Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP 2010

1

Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009

Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju

Mental Health Nursing. Trends and issues

Opracowane przez Kim Usher, Margaret Grigg

dla

Międzynarodowej Rady Pielęgniarek International Council of Nurses

1

Międzynarodowa Rada Pielęgniarek (ICN) 2009

Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie (PTP)2010

Red. naukowa:

dr Ewa Wilczek – Rużyczka – Uniwersytet Jagiellooski, CM, WNoZ, Kraków

mgr Dorota Kilaoska –Uniwersytet Medyczny w Łodzi, WNoZ

dr hab. Anna Hajduk –PAM w Szczecinie, WNoZ

tłumaczenie: dr hab. n hum. Małgorzata Kisilowska, Uniwersytet Warszawski

Tłumaczenie książki było możliwe dzięki funduszom Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych

w Szczecinie

Wszystkie prawa zastrzeżone, łącznie z tłumaczeniem na inne języki.

Żadna część tej publikacji nie może być powielana drukiem, kserograficznie ani w żadnej inny sposób przechowywana w systemach informacyjnych, przekazywana w jakiejkolwiek formie, ani sprzedawana bez pisemnej zgody Międzynarodowej Rady Pielęgniarek. Fragmenty (nie dłuższe niż 300 słów) mogą być powielane bez zgody, pod warunkiem wskazania źródła.

Copyright © 2009 by ICN – Międzynarodowa Rada Pielęgniarek, 3, place Jean-Marteau, 1201 Geneva, Switzerland

All rights, including translation into other languages, reserved. No part of this publication may be reproduced in print, by photostatic means or in any other manner, or stored in a retrieval system, or transmitted in any form without the express written permission of the International Council of Nurses. Short excerpts (under 300 words) may be reproduced without authorisation, on condition that the source is indicated.

ISBN: 978 - 92- 95065 - 78 -9


Spis treści:

Rozdział 1. Wprowadzenie 4

Rozdział 2. Współczesne kierunki rozwoju pielęgniarstwa psychiatrycznego 13

Rozdział 3. Polityka zdrowia psychicznego 29

Rozdział 4. Problem zasobów ludzkich 36

Rozdział 5. Rola pielęgniarek psychiatrycznych w sytuacjach katastrof i klęsk

żywiołowych 43

Bibliografia 56

Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010

str. 3

O autorkach

Prof. Kim Usher, RN, RPN, BA, DipNEd, DipHSc, MNSt, PhD, FACMHN, FRCNA

Kim Usher jest profesorem w Szkole Pielęgniarstwa, Położnictwa i Żywienia James

w Cook University w North Queensland (Australia). Pełni funkcję prodziekana ds. studiów

podyplomowych Cairns Campus na tymże uniwersytecie. Zajmowała wiele ważnych

stanowisk w pielęgniarstwie australijskim, była m.in. przewodniczącą Rady Dziekanów

Pielęgniarstwa i Położnictwa (dla Australii i Nowej Zelandii), członkiem Grupy

ds. Pielęgniarstwa Psychiatrycznego Queensland, członkiem Grupy Roboczej ds. Kształcenia

Pielęgniarek Psychiatrycznych, członkiem Grupy Ekspertów ds. Zdrowia Psychicznego,

członkiem Aborygeoskiej Grupy Roboczej ds. Edukacji Pielęgniarek. W skali międzynarodowej

– prof. Usher była członkiem Międzynarodowego Związku Kształcenia i Stypendiów

Pielęgniarskich (GANES), konsultantem Światowej Organizacji Zdrowia, starszym doradcą

AusAID na Fidżi. Jest autorką wielu publikacji specjalistycznych, dotyczących zwłaszcza

pielęgniarskiej opieki psychiatrycznej, współautorką książek naukowych z zakresu

pielęgniarstwa psychiatrycznego.

Dr Margaret Grigg, RN, RPN, BA & M.Bioethics, MSc, PhD

Dr Margaret Grigg od ponad 25 lat pracuje jako pielęgniarka psychiatryczna, na

stanowiskach klinicznych, kierowniczych, naukowych. Obecnie jest zastępcą dyrektora

w Bushfire Psychosiocal Recovery Plan, Victorian Department of Human Services w Australii.

Zajmowała wysokie stanowiska we władzach odpowiedzialnych za placówki opieki

zdrowotnej, w tym też psychiatrycznej. Współpracowała ze Światową Organizacją Zdrowia,

jest międzynarodowym konsultantem w sprawach zdrowia psychicznego. Jest honorowym

profesorem pielęgniarstwa na James Cook University. Wydała wiele publikacji naukowych,

jest współredaktorką monografii „Mental Health In Australia”.


Rozdział 1. Wprowadzenie

Cel monografii

Niniejszą książkę pisałyśmy z zamiarem przygotowania przewodnika po aktualnych

problemach oraz kierunkach rozwoju opieki psychiatrycznej i pielęgniarstwa

psychiatrycznego, dostępnych w różnego typu placówkach ochrony zdrowia. Chciałyśmy

przede wszystkim udostępnid pielęgniarkom psychiatrycznym i wszystkim innym pracującym

z osobami chorymi psychicznie wartościowe materiały. Poruszamy tu wiele ważnych

zagadnieo, takich jak: skala zachorowalności na choroby psychiczne na świecie,

stygmatyzacja pacjentów, ich prawa i udział w terapii, problemy kadrowe (np. edukacja

i szkolenia), polityka w zakresie opieki psychiatrycznej, zadania pielęgniarek w sytuacji

katastrofy czy klęski żywiołowej. Mamy nadzieję, że nasza monografia okaże się przydatna

w Paostwa pracy.

Czym jest zdrowie psychiczne?

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zdefiniowała pojęcie „zdrowie psychiczne” jako

…stan całkowitego – fizycznego, psychicznego i społecznego – dobrostanu, nie tylko

niewystępowanie choroby czy ułomności (WHO 2001a, s. 1). Innymi słowy, zdrowie

psychiczne jest integralną częścią zdrowia, czymś więcej niż tylko brak choroby psychicznej;

jest także ściśle powiązane ze zdrowiem somatycznym i sposobami zachowania (WHO

2005a). Ostatnio WHO rozszerzyło tę definicję, dodając następującą treśd: …dobrostan,

w którym osoba realizuje swoje zdolności, jest w stanie radzid sobie ze standardowymi

sytuacjami stresowymi w życiu, jest produktywny/a w pracy, potrafi wnosid wkład

w funkcjonowanie jego/jej społeczności lokalnej (WHO 2001b, s. 1).

W powyższej definicji zdrowie psychiczne jest kluczowe dla dobrostanu i właściwego

funkcjonowania zarówno osoby, jak i społeczności. Jest też traktowane jako coś więcej niż

tylko brak choroby psychicznej.

Determinanty zdrowia i zdrowia psychicznego

Stan zdrowia poszczególnych osób zależy od ich stylu życia (m.in. od tego, czy palą

papierosy, jedzą tłusto), ale też od czynników niezależnych, takich jak płed czy pochodzenie

etniczne. Inne determinanty, zwane społecznymi determinantami zdrowia, obejmują: dostęp

do opieki zdrowotnej, szkół i edukacji, miejsce zamieszkania, środowisko. Termin

„determinanty społeczne” dotyczy więc czynników społecznych, politycznych,

ekonomicznych, środowiskowych i kulturowych, które w znacznym stopniu oddziałują

na stan zdrowia (WHO 2008a).

Wskaźnik umieralności kobiet w okresie połogu jest w Afryce środkowej wyższy niż

w krajach rozwiniętych i rozwijających się innych regionów świata (WHO 2007a). W Australii

obserwuje się znaczną różnicę między długością życia Aborygenów i Australijczyków innego

pochodzenia. Długośd życia mężczyzn pochodzenia aborygeoskiego wynosi 59 lat, natomiast

pozostałych Australijczyków – 77 lat. Aborygenki żyją średnio 65 lat, pozostałe Australijki –


str. 5

82 lata (SCRGSP 2007). Podobne różnice zdrowotne między tubylcami i ludnością napływową

są notowane na całym świecie.

Zdrowie psychiczne człowieka także podlega wpływom szerszego kontekstu

społecznego czy miejsca zamieszkania. Jest to szczególnie ważne, jako że zdrowie i choroba

to doświadczenia społeczne, realizowane w takim właśnie kontekście (Germov 2005).

Niestety, prowadzone badania nieustannie potwierdzają, że zdrowie psychiczne jest

relatywnie gorsze wśród osób o niskim poziomie wykształcenia, mających problemy

ze znalezieniem pracy, niskie dochody oraz bezrobotnych. Ponadto u dzieci z grup z

marginesu społecznego częściej notuje się lękliwośd, depresję, nałogi, przestępstwa i niskie

zdolności adaptacyjne. Dzieci te są też bardziej narażone na wiele negatywnych doświadczeo

i przeżyd, które mogą mied poważny, szkodliwy wpływ na ich zdrowie psychiczne (WHO

2005a). Ważne jest, aby pielęgniarki i inni pracownicy opieki zdrowotnej byli świadomi

powiązao między tymi czynnikami a ich wpływem na człowieka i brali je pod uwagę przy

planowaniu oraz realizowaniu opieki.

Skala występowania chorób psychicznych

Światowe wskaźniki chorób oraz problemów psychiatrycznych są wysokie

i spodziewamy się dalszego ich wzrostu. Globalny raport dotyczący występowania różnych

chorób (The Global BUrden of Disease Report – Murray, Lopez, 1996) szacuje, że schorzenia

psychiczne w roku 2020 będą stanowid 15% wszystkich chorób. Jego autorzy spodziewają się

też, że w krajach rozwiniętych wskaźnik ten wyniesie 22% w roku 2020, a depresja znajdzie

się w tymże roku na drugim miejscu wśród najczęściej występujących chorób. Problemy

psychiczne i neurologiczne będą powodem 30,8% lat przeżytych w niepełnosprawności (ang.

years lived with disability – YLD), a depresja będzie powodem 12% wszystkich

niepełnosprawności (WHO 2001c). W roku 1998 szacowano, że schorzenia

neuropsychiatryczne były przyczyną 23,5% lat życia skorygowanych niesprawnością (ang.

disability adjusted life years – DALYs) w krajach rozwiniętych i 10,5% w krajach o niskim

i średnim poziomie ekonomicznym (WHO 1999). Warto też zauważyd, że niemal 50% osób

chorych psychicznie nie jest notowanych z uwagi na problemy psychiczne w podstawowej

opiece zdrowotnej, pomimo że większośd tych schorzeo zaczyna się przed 25 rokiem życia,

a leczenie jest opóźnione o 2 do 8 lat (Proctor, 2006). Dane te są alarmujące, zwłaszcza gdy

wiemy, że większośd tych osób ma także powiązane z psychicznymi schorzenia somatyczne.

Rozwój choroby psychicznej u osób młodych jest problematyczny, jako że jest to dla

nich czas edukacji, budowania relacji i uniezależniania się (Wood et al., 2005). Choroba taka

może więc prowadzid do poważnej, długotrwałej niepełnosprawności, zmniejszenia szans na

wyleczenie, a także do innych konsekwencji dotykających daną osobę i społeczeostwo.

Chodzi na przykład o koszty leczenia i opieki społecznej, utratę możliwości edukacyjnych,

produktywności, zwolnienia lekarskie oraz skutki dotykające rodziny i przyjaciół. W wielu

przypadkach oznacza to, że pacjenci tracą zdolnośd do prowadzenia produktywnego życia,


a przez to stają się zależni od pomocy innych. Jeśli choroba psychiczna nie jest leczona,

wspomniane problemy występują w większej skali, a koszty rosną.

W występowaniu schorzeo psychicznych obserwuje się różnice między osobami

reprezentującymi poszczególne płci. O ile u kobiet i mężczyzn notuje się ten sam wskaźnik

zachorowalności, mężczyźni częściej zapadają na schorzenia związane z nadużywaniem

(alkoholu, narkotyków itp.), a kobiety – na depresję i schorzenia lękowe. Wiemy też, że

kobiety chętniej niż mężczyźni korzystają z pomocy medycznej (Wood et al., 2005).

Na całym świecie długośd życia ludzi wzrasta, mamy więc coraz większą grupę osób w

wieku starszym. W związku z tym wzrasta liczba chorób psychicznych w tej populacji. To, co

kiedyś uważano za normalny proces starzenia się, coraz częściej uznaje się obecnie za wynik

choroby, ubytek zdrowia, efekt przemocy zewnętrznej lub wewnętrznej – których można

uniknąd. Kraje rozwinięte uczyniły duży postęp jeśli chodzi o poprawę zdrowia

i samodzielności osób starszych (z wyjątkiem demencji). Natomiast w krajach rozwijających

się samodzielnośd tej grupy nadal stanowi poważny problem, a depresja i demencja

pozostają dwoma najpoważniejszymi chorobami psychicznymi dotykającymi osoby starsze

(Dierckx et al., 2008).

Ludzie chorzy psychicznie często cierpią też na występujące równocześnie choroby

somatyczne, a zły stan fizyczny jak i psychiczny wzajemnie się pogarszają. Wiele badao

potwierdza to powiązanie, zwłaszcza jeśli chodzi o depresję i choroby z nią

współwystępujące (w tym lękliwośd) w relacji do chorób serca, udarów, cukrzycy, astmy

i nowotworów. Sugeruje się, że ograniczenie depresji może pomóc w ich zwalczaniu (WHO

2005a).

Niedobór zasobów ludzkich w opiece zdrowotnej w skali światowej

Na tle tej alarmującej statystyki rozpatrywany jest problem globalnych braków

kadrowych wśród pielęgniarek (w tym pielęgniarek psychiatrycznych) i innych pracowników

opieki zdrowotnej. Największe braki dotyczą krajów najbiedniejszych, w których notowane

są najwyższe wskaźniki zachorowalności (WHO 2006a). Ostatnie badania pokazują,

że Europa, kontynent o największej liczbie krajów o wysokim dochodzie narodowym, ma

największą liczbę pielęgniarek na 1 mieszkaoca, pracujących w opiece psychiatrycznej (WHO

2007a). Pielęgniarki psychiatrycznie, podobnie jak inne osoby opiekujące się chorymi

psychicznie, należą do podstawowej grupy pracowników tej opieki specjalistycznej, często

pomijanej i niedocenianej (WHO 2007a). Pielęgniarki …odgrywają kluczową rolę w realizacji

odpowiednich, skutecznych, szybkich usług osobom chorym psychicznie, mogą także dbad

o przestrzeganie praw człowieka swoich pacjentów – zarówno w placówkach opieki, jak

i całym życiu społecznym (Oulton et al., cyt. za: WHO 2007a, s. v). Dane sumaryczne

z ostatniej publikacji Atlas: Nurses In Mental Health (WHO 2007a) pokazują jednak, że kraje

o niższym poziomie dochodu mają mniejszą liczbę pielęgniarek pracujących w szpitalach

psychiatrycznych i ogólnych, a w krajach o niskim dochodzie pielęgniarstwo środowiskowe


str. 7

właściwie nie istnieje. Dramatycznie niska jest na przykład liczba pielęgniarek pracujących

w opiece psychiatrycznej w Afryce (WHO 2007a).

Pielęgniarki psychiatryczne

Pielęgniarki psychiatryczne to ważni członkowie zespołu sprawującego opiekę nad

osobami z tego typu schorzeniami. Często stanowią one proporcjonalnie największą grupę w

takim zespole, współpracując z psychiatrami, pracownikami społecznymi i innymi

przedstawicielami zawodów medycznych. Ogromną rolę w takiej opiece odgrywają też

członkowie rodzin chorych i inne osoby niosące pomoc. Ale należy pamiętad, że członkiem

zespołu jest też sama osoba chora – jako że jest ona ekspertem w zakresie swojego stanu

zdrowia.

W ciągu ostatnich dziesięcioleci zaszło wiele zmian w opiece psychiatrycznej.

Zamknięto wiele szpitali – co miało byd skutkiem zjawisk zwanych de instytucjonalizacją

i integracją (Ash et al., 2007). W wielu krajach rozwiniętych chorzy są pacjentami opieki

środowiskowej lub oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych. Nie jest to jednak

trend obowiązujący na całym świecie. W krajach o niskim i średnim poziomie dochodu

częściej spotyka się szpitale psychiatrycznie, a dostępnośd opieki środowiskowej jest niska

lub żadna. W niektórych krajach powraca się do opieki szpitalnej, zwiększając jej ofertę.

Zmiany te mają służyd zapewnieniu bezpieczniejszej, bardziej humanistycznej opieki osobom

chorym.

Studium przypadku – Fidżi

Fidżi jest dużym krajem, położonym na około 300 wyspach, z których wiele jest

bardzo niewielkich. Jedyny szpital psychiatryczny – St GIles Hospital – oferuje 136 łóżek,

obsługując wszystkich mieszkaoców wysp i niektórych krajów sąsiednich. Pracują w nim

przede wszystkim pielęgniarki dyplomowane, bez przeszkolenia specjalistycznego w zakresie

opieki psychiatrycznej i sanitariusze. Ale po niedawnych ważnych zmianach, Szkoła

Pielęgniarstwa w Fidżi oferuje kurs podyplomowy w zakresie pielęgniarstwa

psychiatrycznego, który ukooczyło wielu pracowników szpitala. W placówce pracuje też

jeden psychiatra – rezydent. Problemy, z jakimi mierzy się personel St GIles, to między

innymi: zdobywanie odpowiedniej liczby i rodzaju leków, nadzór nad sanitariuszami (którzy

stanowią większośd pracowników), dostęp do kształcenia i materiałów edukacyjnych,

tworzenie odpowiednich warunków do terapii pacjentów.

