INSTALASI FORENSIK RUMKIT POLPUS RS.SUKANTO
Jln. Raya Bogor Kramatjati-Jakarta Timur 13510, Telepon
021-8093288
PEMERIKSAAN LUAR
Tanggal : Segera isi ketika pemeriksaan dimulai jam : wib
Oleh :
Pemeriksaan jenazah / otopsi atas permintaan : ( Di isi sesuai
Surat Permintaan Ver Polisi )Nomor : tanggal :
Ditandatangani oleh : pangkat :
IDENTITAS MAYAT
Nama : bangsa :
Umur : jenis kelamin : pria / wanita
Pekerjaan : pendidikan : status :
Alamat :
Keterangan TKP :
1. Label terikat pada : Ada / Tidak ada terbuat dari : Kartun
warna
merah dengan / tanpa lak dan cap jabatan.
Bertuliskan : sesuai / tidak sesuai dengan SPV.
2. Tutup/bungkus mayat :
Bila ada tentukan Jenisnya , bahan , warna dasar dan warna pola
(Foto dgn label )3. Perhiasan mayat :
Bila ada tentukan jenis, bahan dasar, warna, dan hiasannya
( Foto dgn label , masukkan kedalam kantong plastik kecil diberi
nomor sesuai label jnzh )4. Pakaian mayat :
Pakaian satu persatu mulai dari jaket, baju, celana, kaos dalam
,CD dan masing ditentukan Jenisnya , berbahan apa, warna dasar,
pola dan warna, ada label / tdk , kantung ada berapa, isinya
ada/tdk, Robekan & lainnya ( Masing difoto dengan menggunakan
label jzh )
5. Benda disamping mayat :
Semua benda yg ditemukan disekitar korban dicatat dan difoto 6.
Kaku mayat terdapat pada Leher, tangan ,kaki sukar/mudah
dilawan
Lebam mayat terdapat pada : Dimana saja misalnya punggung ,
perut dll
Berwarna : Merah kebiruan Hilang/tidak hilang dengan
penekanan.
7. Jenis kelamin pria/wanita, Ras/bangsaUmur k.l ( Pakai
selang 5 thn 20 25 )th/bln
Kulit ; (Warna Kulit ) Gizi : baik/sedang/kurang ; Panjang
Tubuh cm;Berat tubuh : ( perkiraan berdasarkan panj tubuh kurang
100, tergantung gizinya dpt ditambahkan +/- 10 % dan menggunakan
range 10 kg berat badan : 60 70 kg ); Kg . Zakar disunat/tidak
disunat.
8. Identitas khusus :
Khusus utk korban tdk dikenal setiap tanda/kelainan sekecil
apapun hrs dicatat.Utk korban dikenal cukup kelainan yg menonjol
/mudah terlihat
9. Rambut kepala : hitam/putih/lurus/ikal/lebat/jarang, panjang
cm
Alis mata : hitam/putih/lurus/ikal/lebat/jarang, panjang cm
Bulu mata : hitam/putih/lurus/lentik/lebat/jarang,panjang cm
Kumis : hitam/putih/lurus/ikal/lebat/jarang, panjang cm
Jenggot : hitam/putih/lurus/ikal/lebat/jarang, panjang cm
10.
MATA KANANMATA KIRI
Kelopak mataTertutup/terbuka mmTertutup/terbuka mm
Selaput bening mataKornea :bening/keruhKornea :bening/keruh
Teleng mataPupil : bulat/simetris ka/ki uk: mmPupil :
bulat/simetris ka/ki uk: mm
Warna tirai mataIris : Warnanya Iris : Warnanya
Selaput bola mataSclera : Putih/merah/pelebaran pemb.drhSclera :
Putih/merah/pelebaran pemb.drh
Selaput kelopak mataPalpebra : pucat/mrhPalpebra : pucat/mrh
11. Hidung : Mancung/sedang/Pesek Simetris /tdk simetris.
Telinga : Simetris ka/ki cuping telngan mengantung/tdk Mulut
tertutup/terbuka..mm; Lidah tidak terjulur/tergigit m dari ujung
lidah.
12. Gigi geligi
Kanan Kiri
8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8
13. Dari lubang mulut keluar : Cairan ,warna.encer/kental Dari
lubang hidung keluar : Cairan Dari lubang telinga kanan keluar :
Cairan kiri : Cairan Dari lubang kemaluan keluar : Cairan
,warna.encer/kental Dari lubang pelepasan keluar : Cairan /
kotoran14. Luka-luka : (regio, koordinat, jenis, bentuk, tepi,
dasar, ukuran,
saluran luka, jembatan jaringan, sekitar luka, benda asing)
Diskripsi perlukaan mulai luka pada kepala, wajah . leher badan
bagian depan, lengan kanan, lengan kiri ,tungkai kanan, tungkai
kiri , badan bagian belakang mulai dari kepala sampai ke tungkai
-Setelah selesai diskripsi 1 luka , foto luka tersebut minimal dari
2 jarak yaitu jarak jauh agar terlihat lokasinya secara jelas
kemudian jarak dekat untuk mengetahui ciri dari luka.-Setiap foto
luka harus diserta Label jenzah, nomor luka, penggaris siku,
penunjuk luka.
15. Patah tulang :
Patah tulang ditentukan berdasarkan perabaan , utk patah pda
tulang panjang ditentukan lokasinya sepertiga atas. Tengah atau
bawah.Kalau patah terbuka , tentukan ujung patahammya rata / tidak
rata.16. Lain-lain :
Diisi dengan hal hal lain yang ditemukan misalnya adanya tanda-
tanda aspiksia , tengelam , perawatan, pembusukan atau luka2 yg
lama.Nama :
Register Forensik :
Reg. RS POLPUS :
Nama :
Register Forensik :
Reg. RS POLPUS :
Nama :
Register Forensik :
Reg. RS POLPUS :
Nama :
Register Forensik :
Reg. RS POLPUS :
