PIELONEFRITE AGUDA E CRÔNICAbiológico e patológico e o potencial de causar dano ao funcionamento renal são os desa˜ os que o médico e o paciente lidam na prática clínica4

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CAPÍTULO 16

PIELONEFRITE AGUDA E CRÔNICACELSO LARA

DANILO SOUZA LIMA

1. Introdução

Infecção do trato urinário é uma das condições clínicas mais comuns encontrada na práti-ca do pro� ssional médico e também um importante encargo � nanceiro para a sociedade. Mais de 50% das mulheres e 12% dos homens vão ter essa experiência ao longo de suas vidas. As infecções do trato urinário geralmente se apresentam como cistites, mas podem potencialmente se espalhar para outros órgãos como o rim, comumente nas mulheres, ou orquiepididimites nos homens1. Um cuidadoso diagnóstico e tratamento, resulta numa resolução bem-sucedida da infecção na maioria dos casos.

A maior parte dessas infecções é causada por uma única bactéria, geralmente gram-negati-vas, sendo a Escherichia coli o patógeno mais comum (76,7%). Outros patógenos também presen-tes, mas menos comuns são Enterococcus faecalis (4,08%), Staphylococcus saprophyticus (3,58%), Klebsiella pneumoniae (3,54%) e Proteus mirabilis2.

Os microorganismos atingem o trato urinário pela via hematogênica e linfática, mas existem muitas evidências de que a ascensão via uretral seja a via predominante a desencadear uma infec-ção no trato urinário, especialmente os organismos de origem entérica (ex. E. coli e outras entero-bactérias), sendo essa, a principal razão da maior incidência de infecções urinárias nas mulheres. A via hematogênica está restrita a poucos uropatógenos, tais como Staphylococcus aureus, Candida sp., Salmonella sp. e Mycobacterium tuberculosis, que causam infecções primárias em outras partes do corpo3.

Apesar de as cistites serem a forma de apresentação mais comum das infecções do trato uri-nário, o acometimento do rim e as pielonefrites podem trazer grandes transtornos para o paciente. A variedade de apresentação clínica, associada à di� culdade em estabelecer um diagnóstico micro-biológico e patológico e o potencial de causar dano ao funcionamento renal são os desa� os que o médico e o paciente lidam na prática clínica4.

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Classi� camos uma infecção como pielonefrite quando ela acomete o parênquima renal, pelve renal ou sistema coletor. A pielonefrite pode ser aguda, crônica, en� sematosa e xantogra-nulomatosa. As pielonefrites são tratadas com antibioticoterapia, que pode ocorrer por via oral ou parenteral, de acordo com a gravidade do quadro clínico. Em algumas situações, há necessidade de intervenção cirúrgica, principalmente para desobstruir um sistema coletor de uma pielonefrite complicada, podendo ser necessária até mesmo a nefrectomia em situações extremas.

Poucos antibióticos estão em desenvolvimento e a administração dos mesmos é de respon-sabilidade do médico. Entender qual a bactéria mais prevalente nas infecções do trato urinário e escolher qual antibiótico utilizar, não só melhora os resultados, mas também diminui a resistência bacteriana e preserva os outros antibióticos necessários para situações e populações especiais.

2. Pielonefrites

2.1 Pielonefrite Aguda:

As pielonefrites surgem por ascensão bacteriana do trato urinário. A pielonefrite aguda é de-� nida como in� amação do rim e da pelve renal, e seu diagnóstico geralmente é feito clinicamente5.

Embora os sintomas agudos clássicos, tais como febre, calafrios e dor no � anco, sejam in-dicativos de infecção renal, alguns pacientes podem apresentá-los e não necessariamente ter aco-metimento renal pelo processo infeccioso. Por outro lado, infecções renais importantes podem se manifestar de forma insidiosa ou oligoassintomática6.

Um exame de urina poderá apresentar leucócitos, hemácias ou nitrito e é recomendado para rotina diagnóstica. Nas uroculturas, a presença de uropatógenos conhecidos e com colônias ≥ 104 ufc/mL é considerada bacteriúria clinicamente signi� cante7. No hemograma poderemos encontrar leucocitose com predomínio de neutró� los, aumento da velocidade de hemossedimentação e prote-ína C reativa, bem como em situações de insu� ciência renal o aumento da creatinina. A hemocultura pode ser positiva (25%)8.