Szpital został ostatnio wyremontowany, planowane są dalsze prace tego rodzaju,

uzależnione od dostępnych funduszy. Zmiany miały pozytywny wpływ na personel

i pacjentów. Zaproponowano także opiekę dla pacjentów już wypisanych, mieszkających na

Suva i w okolicy. Podsumowując – w opiece psychiatrycznej na Fidżi zaszły pozytywne

zmiany.


Pielęgniarstwo psychiatryczne łączy w sobie umiejętności instrumentalne

z humanistycznymi. Typowe funkcje z nim związane to bezpośrednia opieka nad pacjentami,

podawanie przepisanych leków, organizowanie odpowiedniego dla terapii otoczenia,

obserwacja i ocena, uczenie pacjentów oraz ich opiekunów o chorobie i sposobach terapii,

doradztwo indywidualne i grupowe w połączeniu z psychoterapią, rzecznictwo (Elsom, 2001;

Happell et al., 2008). W niektórych krajach przepisywanie przez pielęgniarki leków

psychotropowych jest faktem, prawo to przysługuje pielęgniarkom zaawansowanej praktyki

(ANP)1, które przechodzą specjalistyczne przeszkolenie w tym zakresie. Ostatnie badanie

WHO (WHO 2007a, s. 50) wykazało, że prawo wypisywania (i kontynuowania) recept przez

pielęgniarki jest realizowane w krajach o niskim dochodzie, w Afryce, Azji Południowo-

Wschodniej i regionie Zachodniego Pacyfiku.

Pielęgniarki psychiatryczne, jeśli mają skutecznie wykonywad swoje zadania, muszą

posiadad wiedzę z zakresu fizjologii człowieka, psychologii, psychiatrii i farmakologii, umied

myśled krytycznie, rozumied istotę oraz ograniczenia relacji zawodowych i terapeutycznych.

Powinny także posiadad takie cechy, jak: otwartośd, samoświadomośd, wnikliwośd (Jackson,

O’Brien, 2005), chęd sprawowania opieki, obiektywizm bez osądzania innych. Podstawą

pielęgniarstwa psychiatrycznego jest relacja terapeutyczna. Jackson i O’Brien (2005)

twierdzą, że tak naprawdę jest ona także podstawą wszystkich innych działao, a tworząc

więzi, pielęgniarka używa „siebie” jako „środka”, dzięki któremu relacja z pacjentami jest

utrzymywana.

O ile jednak coraz częściej w podstawowych programach kształcenia zawodowego

pielęgniarek pojawiają się treści dotyczące zdrowia psychicznego, to w wielu krajach

uboższych pielęgniarki, psychiatrzy, psychologowie, pracownicy społeczni i inni mają

niewielki (jeśli w ogóle) dostęp do edukacji specjalistycznej (WHO 2007a). W publikacji Atlas.

Nurses In Mental Health (WHO 2007a, s. 47) przytoczono wypowiedź jednego

z respondentów z Wysp Salomona: „…to pielęgniarki oceniają, diagnozują i leczą pacjentów

psychiatrycznych”.

Pielęgniarki psychiatryczne stają w swojej pracy przed wieloma wyzwaniami, na

przykład związanymi ze zdobywaniem środków i narzędzi niezbędnych w opiece (w tym

leków), radzeniem sobie w trudnych sytuacjach i z trudnymi ludźmi, zwalczaniem

stygmatyzacji i dyskryminacji społecznej oraz realizowaniem opieki w bardzo trudnych

warunkach.

Do wspomnianych wyzwao zalicza się także nabór i odchodzenie z zawodu

odpowiedniej liczby wykwalifikowanych pielęgniarek, przygotowanie oferty kształcenia

ustawicznego i rozwoju zawodowego, regulacje prawne i zawodowe, udział pielęgniarek

w tworzeniu polityki resortowej i reformie legislacji, a także zapewnienie zaopatrzenia.

Pielęgniarki psychiatryczne, jak i te pracujące w opiece specjalistycznej, mają do

odegrania ważną rolę. Autorzy Atlas. Nurses in Mental Health WHO (WHO 2007a, s. 51-52)

proponują następujące kierunki rozwoju tej grupy: a) docenienie pielęgniarek jako

podstawowej kategorii pracowników opieki psychiatrycznej; b) zapewnienie odpowiedniej

1 zob.. „Zakres praktyki, standardy i kompetencje pielęgniarki zaawansowanej praktyki”. ICN 2009/PTP 2010


str. 9

liczby wyszkolonych pielęgniarek; c) włączenie zagadnieo zdrowia psychicznego do

programów kształcenia zawodowego i podyplomowego.

Stygmatyzacja

Chorzy psychicznie często spotykają się z negatywnymi postawami społeczeostwa.

Bycie naznaczonym, traktowanym jak „nienormalny”, skutkuje tragicznym napiętnowaniem.

Wszyscy chorzy powinni byd traktowani z tym samym szacunkiem, który przynależy innym

ludziom. Dlatego też ze stygmatyzacją należy

walczyd, gdziekolwiek się ona ujawni.

Z napiętnowaniem wiąże się wstyd,

poczucie winy i tajemnica. Często prowadzi ona do

wyłączenia społecznego, stereotypowego

traktowania i dyskryminacji (Byrne 2000).

Stygmatyzację definiuje się jako

współwystępowanie następujących komponentów:

a) naznaczenie: dostrzeżenie i wskazanie różnic

w osobowości czy zachowaniach (odbiegających od

norm społecznych); b) stereotypizacja: powiązanie

dostrzeżonych różnic ze stereotypami

negatywnymi (na przykład osoby z poważnymi

schorzeniami są najczęściej traktowane jako niebezpieczne dla otoczenia); c) oddzielanie

„ich” od „nas”: klasyfikowanie osób naznaczonych negatywnie jako całkowicie odmiennych

od pozostałych, postrzeganie ich jako ludzi innej kategorii, w sytuacjach ekstremalnych –

odmawianie im cech ludzkich; d) utrata pozycji społecznej i dyskryminacja jako efekt trzech

powyższych elementów (Link, Phelan 2001).

Opinia publiczna formułuje także teorie dotyczące istoty chorób psychicznych

i sposobu, w jaki należy traktowad osoby z tymi chorobami. Teorie te podlegają wielu

wpływom, między innymi takim jak: czynniki kulturowe, osobisty kontakt z osobą chorą

i informacje medialne o ludziach chorych (Gaebel et al. 2006). W rzeczywistości twierdzi się,

że napiętnowanie społeczne związane z chorobami psychicznymi często szkodzi pacjentowi

bardziej niż sama choroba (Goodwin, Happell 2006), prowadzi w wielu obszarach do

dyskryminacji, np. bezdomności, utraty możliwości pracy, dostępu do edukacji i szkoleo,

a nawet braku dostępu do odpowiedniej opieki zdrowotnej (Happell et al. 2008). Może także

prowadzid do niechęci i rezygnacji z szukania pomocy medycznej (Kushner, Sher 1991).

Pielęgniarki pracujące z chorymi psychicznie muszą mied świadomośd wpływu

stygmatyzacji i starad się zapewnid wszystkim chorym odpowiednią opiekę realizowaną we

właściwym czasie. Napiętnowanie i dyskryminacja, towarzyszące chorobom psychicznym,

mogą byd także wyrażane przez pracowników opieki specjalistycznej, w tym pielęgniarki

psychiatryczne. Na szczęście indywidualny kontakt z chorymi i edukacja, która obala mity,

mogą prowadzid do zmiany postaw na lepsze (Emrich et al. 2003).

ICN potępia fakt, że na

całym świecie wciąż

obserwuje się przejawy

stygmatyzacji,

dyskryminacji, braku

opieki, ciągłości tej opieki i

dostępu do usług.

Pielęgniarki a zdrowie

psychiczne. Stanowisko ICN.

Wyd. 2008.


Często zdarza się też, że stygmatyzacja dotyka same pielęgniarki. Członkowie rodzin,

koledzy, starsze pielęgniarki – mogą zdecydowanie zniechęcad je od podejmowania pracy

w opiece psychiatrycznej. Niestety, piętno towarzyszące chorobom psychicznym jest jedną

z przyczyn braków kadrowych wśród pielęgniarek o przygotowaniu specjalistycznym w tym

zakresie. W niektórych krajach zarabiają one mniej niż pielęgniarki w innych obszarach

opieki, albo pracują w gorszych warunkach. Nie zawsze jednak się tak zdarza, gdyż

w niektórych krajach pielęgniarki psychiatryczne zarabiają więcej niż koleżanki o innej

specjalizacji.

Prawa osób chorych psychicznie

Deklaracja praw człowieka traktuje zdrowie psychiczne jako jedno z podstawowych

praw człowieka. Ich naruszenie może byd szkodliwe dla zdrowia psychicznego danej osoby,

które zależy między innymi od możliwości cieszenia się pełnią tychże praw (Gostin 2001).

Niektóre grupy społeczne są szczególnie narażone na naruszenia swoich podstawowych

praw, są to m.in. kobiety, dzieci, uchodźcy i chorzy psychicznie. Naruszenia takie mogą mied

miejsce w placówkach opieki psychiatrycznej (nieodpowiednia, szkodliwa, realizowana

w sposób upokarzający pacjenta opieka lub nieludzkie warunki życia). Z przypadkami

nieprzestrzegania praw człowieka można mied do czynienia także poza placówkami opieki.

Będą to: stygmatyzacja, mity i nieporozumienia dotyczące chorób psychicznych, oddziałujące

negatywnie na codzienne życie chorych, powodujące dyskryminację i odmowę realizacji

wielu praw (WHO 2005a). Na przykład chorzy psychicznie mogą spotykad się z odmową

realizacji niektórych praw obywatelskich (np. udział w głosowaniu, kierowanie pojazdami

mechanicznymi, posiadanie własności, zawieranie związków małżeoskich). Z subtelniejszymi

przejawami dyskryminacji spotykają się chorzy poszukujący pracy, miejsca zamieszkania,

możliwości leczenia (WHO 2005b). W uznaniu wagi ochrony praw osób chorych psychicznie

Organizacja Narodów Zjednoczonych opublikowała w 1991 roku Zasady ochrony osób

chorych psychicznie oraz poprawy opieki psychiatrycznej. Zawarto w nich sposób

postrzegania osoby i unikatowych potrzeb chorych, na przykład ich praw dotyczących

poszanowania prywatności, życia i pracy w społeczeostwie, dobrowolnego poddania się

leczeniu, uzyskania odpowiedniej terapii oraz składania skarg i zażaleo (SIngh 2001).

Udział w opiece

Coraz większą uwagę zwraca się na udział osób chorych we wszystkich aspektach

realizacji opieki zdrowotnej. W rzeczywistości jednak udział ten wygląda różnie. Niektórzy

chorzy informują o jego braku czy włączeniu w niektóre tylko rodzaje usług (Tobin et al.

2002; Lammers, Happell 2004). W ostatnim badaniu Goodwin i Happell (2006) stwierdzili,

że sam system opieki często jest barierą dla aktywnego zaangażowania osób chorych

psychicznie w opiekę.


str. 11

Autorzy podkreślają, że kamieniem węgielnym wszystkich relacji terapeutycznych jest

potrzeba szacunku, jak również potrzeba zachęty do współpracy. Sama współpraca zaś

powinna byd procesem realizowanym wspólnie z pacjentem, a więc pacjent powinien byd jej

podmiotem, nie przedmiotem. Ogromne znaczenie udziału chorych w opiece wynika

z bogactwa ich doświadczenia, znajomości systemu z punktu widzenia jego użytkownika.

Tam, gdzie zaproszono pacjentów do współpracy, uzyskano bardzo pozytywne jej wyniki,

między innymi nawiązanie głębszych relacji między chorymi a pielęgniarkami (Eisen et al.

2000). Dlatego tak ważne jest aktywizowanie pacjentów we wszystkich typach i placówkach

opieki.


Rola leków psychotropowych

Osoby chore psychicznie żądają udostępnienia odpowiedniej informacji dotyczącej

(co najmniej) skutków ubocznych działania leków psychotropowych, przyczyn ich podawania

oraz niezbędnego okresu przyjmowania (Happell et al. 2004). Wielu pacjentów musiało się

nauczyd żyd na co dzieo ze skutkami ubocznymi (Usher 2001), dlatego tak ważne jest

przekazanie przez pielęgniarkę odpowiednich, aktualnych informacji. Zadaniem

pracowników opieki zdrowotnej jest wspieranie pacjentów w terapii lekowej, w tym

zwłaszcza wykorzystanie komunikacji nieformalnej i zwracanie uwagi na potrzebę

wyjaśnienia ewentualnych skutków ubocznych (Happell et al. 2004).

Medyczne klasyfikacje chorób psychicznych

Systemy klasyfikacyjne same w sobie polegają na pewnym etykietowaniu, a przez to

są silnie powiązane piętnowaniem dotyczącym chorób psychicznym. Stosuje się je do

rozpoznawania poszczególnych objawów i diagnozowania stanu pacjenta. Są pożyteczne

w medycynie, ale wykorzystywane też przez innych pracowników opieki zdrowotnej.

Pomagają również w doborze najskuteczniejszej terapii.

Ludzi opisuje się jako chorych psychicznie, jeśli ich zachowanie jest zgodne

z objawami wymienionymi w jednym lub dwóch obowiązujących obecnie systemach

klasyfikacyjnych:

Międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10-AM (International Classification

of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Australian Modification),

Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual DSM-IV-

TR).

Tabela 1.1. Kody ICD-10-AM

ICD-10-AM zawiera kody wszystkich schorzeo fizycznych i psychicznych. Oferuje listę 458 rodzajów chorób psychicznych oraz szczegółową listę diagnoz klinicznych towarzyszących kodom. Kody schorzeo psychicznych rozpoczynają się od litery F. Zawierają następujące kategorie:

F00-F09 Zaburzenia psychiczne organiczne, włącznie z zespołami objawowymi, takimi jak demencja czy delirium

F10-F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych

F20-F29 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe

F30-F39 Zaburzenia nastroju (afektywne)

F40-F49 Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną (somatoformiczne)

F50-F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi

F60-F69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych


str. 13

F70-F89 Upośledzenie umysłowe i zaburzenia rozwoju psychicznego

F90-F98 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciostwie i w wieku młodzieoczym (Barling 2005 s. 165).

Tabela 1.2. Klasyfikacje DSM-IV-TR

DSM-IV-TR to klasyfikacja wieloosiowa. Obejmuje następujących 5 osi:

Oś 1 – zaburzenia kliniczne, np. głęboka depresja

Oś 2 – zaburzenia osobowości, zaburzenia rozwojowe, np. pograniczne zaburzenie osobowości

Oś 3 – stany ogólnomedyczne, np. nadciśnienie

Oś 4 – problemy psychospołeczne i środowiskowe, wpływające na zdrowie psychiczne człowieka, np. trudności finansowe, bezdomnośd

Oś 5 – poziom przystosowania, oceniony za pomocą Skali Ogólnej Oceny Funkcjonowania (ang. Global Assessment of Functioning Score – GAF Score)

Niniejszy rozdział zawierał ogólny obraz zachorowalności na choroby psychiczne oraz

analizę zadao realizowanych przez pielęgniarki psychiatryczne. W kolejnym zajmiemy się

dyskusją nad współczesnymi kierunkami rozwoju pielęgniarstwa psychiatrycznego.

Rozdział 2. Współczesne kierunki rozwoju pielęgniarstwa

psychiatrycznego

Modele teoretyczne i pojęciowe stosowane w pielęgniarstwie psychiatrycznym

Modele teoretyczne

Istnieje wiele teorii dotyczących chorób psychicznych. Każda z nich przedstawia

własny pomysł na to, skąd i dlaczego one się biorą. Dostępne teorie są pomocne w pracy

pielęgniarek psychiatrycznych, ponieważ zawierają trochę elementów psychoanalizy, teorii

rozwoju, podstaw biologicznych, teorii behawioralnej, społecznej i interpersonalnej. Wiele

pielęgniarek woli jednak podejście wielowymiarowe, wykorzystując wiedzę reprezentowaną

przez różne podejścia, nie tylko jednostronną (Happell et al. 2008).

Modele pojęciowe

Modele pojęciowe zawierają pojęcia i uwarunkowania rzeczywiste reprezentujące

abstrakcyjny wymiar teorii. Teorie często są bardzo skomplikowane, łatwiej więc zrozumied

je, jeśli zostaną rozbite na pewne pojęcia lub modele. Główne modele wykorzystywane

w pielęgniarstwie psychiatrycznym to: medyczny, psychospołeczny, społeczny

i interpersonalny.


Model medyczny

Model medyczny zakłada, że choroba psychiczna jest wynikiem pewnej formy

patologii. W związku z tym traktuje się ją w taki sam sposób jak choroby somatyczne.

