Krwawienie okołooperacyjneco nowego w 2013?

Implementacja zaleceń europejskichz uwzględnieniem chirurgii dzieci

Piotr PaluszkiewiczUniwersytet Medyczny w LublinieCentrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

Warszawa 06/12/2013 1

W okresie ostatnich 5 lat (2009-2013) otrzymywałem wynagrodzenia za wykłady, publikacje, ekspertyzy i recenzje lub wsparcie finansowe związane z uczestnictwem w licznych kongresach krajowych i zagranicznych od koncernów medycznych, farmaceutycznych i instytucji:

Baxter, B Braun, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, Centrum Zdrowia Matki Polki – Instytut, CSL Behring, Fresenius Kabi, G-Pharma, Komitet Badań Naukowych (KBN), Narodowe Centrum Nauki (NCN), Medical Art Group, Medycyna Praktyczna, Termedia, Novo-Nordisk, Nutricia, Nutricia Research Foundation, Pfeizer, Pro-Pharma Publishing, PZWL Warszawa, Roche, Johnson&Johnson, Sanofi-Aventis Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojskowy Instytut Medyczny Ministerstwa Obrony Narodowej i Wyeth

Warszawa 06/12/2013 2

Warszawa 06/12/2013 3

Warszawa 06/12/2013 4

Warszawa 06/12/2013 5

Warszawa 06/12/2013 6

Cel

• Postępowanie wielopłaszczyznowe

– Identyfikacja chorych o zwiększonym ryzyku krwawienia w okresie okołooperacyjnym (wywiady, badanie fizykalne i badania dodatkowe)

– Implementacja strategii korygującej anemię przedoperacyjną oraz stabilizacja makro i mikrokrążenia w celu optymalizacji tolerancji na straty krwi

– Ukierunkowane postępowanie w celu redukcji strat krwi, obniżenia ilości powikłań i śmiertelności zależnych od utraty krwi i leczenia krwotoku

Warszawa 06/12/2013 7

Ocena ryzyka krwawienia

Wywiad strukturalny lub kwestionariusz obrazujący objawy skazy krwotocznej, przyjmowane leki oraz krwawienia w rodzinie 1C

Zaleca się wykorzystanie danych klinicznych jako posiadających wyższą wartość od standardowego koagulogramu (PT, aPTT, Plt) 1C

Algorytm leczenia preparatami krwi (terapia ukierunkowana prohemostatycznie) podczas wystąpienia krwawienia operacyjnego 1B

Algorytm leczenia preparatami krwi oparty na monitorowaniu zaburzeń krzepnięcia w celu osiągniecia celu prohemostatycznego 1C

Warszawa 06/12/2013 8

Ocena funkcji krwinek płytkowych

Ocena funkcji krwinek płytkowych jest zalecana jedynie przy pozytywnym wywiadzie wskazującym na zaburzenia krzepnięcia krwi 2C

Zaleca się wykonywanie testów oceny funkcji krwinek płytkowych w przypadku przyjmowania leków upośledzających funkcję płytek krwi 2C

Warszawa 06/12/2013 9

Przetoczenie preparatów krwiKrajowy system gospodarki krwi jest zalecana formą nadzoru 1C

Terapia restrykcyjna ograniczająca ekspozycję na krew allogeniczną 1A

Zaleca się fotochemiczną inaktywacje patogenów (amotosalen i UVA) dla krwinek płytkowych

1C

Preparaty krwi powinny być ubogoleukocytarne 1B

Służby krwi powinny uczestniczyć w identyfikacji chorych o wysokim ryzyku krwotoku i personel powinien być w tym zakresie wyszkolony

1C

Powinno wykluczyć się wieloródki z systemu donacji osocza i krwinek płytkowych ze względu na podwyższone ryzyko TRALI

1C

Zaleca się wykorzystanie naświetlania preparatów krwi pochodzących od dawców 1-go i 2-go stopnia u biorców immunozgodnych

1C

Zaleca się podawanie koncentratu krwinek czerwonych pozbawionego leukocytów w chirurgii serca

1A

Warszawa 06/12/2013 10

Cell salvageRekomenduje się rutynowe używanie RCS u chorych przechodzących operacje serca z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego 1A

Nie zaleca się rutynowego użycia śródoperacyjnego plazmaferezy wzbogacającej w krwinki płytkowe podczas operacji serca z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego

1A

Zaleca się wykorzystanie RCS w chirurgii ortopedycznej w celu redukcji ekspozycji na allogenne preparaty krwi 1A

RCS nie jest przeciwwskazany w chirurgii jelit ale powinno jego użycie być poprzedzone usunięciem wysięku otrzewnowego, dodatkowym płukaniem krwinek i szeroko-spektralną antybiotykoterapią

1C

Przechowywanie preparatów krwinek czerwonych nie powinno przekraczać 42 dni od momentu donacji 1C

Warszawa 06/12/2013 11

Układ krzepnięcia krwiJeśli znaczące krwawienie spowodowane jest niskim stężeniem fibrynogenu lub zaburzeniem jego funkcji zaleca się podaż preparatów fibrynogenu

1C

Substytucja preparatów fibrynogenu jest zalecana gdy stężenie jest niższe od 1,5-2,0 g/L lub w badaniu TEG/ROTEM są oznaki deficytu fibrynogenu 1C

Wstępna dawka fibrynogenu 25-50 mg/kg mc 2CZaleca się podanie krioprecypitatu w przypadku niedostępności preparatów fibrynogenu w leczeniu krwawień w przebiegu hiperfibrynogenemii

2C

Pry utrzymującym się krwawieniu i prawidłowym stężeniu i funkcji fibrynogenu zaleca się stosowanie koncentratu czynnika XIII w dawce 30UI/kg mc

2C

U chorych przyjmujących VKA w przypadku krwawienia śródoperacyjnego powinni otrzymywać vit K i PCC przed innym postępowaniem prohemostatycznym

1B

Przedłużony czas krwawienia bez VKA może być wskazaniem do PCC 20-30UI/Kg mc. Przedłużony PT nie jest wskazaniem do PCC 2C

Nieskuteczność leczenia prohemostatycznego może być wskazaniem do użycia rFVIIa 2C

Warszawa 06/12/2013 12

Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieciBadanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C

Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C

Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL 2C

Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL 2C

Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane C

Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) 2C

Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone C

Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci C

Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C

Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD 2C

Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A

Warszawa 06/12/2013 13

• Negatywny wpływ koloidów na układ krzepnięcia krwi był badany u dorosłych. Nie ma jasnych przeciwwskazań, jednak konieczne jest ścisłe monitorowanie chorych

• Bolliger D et al. 2010

• CPB może dodatkowo być przyczyną dysfunkcji płytek krwi i nasilać fibrynolizę

• Friesen RH et al. 2006

• Nasilenie zaburzeń krzepnięcia jest większe po infuzji HES mniejsze po podaniu żelatyn lub albumin

• Haas T et al. 2007, Osthaus WA et al. 2009, Sumpelmann R et al. 2008

Warszawa 06/12/2013 14

Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieciBadanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C

Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C

Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL 2C

Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL 2C

Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane C

Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) 2C

Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone C

Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci C

Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C

Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD 2C

Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A

Warszawa 06/12/2013 15

• Zalecenia dotyczące wyliczeń przetaczanej krwi allogennej dotyczą korekcji anemii (kg x wzrost Hb x 5)

• Barillari G et al. 2012

• Docelowe stężenie Hb u niestabilnych hemodynamicznie krwawiących dzieci to 8 g/dL

• Radaelli F et al. 2011

• Stężenie 7 g/dL jest wystarczające u stabilnych hemodynamicznie i niekrwawiących dzieci

• Stanworth SJ et al. 2011

Warszawa 06/12/2013 16

Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieciBadanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C

Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C

Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL 2C

Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL 2C

Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane C

Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) 2C

Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone C

Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci C

Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C

Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD 2C

Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A

Warszawa 06/12/2013 17

• Zalecana ilość krwinek płytkowych pochodzi z danych od dorosłych (> 50-100 k/uL)

• Rekomendacje europejskie odnoszą się u dzieci do krwinek z aferezy sugerując podanie 5 ml/kg mc lub 1 j na 10 kg mc co daje spodziewane zwiększenie liczby krwinek o 20-50 k/uL

• Hume HA et al. 2002

Warszawa 06/12/2013 18

• Nie ma dobrze udokumentowanych danych o korzyściach wynikających z podania FFP u krwawiących dzieci

