REFLEKSI KASUSPIONEFROSIS ec BATU UPJ

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu BedahDi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth :dr. Tanaya Ghinorawa, SpU

Disusun Oleh :VIKA HABSARI BUDI UTAMI20090310005

BAGIAN ILMU BEDAHUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014LEMBAR PENGESAHAN

Refleksi Kasus

Pionefrosis ec Batu UPJ

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu BedahDi RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh :Vika Habsari Budi Utami20090310005

MengetahuiDosen Penguji Klinik

dr. Tanaya Ghinorawa, SpU

BAB IPENDAHULUANA.LATAR BELAKANG Batu upj adalah batu yang terbentuk di dalam sistem kalik ginjal, yang turun ke ureter dengan tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli.

Ureteropelvic Junction Obstruction (selanjutnya disingkat UPJO) didefinisikan sebagai obstruksi fungsional atau anatomik pada aliran urin dari pelvis renal ke ureter pada junction anatomisnya, yang jika dibiarkan, akan menimbulkan gejala atau kerusakan pada ginjal. Biasanya bukan disebabkan oleh kegagalan dari rekanlisasi atau terbentuknya katup, melainkan lebih sering karena abnormalitas intrinsik dari kolagen atau otot-otot sekitarnya. UPJO sekunder berupa striktur disebabkan oleh iatrogenik, peradangan, atau tumor (jarang). UPJO total dapat menyebabkan multicystic dysplastic kidney. Perjalanan penyakit alamiah dari UPJO masih belum jelas, namun intervensi terapeutik secara luas didasarkan pada gejala atau disfungsi asimetris yang terbukti dari gambaran radiologis, serta perubahan morfologis dari hidronefrosis. Pyonephrosis merupakan urine yang terinfeksi dan bersifat purulent didalam sistemtraktus yang mengalami obstruksi. Gejala pyonephrosis menyerupai abscessyaitu demam, menggigil, dan flank pain, walaupun pada beberapa pasien tidak bergejala. Pyonephrosis dapat disebabkan oleh beberapa kondisi patologis yang mengakibatkanadanya ascending infection dalam tractus urinarius atau penyebaran bakteri secara hematogen.

BAB IILAPORAN KASUSA.Identitas PasienNama: An. ERUsia: 11 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: PelajarB.AnamnesisKeluhan Utama :Nyeri perut regio kananRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan sehri sebelum masuk RS, mual (+) dan muntah (+), dilakukan palpasi dan nyeri tekan berada di titik mc burney. 2 hari kemudian pasien dilakukan operasi laparotomy appendiktomi dan ketika operasi ditemukan adanyaa massa kurang lebih diameter 8 cm dengan konsistensi lunak, mobile (-) dan massa berada di retroperitoneal dengan susp tumor retroperitoneal.Riwayat Penyakit Dahulu :OS mengeluh belum pernah mengalami penyakit serupa.Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak adaC.Pemeriksaan FisikKesadaran Umum : Compos mentisVital Sign :TD: 110/70 mmHgT: 36.5 CHR: 97x/menitRR: 18x/menitKepala dan Leher :Kepala: simetris, tidak ditemukan adanya kelainanMata: conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Hidung: discharge (-/-)Telinga: discharge (-/-)Mulut: lidah menjulur kedepan dan menempel pada benjolan pada mandibula, lidah kotor (-)Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar lymphonodi.Thorax :Jantung: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)Paru: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen :Inspeksi: dbnAuskultasi: bising usus (+) normalPalpasi: Hepar tidak teraba, lien tidak terabaPerkusi: timpaniEkstremitas: hangat (+), edema (-)D.Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumAL: 13,7 (N : 4-10 rb/uL)AT: 770 (N : 150-450 rb/uL)HbsAg: (-)Hb: 8,6 (N : 12-17 g/dl)Hmt: 28 % (N : 36-52 %)

E.Diagnosis kerjaAppendicitis akut F.PenatalaksanaanLaparotomyDiagnosis Post OPAppendicitis akut DD susp Tumor retroperitoneal Planning :USGCT ScanHasil USG : Susp Hidronefrosis ren dx Susp ureterolithiasis di setinggi UPJ Hasil CT Scan Abdomen : pionefrosis Dx ec Batu UPJ (ureteropelbic junction)Dilakukan Nefrostomi, hasil : Pus (nanah)Diagnosis Kerja Pionefrosis Dx ec Batu UPJTindakan Nefrektomi Total

BAB IIITINJAUAN PUSTAKAA.Anatomi GinjalGinjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.