W efekcie takiego podejścia zwolennicy tego modelu próbują udowodnid, że przyczyn chorób

psychicznych należy szukad w zmianach genetycznych, organicznych lub funkcji

fizjologicznych. Model medyczny ma wiele wspólnego z modelami klasyfikacyjnymi, takimi

jak Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR czy ICD-10-AM, które obecnie są podstawą

klasyfikacji i diagnoz psychiatrycznych. Ostatni rozwój technologiczny doprowadził do

lepszego poznania organicznych uwarunkowao chorób psychicznych. Na przykład w kilku

badaniach wykazano, że ponad 50 różnych neurotransmiterów jest genetycznie powiązana

z rozwojem schizofrenii (Barkway 2005).

Model psychospołeczny

Teorie psychospołeczne wywodzą się z założenia, że osobowośd człowieka wpływa na

jego zachowanie. Jest ich wiele, na przykład teoria psychoanalizy, według której mechanizmy

obronne mają za zadanie chronid umysł świadomy, psychologia behawioralna, której

zwolennicy wierzą we wzmacnianie zachowao, które prowadzi do ich powtórzeo,

psychologia humanistyczna, która wyodrębnia trzy główne kategorie potrzeb: 1)

podstawową potrzebę przetrwania, 2) psychologiczną potrzebę przynależności i szacunku do

siebie, oraz 3) potrzebę samorealizacji, czyli możliwości realizacji swojego potencjału.

Modele społeczne

Ten model większe znaczenie przypisuje oddziaływaniu szerszych czynników

społecznych na daną osobę niż poszukiwaniu przyczyn indywidualnych zachowao.

Na przykład – na każdego człowieka oddziałują zmienne takie, jak płed, wiek, wykształcenie,

zawód, status społeczno-ekonomiczny, miejsce zamieszkania. Innymi słowy, socjologowie

uważają, że przyczyną choroby nie jest umysł człowieka, ale oddziaływanie społeczeostwa,

w którym żyje (Barkway 2005).

Model biopsychospołeczny

Został on zaproponowany ze względu na krytykę innych modeli, związaną zwłaszcza

z ich niemożnością wytłumaczenia przyczyn, dla których niektórzy chorują psychicznie, a inni

nie. Jego istota polega na połączeniu trzech wcześniej omawianych modeli, tzn. czynników

biologicznych, psychologicznych i społecznych. Zwraca on uwagę na wpływ różnych

czynników na daną osobę, który może przyczyniad się do rozwoju choroby.

Model interpersonalny

Cechą odróżniającą pielęgniarstwo psychiatryczne od innych specjalizacji

zawodowych jest zwracanie szczególnej uwagi na relacje interpersonalne. Są one oczywiście

ważne także w pracy innych pielęgniarek, ale tu stanowią kluczowy element, przez co stały

się podstawą rozwoju teorii pielęgniarstwa psychiatrycznego (Happell et al. 2008). Hildegard


str. 15

Peplau, uważana za pionierkę teorii pielęgniarstwa, wyjaśniła znaczenie relacji

terapeutycznej dla pielęgniarstwa psychiatrycznego. Jej książka Relacje interpersonalne

w pielęgniarstwie (Interpersonal Relations in Nursing) omawia znaczenie tejże oraz

uzasadnia, dlaczego więź taka jest podstawowym elementem pracy z pacjentami. Innymi

słowy, nawiązywanie relacji jest elementem niezbędnym w pracy pielęgniarki

psychiatrycznej, ważniejszym od jakiejkolwiek innej terapii (Barkway 2005).

Od modelu dualistycznego do holistycznego

Z dualizmem mamy do czynienia, gdy umysł i ciało są postrzegane jako dwa odrębne

podmioty. Psychiatrzy będący zwolennikami tego poglądu koncentrują się coraz bardziej na

objawach, z wyłączeniem większości innych elementów. Model ten jednak nie daje się

utrzymad, ponieważ chorzy uznali takie koncentrowanie się na objawach i problemach za

nieprzynoszące im żadnej pomocy. Przyjmując postawę holistyczną, pielęgniarki zaczęły

zwracad uwagę na wszystkie aspekty życia pacjenta, w tym ich doświadczenia, na znaczenie

przypisywane relacji z samym sobą, innymi, środowiskiem społecznym i ogółem

społeczeostwa, na budowanie zaufania i poszanowanie praw każdego indywidualnie. W tym

podejściu troska i opieka zyskały dla wielu pielęgniarek nowe znaczenie. Jego realizacja nadal

jednak stanowi wyzwanie w wielu systemach opieki, zwłaszcza tych zdominowanych przez

model medyczny (Stanton, Tooth 2008).

Od modelu deficytów do modelu mocnych stron

Całkiem niedawno przestano koncentrowad się na brakach, a zaczęto pracowad nad

rozwijanie mocnych stron. Zgodnie z tym modelem, wszyscy ludzie mają jakieś cele, talenty i

zaufanie, a wszystkie środowiska oferują możliwości konieczne do odniesienia sukcesu.

Niestety, często nie dostrzega się tych pozytywów, koncentrując na ograniczeniach czy

dysfunkcjach danego człowieka. Podejście pozytywne pozwala nam skoncentrowad się raczej

na potencjale niż problemach, możliwościach nie przeszkodach, zdrowiu i dobrym

samopoczuciu – nie chorobie. To jest ważne w pracy z chorymi psychicznie, którzy najczęściej

wolą, aby zajmowad się tym, co są w stanie zrobid, aby zmienid swoje życie (Stanton, Tooth

2008). Ten model koresponduje z modelem promocji zdrowia.

Aktualne kierunki rozwoju promocji zdrowia psychicznego, zapobiegania chorobom

i rehabilitacji – a zadania pielęgniarek

Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w opiece nad osobami chorymi psychicznie.

Cytowany już Atlas WHO (WHO 2007a) twierdzi, że pielęgniarki posiadające odpowiednie

przygotowanie mogą wykonywad znacznie więcej zadao niż czynią to obecnie, a rozszerzenie

ich ról powinno zostad uwzględnione w planach dotyczących rozwoju opieki psychiatrycznej

na całym świecie. Jest to szczególnie ważne w tych krajach, gdzie brakuje specjalistów


z innych zawodów (WHO 2007). Pamiętając o stopniu zachorowalności na choroby

psychiczne na całym świecie, władze w poszczególnych krajach powinny dostrzec potrzebę

poprawy wyników tej specjalistycznej opieki (Murray, Lopez 1996). W efekcie, zamiast

koncentrowad się na leczeniu, należałoby zacząd zachęcad i działad w zakresie promocji

zdrowia psychicznego i zapobieganiu występowania tego typu problemów, w całym

społeczeostwie, a zwłaszcza w grupach ryzyka. Takie stanowisko znalazło poparcie w tekście

WHO Investing in Mental Health (WHO 2003b), w którym stwierdza się, że największy wpływ

na zdrowie psychiczne ma nie specjalistyczne leczenie, ale otaczająca pacjentów

rzeczywistośd. Odpowiedź leży więc w promocji zdrowia psychicznego – działalności, która

powinna byd realizowana wspólnie przez wielu partnerów, reprezentujących różne dziedziny

(WHO 2005c).

Termin „promocja zdrowia” jest obecnie często stosowany zamiast „edukacji

zdrowotnej”, ponieważ w swojej definicji zakłada połączenie tejże edukacji i podstawowych

działao związanych z zapobieganiem chorobom, dotyczących zmian w zachowaniach

i środowisku (Jirojwong, Liamputtong 2008).

Promocja zdrowia psychicznego ma na celu poprawę zdrowia publicznego, wymaga

jednak szerokiego zaangażowania społecznego. Jest realizowana w formie działao

i orędownictwa dotyczących wszystkich determinant zdrowia psychicznego, na które

możemy mied wpływ (WHO 2005a).

Strategie promocji zdrowia psychicznego obejmują: programy kierowane do matek

z małymi dziedmi, warsztaty radzenia sobie ze stresem dla pracowników, programy

umiejętności życiowych dla dzieci (z uwzględnieniem rozwoju umiejętności komunikacyjnych

w szkole, aby zmniejszyd zjawisko przemocy), programy rozwoju środowisk lokalnych, różne

programy wspierające, programy dla małych społeczności sąsiedzkich. Chod jest to sprawa

ważna dla każdego z nas, szczególny potencjał w realizacji tej promocji mają pielęgniarki

POZ. Przykładem może byd rozwinięta w niektórych krajach współpraca położnych,

pielęgniarek pediatrycznych i psychiatrycznych. Współpraca ta, zainicjowana w związku

z promocją zdrowia psychicznego, rozwinęła się w programy prewencji i wczesnego

wykrywania/ wczesnego reagowania, dotyczące okołoporodowych zaburzeo afektywnych

(McNamara 2004).

Największe problemy, z jakimi mierzą się osoby odpowiedzialne za promocję zdrowia

psychicznego, to brak infrastruktury, zasobów ludzkich, materialnych, a także brak

poszanowania praw człowieka (WHO 2005a).

Osoby cierpiące na poważne, długoterminowe schorzenia psychiczne, są objęte

rehabilitacją. Jej celem jest pomoc w powrocie do takiego funkcjonowania człowieka, jakie

realizował on przed wystąpieniem choroby. Pierwszym celem jest reintegracja w środowisku

lokalnym, przy czym całkiem niedawno proces jego realizacji koncentruje się na powracaniu

do zdrowia, a nie na chorobie. Tak prowadzona rehabilitacja skupia się na indywidualnych

celach i wynikach pacjenta, pielęgniarka współpracuje z nim w zakresie planowania terapii –

od momentu rozpoznania choroby bądź przyjęcia do szpitala. Powrót do zdrowia jest tu

rozumiany inaczej niż w medycynie, jest budowany na nadziei i rozumieniu, że chodzi raczej


str. 17

o permanentnie realizowany proces niż o osiągnięcie planowanego wyniku (co się może

nigdy nie wydarzyd). Model rehabilitacji zorientowanej na wyzdrowienie zachęca zarówno

chorego, jak i pielęgniarkę, do zachowania nadziei (Muir-Cochrane et al. 2005).

Podstawowe zasady praktyki zorientowanej na wyzdrowienie

Zmiana profilu opieki psychiatrycznej. Odejście od koncentracji na realizacji procesu

terapeutycznego i reagowania na objawy na rzecz udostępniania zasobów danej

społeczności, zwiększających dostęp mieszkaoców do życia i zasobów społecznych

oraz wykorzystywanie dostępnych szans i możliwości.

Realizatorzy opieki muszą gromadzid informację zwrotną o oferowanych usługach i na

jej podstawie wprowadzad konieczne zmiany.

Konieczna jest współpraca, dzielenie się władzą, obalanie mitów dotyczących

wszechwładzy i wszechwiedzy pracowników opieki.

Opieka psychiatryczna musi akceptowad fakt, że bycie aktywnym obywatelem

i członkiem społeczeostwa jest warunkiem powrotu do zdrowia – a nie odwrotnie

(bycie zdrowym warunkuje korzystanie z praw obywatelskich).

Pracownicy opieki nie muszą mied dostępu do różnych form pomocy oferowanych

pacjentom przez społecznośd lokalną.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Stanton, Tooth 2008, s. 23.

Ocena stanu zdrowia psychicznego, dobrego samopoczucia i umiejętności radzenia sobie w

życiu

Proces oceny jest zazwyczaj punktem wyjścia dla diagnozy, planowania terapii lub

rehabilitacji (Happell et al. 2008). Hapell et al. (2008) przypominają, że podczas zbierania

informacji bardzo ważne jest uwzględnienie punktu widzenia osoby szukającej pomocy.

Elementy oceny stanu zdrowia psychicznego

Ocena stanu zdrowia psychicznego zazwyczaj składa się z następujących elementów:

ocena diagnostyczna,

ocena behawioralna,

ocena psychospołeczna,

ocena humanistyczna,

ocena holistyczna (całościowa).

Zależnie od potrzeb pacjenta, może ona również obejmowad kolejne składniki:

ocena ryzyka popełnienia samobójstw,

możliwośd wystąpienia zachowao o charakterze agresywnym lub przemocy,

ocena poziomu nadużywania substancji.


Test MSE (ang. Mental Status Examination, badanie stanu psychicznego)

Stanowi on zazwyczaj kluczowy element oceny, zwłaszcza jeśli osoba nie ma

bezpośrednich objawów fizykalnych lub innych. Przeprowadzany na początku spotkania, test

MSE powinien byd powtarzany regularnie, jako że stan psychiczny pacjenta zmienia się

(Happell et al. 2008). MSE jest prowadzony metodą częściowo ustrukturyzowanego

wywiadu, jako narzędzie pozwalające wielowymiarowo ocenid bieżący stan psychiczny

i neurologiczny pacjenta (Barling 2005). Poza wywiadem, w którym pielęgniarka (lub inny

pracownik opieki zdrowotnej) zadaje pacjentowi zestaw uprzednio przygotowanych pytao,

a także dokonuje obserwacji.

Główne kategorie i przykładowe deskryptory stosowane w MSE przedstawiono w Tabeli 2.1.

Tabela 2.1. Główne kategorie i deskryptory badania MSE

Kategoria Deskryptory

wygląd zewnętrzny ogólna ocena wyglądu zewnętrznego, obejmująca uczesanie, ubranie, sposób zachowania, postawę

zachowanie – ogólnie W tej kategorii mieści się wiele różnych zachowao motorycznych, takich jak maniery i gesty. Może również obejmowad mimikę twarzy – grymasy, drgnienia, skurcze, tiki, objawy podniecenia; postawy – takie jak przyjazne nastawienie, zakłopotanie, obawy, gniew, rozżalenie.

Mowa Obejmuje – ilośd, częstotliwośd i jakośd wypowiedzi, na przykład gadatliwośd, wielomównośd, rozmownośd, gawędziarstwo, nierozmownośd; powolnośd, gwałtownośd, presja; jąkanie się, zacinanie, niepewnośd, wahania w wypowiedzi.

Nastrój Głębokośd, czas trwania, zmiany i intensywnośd uczud. Nastrój można opisad jako: przytępiony, przybity lub normalny, albo też odpowiedni lub nieodpowiedni, dopasowany lub nie, ekspansywny, podniecony, euforyczny, normalny, depresyjny lub labilny. Pomocne są tu: wyraz twarzy i język ciała.

sposób myślenia Chodzi tu zarówno o treśd, jak i formę. Jako formę traktuje się brak lub nadmiar myśli, na przykład gwałtowne myśli (zalew pomysłów lub myślenie powolne, niepewne, ociężałe. Można je także opisywad jako niejasne, bez wyraźnego kierunku czy tematu. Powiązania myślowe można opisywad jako luźne, lub bez powiązao „przyczyna-skutek” (łaocuch myśli). Niepowiązane, przypadkowe, krążące (wokół tematu), jak również wymijające, chaotyczne czy konfabulacje (budowanie opowieści). Treśd może zawierad złudzenia (fałszywe opinie), urojenia odniesienia, urojenia wpływu, natrętne lub obsesyjne. Złudzenia można także klasyfikowad jako paranoidalne, prześladowcze, manię wielkości, somatyczne lub nihilistyczne w treści.


str. 19

Kategoria Deskryptory

Postrzeganie Tu uwzględnia się halucynacje (wizje lub obrazy nierzeczywiste), iluzje, depersonalizację (poczucie bycia kimś innym), oderwanie od siebie i środowiska, fantazje, sny na jawie. Halucynacje można także opisywad ze względu na zmysł, którego dotyczą, na przykład słuchowe, wizualne, dotykowe, węchowe, smakowe.

zmysły i poznanie Tu opisuje się poziomy świadomości, pamięd (na przykład zdolnośd natychmiastowego zapamiętywania i przypominania, pamięd świeża, pamięd trwała i nietrwała, orientacja – świadomośd miejsca i osoby, koncentracja i skupienie uwagi, na przykład zdolnośd liczenia i koncentracji umysłowej, umiejętnośd myślenia abstrakcyjnego (rozumienie pojęd).

zrozumienie i ocena Wgląd w potencjał osoby, aby poznad jego/jej obecną sytuację i poziom rozumienia jego/jej choroby i/lub zdrowia. Ocena obejmuje rozumienie najbardziej prawdopodobnych wyników dawnych i obecnych zachowao, zdolnośd przewidywania ich skutków.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Happell et al. 2008, s. 109-110.

Wywiad, metoda najczęściej stosowana w MSE, jest zazwyczaj przeprowadzany

w czasie pierwszego spotkania. Często jednak wraca się do niego także przy kolejnych

spotkaniach, aby sprawdzid bieżące samopoczucie pacjenta.

Tabela 2.2. Zakres obserwacji prowadzonej podczas wywiadu

1. wyraz twarzy, smutek lub strach

2. nerwowośd

3. dziwne ruchy

4. niewłaściwe odpowiedzi na pytania

5. bardzo szybkie tempo mówienia

6. bardzo wolne tempo mówienia

7. ogólny poziom higieny i zadbania

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Patel 2003, s. 23-24.

Narzędziem najczęściej wykorzystywanym do badania funkcji kognitywnych jest test

MMSE (ang. Mini Mental Status Examination). Jest on szczególnie pożyteczny przy

podejrzeniu o uraz głowy lub demencję(Barling 2005), powszechnie stosowany w badaniu

osób starszych. Test MMSE składa się z 19 pytao, maksymalny wynik do uzyskania wynosi 30.

