Assalamualaikum warahmatullahi wabarokatuB-09 Pleno Skenario 4 :
Kunjungan Artis Ibu Kota
Anggota Kelas B-09 Arfiska Ridha Fausa Aulia Hilwi Zati Humaira
Desi Ratnasari Dini Masturina Fahlevie Lukman Wali Husny Putri
Rahmi Rina Syafrita Siti Raudah Tengku Dinda Mutiara Wawan
Syahputra Yanis Indiana Yacma Zakiarrahman
Kunjungan Artis Ibu KotaSeorang Wanita cantik Artis ibu kota
terkenal berusia 19 tahun bernama Mike Wardila dibawa kerumah sakit
umum Zainoel Abidin jam 03.50 oleh beberapa orang pria muda
berbadan tegap di bawa dengan sebuah mobil penumpang dalam kondisi
tidak sadarkan diri. Saat tiba di UGD didapatkan penderita tidak
sadar, muntah proyektil beberapa kali, tercium bau minuman keras
dari mulut penderita, keluar darah dari luka di daerah tulang
temporo occipital, ottorrhea, rhinorrhea & kejang-kejang.
Informasi yang diperoleh dari pengantar, penderita ditemukan tidak
sadarkan diri setelah menabrak pohon , kemudian menabrak tong
sampah dari beton, sehingga badan dan kepala penderita terjepit dan
lama terjebak. Diperkirakan kejadian ini berlangsung sekitar pukul
01.30.
I. Identifikasi Istilah Muntah proyektil : muntah yang tidak
didahului rasa mual . Kejang : perubahan fungsi otak mendadak dan
sementara sebagai akibat dari aktifitas neuronal yang abnormal dan
sebagai pelepasan listrik serebral yang berlebihan. Ottorhea :
keluar cairan dari telinga dapat pula berupa CCS Rhinorrea :
keluarnya cairan dari hidung, dapat pula berupa CSS . KONSEP :
Kegawatdaruratan Trauma Kepala
II. Identifikasi MasalahPertanyaan Skenario : 1. Apa yang anda
pikirkan serta tindakan apa yang harus anda lakukan pertama kali ?
(Masalah inti) 2. Setelah penanganan awal selesai, pemeriksaan apa
yang harus anda lakukan pertama kali, mengapa ? 3. Jika kejadian
ini anda temukan dipuskesmas atau rumah sakit tipe C ditempat anda
bertugas sementara rumah sakit rujukan yang ada spesial saraf
sangat jauh +/- berjarak 250 Km , apa yang harus dilakukan ? 4. 5.
6. 7. 8. Sebutkan klasifikasi dari cedera kepala ? Bagaimanakah
patofisiologi gejala pada skenario ? Apa yang dimaksud dengan rumah
sakit tipe C ? DD dan Diagnosis ? Apa hubungan alkohol dengan
gejala skenario ?
III. Analisa Masalah
ANATOMI CRANIUM
ANATOMI BASIS CRANII
1. Klasifikasi cedera kepalaA. Berdasarkan mekanisme1. Cedera
kepala tumpul , biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobilmotor,
jatuh atau pukulan benda tumpul. 2. Cedera kepala tembus ,
disebabkan oleh peluru atau tusukan.
B. Berdasarkan berat cedera (GCS)A. Cedera Kepala Ringan (CKR).
GCS 13 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang
dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur
tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma. B. Cedera
Kepala Sedang ( CKS) GCS 9 12, kehilangan kesadaran atau amnesia
retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat
mengalami fraktur tengkorak.
C. Cedera Kepala Berat (CKB) GCS lebih kecil atau sama dengan 8,
kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma
intracranial.
C. Berdasarkan morfologiA.Fraktur kraniumdapat terjadi pada atap
atau dasar tengkorak , dan dapat terbentuk dan dapat pula terbuka
atau tertutup. Tanda-tanda tersebut antara lain : -Ekimosis
periorbital ( Raccoon eye sign) -Ekimosis retro aurikuler
(Battle`sign ) -Kebocoran CSS ( rhonorrea, ottorhea) dan -Parese
nervus facialis ( N VII )
B.Lesi IntrakranialLesi ini diklasifikasikan dalam lesi local
dan lesi difus, walaupun kedua jenis lesi sering terjadi
bersamaan.Lesi difus : Konkusi ringan. Konkusi klasik. Cedera
aksonal difusa Lesi local : Perdarahan Epidural Perdarahan Subdural
Kontusio (perdarahan intra cerebral)
2.Penanganan awal pada Fraktur Basis Cranii Hal terpenting yang
pertama kali dinilai ialah status fungsi vital dan status kesadaran
pasien. Ini dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului anamnesis
yang teliti.