Devemos solicitar uma tomogra� a computadorizada ou uma ultrassonogra� a para determi-nar se há obstrução do trato urinário, formação de abscessos ou se há dúvida diagnóstica com outra patologia. Geralmente, esses exames são solicitados após 72 horas do início do tratamento para uma reavaliação numa possível ausência de resposta clínica ao tratamento iniciado9.

CELSO LARA, DANILO SOUZA LIMA

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O mais importante é diferenciar em pielonefrite aguda não complicada da complicada, sen-do esta, na maioria das vezes, uma pielonefrite obstrutiva, pois o atraso dessa avaliação poderá culminar num quadro de urosepse.

Nos casos de pielonefrite aguda leve ou moderada e não complicada o médico poderá optar pela antibioticoterapia via oral. O último Guideline Europeu de 2015 recomenda como terapia de primeira linha uma quinolona por um período de 7 a 10 dias, se as taxas de resistência local da E. coli forem menores que 10%. Uma opção no caso de resistência bacteriana, as quinolonas são as cefalosporinas. Atenção para a contraindicação do uso de quinolonas na gestação. Segue na tabela 1 alternativas de tratamento via oral10.

Tabela 1

Já no quadro clínico severo, o paciente necessitará de internação hospitalar para receber anti-bioticoterapia parenteral. A tabela 2 mostra as opções de escolha.


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Tabela 2

Após a melhora clínica poderá ser feita a troca da via de administração para via oral e com-pletar o esquema em 1-2 semanas.

De uma forma geral, os pacientes portadores de pielonefrite não complicada não se bene� -ciam do uso de imagens radiológicas. Para os pacientes que não respondem ao tratamento clínico ou para aqueles que possuem algum fator predisponente, a ultrassonogra� a ou uma tomogra� a de abdômen e pelve sem contraste podem auxiliar na tomada de conduta11.

2.2 Pionefrose

A pionefrose é uma hidronefrose infectada que pode levar à sepse e, potencialmente à mor-te, se não tratada. Os pacientes têm clinicamente sinais de ITU complicada. As causas mais comuns de obstrução subjacente incluem cálculo ureteral e tumores. A diferenciação entre hidronefrose simples e pionefrose é limitada à TC. No entanto, este exame pode, muitas vezes, revelar litíase obs-trutiva e/ou tumor. Características da ultrassonogra� a incluem hidronefrose com urina associada a debris. Em tempo real da ultrassonogra� a, os debris podem ser vistos se deslocando dentro do


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sistema coletor.

O tratamento de� nitivo é feito com antibioticoterapia venosa e descompressão do sistema coletor renal, podendo ser feita com colocação de cateter duplo J e muitas vezes com a colocação concomitante de um tubo de nefrostomia12.

2.3 Pielonefrite Crônica

A pielonefrite crônica é uma patologia consequente a infecções renais de repetição, as quais resultaram em retração cicatricial, atro� a renal e insu� ciência renal. Os sintomas são mais subjetivos e por vezes o paciente é assintomático. Na história patológica pregressa encontramos um paciente com infecção urinária de repetição. O diagnóstico é feito através de exames de imagens ou resultado anatomopatológico.

A lesão renal instalada na pielonefrite crônica é irreversível e o tratamento nessa patologia é direcionado aos fatores predisponentes, tais como obstrução das vias urinárias por cálculos, re� uxo vesicoureteral ou alguma malformação anatômica13.

2.4 Pielonefrite Xantogranulomatosa

A pielonefrite xantogranulomatosa é um processo in� amatório crônico, caracterizado por destruição do parênquima renal e tecido perirrenal e substituição por tecido xantogranulomatoso, contendo macrófagos cheios de lipídeos (células de xantoma). Tipicamente acomete mulheres de meia idade com obstrução renal crônica e processo supurativo, particularmente, por Proteus sp. e Escherichia coli14.

O quadro clínico é formado por dor em � anco, febre, calafrios e bacteriúria persistente. His-tória de urolitíase está presente em cerca de 35% dos casos15.

A tomogra� a é considerada o melhor estudo de imagem e os achados mais comuns são hi-dronefrose, presença de cálculo e parênquima renal espessado, o que pode sugerir o diagnóstico14. Em alguns casos, pode ser difícil a diferenciação de neoplasia renal devido ao grande aumento e necrose no parênquima do rim acometido e distorção do tecido perinefrético.