Ocena ryzyka popełnienia samobójstwa to kolejny ważny element oceny stanu

zdrowia psychicznego. Niskie ryzyko oznacza, że pacjent nie miał wcześniejszych

predyspozycji do myśli samobójczych. Średni wskaźnik sugeruje, że dana osoba mogła mied

myśli samobójcze, ale bez żadnych planów lub zamierzeo. Osoby z wysokim wskaźnikiem

planują popełnienie samobójstwa i mają dostęp do potrzebnych środków. Te ostatnie


najczęściej nie korzystają z żadnych form wsparcia społecznego, mogły niedawno przeżyd

jakąś stratę, często nie mają też żadnych planów na przyszłośd (Barling 2005).

Mężczyźni między 15 a 30 rokiem życia.

Wcześniej udokumentowane próby samouszkodzeo.

Wcześniejsze próby samobójcze.

Schorzenia psychiczne – najczęściej depresja lub schizofrenia.

Nałogowe spożywanie substancji (np. alkoholu).

Niedawne przeżycia stresogenne, np. rozwód, utrata pracy, zerwanie relacji, śmierd osoby

bliskiej.

Rocznica tego typu wydarzeo.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Usher et al. 2005, s. 371.

Jeśli pielęgniarka stwierdzi, że istnieje ryzyko popełnienia samobójstwa przez

pacjenta, bardzo ważna jest bezpośrednia z nim rozmowa o jego problemach. Pytania

stawiane przez pielęgniarkę mogą pomóc określid poziom ryzyka (zob. Tabela 2.3

z przykładowymi pytaniami). Na przykład – planowanie samobójstwa może świadczyd

o ryzyku średnim, natomiast planowanie i dostęp do środków koniecznych do jego realizacji

– ryzyko wysokie.

Tabela 2.3 Pytania do wykorzystania w rozmowie z pacjentem podejrzewanym o myśli

samobójcze

Czy w pewnych okresach czujesz się „przybity” lub smutny?

Czy kiedykolwiek miałeś uczucie, że nie warto żyd?

Kiedy się tak czujesz – czy zdarzyło ci się pomyśled o samobójstwie?

Jak myślisz, w jaki sposób mógłbyś to zrobid?

Czy podjąłeś jakieś kroki, aby zrealizowad ten plan?

Czy myślałeś o tym, kiedy mógłbyś to zrobid?

Co powstrzymuje cię, jak dotąd, przed popełnieniem samobójstwa?


W pracy z osobą z wysokim poziomem ryzyka popełnienia samobójstwa ogromnie

ważna jest jej ścisła obserwacja i dobra komunikacja. Obserwacja realizowana jest często w

układzie „jeden na jeden” i nazywana „towarzyszeniem” (ang. specialling). Ma na celu

zapobieżenie zrobieniu sobie krzywdy przez pacjenta. W takiej sytuacji pacjent przebywa

najczęściej w placówce opieki psychiatrycznej na obserwacji.

Pożytecznym byłoby posiadanie narzędzia oceny ryzyka popełnienia samobójstwa

przez pacjentów. Takim narzędziem przygotowanym przez pielęgniarki jest The Nurses’

Global Assessment of Suicide Risk (NGASR – ocena pielęgniarska ryzyka popełnienia

samobójstwa) (zob. Tabela 2.4). Im wyższy wynik uzyskiwany za jego pomocą, tym wyższe

ryzyko popełnienia samobójstwa, przy czym 12 i więcej oznacza bardzo wysoki poziom


str. 21

ryzyka (Cutcliffe, Barker 2004). Dostępne są także inne narzędzia oceny ryzyka popełnienia

samobójstwa.

Tabela 2.4. The Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk (NGASR)

prognozowana zmienna wartośd

obecnośd/ oddziaływanie poczucia braku nadziei ostatnie stresogenne wydarzenia, np. utrata pracy, problemy finansowe, sprawy sądowe udokumentowane myśli prześladowcze udokumentowana depresja/ utrata zainteresowania lub utrata odczuwania przyjemności udokumentowane wycofanie się wcześniejsze zamiary samobójcze udokumentowany plan popełnienia samobójstwa poważne problemy psychiatryczne lub samobójstwa w historii rodziny przeżywana niedawno żałoba lub zerwanie relacji historia psychoz wdowieostwo wcześniejsze próby samobójcze historia ubożenia, pogarszania się sytuacji społeczno-ekonomicznej historia nadużywania (lub odstawiania) alkoholu choroba terminalna

3

1 1

3 1 1 3 1 3 1 1 3 1 1 1

Ogółem 25 Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Cutcliffe, Barker 2004 s. 395.

Zadania pielęgniarek w odniesieniu do działao w leczeniu somatycznym

Psychofarmakologia

Usher et al. (2008) wyjaśnia, że psychofarmakologia oparta jest na modelu

zakładającym, że rozwój objawów choroby psychicznej jest spowodowany przede wszystkim

przez zakłócenia biochemiczne pracy mózgu. Model ten koncentruje się na zdiagnozowaniu

choroby (chorób) pacjenta, w celu ich wyleczenia lub złagodzenia objawów, poprzez

zastosowanie leczenia somatycznego, na przykład leków psychotropowych. Dzięki rozwojowi

badao nad tymi farmaceutykami i ich wynikom osoby chore spędzają mniej czasu

w szpitalach i doświadczają mniejszej liczby skutków ubocznych. Zyskały więc sobie one

większą akceptację pacjentów (Epstein et al. 2006). Wobec nacisków na zwiększenie

dostępności opieki zdrowotnej na poziomie społeczności lokalnej, leki psychotropowe

jeszcze zyskały na znaczeniu, chod ich stosowanie pozostaje kontrowersyjne (Frank et al.

2005).


Tabela 2.5. Zalety i wady stosowania leków psychotropowych

Zalety Wady

Zmniejszenie lub eliminacja psychozy/zaburzeo nastroju i/lub objawów behawioralnych, których wcześniej nie można było usunąd.

Możliwośd wystąpienia efektów ubocznych, czasami bardziej problematycznych niż podstawowe objawy chorobowe.

Poprawa codziennego funkcjonowania w wyniku zmniejszenia/ eliminacji objawów, zwiększonego poczucia bezpieczeostwa osobistego, zmniejszonego potencjalnego ryzyka wobec innych.

Pogorszenie jakości życia, ze względu na ograniczenie możliwości realizacji codziennych funkcji, ze względu na efekty uboczne (takie jak np. uspokojenie polekowe).

Zmniejszone napiętnowanie i dyskryminacja społeczna, w wyniku braku objawów.

Nasilenie napiętnowania społecznego i dyskryminacji, spowodowane braniem leków psychotropowych oraz widoczną obecnością efektów ubocznych.

Poprawa jakości życia i dobrego samopoczucia, ze względu na zmniejszenie/ zlikwidowanie objawów; wzrost szacunku do samego siebie.

Trudny dostęp i wysokie koszty leków.

Większe poczucie samokontroli i samowystarczalności, dzięki decyzji o przyjmowaniu leków.

Poczucie bycia kontrolowanym i/lub zmuszanym przez innych do przyjmowania leków, w celu zmniejszenia objawów choroby psychicznej.


Przestrzeganie zaleceo farmakologicznych

Podstawowym problemem w terapii farmakologicznej jest nieprzestrzeganie zaleceo

i trudności z regularnym przyjmowaniem leków zgodnie z zaleceniami lekarskimi (Usher et al.

2008). Stwierdzono wiele przyczyn, dla których pacjenci nie przestrzegają zaleceo

farmakologicznych. Należą do nich: trudności w zdobyciu i opłaceniu leków oraz efekty

uboczne ich działania - oba te czynniki mogą byd krępujące i stygmatyzujące. Czasami

pacjenci podejmują świadomą decyzję o niebraniu leków, ponieważ uważają, że ich nie

potrzebują lub nie chcą (Cooper et al. 2007; Baker et al. 2006; Muir-Cochrane et al. 2006;

Happell et al. 2004).

W niektórych krajach mogą występowad trudności w utrzymaniu ciągłości terapii

lekowej. Na przykład budżety farmakologiczne w szpitalach wyczerpują się przed koocem

roku, nie można więc dokupid potrzebnych środków. Leki mogą byd dostępne w szpitalach,

ale niedostępne i zbyt kosztowne dla pacjenta indywidualnego już wypisanego ze szpitala.

Ważne jest, aby pielęgniarki (w miarę swoich możliwości) sprawdziły, czy pacjent będzie

mógł kontynuowad tę terapię.


str. 23

Terapia elektrowstrząsowa (ECT)

Wynaleziona w 1938 roku we Włoszech, ECT pozostaje aktualną metodą leczenia

biologicznego. Polega na założeniu na głowę pacjenta metalowych elektrod (jedno- lub

dwustronnych) i puszczeniu przez nie prądu elektrycznego. ECT jest powszechnie

akceptowana jako terapia skuteczna dla pacjentów chorych na depresję, zwłaszcza tych

z wysokim wskaźnikiem ryzyka popełnienia samobójstwa (Palmer 2005). Chod wiąże się z nią

wiele kontrowersji, jest jednak uważana za procedurę skuteczną i bezpieczną, pod

warunkiem przeprowadzenia w znieczuleniu ogólnym.

Tabela 2.6. Zadania pielęgniarek w terapii elektrowstrząsowej

Wspieranie i przygotowanie pacjenta do terapii.

Umieszczenie uziemienia w ustach pacjenta, przed podaniem środka znieczulającego.

Obserwacja podczas procedury.

Pomoc po zabiegu, w powrocie na oddział.

Pomoc i wsparcie w dochodzeniu do siebie.

Dokumentacja wyników.

Zadania pielęgniarek w innych działaniach terapeutycznych

Terapia relaksacyjna

Jest stosowana w zwalczaniu stresu. Sukces tej techniki wiąże się z założeniem, że

człowiek nie może byd jednocześnie zestresowany i zrelaksowany (Palmer 2005). Pielęgniarki

mogą stosowad terapię relaksacyjną pracy z pacjentami w wielu różnych placówkach. Jest

skuteczna, łatwa i wymaga minimalnych środków. Znanych jest bardzo wiele technik

relaksacyjnych stosowanych w celu obniżenia poziomu stresu. Na przykład rozluźnianie

zespołów mięśni (ang. progressive muscle relaxaction – PMR), polegający na napinaniu

i rozluźnianiu poszczególnych grup mięśni, kontrolowany oddech – głęboki i spowolniony,

nagrania relaksacyjne (odpowiednia muzyka, głos); kontrolowana wyobraźnia pomagająca

pacjentowi stworzyd sobie obraz bezpiecznego schronienia (Horsfall, Stuhlmiller 2000).

Tabela 2.7. Technika relaksacyjna

Połóż się wygodnie.

Skoncentruj się na własnym oddechu.

Staraj się świadomie oddychad przez nos.

Teraz zrób wdech przez lewą dziurkę od nosa, a wydech przez prawą.

Powtórz to dwiczenie 5 racy, następnie zmieo.

Teraz zrób wdech przez prawą dziurkę, a wydech przez lewą.

Po 5 powtórzeniach ponownie zmieo porządek i dwicz przez co najmniej 5 minut.


Poradnictwo

Poradnictwo to sposób leczenia realizujący 2 cele: 1) poszukiwanie rozwiązao dla

istniejących problemów; 2) udzielanie wsparcia i pomocy. Pracownik opieki zdrowotnej

kontaktuje się z pacjentem i pracuje z nim, aby rozpoznad problemy, znaleźd dla nich

rozwiązanie (także z wykorzystaniem odpowiednich technik rozwiązywania problemów),

udzielad porad dotyczących specyficznych objawów. Poradnictwo jest pewną umiejętnością,

bardzo pożyteczną, której każdy przedstawiciel zawodów medycznych może się nauczyd

(Patel 2003).

Doradzając pacjentom indywidualnym, trzeba pamiętad o podstawowych zasadach

komunikacji: aktywnym słuchaniu, parafrazowaniu, stawianiu raczej otwartych niż

zamkniętych pytao, podsumowywaniu najważniejszych kwestii – tak aby mied pewnośd, że

się właściwie zrozumiało rozmówcę.

Terapia poznawczo-behawioralna

Terapia poznawczo-behawioralna (ang. cognitive behavioural therapy – CBT zakłada

istnienie wzajemnych relacji miedzy myślami, uczuciami, zachowaniami, biologią

i otoczeniem człowieka (Palmer 2005). W efekcie stosuje się ją, aby pomóc pacjentowi

w świadomym przyjrzeniu się automatycznie pojawiającym się, negatywnym myślom. Osiąga

się to, pomagając pacjentowi w skoncentrowaniu się na własnych myślach, a następnie

zmienianiu konkretnych myśli bądź sposobu myślenia w ogóle. Terapia ta jest prowadzona

przez pewien okres, a pacjenta zachęca się do samodzielnej pracy z własnymi myślami, do

zapisywania przykładów myśli pojawiających się automatycznie (np. w specjalnych

dziennikach czy przedstawiania ich w formie plastycznej), co ma pomóc w ich przekształcaniu

w myślenie pozytywne (Palmer 2005).

Tabela 2.8. Dziennik myśli negatywnych

Negatywne opinie o świecie, o sobie czy o przyszłości może spowodowad unikanie pewnych

sytuacji, poddawanie się, uleganie czyimś decyzjom, działanie w poczuciu beznadziei.

Spróbuj rejestrowad wszystkie automatycznie pojawiające się negatywne myśli według

następującego porządku:

opisz wydarzenia, które spowodowały u Ciebie nieprzyjemne doznania,

nazwij uczucia, które Ci wtedy towarzyszyły,

zapisz myśli, które się pojawiły automatycznie,

oceo, jak bardzo wierzysz w to, że negatywne myśli są prawdziwie,

po chwili zastanowienia, zapisz kilka myśli, które byłyby logiczną reakcją na zaistniałą

sytuację,

wyobraź sobie, co mogłoby się stad, gdybyś w tej sytuacji zareagował myśleniem

pozytywnym.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Horsfall, Stuhlmiller 2000, s. 211.


str. 25

Wywiad motywujący

Wywiad motywujący jest skuteczną techniką psychoterapeutyczną, której celem jest

zmiana zachowania (Palmer 2005). Rozpoczyna się on od towarzyszenia danej osobie

w rozpoznawaniu problemu, a następnie podejmowaniu działao, które mają pomóc jemu/jej

w zmianie zachowania. Podobnie jak inne terapie ukierunkowane na zmianę, jego celem jest

zwiększenie motywacji danej osoby do zmiany zachowania. W wywiadzie motywującym

stosuje się wiele podejśd. Podejście proponowane przez Bundy’ego (2004) obejmuje

8 elementów, w tym m.in. zasady zmiany zachowania, takie jak: udzielanie porad, usuwanie

barier, stwarzanie możliwości wyboru, zmniejszanie atrakcyjności niepożądanych zachowao,

dwiczenie empatii, udzielanie informacji zwrotnej, wyjaśnianie celów i pomoc aktywna

(Bundy 2004). Zasady zmiany zachowania wymieniono w Tabeli 2.9.

Tabela 2.9. Pięd podstawowych zasad lub warunków zmiany

1. Wyrażanie empatii

2. Unikanie argumentów

3. Wspieranie samodzielności

4. Zmniejszanie oporu

5. Pozytywne przemianowanie.

Źródło: Bundy 2004

Wyzwania stojące przed pielęgniarstwem psychiatrycznym

Postępowanie z pacjentem agresywnym lub porywczym

Pielęgniarki najczęściej ze wszystkich grup pracowników opieki zdrowotnej spotykają

się z przemocą, a spośród nich najbardziej narażone są pielęgniarki psychiatryczne (Hesketh

et al. 2003). Przemoc może mied wymiar werbalny lub fizyczny, może również przybierad

formę napastowania seksualnego. Agresja lub przemoc są nie tylko poważną barierą

utrudniającą rekrutację do tej specjalności, ale mogą mied poważne konsekwencje dla

samych pielęgniarek. Wskazuje się na wielowymiarowośd skutków przemocy, m.in. jej aspekt

emocjonalny (np. nerwowośd, poczucie bezradności), społeczny (obawa przed pacjentami,

trudności z powrotem do pracy); poznawczy (np. całkowite zaabsorbowanie napaścią)

i fizjologiczny (np. problemy ze snem, reakcja przestrachu). Oczywiście, objawy te są

podobne dla zespołu stresu pourazowego. Niestety, zjawisko to ma charakter globalny, ze

wszystkimi tego konsekwencjami osobistymi i zawodowymi, wpływa także bez wątpienia na

jakośd opieki sprawowanej nad pacjentami (Lanza et al. 2006).


Tabela 2.10. Zachowania, które mogą oznaczad narastanie agresji

Gwałtowny, głośny lub wulgarny sposób mówienia.

Nagła zmiana poziomu świadomości, np. pogorszenie orientacji, wzrost niepewności.

Zaciśnięcie szczęk, zgrzytanie zębami, zaczerwienienie twarzy, zwężenie oczu,

poruszanie nozdrzami, gwałtowny oddech.

Nagła zmiana nastroju, nastroje skrajne.