Bagian-bagian ginjal antara lain: Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis. Medula, yang terdiri dari 9-14 pyramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung Henle dan tubulus pengumpul (ductus colligent). Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal. Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis. Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter. Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria

B.FisiologiTahap pembentukan urine: Filtrasi Glomerular

Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 25 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowmans disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowmans, tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowmans serta tekanan osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanan-tekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler.

Reabsorpsi Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi.

Sekresi Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran darah melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion hidrogen. Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular perjalanannya kembali jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya. Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini (hidrogen dan kalium). Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, dapat dimengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik

C.Definisi UPJO (ureteropelvic Junction Obstruction)

Ureteropelvic Junction Obstruction (selanjutnya disingkat UPJO) didefinisikan sebagai obstruksi fungsional atau anatomik pada aliran urin dari pelvis renal ke ureter pada junction anatomisnya, yang jika dibiarkan, akan menimbulkan gejala atau kerusakan pada ginjal. Biasanya bukan disebabkan oleh kegagalan dari rekanlisasi atau terbentuknya katup, melainkan lebih sering karena abnormalitas intrinsik dari kolagen atau otot-otot sekitarnya. UPJO sekunder berupa striktur disebabkan oleh iatrogenik, peradangan, atau tumor (jarang). UPJO total dapat menyebabkan multicystic dysplastic kidney. Perjalanan penyakit alamiah dari UPJO masih belum jelas, namun intervensi terapeutik secara luas didasarkan pada gejala atau disfungsi asimetris yang terbukti dari gambaran radiologis, serta perubahan morfologis dari hidronefrosis. D.EtiologiObstruksi UPJ yang bersifat kongenital dapat mengakibatkan defek baik anatomis maupun fisiologis di ureter bagian atas. Penyempitan lumen primer dapat disebabkan oleh proses rekanalisasi yang inkomplit intrauterin pada bagian cefal dari ureter yang sedang berkembang. Obstruksi parsial dapat menghasilkan jumlah atau keadaan anomaly pada sel otot polos dinding uireter bagian atas yang menyebabkan disfungsi peristaltic. Pada segmen yang terlibat, lapisan otot polos tersebut dapat mengalami hipertrofi. Pada beberapa keadaan yang jarang, lipatan ureter yang mengandung semua lapisan ureter dapat berlaku sebagai katup yang menyebabkan obstruksi.Stenosis UPJ yang didapat bisa disebabkan dari infeksi traktus urinarius bagian atas, batu, trauma, atau iskema, ayng semuanya menyebabkan fibrosis reaktif dan striktur anular. Fibrosis dapat memburuk atau menjadi proses sekunder pada permukaan obstruksi parsial yang telah ada sebelumnya.\

E.Patofisiologi Batu UPJBatu upj adalah batu yang terbentuk di dalam sistem kalik ginjal, yang turun ke ureter dengan tiga penyempitan sepanjang ureter yang biasanya menjadi tempat berhentinya batu yang turun dari kalik yaitu ureteropelvic junction (UPJ), persilangan ureter dengan vasa iliaka, dan muara ureter di dinding buli.

Faktor Pembentukan Batu :1. Konsentrasi zat pembentuk batu dalam urin meningkat2. Inhibitor menurun (sitrat)3. Statis (sesuatu yang menghambat aliran urin)4. Inti batu (batu asam urat, calcium oksalat, calsium fosfat)

InhibitorTelah dikenal adanya 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik.Pada inhibitor organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat,nefrokalsin, dan tamma-horesefall glikoprotein. Sedangkan yang jarang terdapat adalah glikosamin glikans dan uropontin.ada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertingginya pada buah jerukInti BatuAdanya inti batu akibat supersaturasi dan pengkristalan akibat kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapnya. Kristalisasi dapat terjadi bila ada penambahan yang bisa mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang terbagi dalam 3 zona yaitu zona stabil, menstabil dan saturasi tinggi.Ada 3 zona saturasi :1. Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu2. Zona metastabil, mungkin membesar, bisa ada degradasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi3. Zona saturasi tinggi, terbentuk inti spontan, batu cepat tumbuh, inhibitor (-)

Teori InfeksiTerbentuknya batu dapat juga terjadi karena adanya infeksi dari beberapa kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada proses terjadinya batu saluran kemih adalah teori terbentuknya batu struvit yang dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu struvit) misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp,Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphilococcus.Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab pembentukan nya adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih.Bakteri ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita batu saluran kemih mengandung nano bakteria.

