Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate

MED/49

Anno Accademico 2012-13

Il Diabete Mellito

Prof.ssa Maria Luisa Eliana Luisi

Il diabete mellito è una sindrome eterogenea

caratterizzata da:

• iperglicemia cronica

• alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e

proteico

spesso associate a complicanze:

• microangiopatiche (a livello renale e retinico)

• macroangiopatiche (a livello del circolo periferico e

coronarico)

Diabete Mellito

DIABETE MELLITO TIPO I (insulino dipendente)

DIABETE MELLITO TIPO II (non insulino dipendente)

RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO (diabete latente)

DIABETE GESTAZIONALE

DIABETE SENILE

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE

DIABETE MELLITO TIPO I:

Circa il 6% dei pazienti diabetici Assenza totale o parziale di insulina circolante Età giovanile d’esordio Patogenesi sconosciuta (interazione tra fattori genetici e ambientali) Scarsa familiarità Poliuria Polidipsia Dimagrimento Astenia muscolare Terapia insulinica

Caratteristiche cliniche del diabete mellito

DIABETE MELLITO TIPO II: Circa il 92% dei pazienti diabetici Presenza di insulina circolante Familiarità Poliuria Polidipsia Età matura ma ora anche giovani e bambini Obesità Astenia muscolare Flogosi Ipertensione Terapia: ipoglicemizzanti orali

Caratteristiche cliniche del diabete mellito

Epidemiologia del Diabete

E’ in continuo aumento -> Emergenza

socio-sanitaria mondiale

Italia: 4 persone su 100 sono diabetiche e

2 su 10 ancora non sanno di esserlo

Italia tra 20 anni: 1 italiano su 10 sarà diabetico

Secondo l’OMS: nel 2025 nel mondo ci

saranno oltre 350 milioni di diabetici

Diagnosi e Monitoraggio

• Dopo i 45 anni è necessario valutare la glicemia annualmente; prima di questa età è necessario valutarla ogni 3 anni se non ci sono altri motivi di sospetto.

Diagnosi e Monitoraggio

Nella popolazione a rischio…

• Familiari di diabetici • Donne che abbiano partorito figli di peso > 4kg o con

storia di diabete gestazionale • Dislipidemici • Iperuricemici • Pregressa intolleranza ai carboidrati …la glicemia va controllata almeno annualmente durante

il monitoraggio degli altri parametri indipendentemente dall’età

Diagnosi e Monitoraggio

La diagnosi di Diabete Mellito

si basa sul riscontro di

- due glicemie a digiuno (devono essere trascorse almeno 8 ore dall’ultima assunzione di cibo)

>126 mg/dl

oppure

- due glicemie due ore dopo i pasti

>200 mg/dl

Diagnosi e Monitoraggio

La diagnosi di Diabete Mellito

si basa sul riscontro di:

-glicemia > 200 mg/dl

dopo un carico di glucosio di 75g

-due misurazioni casuali di glicemia

> 200 mg/dl

Diagnosi e Monitoraggio

Se glicemia a digiuno è compresa tra 100 e 126, si effettua il test da carico di glucosio.

Se dopo due ore la glicemia è > 200 si ha una diagnosi provvisoria di diabete che deve essere confermata da ulteriori test positivi.

Se dopo due ore la glicemia è compresa tra 140 e 200 mg/dl si fa diagnosi di intolleranza ai carboidrati.

Diagnosi e Monitoraggio

• L’Emoglobina glicata HbA1c si utilizza quando è già stato diagnosticato il diabete.

• Indica la media dell’ammontare del glucosio nel sangue nei 2-3 mesi precedenti.

• Lo zucchero presente nel sangue si lega permanentemente all’emoglobina e vi rimane per l’intera vita del globulo rosso che è di circa 120 giorni.

Diagnosi e Monitoraggio

HbA1c

• Maggiore è il livello di zucchero nel sangue, maggiore è la quantità che si lega ai globuli

rossi e i valori vengono espressi in %.

• L’obiettivo del diabetico

è una HbA1c <7%

Emoglobina glicata

Controllo glicemico nel diabetico

• < 6,3% Ottimo

• tra 6,3% e 7,1% Buono

• tra 7,1% e 9% Mediocre

• › 9% Cattivo

Obiettivi

Una riduzione del'1%

dei livelli di HbA1c

riduce

del 21% il rischio di complicanze complessive e

del 21% la mortalità dovuta alle complicanze del diabete.

AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO STATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERE

Fornire il fabbisogno calorico (con carboidrati, proteine e grassi)

per raggiungere e/o mantenere

il peso corporeo ideale.

Fornire un adeguato apporto di vitamine e sali minerali.

Obiettivi

AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO STATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERE

Soddisfare particolari esigenze in corso di: malattie intercorrenti,

attività fisica, complicanze diabetiche (nefropatia).

Raggiungere l’euglicemia;

Prevenire ipo-iperglicemie;

Normalizzare i valori plasmatici di colesterolo e trigliceridi.

Obiettivi

I Fattori di Rischio Non modificabili

• Età: oltre il 62% dei diabetici in Italia ha più di 65 anni ma si sta abbassando l’età di insorgenza e dopo i 45 anni il rischio di ammalarsi aumenta

• Familiarità: avere familiari consanguinei aumenta il rischio di sviluppare la malattia

• Gruppi etnici: nelle popolazioni asiatiche e afro-caraibiche la prevalenza è almeno 5 volte superiore.

I Fattori di Rischio

Modificabili

• Sovrappeso e Obesità: l’obesità è legata all’insorgenza della malattia e alla frequenza e gravità delle complicanze. Questo è dimostrato dal fatto che 8 diabetici su 10 sono obesi e la solo riduzione del 7% del peso corporeo riduce il rischio di DM del 60%.

• Sedentarietà: Una regolare attività fisica è indispensabile per controllare il diabete e mantenere un peso corporeo adeguato e per mantenere una buona salute in generale.

I Fattori di Rischio Modificabili

• IFG (Impaired Fasting Glucose - Alterata Glicemia a Digiuno) e

• IGT (Impaired Glucose Tolerance- Intolleranza ai Carboidrati)

sono condizioni intermedie tra

la normale tolleranza ai carboidrati e il DM2

caratterizzate da alterati livelli di glicemia

- a digiuno: glicemia tra 100 e 126 mg/dl

- e due ore dopo il pasto: glicemia tra 140 e 200 mg/dl.

Si stima che il 60% dei diabetici

abbia una condizione di IGT

già 5 anni prima di sviluppare un diabete.

I Fattori di Rischio Modificabili

• Ipertensione arteriosa: PA> 130/80mmHg aumenta il rischio di sviluppare le complicanze cardiovascolari legate alla malattia.

• Dislipidemia: aumento del colesterolo totale, LDL, trigliceridi e basse HDL.

• Fumo e Alcol: abitudini comunque da correggere.

• HbA1c sopra il 7%: il piano di trattamento deve essere corretto. L’esame deve essere ripetuto ogni 3-4 mesi per essere sicuri che il piano terapeutico permetta un ottimale controllo metabolico.

Le complicanze croniche della malattia diabetica

Oculari

- Retinopatia diabetica

- Cataratta

- Glaucoma

Renali

- Glomerulosclerosi diabetica

- Pielonefrite cronica

Neurologiche

- Polineuropatia simmetrica

distale

- Neuropatia autonomica

- Mononeuropatia

Macrovascolari

- Vasculopatia coronaria

- Vasculopatia periferica

- Vasculopatia cerebrale

Terapia del Diabete Mellito

Il controllo della glicemia

è il punto cardine del trattamento del diabete

e ha l’obiettivo di

garantire al paziente

il controllo dei valori glicemici

al fine di garantire al paziente

una buona qualità di vita.

– caratteristiche patogenetiche del diabete

– età del paziente

– durata del diabete

– eventuali complicanze

L’impostazione del trattamento del paziente affetto da

diabete mellito deve tener conto dei seguenti aspetti:

Obiettivi della terapia a breve termine

• Regressione della sintomatologia acuta

specifica che accompagna il diabete al suo

esordio (polidipsia, poliuria)

• Correzione dell’iperglicemia e delle

alterazioni metaboliche in atto al momento

della diagnosi (chetosi, iperlipidemia ecc.)