Ciągłe przemieszczanie się, niemożnośd spokojnego siedzenia w jednym miejscu.

Halucynacje – słuchowe, wzrokowe, mogą byd także dostosowane do poleceo.

Nagła zmiana nastroju u osoby, która była uprzednio poruszona i stwarzała

zagrożenie dla otoczenia.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Distasio 2002, s. 58-64.

Przy pacjencie agresywnym bardzo ważne jest zachowanie spokoju i kontroli nad

sytuacją. Umiejętności pożyteczne w postępowaniu wobec osoby niebezpiecznej dla

otoczenia wymieniono w Tabeli 2.11.

Tabela 2.11. Umiejętności pielęgniarek potrzebne w kontakcie z pacjentem agresywnym

Spokojne podejście do pacjenta.

Łagodny i spokojny sposób mówienia.

Unikanie długiego kontaktu wzrokowego.

Zachowanie bezpiecznej odległości od pacjenta.

Okazywanie kontroli nad sytuacją.

Taki sposób mówienia i działania, który nie będzie przez pacjenta odbierany jako

zagrożenie dla niego.

Odpowiednio do sytuacji – pozostawianie możliwości wyboru.

Słuchanie.

Korzystanie z pomocy innych pracowników.

Postępowanie zgodnie z obowiązującymi w danej placówce procedurami (o ile są

dostępne).

W razie potrzeby, podanie leku PRN (leku na żądanie przyp. red.) i odosobnienie.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Usher et al. 2005, s. 366.

Praca z osobą samookaleczającą się

Samookaleczanie odróżnia się od prób samobójczych, ponieważ osoba dokonująca go

nie musi mied intencji uczynienia sobie poważnej krzywdy. Z aktem samookaleczenia mamy

do czynienia wówczas, gdy osoba świadomie i celowo rani swoje ciało, próbując w ten

sposób uwolnid się od cierpienia emocjonalnego. Samookaleczenie często łączy się

z przemocą, lękami, depresją lub pogranicznym zaburzeniem osobowości. W pracy z takim

pacjentem ważne są: stałe monitorowanie, otwarta komunikacja, otwartośd w myśleniu,


str. 27

postawa wspierająca, zachęcanie pacjenta do rozmowy o jego/jej uczuciach, usuwanie

przedmiotów, które mogą byd wykorzystane do samookaleczenia, ocena ryzyka popełnienia

samobójstwa oraz wprowadzanie atmosfery spokoju (Usher et al. 2005).

Praca z osobami mającymi myśli samobójcze

Pacjenci z tej grupy mówią, że największym dla nich cierpieniem jest poczucie

ogromnego osamotnienia, beznadziei i rozpaczy. Bardzo ważne dla nich jest bycie

traktowanym z szacunkiem, poczucie odpowiedzialności za własne życie, opieka należna

każdemu człowiekowi. Trzeba również pamiętad, że pacjent taki często czuje się zakłopotany

i zawstydzony tym, że potrzebuje pomocy. Dlatego należy z taką osobą postępowad

spokojnie i nie oceniad (Usher et al. 2005). Pielęgniarki zazwyczaj nie są w stanie zrozumied

myśli i prób samobójczych, dlatego praca z pacjentami z tej grupy stanowi dla nich

szczególne zadanie zawodowe i etyczne.

Tabela 2.12. Potencjalne strategie pracy pielęgniarskiej z potencjalnymi samobójcami

Spokojne traktowanie pacjenta, bez osądzania.

Zapewnienie bezpieczeostwa.

Nawiązywanie więzi, okazywanie zainteresowania danej osobie.

Stworzenie regularnych okazji (czasu, miejsca) do swobodnej rozmowy z pacjentem

o jego/jej myślach i odczuciach.

Zapewnienie bezpiecznego środowiska, przez usunięcie z niego wszystkich

potencjalnie niebezpiecznych przedmiotów (np. noży, szkła, żyletek).

Postępowanie zgodnie z lokalnymi procedurami dotyczącymi regularnej kontroli

bezpieczeostwa i miejsca przebywania pacjenta.

Zapewnienie pacjentowi całodobowej możliwości skorzystania z pomocy.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Usher et al. 2005, s. 373.

Zarządzanie opieką

Pielęgniarki psychiatryczne i inni pracownicy tej opieki sami mogą doświadczad

problemów psychicznych, podobnie jak dotykają ich choroby fizjologiczne (grypa czy

przeziębienie). Wszyscy, do których obowiązków należy nawiązywanie relacji

terapeutycznych z osobami często bardzo trudnymi w kontakcie, mogą doświadczad

ogromnego stresu związanego z pracą zawodową (Coffey, Coleman 2001). Jeśli stres narasta,

staje się przytłaczający i może prowadzid do „wypalenia zawodowego”. Zjawisko to łączy

w sobie wyczerpanie emocjonalne, depersonalizację, obniżone poczucie skuteczności

zawodowej (Allen, Mellor 2002). Ważne, aby pielęgniarki potrafiły wcześnie rozpoznawad

objawy wypalenia i im przeciwdziaład. W tabeli 2.13 przedstawiono kilka strategii

zapobiegania wypaleniu zawodowemu.


Tabela 2.13. Strategie dbania o siebie

Zorganizowanie sobie czasu na działania twórcze i rozrywkowe.

Wykorzystywanie technik relaksacji i medytacji w celu odstresowania.

Spędzanie czasu z kolegami, na wymianie doświadczeo.

Tworzenie grup wsparcia.

Poświęcanie czasu na socjalizację.

Spędzanie czasu z rodziną.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Patel 2003, s. 208-209.

Tabela 2.14. Kiedy szukad pomocy

Jeśli przytłacza Cię poczucie nieudolności.

Jeśli czujesz, że nie możesz się podzielid swoimi problemami z kolegami, przyjaciółmi

lub rodziną.

Jeśli zaczynasz mied myśli samobójcze.

Jeśli zaczynasz nadużywad alkoholu.

Jeśli zaczynasz brad za dużo leków.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Patel 2003, s. 208-209.

Po tym krótkim przeglądzie modeli teoretycznych i pojęciowych pielęgniarstwa

psychiatrycznego, a także analizie bieżących trendów w zakresie promocji zdrowia

psychicznego, zapobiegania i rehabilitacji, spróbujemy pokazad, w jaki sposób –

z wykorzystaniem polityki zdrowia psychicznego – teoria jest przekształcana w praktykę.


str. 29

Rozdział 3. Polityka zdrowia psychicznego

Wprowadzenie

Mimo rosnącej świadomości problemu schorzeo psychicznych oraz dostępności

skutecznych metod leczenia, w wielu krajach wciąż nakłady na opiekę psychiatryczną są zbyt

niskie. Co gorsza, często te środki są niewłaściwie wykorzystywane. Na przykład większośd

opieki psychiatrycznej jest realizowana w środowiskach lokalnych, przez co korzysta z

zasobów POZ. Hospitalizacja – o ile jest konieczna – powinna byd realizowana raczej w

specjalistycznych oddziałach psychiatrycznych szpitali ogólnych niż w szpitalach

psychiatrycznych (WHO 2001c). Tymczasem połowa wszystkich miejsc dla chorych

psychicznie znajduje się właśnie w placówkach specjalistycznych, a leczenie poważnych

schorzeo psychicznych jest niedostępne w co najmniej 41% publicznych placówek POZ (WHO

2001a).

Polityka zdrowia psychicznego to zorganizowany system wartości, zasad i celów

związanych z poprawą stanu zdrowia psychicznego i zmniejszeniem zachorowalności na tego

typu choroby w danej populacji. Określa przyszłośd tej opieki, pomaga w tworzeniu modeli

działania. Stanowi ważne narzędzie rozpoznawania potrzeb zdrowotnych społeczeostwa, a

mimo to w wielu krajach dotąd nie opracowano klarownej polityki zdrowia psychicznego

(WHO 2001a). W niniejszym rozdziale przedstawiamy kluczowe elementy tej polityki, aby

pomóc pielęgniarkom w staraniach o jej tworzenie i udział w tym procesie.

Czym jest polityka zdrowia psychicznego?

Polityka zdrowia psychicznego definiuje wizję poprawy stanu zdrowia psychicznego,

system wartości, zasad i celów działania. Jest to ogólny plan działania w zakresie opieki

specjalistycznej, opisujący cele, tworzący podstawy przyszłych działao, traktujący zdrowie

psychiczne jako priorytet (odpowiednio do stanu zdrowia populacji oraz skuteczności

dotychczas prowadzonych działao) (WHO 2003a).

Polityka zdrowia psychicznego może mied różny zakres, ale zazwyczaj obejmuje

promocję zdrowia, zapobieganie chorobom, leczenie i rehabilitację. Może byd dokumentem

samodzielnym lub stanowid częśd zespołu ustaleo dotyczących zdrowia i opieki społecznej.

Jak wspomniano w Rozdziale 1, zdrowie psychiczne danej społeczności zależy od wielu

czynników społecznych i ekonomicznych. Jednym z najsilniej oddziałujących jest na przykład

ubóstwo (Patel 2001). Choroby psychiczne często ograniczają danemu człowiekowi

możliwośd zatrudnienia, a stres towarzyszący brakowi pieniędzy przyczynia się do rozwoju

chorób psychicznych. Polityka ekonomiczna, która powinna służyd rozwojowi koniunktury

danego społeczeostwa, to z kolei czynnik sprzyjający zachowaniu go w dobrym zdrowiu.

Tworzenie takiej polityki to proces dynamiczny. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO

2003a) opracowała pakiet pomocniczy (Mental Health Policy and Service Guidanc Package),

zawierający informacje potrzebne planistom i wszystkim zainteresowanym tego typu


działalnością. Poniżej przedstawiamy kolejne kroki związane z tworzeniem polityki,

opracowane na podstawie WHO (2003a). Ich przestrzeganie zwiększa prawdopodobieostwo

zachowania odpowiedniej dynamiki tego procesu.

Poznanie potrzeb danej populacji w zakresie zdrowia psychicznego. Niezbędne dla

tego celu są badania epidemiologiczne, a przydatne będą również badania innego

typu, w tym jakościowe, pomagające poznad punkty widzenia wszystkich

zainteresowanych stron, w tym osób chorych i pielęgniarek.

Poznanie skutecznych strategii działania. Konieczna jest analiza literatury, udanych

projektów krajowych i zagranicznych. Takie przykłady pomagają wybrad strategię,

która będzie najskuteczniejsza w danym kraju.

Konsultacje. Prowadzone z różnymi partnerami (także pielęgniarkami) na każdym

etapie przygotowywania polityki. Ich rodzaj i zakres należy dostosowad do potrzeb

danego etapu. Pielęgniarki mogą sprawdzad, czy decydenci mają świadomośd ich

zainteresowania udziałem w tym procesie, a także podejmowad różne działania, żeby

w ten proces się włączyd.

Definiowanie wizji, zasad, wartości i celów. Polityka zdrowia publicznego powinna

jasno formułowad wizję przyszłości (w skali krajowego systemu opieki zdrowotnej),

definiowad wartości i zasady, na których się opiera. W ogólnej polityce zdrowotnej

należy również uwzględnid problematykę zdrowia psychicznego mieszkaoców,

oczekiwania społeczne, dostęp dla wszystkich do odpowiedniej opieki (WHO 2000).

Wyznaczanie działao. Kluczowe obszary działania to: finansowanie, regulacje prawne,

organizacja usług, zapewnienie kadr, ich szkolenie, promocja zdrowia i zapobieganie

chorobom, leczenie, dostęp do leków psychotropowych, poprawa jakości opieki,

systemy informacyjne, badania naukowe oraz współpraca interdyscyplinarna.

Dokumentowi prezentującemu politykę zdrowia psychicznego towarzyszy zazwyczaj

plan dla zdrowia psychicznego, zawierający bardziej szczegółowo opisane strategie realizacji

celów i zadao wskazanych w polityce.

Podstawowe zagadnienia prezentowane w polityce zdrowia psychicznego

Światowy raport zdrowotny (The World Health Report, 2001)

W roku 2001 opublikowano raport o stanie zdrowia na świecie dotyczący zdrowia

psychicznego: Mental Health: New Understanding, New Hope (WHO 2001c). Przyczynił się on

do zwiększenia świadomości społecznej i zawodowej dotyczącej zachorowalności na choroby

psychiczne oraz ich kosztów (ludzkich, społecznych, ekonomicznych). Jego celem było też

zmniejszenie dyskryminacji i poprawa niskiej jakości usług, które to elementy uniemożliwiają

wielu milionom ludzi korzystanie ze skutecznej opieki. W raporcie przedstawiono 10 zaleceo

(przytoczonych poniżej), z których wiele wciąż czeka na realizację. Rekomendacje te

stwarzają też pielęgniarkom nowe możliwości i stawiają nowe wyzwania w zakresie realizacji

dobrej, wysokiej jakości opieki psychiatrycznej.


str. 31

Tabela 3.1. Rekomendacje Raportu z roku 2001

Realizacja leczenia w ramach POZ.

Poprawa dostępności leków psychotropowych.

Opieka w środowisku lokalnym.

Edukacja społeczeostwa.

Angażowanie środowisk lokalnych i rodzin.

Opracowywanie polityki krajowej, programów i regulacji prawnych.

Przygotowywanie kadr specjalistycznych.

Współpraca międzysektorowa.

Kontrolowanie stanu zdrowia psychicznego społeczności lokalnych.

Wspieranie prac badawczych.

Podstawowa opieka zdrowotna

Jedno z podstawowych zaleceo Raportu (WHO 2001c) wskazywało, że leczenie

chorób psychicznych powinno byd dostępne w placówkach POZ. Takie podejście umożliwia

szybki i prosty dostęp do opieki bardzo dużej grupie ludzi. Wielu chorych korzysta z opieki

podstawowej, a ich problemy psychiczne pozostają nieleczone lub są leczone nieskutecznie.

Wiele chorób somatycznych ma swoje konsekwencje psychiczne, z kolei choroby psychiczne

mogą mied objawy somatyczne. Jeśli pozostają nierozpoznane, prowadzone leczenie jest

drogie i nieskuteczne. Ponadto pacjenci z poważnymi schorzeniami (np. schizofrenią)

doświadczają wielu problemów fizycznych, wymagających terapii prowadzonej przez lekarza

rodzinnego. Dostępnośd leczenia chorób psychicznych i somatycznych w placówkach POZ

znacząco zwiększa szansę na samodzielnośd tych pacjentów i funkcjonowanie w środowisku

lokalnym.

Pielęgniarki tworzą podstawową grupę pracowników POZ. Niestety, wielu z nich

wykazuje brak wiary w siebie oraz umiejętności niezbędnych do rozpoznawania i leczenia

chorób psychicznych. Programy podstawowego kształcenia pielęgniarek zawierają niewiele

treści dotyczących zdrowia psychicznego (lub wcale), a jeśli nawet zagadnienia takie

pojawiają się – dotyczą wyłącznie opieki instytucjonalnej, zbudowanej na modelu

biomedycznym (Salvage 2003). Kursów podyplomowych z zakresu zdrowia psychicznego dla

pielęgniarek ogólnych i położnych brak – lub zawierają przestarzałe treści. Dodatkową

barierą w udostępnianiu pomocy psychiatrycznej w ramach POZ jest niechęd niektórych

pielęgniarek (w tym obawa, że osoby chore są niebezpieczne, leczenie niedostępne,

a jedynym sensowym rozwiązaniem jest lecznictwo zamknięte).

Udowodniono, że szkolenia prowadzone dla pielęgniarek dyplomowanych są

skutecznym narzędziem zwiększenia rozpoznawalności chorób psychicznych, kierowania

pacjentów do opieki specjalistycznej, częstszego rozpoczynania odpowiedniej terapii

(Moreno et al. 2003). Szkolenia zachęcają także do realizowania leczenia osób z poważnymi

schorzeniami w placówkach POZ. Staje się to koniecznością, jeżeli opieką środowiskową

mamy objąd pacjentów obecnie przebywających na oddziałach zamkniętych.


Szkolenia są ważne, ale same w sobie nie wystarczą, aby pielęgniarki i położne

pracujące w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) były w stanie reagowad właściwie na

potrzeby pacjentów indywidualnych i społeczności w zakresie zdrowia psychicznego (Currid

2003). Aby mogły właściwie pomagad chorym i – w razie potrzeby – kierowad do

specjalistów, potrzebne jest odpowiednie wsparcie i nadzór placówek opieki psychiatrycznej.

Deinstytucjonalizacja

Światowy raport zdrowotny z 2001 roku (WHO 2001c) zawiera zestaw wyraźnych

rekomendacji dotyczących organizacji usług, w tym rezygnacji z dużych szpitali

psychiatrycznych, otwierania lokalnych ośrodków psychiatrycznych i realizacji usług

psychiatrycznych w przychodniach rejonowych.

Bodźcem do przeniesienia opieki psychiatrycznej ze szpitali zamkniętych do placówek

lokalnych, szpitali ogólnych i usług socjalnych były badania naukowe i etyczne. W wyniku

takiej zmiany oczekuje się zwiększenia dostępności usług, lepszych wyników leczenia

pacjentów w zakresie zdrowia „psychicznego” i „fizycznego”, a także lepszego, bardziej

racjonalnego wykorzystania środków.