• Utrata krwi i konieczność podania krwi allogenicznej nie zmienia się u dzieci po podaniu FFP, pomimo poprawy wskaźników koagulometrycznych

• NNNITG Lancet 1996, Hildebrandt D et al. 2007, Kerner T et al. 2008

• Zalecenia dotyczą podaży w ilości 10-15 ml/kg mc gdy aPTT lub PT> 1,5n

• Stricker PA et al. 2010

• TRALI, hyperwolemia, sepsa immunomodulacja, MOF• Silmann CC et al. 2006

Warszawa 06/12/2013 19

30-days mortality

Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458

FFP:PRBC > 1:2Plt : PRBC > 1:2

73% vs 43% !!!

24-hours mortality

Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458

FFP:PRBC > 1:2Plt : PRBC > 1:2

Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieciBadanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy 2C

Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej C

Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL 2C

Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL 2C

Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są ciężkie działania niepożądane C

Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc) 2C

Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone C

Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci C

Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci 1C

Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD 2C

Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii serca i chirurgii innej niż serca 2A

Warszawa 06/12/2013 22

• Nie ma dowodów na korzyści wynikające ze stosowania PCC u dzieci i u dorosłych w koagulopatii dilucyjnej. Nie znane są dawki rekomendowane dla dzieci w nabytej okołooperacyjnej koagulopatii

• rFVIIa może mieć znaczenie przy normo-Fb i normo-Plt. W badaniu w chirurgii serca nie udowodniono korzyści z zastosowania rFVIIa. Możliwe zwiększenie powikłań zakrzepowych

• fXIII – nie ma danych u dzieci. Zwiększenie stężenia do 30-50% u dorosłych zmniejsza krwawienia po urazach

Warszawa 06/12/2013 23

• TXA zmniejsza utratę krwi podczas operacji serca i skolioz oraz w kraniosyntezie

• Tzortzopoulou A et al. 2008, Goobie SM et al. 2011

• Nie ustalono ostatecznie dawki a le stwierdzono korzyść wynikającą z podaży ciągłej (1-10 mg/kg mc/h)

• Shouten et al. 2009, Chauchan S et al. 2004,

Warszawa 06/12/2013 24

Fibrynoliza

XIIa

Dimer-DFDP

FibrynaFibrynogen

PlazminaPlazminogen

tPA; uPAKPK

PAI-1; TXA

2 AP

Warszawa 06/12/2013 25

Warszawa 06/12/2013 26

27

Antyfibrynolityk

• TXA (T1/2 2 godziny)

• CRASH-2 (20 211 pacjentów)

• 1,0/10min i 1,0/8 godzin

• RR 0,91 (95% CI 0,85-0,97) mortality; RR 0,85 (95% CI 0,76-0,96) HAM

• Bez efektu SBP i GCS u chorych TBI

• Zakrzepica rzadziej w grupie TXA

Shakur H Lancet 2010, 376,23

Warszawa 06/12/2013

28

CRASH-2 timing

• < 1 godziny RR 0,68 95%CI 0,57-0,82• 1-3 godziny RR 0,79 95%CI 0,64-0,97• >3 godzin RR 1,44 95% CI 1,12-1,84

• Podać bezpośrednio po urazie• Podać przy wysokim ryzyku krwawienia u

niekrwawiącego?

Shakur H Lancet 2010, 376,23

Warszawa 06/12/2013

29

EACA

• 10 x słabszy efekt niż dla TXA• 0,15/kg mc i 0,015/kg mc we wlewie• Może być alternatywą dla TXA

Warszawa 06/12/2013

FIBRYNA pdF

proteazyTA

fVIIa; fXIII

fVIIA, Fg

Warszawa 06/12/2013 30

przewlekła choroba wątroby

• Obniżenie syntezy czynników krzepnięcia z wyjątkiem czynnika VIII (elewacja) i obniżenie stężenia białek antykoagulacyjnych (AT, C, S)

• Lab elewacja PT, aPTT ale obraz prawidłowy w TEG/Rotem oraz w testach generacji trombiny

• Krwinki płytkowe (małopłytkpwośc i zaburzenia adhezji/agregacji). Częściowa rekompensacja jest związana z elewacją vWF i obniżenie jego degradacji z powodu niedoboru ADAMTS 13

