaltma

Pnömotoraks riski yok

Fistüllü hastalarda havanında boşalmasını sağlar

Plevral boşlugun irrigasyonu kolaylıkla yapılabilir

Plöredezis uygulamalarında kullanılabilir.

Basit Dren Uygulaması

Dezavantajları

Kolay tıkanabilmektedir

Akışkanlığı az olan sıvılarda

etkin değildir

21

Dren Çapının Önemi

Lokule olmayan sıvılarda 10-14 F gibi küçük çaplı dren

uygulamaları büyük çaplı (28-36 F) drenler kadar etkin

mi?

Komplike PPS’ lı 103 hasta 8-14F (seldinger tekniği ile)

drene edilmiş. 80 hastada tedavi sağlanmıştır. Başarı

oranı %78 bildirilmiştir .

Büyük çaplı dren kullanılarak bildirilen farklı

çalışmalardaki sonuçlara benzerdir.

Shankar S. et al. Image-guided percutaneous drainage of thoracic empyema. Eur Radiol 2000, 10:495-499Ali I, Unruh H. Management of empyema thoracis. Ann Thorag Surg 1990; 50:355-359Ashbaugh DG. Empyema Thoracis. Chest 1991, 99:1162-11654Light RW. Pleural diseases, 4 th ed. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001.

22

BTS guidelines

Drenin doğru pozisyonda olması çapından daha önemlidir

Küçük çaplı kateter (10-14F) yeterli olacaktır. Ancak dren çapı ile ilgili tam bir konsensus sağlanamamıştır.

Hastanede kalış süresi Ek girişim ihtiyacı Tüp drenaj süresi Morbidite

Radyolojik düzelme hızı

Tedavi başarısı

VATS

Ek girişim ihtiyacıDrenaj süresiHastanede kalış süresiTedavi başarısıMorbidite ?

•Maskell NA.U.K. Controlled Trial of Intrapleural Streptokinase for Pleural Infection (Double-Blind Trial). N Engl J Med 2005; 352:865-74.•Cameron R Davies HR. Intrapleural fibrinolytic therapy versus conservative manegement in the treatment of parapneumonic effusions and empyema. Cochrane Database Sys Rev. 2004; 2 :CD002312. Review•Misthos P et al. Early use of intrapleural fibrinolytics in the management of postpneumonic empyema. A prospective study. Eur J Cardiothorac Surg. 2005; 28: 599-603.-•B. Tunçözgür, H. Üstünsoy, C. Sivrikoz, et al. Intrapleural urokinase in the management of parapneumonic empyema: A randomised controlled trial. International Journal Clinical Practice 2001; 55: 658-60.

24

Fibrinolitik Tedavi

Tek Port Girişli Torakoskopi

Erken lokule sıvıda etkinliği yüksektir. Genel anestezi altında yapılması gereken VATS gerekliliği azaltabilir Ekonomiktir

Tassi GF et al. Advanced techniques in medical thoracoscopy. Eur Respir J 2006; 28: 1051-1059 25

Sıvının aspirasyonu

Toraks boşluğunun eksplorasyonu (tanı için destek)

Lokule alanların birleştirilmesi

Fibrinopürülan memranın çıkarılması

Visseral pilinin uzaklaştırılarak akc ekspansiyonu

Plevral boşluğun yıkanarak temizlenmesi

Kısa hastane kalış süresi

VATS

26

Lokule Sıvıda Tedavi Başarısı

Ne zaman müdahale ettiğiniz ile yakından İlişkilidir.

27

79 y, Erkek Hasta, Nefes darlığı , öksürük ve hipotansiyon. Acil Torakoskopi 28

Loküle Parapnömonik Effüzyonda

Minimal İnvazif Tedavi Yöntemlerin Değerlendirilmesi

Fibrinopürulan evrede (Sınıf 5) 114 hasta

Yaş≥18

Lokule olmayan ve /veya kronik ampiyemli olgular çalışmaya alınmadı

Tanı için Light’ın kriterleri kullanıldı

Yapılan cerrahi işleme göre 3 grupta incelendi

1. Tüp torakostomi (n=47)

2. Tüp torakostomi+Fibrinolitik tedavi (n=23)

3. Video yardımlı torakoskopi (VATS) (n=44)

29

30

31

*SGK’nın faturalaması gözönünde bulundurulmuştur.

**Anestezi B grubu olarak faturalanmıştır.

Yatak ücreti : 30 TL/gün

Maliyet Analiz

32

İşlem İşlem/TL* Toplam

Toraks Tüpü (TT) 178 178

Perkutan Plevral Drenaj 255 255

TT+ Fibrinolitik 178 +489 667

VATS Eksplorasyon 455 + 124** 569

Erken VATS, ampiyem

• Tüp torakostomi ve fibrinolitik tedavi ile kıyaslandığında

Daha iyi sonuç, daha kısa göğüs tüpü drenaj süresi, daha

kısa hastanede kalış süresi gösterir.

33

Wait MA. A randomized trial of empyema therapy. Chest 111:1548-51, 1997

Respiration 2008;75:241–250 , Thematic Review Series 2008

1989 1997 2008 2013

34