Wspomniany już pakiet informacyjny WHO (WHO 2003c) zawiera model (zob. Rycina

1) tworzenia optymalnego zestawu usług wdrażającego zalecenia Raportu.

wysokie niska

niskie wysoka

LICZBA POTRZEBNYCH USŁUG

Rycina 1. Optymalny zestaw usług według zaleceo WHO

Najczęściej realizowane powinny byd usługi w zakresie samoopieki, następnie

nieformalna opieka środowiskowa (np. grupy lokalne, organizacje religijne, grupy

młodzieżowe), opieka psychiatryczna realizowana przez pracowników POZ, na kolejnym

poziomie opieka psychiatryczna w szpitalach ogólnych i w przychodniach specjalistycznych,

wreszcie najrzadziej – opieka specjalistyczna i długoterminowa w placówkach lecznictwa

zamkniętego.

samoopieka

Nieformalna opieka środowiskowa

Usługi psychiatryczne w POZ

opieka psychiatryczna

w szpitalach ogólnych

środowiskowa

opieka

psychiatryczna

lecznictwo zamknięte i usługi

specjalistyczne

KO

SZTY

CZĘ

STO

TLIW

OŚD

PO

TRZE

B


str. 33

Nie ma jednego modelu organizacji usług, który mógłby mied zastosowanie we

wszystkich krajach. Każde paostwo musi przede wszystkim dokładnie ustalid zestaw

potrzebnych usług oraz poziom ich realizacji – odpowiednio w placówkach POZ, szpitalach

ogólnych, przychodniach specjalistycznych i szpitalach psychiatrycznych. Będzie to zależało

od sytuacji zdrowotnej i potrzeb w tym zakresie danego społeczeostwa, już dostępnych

placówek i usług, a także czynników kulturowych. Koniecznie jednak trzeba zauważyd, że o ile

bezwzględne zapotrzebowanie na te usługi będzie różne w poszczególnych krajach, o tyle

potrzeby względne będą zapewne bardzo podobne.

W wielu krajach pielęgniarki są zdecydowanie przeciwne lub mają ambiwalentne

podejście do zamykania dużych, położonych na uboczu szpitali psychiatrycznych.

Stosunkowo często zdarzają się w nich jednak naruszenia praw człowieka i są to także

placówki bardzo drogie w utrzymaniu, zabierające większośd środków innym. Nie można

również zapomnied, że izolują chorych od życia społecznego. Podsumowując – duże,

zamknięte szpitale psychiatryczne są nieskuteczne, drogie, często dochodzi w nich do

naruszania praw pacjentów.

Organizacje pielęgniarskie powinny znajdowad się w gronie liderów promocji

tworzenia odpowiednio dobranych usług opieki psychiatrycznej. Promocja ta uwzględnia

również zachęcanie do tworzenia lokalnych ośrodków opieki podstawowej i psychiatrycznej,

do planowego i zgodnego z procedurami zamykania szpitali psychiatrycznych, któremu

towarzyszy otwieranie alternatywnych placówek, a także wspieranie pielęgniarek w realizacji

nowych zadao, w przechodzeniu od tradycyjnego do środowiskowego modelu opieki.

Regulacje prawne

Chorzy psychicznie szczególnie cierpią z powodu naruszania ich praw. Doskonalenie

rozwiązao prawnych mogłoby byd skutecznym narzędziem ochrony praw człowieka

i promowania dostępu do wysokiej jakości opieki. Prawodawstwo dotyczące zdrowia

psychicznego powinno dotyczyd następujących zagadnieo: ochrona praw człowieka,

zapobieganie dyskryminacji, ochrona autonomii i wolności, ochrona praw przestępców

chorych psychicznie, promocja dostępu do opieki psychiatrycznej oraz integracji społecznej.

Tego rodzaju rozwiązao prawnych brak obecnie w około 25% krajów,

zamieszkiwanych przez niemal 31% ludności świata. Dodatkowo, spośród krajów

posiadających prawo dotyczące zdrowia psychicznego tylko połowa (51%) ma ustawy nowe,

przyjęte przed 1990 rokiem, w niemal jednej szóstej (15%) obowiązuje prawo sprzed 1960

roku, kiedy nie znano jeszcze większości z obecnie stosowanych metod leczenia (WHO

2001a). Można więc powiedzied, że prawo dotyczące zdrowia psychicznego jest w większości

krajów przestarzałe.


Problemy kulturowe

Problemy zdrowia psychicznego można przedstawiad na wiele sposobów, podlegają

one wpływom różnych czynników psychospołecznych, takich jak kultura, płed, ubóstwo.

Polityka zdrowia psychicznego powinna uwzględniad te czynniki, chod z pewnością na

zdrowie psychiczne danej społeczności większy wpływ mają decyzje polityczne dotyczące

innych obszarów.

Niektóre problemy z tej grupy mogą się okazad specyficzne dla danej kultury, a inne –

mają różny wyraz w poszczególnych grupach. Czynniki stresujące związane z przynależnością

do danej kultury, takie jak prześladowanie, rasizm, przemoc; wysokie wskaźniki

zachorowalności są powiązane z częstszym występowaniem schorzeo psychicznych.

Międzynarodowe badanie dotyczące zdrowia psychicznego ludności tubylczej wykazało, że

brakuje informacji o epidemiologii chorób psychicznych w takich społecznościach oraz

potwierdziło pilną potrzebę dostosowania metod leczenia tych chorób do warunków

kulturowych (Cohen 1999).

Usługi oferowane populacji powinny odzwierciedlad wartości kulturowe w niej

przestrzegane. Na przykład w niektórych kulturach ogromnie ważne jest, aby pacjenta

leczyła osoba tej samej płci. Tym niemniej podstawowe zasady dobrej opieki psychiatrycznej,

jakie wymieniono w Światowym Raporcie Zdrowia z 2001, stanowią podstawę organizowania

tejże na całym świecie.

Pielęgniarstwo a polityka zdrowotna

Wytyczne Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (ICN) dotyczące tworzenia skutecznej

polityki (ICN 2005a) wymieniają strategie oddziaływania na politykę zdrowotną, są więc

także odpowiednie do opracowania polityki zdrowia psychicznego.

1. Zrozumienie tego, co się dzieje. Świadomośd spraw dotyczących zdrowia psychicznego

w Twoim kraju/ regionie. Chodzi zarówno o sprawy publiczne (np. poruszane

w mediach), jak i te ważne dla pracowników opieki zdrowotnej. Szczególnie ważna

jest wiedza, czy istnieje już polityka zdrowia psychicznego bądź jest przygotowywana.

2. Publikowanie własnych prac. Jeśli uczestniczysz w jakimś dobrym, innowacyjnym

programie, zbieraj i publikuj informacje dotyczące jego skuteczności. Zadbaj o to, aby

społecznośd lokalna, w której pracujesz, wiedziała, czym się zajmujesz. Organizuj

każdego roku 10 października obchody Światowego Dnia Zdrowia Psychicznego,

korzystaj z możliwości promowania wiedzy w tym zakresie.

3. Dołącz do specjalistycznych grup interesu. Może istnied takich wiele, zajmujących się

zdrowiem psychicznym. Dołącz do nich, uczestnicz w ich pracach, zwłaszcza tych,

które promują wiedzę w społeczności lokalnej.

4. Poznaj ważnych ludzi. Dowiedz się, kto to jest, kto ma decydujący głos w opiece

psychiatrycznej, szukaj zwłaszcza doradców rządowych i urzędników


str. 35

zainteresowanych tą tematyką. Także pielęgniarki zajmujące wysokie stanowiska

(w ministerstwach i władzach rządowych) mogą się zainteresowad tym tematem.

5. Współpracuj z grupami pacjentów, opiekunów, innymi. W wielu krajach istnieją grupy

występujące w obronie pacjentów czy pracowników, działające na rzecz poprawy

lokalnej opieki psychiatrycznej. Poznaj je i współpracuj z nimi. Jeśli ich jeszcze nie ma,

wspieraj ich tworzenie.

6. Współpracuj z krajowym towarzystwem pielęgniarskim i innymi organizacjami

pielęgniarskimi. Krajowe towarzystwo pielęgniarskie i inne organizacje zawodowe

mogą mied znaczący głos w tworzeniu krajowej polityki zdrowia psychicznego. Mogą

rutynowo konsultowad jej powstawania, a dzięki temu reprezentowad Twoje poglądy

na szczeblu rządowym.

Podsumowanie

Tworzenie polityki zdrowia psychicznego to ważne narzędzie reagowania na

światowe wskaźniki zachorowalności na choroby psychiczne. Pielęgniarki mają do odegrania

ważną rolę, pilnując, aby powstający dokument odpowiadał na potrzeby zdrowotne

pacjentów i środowiska lokalnego. Tradycyjny model ograniczał leczenie chorych do szpitali

psychiatrycznych, obecnie jednak rośnie zainteresowanie tworzeniem programów

środowiskowej opieki psychiatrycznej, włączaniem usług specjalistycznych do POZ. Stwarza

to pielęgniarkom i pozostałym pracownikom opieki psychiatrycznej nowe możliwości. W

kolejnym rozdziale zajmiemy się problemami kadrowymi pielęgniarstwa psychiatrycznego.


Rozdział 4. Problem zasobów ludzkich

Wprowadzenie: przegląd zagadnieo dotyczących problemów zasobów ludzkich

w pielęgniarstwie psychiatrycznym

Opieka psychiatryczna jest przedmiotem szczególnego zainteresowania w wielu

krajach. Znaczącą grupą kadrową ją realizującą są pielęgniarki; w wielu paostwach (zwłaszcza

o średnim i niskim poziomie dochodu) wykonują większośd zadao w tym obszarze (WHO

2007a). W związku z tym ogromnie ważną kwestią staje się liczba pielęgniarek posiadających

specjalistyczne wykształcenie. Populację pracowników opieki zdrowotnej w skali światowej

oblicza się na 39 mln, z czego 41% to pielęgniarki (WHO 2006a). W krajach o średnim i niskim

poziomie dochodu mogą one stanowid jedynego (lub głównego) przedstawiciela opieki

zdrowotnej zajmującego się chorymi psychicznie. W ich gronie znajdują się zarówno osoby o

wysokich kwalifikacjach, jak i często nie posiadające żadnego formalnego wykształcenia

psychiatrycznego, rzadko (lub wcale) korzystające z pomocy specjalistów w tej dziedzinie

(WHO 2007a). Brak odpowiednich, wykształconych kadr oznacza, że osobami chorymi

zajmują się pielęgniarki bez specjalistycznego przygotowania lub personel nie posiadający

odpowiednich umiejętności (WHO 2007a). Ostatnie badania WHO i ICN dotyczące

pielęgniarek psychiatrycznych wykazało, że wiele krajów rozwijających się nie prowadzi

odpowiednich programów kształcenia dla psychiatrów, pielęgniarek psychiatrycznych…

(WHO 2007a, s. 35). W wyniku tego pacjenci otrzymują często nieodpowiednią, nie

spełniającą standardów opiekę.

Liczba pielęgniarek pracujących w opiece psychiatrycznej różni się znacząco

w poszczególnych krajach, jest ich więcej w krajach bogatszych, mniej w ubogich (WHO

2007a). Ogólnie można powiedzied, że kraje o niskim dochodzie mają najniższą liczbę

pielęgniarek pracujących w szpitalach psychiatrycznych, głównie ze względu na niewielką

liczbę takich szpitali oraz zatrudnienie w nich zbyt małych zespołów pracowników

(w stosunku do liczby pacjentów) (WHO 2007a). W Tabeli 4.1 pokazano, jak średnia liczba

pielęgniarek pracujących w opiece psychiatrycznej zmniejsza się w zależności od poziomu

dochodu narodowego. W krajach bogatych zatrudnionych w tej opiece wynosi 29,84

pielęgniarek na 100.000 mieszkaoców, a w ubogich 0,26 na 100.000 mieszkaoców.

Tabela 4.1. Średnia liczba pielęgniarek zatrudnionych w opiece psychiatrycznej na 100.000

mieszkaoców

kraje o wysokim dochodzie narodowym 29,84

kraje o dochodzie na dochodzie średnim wyższym 6,42

kraje o dochodzie na dochodzie średnim niższym 2,13

kraje o niskim dochodzie narodowym 0,26

Świat 2,23 Źródło: WHO 2007a.


str. 37

W wielu krajach uboższych osoby chore psychicznie mogą korzystad wyłącznie

z opieki instytucjonalnej, jako że tego rodzaju usługi specjalistyczne nie są realizowane w

ramach opieki środowiskowej. Szpitale psychiatryczne są wówczas ulokowane w dużych

miastach, a przez to niedostępne dla wielu pacjentów i ich rodzin. Są zazwyczaj również

bardzo duże, budowane raczej z uwzględnieniem ekonomiki działania niż skuteczności

leczenia (WHO 2001c).

Władze wielu krajów donoszą o poważnych brakach kadrowych wśród pielęgniarek

psychiatrycznych, powiązanych z niedoborem kadr pielęgniarskich w ogóle, z brakiem

zainteresowania i bodźców zachęcających do podejmowania pracy w opiece psychiatrycznej,

poczuciem braku bezpiecznego środowiska pracy, a także napiętnowaniem społecznym

towarzyszącym chorobom psychicznym. Te czynniki wymieniane są jako najczęstsze powody

rezygnacji z pracy w pielęgniarstwie psychiatrycznym. Odpowiednie zasoby kadrowe są

warunkiem koniecznym funkcjonowania takiej opieki i zapewnienia jej wysokiej jakości

(Happell 2008), wymagają więc szczegółowej analizy.

Pielęgniarki pracują w placówkach różnego typu, m.in. w szpitalach psychiatrycznych,

na oddziałach psychiatrycznych szpitali ogólnych i w specjalistycznych przychodniach

rejonowych. Przeważająca większośd z nich (w skali światowej) jest zatrudniona w szpitalach

psychiatrycznych, mniejsza liczba na oddziałach, a z opieką w placówkach lokalnych

związanych jest najmniej pielęgniarek. W wielu krajach w opiece psychiatrycznej stosuje się

zasady przyjęte dla opieki ogólnej. W wyniku tego pomoc psychiatryczna jest realizowana na

oddziałach będących w strukturze szpitali ogólnych lub z nimi powiązanych. Obserwujemy tu

ponownie, że w krajach uboższych tego typu placówek jest zdecydowanie mniej, a więc

pracuje w nich też mniejsza liczba pielęgniarek. Najwięcej pracowników z tej kategorii

wykazują obecnie kraje europejskie i Australia (WHO 2007a).

Liczba pielęgniarek zatrudnionych w lokalnej (rejonowej) opiece psychiatrycznej też

zależy od wysokości dochodu narodowego kraju (WHO 2007a) – ponownie, w krajach

uboższych jest ich mniej, jako że właściwie nie ma tego typu placówek.

Tabela 4.2. Średnia liczba pielęgniarek zatrudnionych w różnego typu placówkach opieki

psychiatrycznej na 100.000 mieszkaoców

szpitale psychiatryczne

oddziały psychiatryczne

przychodnie rejonowe

kraje o wysokim dochodzie narodowym 15,98 5,99 1,46

kraje o dochodzie na dochodzie średnim wyższym

3,30 0,57 0,61

kraje o dochodzie na dochodzie średnim niższym

0,84 0,37 0,12

kraje o niskim dochodzie narodowym 0,10 0,07 0,00

świat 0,79 0,31 0,13 Źródło: WHO 2007a.


Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie psychiatrycznym

Planowanie dotyczące kapitału społecznego w pielęgniarstwie psychiatrycznym ma

charakter kluczowy. Powinno ono obejmowad nie tylko procesy naboru do zawodu, ale także

jakośd i wkład pracy pielęgniarek oraz przyczyny odchodzenia z zawodu. Cel, jakim jest

posiadanie odpowiedniej liczby pracowników, wymaga stworzenia bezpiecznego środowiska

pracy, z przyjazną atmosferą, a także opracowania skutecznych strategii rekrutacji

i odchodzenia pielęgniarek (Happell 2008).

Rycina 2. Proces planowania kapitału społecznego (na podstawie: WHO 2006a)

Przygotowanie pielęgniarek do pracy w opiece psychiatrycznej wymaga wsparcia ze

strony odpowiednich podmiotów związanych z tym zawodem, m.in. włączenia problematyki

zdrowia psychicznego do programów kształcenia zawodowego i popierania powstających

programów edukacji specjalistycznej. Konieczna jest także planowa rekrutacja, zwłaszcza w

krajach o dużych brakach kadrowych w pielęgniarstwie.

Niezmiernie ważne jest również wspieranie osób już pracujących w zawodzie.

Zapewnienie im dostępu do konsultacji i opieki merytorycznej (zwłaszcza osobom nowym),

aby umiały właściwie wykorzystywad zdobytą wiedzę w codziennej praktyce, a także w celu

wspierania dalszego rozwoju zawodowego. W opiece psychiatrycznej należy zachęcad do

kształcenia ustawicznego i doskonalenia umiejętności – zwłaszcza w kontekście

pojawiających się wyników badao i zmian w praktyce zawodowej.