Warszawa 06/12/2013 31

przewlekła choroba wątroby

• Zwiększona aktywność krwinek płytkowych w przebiegu przewlekłej cholestazy

• Hiperfibrynoliza jest ograniczana nadmiarem PAI1 (szczególny wzrost w ostrym uszkodzeniu wątroby i cholestazie wątrobowej)

• Wielkość wskaźnika INR i PT nie ma znaczenia prognostycznego co do wystąpienia krwawienia u chorego z cld, w tym u chorych poddanych OLTx

Warszawa 06/12/2013 32

Podsumowanie

• Istnieje konieczność formułowania i implementowania protokołów postępowania z chorych w przypadku masywnych strat krwi

• Uporządkowanie danych dotyczących różnych zagadnień hemostazy okołooperacyjnej stanowi obecnie kluczowe wyzwanie w celu osiągnięcia większej efektywności terapii ciężkich krwotoków

Warszawa 06/12/2013 33

Warszawa 06/12/2013 34

Czynniki fizjologiczne

Zaleca się utrzymanie okołooperacyjnej normotermii jako czynnika redukującego straty krwi i konieczność przetoczenia preparatów krwi allogennej

1B

Sugeruje się terapię rFVIIa u chorych w hipotermii aktywnie krwawiących 2CKorekcja kwasicy indukującej koagulopatie powinna być prowadzona natychmiast i kontynuowana podczas leczenia krwawienia 1C

Podanie rFVIIa powinno być rozważone przy normalizacji pH 1CSugeruje się kontrolę stężenia jonów wapnia i ich podawanie podczas leczenia krwotoku w celu utrzymania normokalcemii ≥ 0,9 mmol/L 2B

Warszawa 06/12/2013 35

Interwencje nagłe radiologiczne i chirurgiczne

Sugeruje się wykonywanie embolizacji endowaskularnej jako bezpiecznej alternatywy dla otwartej interwencji chirurgicznej po niepowodzeniu leczenia endoskopowego w krwawieniu do gopp

2C

Sugeruje się super-selektywną embolizację jako terapię pierwszego rzutu dla krwawień z dopp i pozytywnym angiogramem 2C

Sugeruje się embolizację jako terapię pierwszego rzutu w przypadku krwawienia w powikłaniach krwotocznych ostrego zapalenia trzustki 2C

Warszawa 06/12/2013 36

Analiza kosztówKrwawienie i przetoczenie preparatów krwi allogennej niezależnie zwiększa liczbę powikłań, śmiertelność czas hospitalizacji w OIT, całkowity czas hospitalizacji i koszty leczenia

B

Analogi lizyny (TXA i EACA) zmniejszają pooperacyjne starty krwi i potrzebę przetoczeń preparatów krwi są wysoko efektywne kosztowo w wielu sytuacjach rozległych zabiegów chirurgicznych i w urazach

A

Zaleca się ograniczenie stosowania rFVIIa do przypadków opisanych rejestracyjnie. W stosowaniu pozarejestracyjnym ograniczenie transfuzji i zmniejszenie śmiertelności jest niepewne przy podwyższonym ryzyku zakrzepicy tętniczej i wysokim koszcie

1A

RCS może być efektywny kosztowo AImplementacja algorytmów transfuzji i postepowania prohemostatycznego opartego o badania tromboelastometryczne redukuje potrzebę przetoczenia preparatów krwi w urazach, chirurgii serca i przeszczepieniu wątroby

B

Ukierunkowana terapia z wykorzystaniem PCC może redukować koszty zależne od przetoczenia krwi w urazach, chirurgii serca i przeszczepieniu wątroby B

Ukierunkowana terapia z fibrynogenem i PCC w oparciu o TEG/ROTEM nie zwiększa ryzyka powikłań zakrzepowych C

Warszawa 06/12/2013 37

Leki przeciwpłytkoweZaleca się kontynuację terapii aspiryną w większości sytuacji klinicznych szczególnie w chirurgii serca 1C

Jeśli przerwanie terapii jest rozważane zaleca się przerwanie podawania aspiryny 5 dni przed operacją 1C

W przypadku krwawień zależnych od aspiryny zaleca się podanie KKP w dawce 2 jednostek/7 kg mc 0,7 1011/7kg mc 2C

Klopidogrel nasila krwawienie okołooperacyjne. Zalec się odstawienie leku na 5 dni przed planowaną operacją 1C