1. Status fungsi vital Seperti halnya dengan kasus kedaruratan
lainnya, hal terpenting yang dinilai ialah : a. Jalan nafas
(airway). Jalan nafas harus segera dibersihkan dari benda asing,
lendir atau darah, bila perlu segera dipasang pipa
naso/orofaring
b. Pernafasan (breathing). Dengan pemberian ETT(Endotrakheal
Tube), Pemberian oksigen 100% c. Nadi dan tekanan darah
(circulation). Pemantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga
adanya shock, Selain itu peningkatan tekanan darah yang disertai
dengan melambatnya frekuensi nadi merupakan gejala awal peningkatan
tekanan intrakranial, yang biasanya dalam fase akut disebabkan oleh
hematoma epidural. dipasang jalur intravena : gunakan cairan
kristaloid atau koloid
d. Dysfunction , Menilai status kesadarannya dengan glasgowcoma
scale dan menilai refleks pupil e. Exposure , Melihat keadaan umum
pasien apakah terdapat trauma di daerah lain seperti: trauma
thorax, trauma abdomen, fraktur iga atau tulang anggota gerak harus
selalu dipikirkan dan dideteksi secepat mungkin.
3. Patofisiologi
Basillar Skull Fracture
Trauma Kepala
Fossa Anterior
Fossa Medial
Fossa Posterior
Hematoma
Rinorrhea
Penumpukan cairan di periorbital
Otorrhea
Otorrhea
Iskemik Jaringan
RACOON EYE
Rinorrhea
Battle Sign
Jejas
Battle Sign
Nekrosis sel
Gangguan pelepasan neurotransmitter
Keadaan Depolarisasi terus menerus
KEJANG
Alkohol
Alkohol
Di Hepar
Efek di SSP
Efek Neurotransmitter
Gangguan Metabolisma Glukosa
Pelepasan Opioid Endogen
Agonis terhadap Inhibisi
Antagonis terhadap Eksitator
Glukosa Menurun
Merangsang produksi Dopamin
Hipoglikemia
Dopamin meningkat
Meningkatkan Resiko Kejang
Hipothalamus
Pusat Reward
Nyaman, Senang, Euforia
IV. StrukturisasiKegawatdaruratan Cedera Kepala
Klasifikasi
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Etiologi
DDPemeriksaan Penunjang
Diagnosa
Penatalaksanaan
V. Learning Objective1. 2. Setelah penanganan awal selesai,
pemeriksaan apa yang penting anda lakukan pertama kali,mengapa?
Jika kejadian ini anda temukan di puskesmasatau rumah sakit tipe C
ditempat anda bertugas sementara rumah sakit rujukan yang ada
spesialis bedah saraf sangat sangat jauh berjarak 250 KM apa yang
harus dilakukan? Penjelasan rumah sakit tipe C? Penjelasan DD :
fraktur Basis Cranii Hematom Intracranial Penjelasan diagnosis
Patofisiologi keluar darah dari luka temporo occipital?
3. 4.
6. 7.
VI. Hasil Belajar Mandiri
1. Penjelasan keluar darah dari luka di temporal oksipital Jika
fraktur hanya sampai mengenai kulit kepala akan mengenai arteri
temporalis superficialis, a.auricularis posterio, a.occipitalis
Jika trauma di temporaloksipital sampai menimbulkan fraktur hingga
mengenai meningen merobek a.meningea media
2. Rumah Sakit Umum Kelas CPasal 14 (1) Rumah Sakit Umum Kelas C
harus mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik paling
sedikit 4 (empat) Pelayanan Medik Spesialis Dasar dan 4 (empat)
Pelayanan Spesialis Penunjang Medik. (2) Kriteria, fasilitas dan
kemampuan Rumah Sakit Umum Kelas C sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) meliputi Pelayanan Medik Umum, Pelayanan Gawat Darurat,
Pelayanan Medik Spesialis Dasar, Pelayanan Spesialis Penunjang
Medik, Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut, Pelayanan Keperawatan
dan Kebidanan, Pelayanan Penunjang Klinik dan Pelayanan Penunjang
Non Klinik. (3) Pelayanan Medik Umum terdiri dari Pelayanan Medik
Dasar, Pelayanan Medik Gigi Mulut dan Pelayanan Kesehatan Ibu Anak
/Keluarga Berencana. (4) Pelayanan Gawat Darurat harus dapat
memberikan pelayanan gawat darurat 24 (dua puluh) jam dan 7 (tujuh)
hari seminggu dengan kemampuan melakukan pemeriksaan awal
kasus-kasus gawat darurat, melakukan resusitasi dan stabilisasi
sesuai dengan standar.
(5) Pelayanan Medik Spesialis Dasar terdiri dari Pelayanan
Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obstetri dan Ginekologi. (6)
Pelayanan Medik Spesialis Gigi Mulut minimal 1 (satu) pelayanan.
(7) Pelayanan Spesialis Penunjang Medik terdiri dari Pelayanan
Anestesiologi, Radiologi, Rehabilitasi Medik dan Patologi Klinik.