Do kluczowych elementów procesu planowania należy zrozumienie problemu

wypalenia w pielęgniarstwie psychiatrycznym. Dotyczy on nie tylko pielęgniarek

odchodzących na emeryturę, ale również tych, które rezygnują z wykonywania zawodu lub

zmieniają miejsce pracy (także w sensie geograficznym), szukając lepszych warunków życia

i pracy.

WEJŚCIE: przygotowanie pielęgniarek psychiatrycznych planowanie edukacja rekrutacja

ZASOBY LUDZKIE: poprawa stanu zdrowia psychicznego wyniki pracy pielęgniarek nadzór (superwizja) wynagrodzenia wsparcie systemowe kształcenie ustawiczne

WYJŚCIE: postępowanie w przypadkach wypalenia zawodowego migracja wybór kariery zdrowie i bezpieczeostwo odejścia na emeryturę

dostępnośd kompetencja reaktywnośd produktywnośd


str. 39

Jednym z czynników przyczyniających się do wypalenia zawodowego w tej grupie jest

problem bezpieczeostwa i higieny pracy, zwłaszcza zaś ryzyko narażenia na przemoc ze

strony pacjentów (Happell 2008). Przemoc wobec pielęgniarek jest zjawiskiem znanym

w pielęgniarstwie pracy (analogicznie do medycyny pracy – przyp. tłum.), ale pielęgniarki

psychiatryczne są nawet bardziej na nią narażone, ze względu na specyfikę ich pracy oraz

schorzenia psychiczne pacjentów będących pod ich opieką (ICN 2000). Taka przemoc

w miejscu pracy niesie ze sobą koszty ekonomiczne i osobiste. Ma niewątpliwie poważny

wpływ na nabór i odchodzenie z zawodu, może także oddziaływad na decyzje studentów

studiów pielęgniarskich dotyczące wyboru specjalności (Happell 2008).

Najważniejsze problemy związane z zarządzaniem zasobami ludzkimi

Zmiany w modelach opieki

Co prawda większośd pielęgniarek psychiatrycznych pracuje w lecznictwie

zamkniętym, ale coraz więcej krajów wprowadza usługi psychiatryczne do placówek POZ.

Wymaga to relokacji zasobów kadrowych, czyli przenoszenia pielęgniarek ze szpitali do

przychodni, a także szkolenia pracowników pozostających na oddziałach. Ich opieka powinna

byd teraz skupiona przede wszystkim na procesie zdrowienia pacjentów i wypisywaniu ich do

domów.

Opieka multidyscyplinarna

Pielęgniarki psychiatryczne, zwłaszcza te pracujące w przychodniach rejonowych,

coraz częściej są członkami multidyscyplinarnych zespołów terapeutycznych, dzieląc

odpowiedzialnośd za opiekę nad pacjentami z innymi pracownikami, m.in. lekarzami,

pracownikami pomocy społecznej, terapeutami zawodowymi, dietetykami i psychologami.

Celem zespołów jest współpraca praktyków z różnych dziedzin w zakresie planowania

i realizacji opieki zdrowotnej, co ma na celu poprawę jakości opieki zdrowotnej. Zespoły są

obecnie uważane za najlepszy sposób realizacji opieki, wpływający na poprawę stanu

zdrowia pacjentów, optymalne wykorzystanie zasobów i obniżenie kosztów (Griffiths,

Crookes 2006). Zadania pielęgniarek w takiej „drużynie” dotyczą pracy samodzielnej

i zespołowej, wykonywania funkcji samodzielnych, współzależnych i zależnych od zadao

i funkcji pozostałych członków (Griffiths, Crookes 2006).

Tabela 4.3 Czynniki wpływające na skutecznośd zespołów multidyscyplinarnych

Doświadczenie i umiejętności członków.

Ustalanie wspólnych celów.

Procedury komunikacji.

Jasny podział ról.

Silne przywództwo.

Umiejętne zarządzanie konfliktami.

Źródło: opracowanie własne na podstawie: Griffiths, Crookes 2006.


Zmiany ról i zadao (delegowanie)

Wielośd zadao i umiejętności pielęgniarskich została już dobrze opisana (ICN 2005b).

Ponieważ jednak zmieniają się modele opieki psychiatrycznej, zmieniają się również

umiejętności i kompetencje pielęgniarek. W centrum zadao pozostaje pacjent (osoba –

indywidualnie traktowana) i nawiązywana z nim relacja terapeutyczna. Przeniesienie części

usług do przychodni rejonowych wiąże się m.in. z takimi nowymi zadaniami, jak zarządzanie

przypadkami, które zazwyczaj (chod nie tylko) jest realizowane w podstawowej opiece

zdrowotnej. Jest to zadanie o charakterze multidyscyplinarnym, zakłada istnienie jednego

punktu koordynacji i oceny działao, przy zachowaniu głównej roli relacji terapeutycznej.

Dzielenie się zadaniami jest to proces przekazywania realizacji zadao (w

uzasadnionych okolicznościach) pracownikom o mniejszym zasobie wiedzy i kwalifikacji. Jego

celem jest lepsze wykorzystanie zasobów ludzkich dostępnych w sytuacji braków kadrowych,

zwłaszcza w krajach rozwijających się (WHO 2008b). Przykładowo osoby nie będące

pielęgniarkami przejmują zadania wykonywane uprzednio przez pielęgniarki, lub pielęgniarki

przejmują zadania realizowane wcześniej przez innych pracowników opieki zdrowotnej.

Najpopularniejszym przykładem dzielenia się zadaniami jest wypisywanie leków na receptę.

W wyniku zmian prawnych, braku odpowiedniej liczby lekarzy lub zwyczajów i tradycji

praktyki, pielęgniarki coraz częściej uzyskują prawo wypisywania recept, przynależne

tradycyjnie lekarzom. W opiece psychiatrycznej również pielęgniarki przejmują zadania

wykonywane najczęściej przez psychologów czy pracowników pomocy społecznej, prowadzą

terapię psychologiczną (np. poznawczo-behawioralną, rodzinną, czy poradnictwo). Dzielenie

się zadaniami dotyczy również innych pracowników opieki zdrowotnej, którzy przejmują

obowiązki wykonywane zazwyczaj przez pielęgniarki. Na przykład chodzi o przeprowadzenie

oceny stanu zdrowia lub edukację zdrowotną.

Zadania związane z zaawansowaną praktyką pielęgniarską (ANP – the Advance Practice

Nurse)

Wiele pielęgniarek realizuje obecnie zadania związane z praktyką specjalistyczną.

W wielu krajach wprowadzono specjalne nazewnictwo funkcji i/lub stanowisk, dzięki czemu

łatwiej rozpoznad, które pielęgniarki mają dodatkowe kwalifikacje potrzebne do realizacji

większego zakresu obowiązków (ANP). Wiążą się one ze specjalizacją, w wielu krajach

podlegają ocenie o charakterze akredytacyjnym i są odrębnie rejestrowane (ICN 2003).

Pielęgniarki zaawansowanej praktyki (ANP) przewodzą opiece pielęgniarskiej w danej

specjalności, służą swoim doświadczeniem w zakresie ekspertyz/konsultacji dotyczących

opieki nad pacjentem (O’Brien et al. 2005). Pielęgniarki zaawansowanej praktyki

i pielęgniarki specjalistki mają w wielu krajach szerszy zakres zadao. Na przykład mają prawo

wypisywad leki na receptę, dzięki czemu terapia farmakologiczna jest łatwiej dostępna dla

pacjentów niepełnosprawnych bądź mieszkających na tzw. odludziu. Taka możliwośd

przynosi ogromne korzyści pacjentom, zwłaszcza gdy mają oni trudności w dostępie do


str. 41

standardowych usług oraz w sytuacji niedoborów kadrowych wśród lekarzy. Często dzieje się

tak w mniejszych krajach lub wśród mieszkaoców wysp, np. w regionie Pacyfiku (Usher,

Foster, Gadai, cyt. za: WHO 2007a).

Migracje

Braki kadrowe wśród pielęgniarek dyplomowanych to problem wielu krajów na całym

świecie. Migrujący pracownicy często szukają zatrudnienia w paostwach bogatszych, m.in.

Australii, Kanadzie, Francji, Niemczech, Wielkiej Brytanii czy Stanach Zjednoczonych.

Najwięcej wyjazdów notują tzw. kraje donatorzy z Afryki, Chiny, Indie, Filipiny, Korea

Południowa i Wietnam. Pracownicy migrują także pomiędzy krajami uprzemysłowionymi.

Wiele jest przyczyn braków kadrowych i migracji w pielęgniarstwie, w tym polityczne,

ekonomiczne, społeczne, prawne, historyczne, kulturowe i edukacyjne. Najczęściej jednak

pielęgniarki wyjeżdżają w poszukiwaniu lepszego wynagrodzenia i lepszych warunków pracy

niż te, które mają u siebie (Kline 2003).

Problem dotyczy oczywiście także pielęgniarstwa psychiatrycznego i ogólnie opieki

psychiatrycznej, ma poważne konsekwencje zwłaszcza w krajach uboższych. Przede

wszystkim powoduje trudności w rekrutacji do tej specjalizacji oraz pozbawia szpitale

wykwalifikowanych pracowników. Kiedy personel specjalistyczny, taki jak właśnie

pielęgniarki psychiatryczne, wyjeżdża do pracy zagranicę, często bardzo trudno go zastąpid,

a wykształcenie kolejnych kadr trwa bardzo długo (Stilwell et al. 2004).

Edukacja i szkolenia

Organizacja tzw. azylów, zamkniętych ośrodków leczenia osób chorych psychicznie,

upowszechniona w XIX wieku, przyczyniła się do specyficznego wydzielenia pielęgniarstwa

psychiatrycznego z ogólnej opieki pielęgniarskiej (Hamblet 2000). Chorzy nie pozostawali już

wyłącznie pod opieką rodziny, nie powiększali grona bezdomnych mieszkających na ulicach,

ale otrzymali leczenie i opiekę w formie zinstytucjonalizowanej. Zmiany te pociągnęły za

sobą koniecznośd wykształcenia pielęgniarek, przygotowania do specjalistycznych zadao

opieki nad chorymi psychicznie. Dziś, w wyniku tych zmian, pielęgniarstwo psychiatryczne

jest wysoko cenionym zawodem, wymagającym wysokich kwalifikacji (Evans 2005). W wielu

krajach można je zdobyd, koocząc odpowiednie kursy bądź studia zawodowe. Są jednak

i takie, w których nie ma instytucji przygotowujących do tej specjalizacji, a faktyczna liczba

pielęgniarek posiadających formalne wykształcenie kierunkowe jest – w skali świata – dośd

niska, szczególnie w krajach rozwijających się (WHO 2007a).

Od niedawna jednak obserwujemy w niektórych krajach trend polegający na

odchodzeniu od edukacji specjalistycznej na poziomie podstawowym. Jest tak na przykład

w Australii. Edukacja pielęgniarska o charakterze ogólnym zawiera wówczas tylko bardzo

podstawowe treści dotyczące zdrowia psychicznego, co budzi wiele obaw i krytyki. Z drugiej

strony pojawiają się głosy wzywające do włączenia treści psychiatrycznych (w tym także


praktyki klinicznej) do wszystkich programów kształcenia pielęgniarskiego, aby zapewnid

osobom chorym większe szanse na właściwą opiekę. Świadectwem tego jest stwierdzenie

autorów przywoływanego już Atlasu WHO (WHO 2007a), którzy wzywają do włączenia

tematyki zdrowia psychicznego do edukacji zawodowej na wszystkich poziomach i we

wszystkich typach (podstawowej i specjalistycznej). O tym samym mówi również

rekomendacja Grupy Roboczej ds. Edukacji w Zakresie Pielęgniarstwa Psychiatrycznego

(MHNET 2008) z Australii. Zwolennicy tej idei uważają, że wszystkim pielęgniarkom trzeba

zapewnid możliwośd sprawowania holistycznej opieki dla pacjentów chorych psychicznie.

Niestety wiadomo, że w rzeczywistości większośd programów kształcenia zawodowego nie

przygotowuje do tego rodzaju pracy.

Kompetencje i zakres praktyki

Aby zapewnid podstawowe warunki bezpieczeostwa i ochrony społeczeostwa, każda

grupa zawodowa określa zestaw kompetencji obowiązujących jej członków.

W pielęgniarstwie kompetencje te są najczęściej formułowane przez organy prawodawcze

lub zawodowe organizacje pielęgniarskie (O’Brien et al. 2005).

Granice zawodowe nie są tak łatwe do określenia w opiece psychiatrycznej, gdzie

trudno czasami wyraźnie rozróżnid pielęgniarki i pacjentów. Dlatego tym ważniejsze jest, aby

pielęgniarka sama miała świadomośd granic relacji terapeutycznej i przestrzegała ich

w codziennej pracy. Jeśli więź z pacjentem traci charakter terapeutyczny, granice zawodowe

mogą zostad przekroczone (Jackson, O’Brien 2005). Taka sytuacja może mied bardzo

poważne skutki, dlatego pielęgniarka musi byd czujna i stale kontrolowad charakter relacji.

Pomocna w pracy może byd inna więź zawodowa – z przełożonym lub mentorem. Proces

taki, często nazywany nadzorem klinicznym, pomaga pielęgniarce w refleksji nad naturą

relacji z pacjentem (Usher et al. 2005; Usher et al. 2007). Pomaga także w zastanowieniu się

nad rodzajami związków łączących ją z kolegami/koleżankami z zawodu oraz wszystkimi

członkami zespołu terapeutycznego. Nowa wiedza, umiejętności, strategie działania, jakich

uczy się pracownik dzięki nadzorowi klinicznemu, przynoszą korzyści także partnerom ze

środowiska pracy (Usher et al. 2007).

Wnioski

W niniejszym rozdziale przeanalizowałyśmy kilka ważnych zagadnieo dotyczących

zarządzania zasobami ludzkimi, a mających wpływ na opiekę psychiatryczną i pielęgniarstwo

psychiatryczne. W kolejnym – zajmiemy się rolą pielęgniarek psychiatrycznych w sytuacjach

katastrof i klęsk żywiołowych.


str. 43

Rozdział 5. Rola pielęgniarek psychiatrycznych w sytuacjach

katastrof i klęsk żywiołowych

Wprowadzenie

Wskaźnik potencjalnego wystąpienia katastrof żywiołowych wydaje się wzrastad,

w roku 2005 jego wartośd szacowano na 18%; ich skutki dotknęły 160 mln ludzi na całym

świecie (WHO 2006b). Kryzysy polityczne i społeczne dodatkowo spowodowały migracje

wewnętrzne ponad 25 mln osób, a ponad 9 mln uciekło z miejsca zamieszkania. Wszystkich

dotknęły poważne konsekwencje w zakresie zdrowia fizycznego i psychicznego.

W większości krajów to pielęgniarki stanowią największą grupę pracowników opieki

zdrowotnej, najbardziej zaangażowaną w działalnośd na rzecz ofiar katastrof, ale też

przynależną do społeczności osób dotkniętych skutkami tychże, pozostającą z nimi przez

długi czas już po zakooczeniu nieszczęśliwych wydarzeo. W ciągu ostatnich kilku lat bardzo

wiele uwagi zwracano na minimalizowanie skutków psychicznych nagłych wypadków, jakich

doświadczają pojedyncze osoby, rodziny i społeczności. Bardzo ważne jest, aby pielęgniarki

były odpowiednio przygotowane do działania w tak trudnych okolicznościach.

Powszechnośd występowania

Narażenie na udział w katastrofach powoduje wiele skutków społecznych

i psychologicznych, przyczynia się też do wzrostu zachorowalności na choroby psychiczne.

O ile szacuje się, że w dowolnym czasie około 10% populacji cierpi na łagodne choroby

psychiczne, po wystąpieniu katastrofy wskaźnik ten wzrasta o kolejne 5-10%. Podobnie

wśród osób z poważnymi schorzeniami psychicznymi (np. psychozą), szacowana wielkośd tej

grupy wzrasta z 2-3% do 3-4% po katastrofie (IASC 2006). Chod większośd pacjentów

wyzdrowieje i poradzi sobie ze skutkami stresu pourazowego spowodowanego takim

wydarzeniem bez pomocy medycznej, pielęgniarki muszą wiedzied, w jaki sposób promowad

zdrowie psychiczne i jak opiekowad się chorymi, aby pomóc im w procesie zdrowienia.

Zasady pomocy psychiatrycznej

Pomoc psychiatryczna w sytuacji katastrofy oparta jest na 5 podstawowych zasadach

(IASC 2006):

1. Wspieranie i ochrona praw człowieka. Istnieje bardzo silny związek między prawami

człowieka a zdrowiem psychicznym. Naruszenie praw człowieka wpływa negatywnie

na samopoczucie danej osoby, natomiast troska o nie pomaga w utrzymaniu dobrego

stanu zdrowia.

2. Uczestnictwo Członków społeczności dotkniętych kataklizmami należy włączyd

w podejmowane działania. Wczesne włączenie pomaga w nawiązaniu kontaktu


i dialogu z mieszkaocami, a tym ostatnim – w odzyskaniu kontroli nad własnym

życiem.

3. Wsparcie wielopłaszczyznowe. Żaden z sektorów opieki zdrowotnej czy socjalnej nie

jest w stanie samodzielnie odpowiedzied na potrzeby ofiar związane z ich zdrowiem

psychicznym. Skuteczna reakcja wymaga współpracy wielosektorowej.