Terapia przeciwpłykowa powinna być przewrócona po operacji tak szybko jak to możliwe 1C

Zaleca się powrót do terapii przeciwpłytkowej klopidogrelem lub prasugrelem nie później niż 24 po zamknięciu powłok. Pierwsza dawka nie powinna być dawką wysycającą

2C

Zaleca się odroczenie operacji elektywnej po stentowaniu tętnic wieńcowych na 6-12 tyg (stent nieuwalniający) lub na 1 rok (stent uwalniający lek) 1C

Warszawa 06/12/2013 38

Leki przeciwpłytkoweZaleca się udział zespołów wielodyscyplinarnych w podejmowaniu decyzji dotyczących okołooperacyjnego leczenia przeciwpłytkowego 1C

Sugeruje się wykonywanie pilnych i przyspieszonych operacji u chorych przyjmujących aspirynę/klopidogrel lub aspirynę/prasugrel lub aspirynę samodzielnie

2C

Sugeruje się wykorzystanie przetoczenia krwinek płytkowych w przypadku krwawień u chorych przyjmujących klpidogrel lub prasugrel w dawce 2U/7kg mc

2C

Zgodnie z charakterystyka farmakologiczną sugeruje się postepowanie z chorymi przyjmującymi ticagrelor podobnie jak z chorymi przyjmującymi klopidogrel (odstawienie 5 dni przed operacją)

2C

Przetoczenie krwinek płytkowych będzie nieskuteczne hemostatycznie u chorych, którzy przyjmowali ticagrelor w ciągu ostatnich 12 godzin 2C

Warszawa 06/12/2013 39

Optymalizacja makrokrążenia

Agresywna stabilizacja obciążenia wstępnego (cardiac preload) podczas leczenia chirurgicznego 1B

Zaleca się unikanie hyperwolemii z użyciem krystaloidów i koloidów 1BUzupełnianie przestrzeni pozakomórkowej z wykorzystaniem roztworów izotonicznych 2C

W porównaniu z krystaloidami stabilizacja hemodynamiczna z wykorzystaniem izoonkotycznych koloidów (albuminy, HES) wiąże się z mniejszymi obrzękami tkankowymi

C

Zaleca się zbilansowane roztwory krystaloidów jako podstawowy roztwór dla preparatów izoonkotycznych 2C

Warszawa 06/12/2013 40

Docelowe stężenie Hb u chorego krwawiącego podczas przetoczenia krwi

7-9 g/dL1C

Ciśnienie parcjalne tlenu u chorego krwawiącego powinno zapewnić unikanie niedlotlenienia tętniczego i nie powinno przekraczać

PaO2 < 200 mmHg (26,7 kPa) 1C

Monitorowanie perfuzji tkankowej jest konieczne u chorych aktywnie krwawiących. Zaleca się wykorzystanie Ht/Hb, SaO2, ocenę dynamiki krwawienia i monitorowanie rozszerzone: rzut serca, ocena wolemii (SVV, PPV) oksygenacja centralnej krwi żylnej

1C

Warszawa 06/12/2013 41

Anemia przedoperacyjnaU chorych z podwyższonym ryzykiem krwawienia ocena obecności anemii powinna być przeprowadzona nie później niż 4 tygodnie przed planowana operacją

1C

Identyfikacja przyczyny anemii (niedobór żelaza, niewydolność nerek, zapalenie) 1C

Niedobór żelaza powinien być leczony suplementacyjnie (doustnie lub pozajelitowo) 1B

Wykluczenie niedoboru żelaza jest wskazaniem do leczenia czynnikami zwiększającymi stężenie erytropoetyny 2A

Przy planowanej donacji autologicznej zaleca się leczenie czynnikami zwiększającymi stężenie erytropoetyny w celu uniknięcia anemii przedoperacyjnej

2B

Warszawa 06/12/2013 42

Antyfibrynolityki

Stosowanie kwasu traneksamowego jest zalecane u chorych masywnie krwawiących 1A

Zaleca się stosowanie DDAVP w szczególnych sytuacjach (choroba von Willebranda). Nie ma dowodów na redukcję krwawienia i konieczności podaży preparatów krwi allogennej u chorych bez wrodzonych zaburzeń krzepnięcia krwi

2B

Warszawa 06/12/2013 43