Obiettivi della terapia a lungo termine

• Miglioramento della qualità di vita

• Prevenzione delle complicanze croniche

• Riduzione della mortalità

• Allungamento della spettanza di vita

La terapia del diabete deve basarsi essenzialmente su

•una corretta alimentazione

•un’adeguata attività fisica

Obiettivo

Nei pazienti giovani senza

complicanze o con

complicanze solo iniziali:

realizzare un controllo

metabolico ottimale

(raggiungimento e

mantenimento

dell’euglicemia)

• dieta

• attività fisica

insulina

• terapia medica: ipoglicemizzanti orali: sulfoniluree,

glinidi biguanidi, glitazoni

le nuove terapie: incretine

inibitori del DPP4 (Inibitori DiPeptidil Peptidasi-IV)

acarbose

•supporti: fibre

dolcificanti

Terapia del diabete

Quale obiettivo ha la dietoterapia?

La dietoterapia tende a introdurre adattamenti qualitativi e

quantitativi alla dieta abituale del paziente in relazione al

suo effettivo stato nutrizionale e all’efficienza funzionale

dei suoi organi e tessuti, per

• prevenire

• controllare

• correggere

gli errori nutrizionali e gli squilibri metabolici.

I presupposti fisiologici della dietoterapia

1) Garantire introiti che assicurino l’optimum del

rendimento biologico.

2) Prevenire carenze o sovraccarichi metabolici.

Diabete tipo I

in carenza di secrezione insulinica si attua una terapia sostitutiva

con insulina

Diabete tipo II

quando è persistente la secrezione insulinica si attua una terapia

con antidiabetici orali

Il tipo di diabete condiziona il tipo di terapia medica:

Insulina

• L'insulina è un ormone proteico prodotto dalle cellule beta del Langherans all'interno del pancreas; è formata da due catene unite da 2 ponti solfuro: catena A di 21 aminoacidi e catena B di 30 aminoacidi.

• È secreta quando il livello del glucosio ematico è alto ed ha la funzione di ridurre la glicemia mediante l'attivazione di diversi processi metabolici e cellulari.

Insulina

L’insulina utilizzata in terapia viene classificata in base ai tempi di azione in lenta e rapida.

L'insulina glargine (Lantus-Aventis), è un nuovo analogo dell'insulina umana a lunga durata di azione.

L’effetto collaterale più pericoloso è l’ipoglicemia.

Viene utilizzata oltre che per il DM1 anche per il DM2 in gravidanza e quando la terapia orale non sia più sufficiente e nel diabete senile.

I farmaci secretagoghi • Stimolano la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del

pancreas. • Appartengono a questa famiglia: - le sulfoniluree (Sostanza: Tolbutamide, Clorpropamide,

Glibenclamide, Gliclazide) - le glinidi.

• Esistono sulfoniluree di prima (non più usate), seconda e terza

generazione. Il rischio principale in corso di terapia è l’ipoglicemia.

• Altri effetti collaterali: iponatriemia, effetto Antabuse, per alcune effetti teratogeni.

• (Nomi commerciali: Daonil, Gliben, Diamicron, Minidiab, Euglucon 5, Glurenor, Glucoben)

I farmaci secretagoghi Glinidi

Da alcuni anni sono disponibili farmaci

che a differenza delle solfaniluree,

stimolano la secrezione insulinica in maniera rapida

e di breve durata, il che li rende particolarmente indicati per il controllo della glicemia post-prandiale.

• Il primo di questi farmaci (repaglinide), agisce legandosi ad un recettore della membrana betacellulare che è

diverso da quello delle solfaniluree, ma ha una attività simile e cioè stimola la secrezione di insulina.

I farmaci secretagoghi Glinidi

La secrezione insulinica fisiologica, dopo uno stimolo glucidico, consta di una fase rapida e intensa, della durata di pochi minuti e di una fase tardiva, meno intensa ma più prolungata. La perdita della fase precoce caratterizza il diabete di tipo 2 nei primi anni di malattia ed è considerata responsabile, assieme all'insulino-resistenza, dell'iperglicemia postprandiale.

Col tempo poi compare e si accentua anche il difetto della fase tardiva che conduce progressivamente, più o meno lentamente, all'insulino-dipendenza.

I farmaci secretagoghi Glinidi

Gli effetti collaterali di questi farmaci,

in considerazione del loro meccanismo di azione,

sono simili a quelli delle solfaniluree (ipoglicemia ed aumento di peso),

ma di minore entità.