Jenis Batu1. Batu Calsium : ditemukan 70-80% kasus, terdapat dua jenis, ca oksalat dan ca fosfat (pH basa)2. Batu Asam urat : ditemukan 5-10% kasus, Faktor resiko : usia >60 thn, obesitas, peminum alkohol, diet tinggi protein ( meningkatkan ekskresi as urat sehingga pH urin asam)3. Batu Struvit : ditemukan 15-20% kasus, batu infeksi, kuman penyebab infeksi termasuk golongan pemecah urea, menghasilkan enzim urease, merubah urin menjadi pH basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Bakterinya : Klebsiella, Proteus spp, Staphylococcus, dll4. Batu sistin : ditemukan 1-2% kasus, faktor keturunan dan pH urin asam, dapat disebabkan karena batu yg recurrence.

F.PionefrosisPyonephrosis merupakan urine yang terinfeksi dan bersifat purulent didalam sistemtraktus urinarius yang mengalami obstruksi. Gejala pyonephrosis menyerupai abscessyaitu demam, menggigil, dan flank pain, walaupun pada beberapa pasien tidak bergejala.Pyonephrosis dapat disebabkan oleh beberapa kondisi patologis yang mengakibatkanadanya ascending infection dalam tractus urinarius atau penyebaran bakteri secarahematogen.Obstruksi traaktus urinarius dapat mengakibatkan terjadinya pyelonephritis yang ditandaidengan meningkatnya leukosit, bakteri, dan debris sehingga menimbulkan pyonephrosis.Dengan terkumpulnya pus, kondisi pasien dapat memburuk dengan cepat dan timbul sepsis.Oleh karena itu, pengenalan awal dan penanganan infeksi akut pada ginjal,khususnya pada pasien-pasien dengan kecurigaan obstruksi pada traktus urinarius sangatpenting.Etiologi dari obstruksi dapat diakibatkan oleh faktor-faktor berikut: Batu dan staghorn calculi pada 75% pasien. Obstruksi Ca sel transisional Kehamilan Obstruksi ureteropelvic junction Obstruksi ureterocele Obstruksi ureterovesical junctionPatofisiologiEksudat purulen berkumpul didalam tubulus kolektivus yang mengalami hyronephrosis dan membentuk abscess. Eksudat purulen ini terdiri dari sel-sel radang, organisme infeksius, dan nekrotik urothelium. Mereka terlindung dari sistem imun tubuh dan antibiotik. Jika tidak diketahui dan ditangani secara tepat, proses infeksius ini akan semakin berkembang, dan pasien mengalami perburukan dan urosepsis.Gejala KlinikGejala klinik pasien-pasien dengan pyonephrosis bervariasi dari asimptomatik bakteriuria(15%) sampai sepsis. Kecurigaan terhadap penyakit ini harus ditingkatkan apabilamemeriksa pasien dengan riwayat demam, flank pain, infeksi traktus urinarius, danobstruksi atau hydronephrosis. Pada pemeriksaan fisik, dapat teraba suatu massaintraabdominal yang dapat diasosiasikan dengan ginjal yang mengalami hydronephrosis.Px PenunjangLaboratorium Pemeriksaan darah lengkap, diff. count, ureum, kreatinin, urinalisis dengan kultur,dan kultur darah diindikasikan pada pasien dengan suspek pyonephrosis.Pemreriksaan C-reactive protein belakangan ini diusulkan untuk membantudiagnosis ginjal dengan hydronephrosis yang terinfeksi.8 Kultur urine dari cairandiatas area obstruksi harus dilakukan untuk membantu menentukan terapiantibiotik. Spesimen kultur dapat diperoleh dari kateter. Kultur juga harusdiperoleh dari tube percutaneous pada saat dilakukan nephrostomy.o Hasil lab dapat menunjukkan leukositosis dan bakteriuria; akan tetapi kedua hasil ini tidak spesifik untuk pyonephrosis dan dapat disebabkanoleh penyakit lain (pyelonephritis, infeksi traktus urinarius inkomplit).o Pyuria, walaupun sering timbul pada pyonephrosis namun tidak spesifik. Bakteriuria, demam, rasa nyeri, dan leukositosis 30% dapat tidak timbulpada pasien-pasien dengan pyonephrosis.Computed tomography scanningo CT scan sangat membantu dalam mendiagnosis pyonephrosis. Keuntungan dari CT scan adalah dapat menggambarkan adanya obstruksi dengan jelas, fungsi dari ginjal, dan tingkat keparahan dari hydronephrosis, danberbagai kelainan abdominal lainnya termasukmetastasis Ca,retroperitoneal fibrosis, dan batu ginjal yang tidak terlihat lewat sonogram.

G.Manifestasi KlinikUmumnya batu berasal dari ginjal dan bergerak kearah distal, menciptakan derajat obstruksi yang bervariasi seperti yang terjadi pada daerah yang sempit seperti ureteropelvic junction dan ureterovesical junction. Lokasi dan kualitas dari nyeri berhubungan dengan posisi dari batu dalam saluran kemih. Keluhan khas dari batu urin bagian atas ialah adanya kolik ginjal disamping rasa tidak enak dipinggang ataupun adanya gejala -gejala infeksi saluran kemih bagian baik atas maupun bawah.Ada 2 madam tipe nyeri yang berasal dari ginjal, yaitu nyeri kolik ginjal dan nyeri ginjal bukan kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan oleh peregangan urinary collecting system (sistem pelviokalises), sedangkan nyeri ginjal bukan kolik disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Gejala nyeri ini mungkin timbul bersamaan sehingga sukar membedakan secara klinik. Namun yang jelas obstruksi saluran kemih adalah mekanisme utama yang bertanggung jawab untuk terjadinya kolik ginjal. Nyeri pada kolik ginjal ini bersifat konstan, sedang pada kolik bilier dan intestinal datangnya bergelombang.erat ringannya gejala yang timbul pada serangan akut tergantung pada lokasi dari batu, dan beberapa regio biasanya terlibat: Kaliks ginjal : Memberikan ras nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Biasanya batu atau benda lain pada kaliks atau divertikel kaliks dapat menimbulkan obstruksi atau kolik secara periodic akibat obstruksi yang hilang timbul. Nyeri terasa dibagian pinggang dan berkurang pada daerah panggul. Batu kaliks biasanya kecil dan ada beberapa buah, dan bisa lewat secara spontan. Pada batu yang bukan obstruktif juga dapat menimbulkan kolik secara periodic. Nyeri biasanya pada bagian dalam dan berkurang pada daerah pinggul dan belakang. Pelvis Renis : Juga menimbulkan rasa nyeri sedang sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Batu dengan diameter > 1 cm umumnya dapat menyebabkan obstruksi pada ureteropelvic junction, dan menimbulkan nyeri yang hebat pada sudut kostovertebra, dan juga dibawah iga 12. Batu staghorm parsial atau komplet tak selalu menyebabkan obstruksi. Dan pada batu yang bukan obstruktif ini sering gejala lebih sedikit seperti nyeri pinggul dan belakang. Ureter : Nyeri kolik hebat didaerah pinggul dan perut bagian bawah sampai testis dan urea vulva. Nyeri mungkin lebih berat dan hilang timbul jika batu secara progresif turun ke ureter dan menimbulkan obstruksi yang hilang timbul. Batu yang menjadi tertahan pada tempat tertentu akan menyebabkan nyeri berkurang terutama bila obstruksinya parsial.

H.Penegakan DiagnosisAnamnesisNyeri pinggang ringan sampai kholik, disuria, hematuria, retensi urin, anuria. Keluhan dipersulit dengan adanya demam, dan tanda-tanda gagal ginjalPx Fisik Px fisik umum : hipertensi, febris, anemia, syokPx fisik urologi : sudut costovertebra : nyeri tekan, nyeri ketok, pembesaran ginjal Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, VU penuh Genitalia eksterna : teraba abtu di uretra Px LabUrin rutin : Melihat adanya leukosituria, eritrosituri, bakteriuria, pH urin dan kultur urin Darah rutin : Hb, leukosit, ureum, kreatininPx RadiologiBNO : melihat adanya batu radio opak (paling banyak ca fosfat dan oksalat). Radiolusen (batu asam urat)IVP (intravenous Pyelografi) : mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opakUSG : memastikan adanya hidronefrosis atau pelebaran ureter akibat adanya batu dengan gambaran echoic shadow.I.PenatalaksanaanFator yang mempengaruhi penanganan dari batu ureter : Letak batu Ukuran batu Adanya komplikasi (obstruksi, infeksi, gangguan fungsi ginjal) Komposisi batuPenatalaksaan dapat berupa observasi, menunggu batu keluar spontan, dan melakukan intervensi aktifBatu dengan ukuran