(8) Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan terdiri dari pelayanan
asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan. (9) Pelayanan Penunjang
Klinik terdiri dari Perawatan intensif, Pelayanan Darah, Gizi,
Farmasi, Sterilisasi Instrumen dan Rekam Medik (10) Pelayanan
Penunjang Non Klinik terdiri dari pelayanan Laundry/Linen, Jasa
Boga / Dapur, Teknik dan Pemeliharaan Fasilitas, Pengelolaan
Limbah, Gudang, Ambulance, Komunikasi, Kamar Jenazah, Pemadam
Kebakaran, Pengelolaan Gas Medik dan Penampungan Air Bersih
3.Diferential Diagnosa (DD)1. Fraktur Basis Cranii Definisi :
Fraktur Basis Cranii (Basilar Skull Fracture) merupakan fraktur
akibat benturan langsung pada daerah dasar tulang tengkorak. Tanda
dan gejala :
Fossa Cranialis Anterior : - Epistaksis, Rhinnorea - Bila
mengenai pars orbita os frontal perdarahan subkonjungtiva (Raccoon
eyes / periorbital ekimosis) Fossa Cranialis media : - Ottorhea -
Battle Sign (+) - Hematom retroaurikuler - Bila mengenai Pars
Perrosus os. Temporal cedera N. Cranialis VII dan VIII - Bila
mengenai dinding lateral sinus cavernosus Ccdera N. Cranialis III,
IV, VI Fossa Cranialis Posterior : - Ottorhea - Battle Sign (+) -
Bila mengenai foramen jugularis cedera N. Cranialis IX, X dan
XI
Berdasarkan kasus di skenario :Fraktur Basis Cranii yang terjadi
pada skenario
kemungkinan adalah Fraktur pada Fossa Cranii Media.Fraktur pada
daerah ini adalah yang paling sering terjadi karena merupakan
tempat paling lemah pada Basis Cranii.
Rongga teling tengah dan sinus sphenoidalisterutama sangat mudah
terkena . Bocornya liquor Cerebrospinal dan darah dari Meatus
Accusticus Eksternus
sering terjadi. Darah dan liquor cerebrospinal merembes kedalam
sinus sphenoidalis dan kemudian turun ke hidung.
2. Perdarahan IntraserebralPerdarahan intraserebral merupakan
penumpukan darah pada jaringan otak. Di mana terjadi penumpukan
darah pada sebelah otak yang sejajar dengan hentaman, ini dikenali
sebagai counter coup phenomenon. (Hallevi, Albright, Aronowski,
Barreto, 2008). Perdarahan intraserebral ini terjadi rata-rata 16 %
dari head injury . Biasanya terjadi pada lobus frontal dan temporal
yang mengakibatkan ruptur pembuluh darah intraserebral pada saat
terjadi injury .
4. Penatalaksanaan Lanjutan1. Pemeriksaan fisik Setalah ABC,
dilakukan pemeriksaan fisik singkat meliputi kesadaran, pupil,
defisit fokal serebral dan cedera ekstra kranial. Hasil pemeriksaan
fisik pertama ini dicatat sebagai data dasar dan ditindaklanjuti,
setiap perburukan dari salah satu komponen diatas bis adiartikan
sebagai adanya kerusakan sekunder dan harus segera dicari dan
menanggulangi penyebabnya.
2. Pemeriksaan radiologi CT-Scan MRI X-Ray
3. Tekanan tinggi intrakranial (TTIK) Hiperventilasi Setelah
resusitas ABC hiperventilasi dengan ventilasi yang terkontrol
tekanan CO2 (pCO2) 27-30 mmHg vasokontriksi yang diikuti
berkurangnya aliran darah serebral. Dipertahankan selama 4872 jam,
lalu dicoba dilepas dgn mengurangi hiperventilasi TIK naik lagi
hiperventilasi diteruskan lagi selama 24-48 jam Bila TIK tidak
menurun dengan hiperventilasi periksa gas darah dan lakukan CT scan
ulang untuk menyingkirkan hematom. Drainase bila hiperventilasi
tidak berhasil.
Terapi diuretik 1. Diuretik osmotik (manitol 20%)cairan ini
untuk menurunkan TIK. Bolus 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit
dilanjutkan 0,25 0,5gram/kgBB, setiap 6 jam selama 24-48 jam. 2.
Loop diuretik (Furosemid) Dosis 40 mg/hari/iv
Terapi barbiturat (Fenobarbital)Diberikan pada kasus-kasus yag
tidak responsif terhadap terapi diatas. Cara pemberiannya : Bolus
10 mg/kgBB/iv selama 0,5 jam 2-3 mg/kgBB/jam selama 3 jam
pertahankan pada kadar serum 3-4 mg%, dengan dosis sekitar 1
mg/KgBB/jam. Setelah TIK terkontrol, 20 mmHg selama 24-48 jam,
dosis diturunkan bertahap selama 3 hari. Posisi Tidur Penderita
cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan
bagian kepala membentuk sdt 30-45 derajat. supaya pembuluh vena
daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi
lancar.
4. KejangKejang pertama: Fenitoin 200 mg, dilanjutkan 3-4 x 100
mg/hari Status epilepsi: diazepam 10 mg/iv dapat diulang dalam 15
menit. Bila cendrung berulang 50-100 mg/ 500 ml NaCl 0,9% dengan
tetesan