O tratamento é composto por uma nefrectomia e o diagnóstico de� nitivo é dado pela ana-tomia patológica. Quando possível uma nefrectomia parcial é realizada, porém quando a infecção é extensa, é necessário a nefrectomia com excisão de todo tecido envolvido14-15.


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a) TC evidenciando rim com cálculo coraliforme, associado à obstrução, dilatação e processo infeccioso20.

b) TC evidenciando rim com hidronefrose e processo in� amatório20.

2.5 Pielonefrite En� sematosa

É uma severa infecção do parênquima renal caracterizada pela presença de gás dentro do pa-rênquima ou do tecido perinefrético. Predomina em mulheres diabéticas. Possui taxa de mortalida-de que pode alcançar 25%. As bactérias mais cultivadas na urina são E. coli, Klebsiella pneumoniae e Enterobacter cloacae16. O paciente pode se apresentar com febre, dor em � anco e vômitos refratários ao tratamento inicial com antibióticos parenterais17. Pneumatúria pode estar presente.

O diagnóstico é estabelecido radiologicamente devido à presença de gás, podendo ser visível inclusive em uma radiogra� a de abdômen. Na ultrassonogra� a podemos visualizar a presença de ecos focais fortes, sugerindo gás no parênquima renal. Todavia, o exame radiológico de escolha é a tomogra� a, por ser mais sensível que a ultrassonogra� a18.

O tratamento inicial dos quadros de pielonefrite en� sematosa prima pela ressuscitação vo-lêmica e antibioticoterapia parenteral. Sendo a nefrectomia uma opção para aqueles pacientes que não apresentam uma melhora clínica ou para aqueles em que o rim não apresenta mais função. Uma opção é realizar uma drenagem percutânea junto ao tratamento clínico, como uma tentativa de minimizar a morbidade e mortalidade19.


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a) TC evidenciando Pielonefrite en� sematosa com gás dentro do rim20.

b) US mostrando debris e gás dentro do rim20.

3. Abscesso Renal e Perirrenal

A necrose liquefativa no ambiente de pielonefrite pode resultar em abscesso renal. Orga-nismos comuns responsáveis por abscessos são espécies entéricas Gram negativas observadas no cenário do diabetes, re� uxo vesico-ureteral, cálculo renal, e de abusos de drogas. Pacientes diabé-ticos são predispostos à formação de abscessos com 75% dos abscessos renais encontradas nesta população.

A aparência de abscessos renais pela ultrassonogra� a é variável, demonstrando tanto a mas-sa focal hiperecoica quanto hipoecoica, ou uma estrutura cística complexa sem vascularização inter-na em uma imagem de Doppler. TC com contraste intravenoso, a modalidade de escolha de imagem, permite a avaliação da extensão da infecção e, em alguns casos, a identi� cação da fonte da infecção. O abscesso renal geralmente aparece como uma massa redonda de baixa atenuação, com uma bor-da um pouco mais densa e hiperemia adjacente. Pode ser associado a um edema ou in� ltrado na gordura adjacente20.

Apesar de o tratamento clássico de abscessos ser a drenagem percutânea ou aberta das cole-ções, existem boas evidências que o tratamento com antibioticoterapia venosa e observação clínica em abscessos menores que 5 cm seja o su� ciente para a resolução do quadro21. Entretanto, abscessos de 3 a 5 cm, e abscessos menores em pacientes imunocomprometidos ou que aqueles que não res-pondem a terapia antibiótica, devem ser drenados22.


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O abcesso perirrenal pode ocorrer quando abcesso renal se estende para além da fáscia renal, para o espaço perirrenal. Mecanismos alternativos incluem disseminação hematogênica, extravasa-mento de urina infectada, e extensão de outras infecções retroperitoneais tais como a diverticulite23. O abscesso perirrenal deve ser descartado quando o paciente mantém quadro de ITU, febre e dor com abaulamento em � anco, apesar de antibioticoterapia venosa adequada por 4 dias. Apesar de o uso de agentes antimicrobianos ser adequado para o controle da sepse urinária, o tratamento inicial de abscesso perinefrético consiste em drenagem percutânea ou aberta. Nos casos de sinais de perda de função renal, o tratamento poderá ser incluído de nefrectomia24.

a) US com doppler evidenciando 2 lesões compatíveis com abscessos renais20.

b) TC evidenciando líquido complexo com extensão ao músculo psoas20.

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