4. Po pierwsze: nie szkodzid. Podstawowym warunkiem jest zapewnienie, że interwencje

z zakresu opieki psychiatrycznej nie przynoszą szkody. Pojedyncze sesje

psychologiczne, przeprowadzane w celu zmniejszenia stresu pourazowego i/lub

upowszechniania przyjmowania leków (np. benzodiazepinowych, o działaniu

przeciwlękowym) są co najmniej nieskuteczne, a w niektórych przypadkach mogą byd

szkodliwe. Skuteczna interwencja psychiatryczna wymaga podejścia systemowego,

o szerszym zakresie, uwzględniającego dostępną opiekę psychiatryczną i potrzeby

danego społeczeostwa (van Ommeren et al. 2005).

5. Integracja. W sytuacji katastrofy bardzo ważne jest włączenie opieki psychiatrycznej

do całości usług zdrowotnych. Zapobiega to z jednej strony fragmentaryzacji działao,

z drugiej – ich niepotrzebnemu powielaniu.

Reagowanie w sytuacji katastrof

Tzw. faza ostra katastrofy to okres, w którym wskaźnik umieralności jest podwyższony

ze względu na niemożnośd realizacji podstawowych potrzeb fizycznych (takich jak potrzeba

jedzenia, schronienia, bezpieczeostwa fizycznego, dostępu do wody, higieny), brak dostępu

do opieki zdrowotnej oraz możliwości opanowania epidemii chorób zakaźnych,

spowodowane katastrofą (WHO 2003b, s. 3). Faza ostra obejmuje zazwyczaj pierwszych kilka

tygodni po wystąpieniu katastrofy, kiedy do najpilniejszych zadao należy pomoc rannych,

chod w przypadku katastrof wielowymiarowych (jak np. konflikty zbrojne) może trwad dłużej.

Na tym etapie pomoc psychiatryczna powinna towarzyszyd pomocy humanitarnej.

W fazie ostrej można oczekiwad normalnego trybu powracania do zdrowia pacjentów

chorych psychicznie. Koncentracji działao wymaga raczej pomoc ofiarom w realizacji potrzeb

podstawowych niż w sformalizowanej opiece psychiatrycznej. Chodzi na przykład o:

zapewnienie dostępu do żywności, wody, zapewnienie dachu nad głową,

leczenie obrażeo fizycznych,

tworzenie wiarygodnych źródeł i kanałów przekazu informacji,

zapewnienie fizycznego bezpieczeostwa ofiarom katastrof,

kontaktowanie rozproszonych członków rodzin,

doradzanie w zakresie lokalizacji ważnych miejsc, np. szpitali,

troska o zapewnienie poszanowania zwłok,

zachęcanie do powrotu do tradycji i rytuałów, np. ceremonii religijnych,

zachęcanie do podejmowania działao charakterystycznych dla danej społeczności

lokalnej.


str. 45

Stając wobec bardzo intensywnych emocji spowodowanych katastrofą, pielęgniarki

powinny komunikowad się w sposób spokojny, dbając o łagodny tembr głosu, próbując

nawiązywad z pacjentami pozytywne relacje. Komunikację z osobą zestresowaną może

ułatwid stawianie konkretnych, zamkniętych pytao. Ważne jest zachowanie spokoju

i profesjonalizmu, zwłaszcza w kontakcie z osobami wzburzonymi, czy stwarzającymi

zagrożenie dla innych. Nie wolno zmuszad ludzi do opowiadania swoich historii, składad

obietnic niemożliwych do dotrzymania, mówid ludziom, co powinni myśled lub czud.

Pierwsza pomoc psychologiczna to działanie mające na celu zmniejszenie skali emocji

i reakcji fizycznych, jakie przeżywają ofiary katastrof. Wszystkie pielęgniarki powinny przejśd

kurs pierwszej pomocy psychologicznej, ponieważ pomaga on łagodzid emocje i ogranicza

dalsze szkody, spowodowane zbyt gwałtownymi, pierwszymi reakcjami na zaistniałe

wydarzenia (USUHS 2004). Należy jej udzielad osobom w stanie silnego stresu pourazowego.

Podstawowym celem pierwszej pomocy psychologicznej (USUHS 2004) jest

stworzenie i utrzymanie środowiska:

bezpiecznego – pomoc ofiarom w realizacji ich podstawowych potrzeb (jedzenie,

schronienie) i uzyskaniu koniecznej pomocy medycznej,

spokojnego – słuchanie tych, którzy chcą dzielid się swoimi opowieściami i emocjami;

okazywanie przyjaźni i współczucia, nawet trudnym pacjentom; przekazywanie

dokładnych informacji o podejmowanych działaniach – to pomaga ofiarom

w zrozumieniu zaistniałej sytuacji,

z możliwością kontaktu z innymi – pomoc w skontaktowaniu się z przyjaciółmi

i bliskimi, łączenie rodzin,

zachęcającego do samodzielności – udzielanie pacjentom porad, dzięki którym będą

mogli sami zająd się sobą, angażowanie ich w podejmowane działania,

nadziei – szukanie odpowiednich usług publicznych i pozarządowych, kierowanie ludzi

do dostępnych usług, informowanie (w miarę posiadanej wiedzy), że dalsza pomoc

jest w drodze – kiedy dzielą się swoimi obawami.

Osoby z poważnymi chorobami psychicznymi, zwłaszcza przebywające w szpitalach

zamkniętych, są szczególnie dotknięte skutkami katastrofy w jej fazie ostrej. Życie w stałym,

jednostajnym środowisku oddziela ludzi od ich rodzin i środowisk i odzwyczaja od tej

pomocy. W sytuacji braku znajomego personelu mogą czud się porzuceni, bez żadnej opieki.

Pielęgniarki powinny zająd się ich ochroną, zapewnieniem podstawowej opieki, w tym

odzieży, jedzenia, schronienia, dostępu do leczenia biologicznego i kontynuacji terapii

psychiatrycznej (obejmującej leki i wsparcie psychospołeczne).

Powrót do środowiska

Po zakooczeniu fazy ostrej, to znaczy gdy zapewniono ofiarom realizację ich

podstawowych potrzeb (żywnośd, woda, schronienie), należy zająd się powracaniem do

zdrowia osób, rodzin i społeczności. To w tej fazie właśnie problemy zdrowia psychicznego

wysuną się na pierwsze miejsce.


Powrót do normalności często oznacza zmniejszenie pomocy krajowej

i międzynarodowej, udzielanej w fazie ostrej katastrofy. Mieszkaocy stają przed ryzykiem

wystąpienia poważnych problemów psychicznych i psychospołecznych, związanych

z niemożnością powrotu do domu, przeżytymi urazami, poczuciem straty (Egland 2004).

Pielęgniarki to często jedyna dostępna grupa pracowników opieki zdrowotnej, pozostająca

na miejscu przez wiele lat po wystąpieniu katastrofy. Konieczne jest więc wyposażenie ich

w odpowiednią wiedzę i umiejętności pozwalające zadbad o dobry stan zdrowia

psychicznego, a także wcześnie i skutecznie reagowad na pojawiające się problemy.

Po katastrofie można się spodziewad nasilenia problemów psychicznych. Może to

wynikad ze wspomnianego już wzrostu wskaźnika ich występowania, a także z utraty dostępu

do opieki specjalistycznej (np. zniszczenie szpitala psychiatrycznego może spowodowad

wzrost liczby osób chorych mieszkających w danej społeczności lokalnej), lub ze wzrostu

świadomości potencjalnych problemów psychicznych pojawiających się w wyniku katastrofy.

Pielęgniarki mogą przejśd krótkie szkolenie w fazie ostrej, ważne jest jednak, aby rozwijad ich

umiejętności odpowiednio do potrzeb zdrowotnych populacji.

Implikacje polityczne

Planowanie na wypadek nieprzewidzianych sytuacji (awaryjne)

Plany działania na wypadek katastrofy, o zasięgu lokalnym i ogólnokrajowym,

powinny byd dostępne zanim taka sytuacja nastąpi. Do podstawowych ustaleo w nich

zawartych należą: koordynacja działao wielu podmiotów, szczegółowe plany pomocy

psychiatrycznej oraz przeszkolenie w tym zakresie wszystkich pracowników opieki

zdrowotnej (van Ommeren et al. 2005). Pielęgniarki stanowią podstawową grupę

reagowania w wypadkach dużego zapotrzebowania na opiekę, dlatego powinny uczestniczyd

w przygotowywaniu tych planów. Potrzebne na tym etapie informacje to m.in. liczba

i kompetencje pielęgniarek, strategie ich skutecznego wykorzystania w wypadku katastrofy.

Podobne wymagania informacyjne dotyczą opieki psychiatrycznej – chodzi tu

o umiejscowienie i liczbę pacjentów w szpitalach psychiatrycznych, liczba pacjentów

leczonych w przychodniach rejonowych, dostępnośd personelu psychiatrycznego itp.

Szczególną uwagę należy zwrócid na przygotowanie planów awaryjnych w poszczególnych

instytucjach. Tu najbardziej narażeni na cierpienie są pacjenci szpitali psychiatrycznych,

a zamęt, jaki najczęściej następuje w wyniku katastrofy, może sprzyjad działaniom

naruszającym ich prawa człowieka.

ICN wskazuje kluczowe obszary przygotowao na wypadek katastrofy, w jakich

powinny uczestniczyd krajowe towarzystwa pielęgniarskie (ICN 2001). W tym dokumencie

nie wspomniano wprost o opiece psychiatrycznej, ale podane wskazówki można zastosowad

do jej specyfiki. Na przykład:


str. 47

znajomośd i upowszechnianie wiedzy na temat zagrożenia katastroficznego w danym

regionie (kraju) – jakie wydarzenia są najbardziej prawdopodobne i jakie mogą mied

skutki psychospołeczne;

wiedza na temat psychologicznych skutków nagłych wypadków;

wiedza na temat powiązanych wzajemnie skutków fizycznych i psychicznych, a także

potrzeb społeczno-ekonomicznych i zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską

poszczególnych osób i całych społeczności;

przygotowanie na wypadek katastrofy, związane z oceną potencjalnego ryzyka i grup

najbardziej narażonych, rozwojem umiejętności w zakresie przewidywania,

ostrzegania i reagowania w sytuacji katastrofy, z uwzględnieniem specyfiki opieki

psychiatrycznej (np. wpływ nagłych wypadków na sytuację osób leczonych

w zakładach zamkniętych);

aktywny udział w planowaniu strategicznym i realizacji planów postępowania,

zapewnienie udziału pielęgniarek w skutecznej pomocy psychiatrycznej;

zapewnienie, że problemy opieki psychiatrycznej są uwzględniane na etapach

przygotowania i realizacji poszczególnych polityk i procedur (np. symulacje,

dwiczenia, zespoły ratunkowe) oraz rozwiązao prawnych;

zwiększenie zasobu treści z zakresu zdrowia psychicznego w programach kształcenia

pielęgniarek i położnych, zapewnienie, że edukacja dotycząca postępowania

w nagłych przypadkach uwzględnia również tę tematykę;

poruszanie problemów zdrowia psychicznego podczas Światowego Dnia Redukcji

Katastrof (druga środa października).

Ocena

Skuteczna pomoc psychiatryczna powinna byd oparta na ocenie potrzeb

poszczególnych osób i całej społeczności (IASC 2006). Ocena daje możliwośd poznania tej

grupy i wejścia w nią, zapewnienia, że udzielana pomoc będzie służyła ich powrotowi do

zdrowia. Przeprowadzana we wszystkich sektorach, powinna dotyczyd również zdrowia

psychicznego i możliwości pielęgniarek. Ocena zdrowia psychicznego powinna byd

przeprowadzona przez zespół multidyscyplinarny, składający się m.in. z pielęgniarek.

Podstawowe informacje obejmują (IASC 2006):

informacje demograficzne i środowiskowe związane ze stanem psychospołecznym,

np. wielkośd populacji, jej sytuacja społeczna, polityczna i ekonomiczna;

wpływ nagłych wypadków na stan psychospołeczny, np. co dana społecznośd sama

uważa na temat możliwych skutków katastrofy;

potencjał lokalny reagowania na problemy psychospołeczne, np. obecnośd osób

służących innym pomocą;

rodzaje i nasilenie istniejących problemów psychospołecznych, np. alkoholizm,

narkotyki, podwyższony wskaźnik samobójstw;

potencjał organizacyjny, np. dostępna opieka zdrowotna, aktualny zakres pracy

pielęgniarek i położnych, działalnośd organizacji pozarządowych;


inne mocne i słabe strony, trudności i wyzwania, np. niezrealizowane potrzeby,

zalecenia dla środowiska lokalnego.

Planowanie perspektywiczne (długoterminowe)

O ile znaczna pomoc jest zazwyczaj udzielana w fazie ostrej katastrofy, to działania

długoterminowe mają największy wpływ na zdrowie psychiczne poszczególnych osób

i społeczności. Na początku mieszkaocy mogą mied zapewniony dostęp do wielu rodzajów

pomocy psychicznej, np. organizacje pozarządowe organizują współpracę psychiatrów

i psychologów. Wielu z nich jednak wyjeżdża po zakooczeniu fazy ostrej.

Reakcja osób i społeczności na tego rodzaju traumy bywa bardzo różna i zmienia się

z upływem czasu. Ludzie potrzebują dostępu do informacji o tym, jakiego typu reakcje na

takie wydarzenia są naturalne. Cierpienie emocjonalne może się nasilad w pewnych

okresach, na przykład przy rocznicach katastrof lub innych ważnych wydarzeniach. Może się

ujawniad także w sytuacjach zazwyczaj postrzeganych jako szczęśliwe, jak na przykład

narodziny dziecka. Informacja dotycząca różnych sposobów reagowania na stres i ich zmian

w czasie jest elementem skutecznej strategii opieki psychiatrycznej.

Katastrofa stwarza także okazję do reorganizacji opieki psychiatrycznej, polegającej

na włączeniu usług specjalistycznych do POZ, zamknięciu szpitali psychiatrycznych

i tworzeniu lokalnych programów pomocy, na podstawie dostępnych środków i zasobów.

Pakiet informacyjny WHO (WHO 2003c) zawiera szczegółowe wskazówki, jak taką

reorganizację przeprowadzid.

Współpraca

Skuteczna współpraca w sytuacji katastrofy pozwoli uniknąd marnowania środków

i poprawid efektywnośd działao. Właściwa pomoc psychiatryczna nie może zależed wyłącznie

od pielęgniarek czy nawet całego sektora zdrowotnego; jest oparta na współpracy wielu

różnych podmiotów. Pielęgniarkom potrzebne jest więc doskonalenie umiejętności

w zakresie współpracy wielosektorowej oraz wiedza, w jaki sposób do niej zachęcad. Chodzi

m.in. o:

współpracę na różnych szczeblach. Pielęgniarki powinny uczestniczyd w działaniach

prowadzonych na poziomie krajowym, regionalnym i lokalnym. Na przykład krajowe

towarzystwa pielęgniarskie mogą mied swojego przedstawiciela w krajowym

komitecie koordynacyjnym, a pielęgniarka POZ może byd członkiem lokalnego

komitetu koordynującego działania w wypadku katastrofy.

udział w fazie planowania. W wielu krajach funkcjonują odrębne komitety

przygotowujące i kontrolujące plany działania na wypadek katastrofy. Udział w nich

pielęgniarek stwarza możliwośd nawiązywania współpracy i zapewnienia, że

zainteresowane podmioty uwzględnią w planach także zagadnienia zdrowia

psychicznego.


str. 49

poznawanie lokalnych organizacji i ich zadao. Strategie są bardziej skuteczne, jeśli

przygotowują je odpowiednie podmioty. Pielęgniarki powinny znad zakres zadao

różnych organizacji, które mogą uczestniczyd w organizowaniu pomocy na wypadek

katastrofy.

wskazywanie kluczowych podmiotów. Często nie ma możliwości współpracy ze

wszystkimi, dlatego priorytetem staje się wybór najważniejszych – z punktu widzenia

pielęgniarstwa – organizacji.

udział w lokalnych komitetach koordynacyjnych. Bardzo często na szczeblu lokalnym

działają komitety koordynacyjne, w których zainteresowane podmioty ustalają

najważniejsze kwestie. Często także jest to skuteczna strategia nawiązywania relacji

i budowania wspólnych doświadczeo.

współpraca wymaga czasu i wysiłku. Współpraca rozwija się w czasie, wymaga też

pewnego wysiłku. O ile pielęgniarki mogą byd przytłoczone ogromem zadao

związanych z odpowiadaniem na potrzeby mieszkaoców w fazie ostrej katastrofy,

ważne jest, aby mimo to poświęcid odpowiednio dużo czasu na współpracę

i komunikowanie się z innymi podmiotami niosącymi pomoc.

Włączenie usług psychiatrycznych do POZ

W okresie bezpośrednio po katastrofie bardzo ważne jest włączenie opieki

psychiatrycznej do POZ. Placówki POZ stanowią zazwyczaj punkty pierwszego kontaktu

z opieką zdrowotną, a ich pracownicy będą się spotykali z wieloma problemami natury

psychiatrycznej. