Plaats van MRIin het landschap van Prostaatcarcinoom

Kristof Ramboer, Andries Van Holsbeeck, Koen Geldof, Piet Dekimpe

6 februari 2020

Prostaatcarcinoom

US 2018 België per jaar

9000nieuwe diagnoses

1500overlijdens

Belgian Cancer Registry 2018

Prostaatcarcinoom

Gleason graad

Gleason score(twee meest voorkomende Gleason

graad patronen)

Gleason 6 Gleason 10

Prostaatcarcinoom : plaats van MR ?

Prostaatcarcinoom : plaats van MR ?

• Screening ?

• Bij klinisch vermoeden carcinoom :

– Biopsiename te vermijden ?

– Aantal biopsies te verminderen ?

• Bij bewezen carcinoom :

– Actieve opvolging gleason 6 (AS): MR Safe ?

– Toename gleasonscore te voorspellen ?

– Lokale staging betrouwbaar ?

• Na therapie : lokaal recidief uit te sluiten ?JA !! Maar…

Screening

• Is dit nodig ?

www.dekeuzemaken.be

• Alleen bij risicopopulatie ?

• Hoe ?

– Afweging over- en onderdiagnose

– Kan MR daarbij helpen ?

http://www.dekeuzemaken.be/

Screening

• PPA (DRE)

Anterieure letsels/ TZ letsels

• PSA ?

Hoge sensitiviteit/ lage specificiteit

Screening

• PSA-screening

Incidentie (US) Mortaliteit

Screening

• PSA-screening

– Studies tonen géén verbetering in overleving op 10-13 jaar.

» JAMA 2018 : 319: 1914-1931

Screening

• PSA-screeningBaseline PSA (45-55j) waarschijnlijk wél waardevol.

• PSA op 45-50j > 1,6 ng/ml : 10x meer risico op prostaatkankersterfte

» Eur Urol 2019; 76: 142-150

• PSA op 55j < 1,0 ng/ml : stop verdere screening !» JAMA Network Open. 2020;3(1):e1919284.

doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.19284

• Als levensverwachting max 10 jaar : stop verdere screening !

» TVG, 76, nr1-2, 2020

Screening

• Guidelines

Screening

• Bij PSA steeds biopsie ? NEE

• Imaging :

– Transrectale echografie (TRUS)

• Goedkoop en zeer beschikbaar

• Volume : PSA-densiteit te bepalen

• Sensitiviteit 60 %

• Biopsies in zelfde tijd

– MRI

• Minder beschikbaar

• Sensitiviteit >>>60 procent

Screening

• Bij PSA steeds biopsie ? NEE

• Imaging :

– Transrectale echografie (TRUS)

• Goedkoop en zeer beschikbaar

• Volume : PSA-densiteit te bepalen

• Sensitiviteit 60 %

• Biopsies in zelfde tijd

– MRI

• Minder beschikbaar

• Sensitiviteit >>>60 procentHoger bij hogere gleason graad

Screening• Manografie ?

Screening

• ACR en ESR : onco-screening met • Imaging Reporting and Data System

• -IRADS

• Mammografie : BIRADS scoresysteem sinds 2003

• MR prostaat : PIRADS scoresysteem sinds 2012

• Echo schildklier : TIRADS

• CT/MR lever : LI-RADS

• ORADS, Lu-RADS, C-RADS ….

Screening

Alleen Biopsiename bij PIRADS 4 en 5 !

PIRADS 3 : bijkomende criteria o.a. PSA-densiteit

Screening

Screening

• Biparametrische MRI (BpMR) : – T2 en DWI (ADC-map)

• Multiparametrische MRI (mpMR)– T2 en DWI en DCE (perfusie met contrast)

– Niet meer voor screening» P. De Visschere JBSR 2018; 102(1): 22,1-8

– Wel voor invasieve tumoren • Staging lokaal

• Recidief na heelkunde/radiotherapie

Screening

Screening

Minimum kwaliteit beelden (resolutie en signaal)- Vanaf 1,5 Tesla - minstens 16ch coil.

- Geen endorectale coil.