Biguanidi

Sostanza: Fenformina, Metformina

Meccanismo d’azione:

• Aumentata sensibilità all’insulina di muscoli e fegato;

• Riduzione della produzione epatica di glucosio.

Rischio di ipoglicemia pressoché inesistente

Biguanidi

Altri effetti:

• Miglioramento del profilo lipidico;

• Contenimento del peso corporeo.

• Effetto avverso grave (raro): acidosi lattica

• Questi farmaci in associazione con i secretagoghi permettono un simultaneo miglioramento della sensibilità insulinica e della secrezione insulinica.

Tiazolinedioni (Glitazoni)

Sostanze: pioglitazone e il rosiglitazone

Meccanismo d’azione:

• Aumentata sensibilità all’insulina di muscoli e fegato;

• Riduzione della produzione epatica di glucosio

• Aumentano HDL e riducono trigliceridi

• EC: ritensione idrica con rischio di precipitare o esacerbare insufficienza cardiaca.

Le nuove terapie Le incretine sono ormoni prodotti da alcune cellule

dell’intestino e immesse in circolo in occasione di un pasto.

Le più importanti sono:

• GLP-1 (Glucagon-like peptide 1)

• GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide)

Meccanismo d’azione

Promuovere in modo glucosio dipendente,

il rilascio dell’insulina da parte delle beta cellule.

Il GLP-1 inoltre riduce la secrezione di glucagone da parte delle cellule alfa del pancreas -> “effetto incretinico”

con miglior controllo della glicemia.

Le nuove terapie

• GLP-1 e GIP sono distrutte rapidamente da un enzima la Dipeptidil peptidasi-IV o DPP4.

• Nel DM2 sono presenti livelli più bassi di incretine.

• Negli ultimi anni la ricerca ha rivolto l’attenzione al potenziale terapeutico delle incretine attraverso lo studio di

- analoghi non degradabili del GLP-1 detti incretino mimetici sia degli

- inibitori del DPP4.

Gli incretino mimetici

Analoghi non degradabili del GLP-1

Effetti:

• Aumentano la secrezione insulinica

• Diminuiscono la produzione di glucagone

• Rallentano lo svuotamento gastrico

• Hanno effetto positivo sulla perdita di peso.

Effetto indesiderato:

• Nausea moderata che tende a scomparire col tempo

Gli inibitori del DPP4

Agiscono inibendo l’azione dell’enzima DPP4->

Le incretine normalmente prodotte permangono a concentrazioni più elevate e per un periodo più lungo favorendo un miglior compenso glicemico sia post-prandiale che a digiuno con conseguente diminuzione dell’HbA1c.

Rari effetti collaterali perché la produzione di incretine è proporzionale all’assunzione di glucosio.

Effetti neutri sul controllo del peso corporeo.

Inibitori dell’alfa-glucosidasi

• Rendono più lento l’assorbimento dei carboidrati ingeriti con l’alimentazione cui consegue una riduzione dell’escursione glicemica post-prandiale.

• Agiscono deprimendo per inibizione competitiva l'attività di alcuni digestivi, le alfa-glicosidasi, situati sull'orletto a spazzola delle cellule dell'intestino tenue e deputati alla scissione dei carboidrati complessi (disaccaridi e polisaccaridi) in carboidrati semplici (monosaccaridi), che poi vengono assorbiti. La riduzione di tale assorbimento comporta una riduzione della glicemia post-prandiale, che è proporzionale alla quota di carboidrati presenti nella dieta.

• L'unico farmaco di questa categoria disponibile in Italia è l'acarbose.

Inibitori dell’alfa-glucosidasi

• Ha minor effetto sulla riduzione dell’HbA1c per cui raramente sono utilizzati in monoterapia.

• Il meccanismo d'azione e l'assenza di effetti sistemici consentono l'uso del farmaco anche nel diabete di tipo 1 e in combinazione con tutti gli altri ipoglicemizzanti orali nel diabete di tipo 2, quando è necessario correggere una persistente iperglicemia post-prandiale.

• Non hanno effetti sul peso corporeo e non danno ipoglicemia. Gli effetti collaterali sono flatulenza e dolori addominali.

Autogestione e autocontrollo

In ogni caso questi obiettivi si basano sull’educazione

del paziente diabetico all’autogestione e all’auto-

controllo glicemico