- Cave artefacten

Minimum kwaliteit radiologen- Controle beeldkwaliteit

- Standaardisatie verslag volgens PIRADS score

- subspecialisatie

MR-anatomie

http://www.ajronline.org/content/vol188/issue5/images/large/06_0759_01_cmyk.jpeghttp://www.ajronline.org/content/vol188/issue5/images/large/06_0759_01_cmyk.jpeg

MR-anatomie

T2 –metingen : morfologie (minimum 2 vlakken)

MR-functioneelDWI –metingen

- Axiaal vlak- Hoge resolutie prostaat + ADC-map (correctie T2-doorschijn)

- Staging lokale klieren pelvis (niet bij screening-procedure)

MR-functioneelDWI –metingen : diffusie van H+

= beweging watermoleculen in weefsel

= T2 meting (b0) met DWI-gradient (b50-2000)

HypervascularHypercellular Tumor

Courtesy of Ann King, Hong Kong.

HypovascularHypercellular Tumor

Benign Lesion/Normal Tissue

B1000/B2000: hyperintens

ADC: hypointens

B1000/B2000: hypointens

ADC: hyperintens

MR-functioneel

DWI = diffusiewegingADC-map = Apparent Diffusie Coëfficiënt

Screening

• Waarde van T2 en DWI verschilt in PZ en TZ

??

BIOPSIE

PIRADS 1 PIRADS 4

61 y / PSA: 14 Gl 3+4 / Tvol: 7.8ml

ADC: 81/157/81

ADC

Gl 3+3

Gl 3+4

ax T2 cor

T2

Tumor detectie hangt af van Tumor volumeGleason grade (T-stage)

Courtesy of Van Holsbeeck A.

MR-waarde

• We ‘missen’ laaggradige en kleine tumoren

• Hoge sensitiviteit voor Gleason ≥ 7

• Hoge sensitiviteit voor kapselinvasie

• We wensen non-significante tumoren te missen !

Klinisch significant prostaat carcinoma: Gleason score ≥ 7 Tumorvolume ≥ 0,5cc Extracapsulaire ziekte

Prostaatcarcinoom : plaats van MR ?

• Screening ?

• Bij klinisch vermoeden carcinoom :

– Biopsiename te vermijden ?

– Aantal biopsies te verminderen ?

JA !! - MR-pathway beter dan systematische biopsie

Eur Urology 77 (2020) 78-94, Drost et al- Aantal biopsies daalt als vooraf MR

- bij patiënten na vroegere biopsies - bij biopsie-naiëve patiënten

Lancet Oncol 2019; 20: 100-09, Rouvière

20% van de significante tumoren worden gemist

Diagnose van klinisch insignificante tumoren en

overbehandeling van lage risico tumoren

Courtesy of S. Joniau

Prostaatcarcinoom : plaats van MR ?

• Screening ?

• Bij klinisch vermoeden carcinoom :

– Biopsiename te vermijden ?

– Aantal biopsies te verminderen ? JA

• Bij bewezen carcinoom :

– Actieve opvolging gleason 6 (AS): MR Safe ?

– Toename gleasonscore te voorspellen ?

– Lokale staging betrouwbaar ?

• Na therapie : lokaal recidief uit te sluiten ?

• AS (Actieve Surveillance) : voorkeursbehandeling bij gelokaliseerd/laagrisico carcinoom

• AS (actieve opvolging Gleason 6 en 3+4) :

MR is safe mits

• Kwalitatieve parameters : standaardisatie» AJR 2019 ; 213:384-396 ; Giganti F., Villeirs G. et al

» Transl Andrology and urology 2018 ; Giganti F.

doi: 10.21037/tau.2017.12.23

• MR-gebaseerde PSA densiteit : kan een gleason-score upgrade voorspellen

» AJR 2020 ; 214 : 1-5, Washington S. et al

• AS (actieve opvolging Gleason 6 en 3+4) :

Jaarlijks MR is safe !

» Transl Andrology and urology 2018 ; Giganti F.

» AJR 2020 ; 214 : 1-5, Washington S. et al

Geen nieuwe biopsie als MR stabiel

Casusklinische info : VG/Turp met gleason 4, nu toename psa

• Pirads 4.

• Biopsie : gleason 4+3 re, gleason 6 li

Prostaatcarcinoom : plaats van MR ?

• Screening ?

• Bij klinisch vermoeden carcinoom :

– Biopsiename te vermijden ?

– Aantal biopsies te verminderen ? JA

• Bij bewezen carcinoom :

– Actieve opvolging gleason 6 (AS): MR Safe ? JA

– Toename gleasonscore te voorspellen ? JA

– Lokale staging betrouwbaar ?

• Na therapie : lokaal recidief uit te sluiten ?

Staging

Klinisch significant prostaat carcinoma: Gleason score ≥ 7 Tumorvolume ≥ 0,5cc Extracapsulaire ziekte

Staging

• Preoperatief prostaat MRI :Road map voor chirurgie

» AJR 2018 ; 211: 383-391, McEvoy et al

Vb. invasie zaadblaasjes, blaas (T4) en neurovasculaire bundels

Staging

• Preoperatief prostaat MRI :Road map voor chirurgie

» AJR 2018 ; 211: 383-391, McEvoy et al

• Therapie mee bepaald door MRI

Bv. Guidelines KCE

73 y / PSA: 4.6Gl 3+4 / Tvol: 0.5ml

ADC: 91/177/69

ADC

ax T2

T3a tumor

Van Holsbeeck A. et al, BTR 2016

T3a tumor transitiezone T2 apex … en rectum

Lokale staging pelvische tumoren

• Prostaat

• Rectum

• Gynecologisch (cervix, endometrium, ovarium)

»MRI !!!

»Géén CT !!

• Metastasen epigastrisch : wel CT

N-stage• DWI is best voor lokale lymfeklierdetectie

• N1 : lokaal

• M1a : verder

N-stage• DWI voor lymfeklierdetectie

Courtesy of V. Vandecaveye

– Vermijden onnodige lymfeklierchirurgie : • CT : weinig specifiek (vooral volume-criterium)

• pet, mr

Prostaatcarcinoom : plaats van MR ?

• Screening ?

• Bij klinisch vermoeden carcinoom :

– Biopsiename te vermijden ?

– Aantal biopsies te verminderen ?

• Bij bewezen carcinoom :

– Actieve opvolging gleason 6 (AS): MR Safe ?

– Toename gleasonscore te voorspellen ?

– Lokale staging betrouwbaar ?

• Na therapie : lokaal recidief uit te sluiten ?

Na prostatectomie

• PSA stijging

– Botscintigrafie, PSMA PET

– Mp-MR prostatectomieloge

MR safe ?

• Vals negatieve• Voorlopig blijft er een (kleine) plaats voor

systematische biopsie na negatieve MR

• Vals positieve• Prostatitis (minder DWI+, scherper afgelijnd)

– Daarom GEEN MR doen bij klinische inflammatie

• Na biopsie : bloedingsresten

• Na TURP of radiotherapie

» Géén MR doen bij symptomatische patiënten !!

MR safe ?

• Hemorragische prostaat na biopsie• Te controleren met T1 beelden : uitsluiten bloed

• Geen MR in eerste 6 weken na biopsie

MR safe ?• December 2018 December 2019

PIRADS 5 PIRADS 2

Granulomateuze prostatitis

Pirads 5

11 maand laterPIRADS 2

Granulomateuze prostatitis

ESUR 2019 poster

MR safe ?

CASUS klinische info : Gekend gleason 6 : MR-upgrade ?

PIRADS 5 ?

Necrose na bcg therapie voor blaascarcinoom

MR aantal

815

2014 2019

UZ LeuvenAZ St Lucas

Besluit

• Screening met MR (pirads score)– Alleen bij risicogroepen :

• Verhoogd baseline-PSA ( 10 jaar levensverwachting)

• Familiale belasting, genetisch ?

– om significant Prostaatcarcinoom uit te sluiten :

TRIAGE

• MR heeft hoge sensitiviteit en hoge NPV

– NIET bij louter symptomatische patiënten

– Geen biopsie zonder voorafgaande MRI

Gleason score ≥ 7Tumorvolume ≥ 0,5ccExtracapsulaire ziekte

Besluit

• Actieve opvolging (AS) met MR

– Vermijden (herhaalde) biopsie

• Bij gekende Gleason 6 of 3+4

• 50-70 jaar

– Uitsluiten Gleason upgrade

– Vermijden overbehandeling

Besluit

• Staging met MR indien significante tumor

– T en N gradering

– Bepaalt de therapie : roadmap voor chirurgie

• Na therapie

– Uitsluiten lokaal tumorrecidief

Voorwaarden :

• Kwalitatief onderzoek

• Multidisciplinair overleg (MOC e.a.)

Vragen ?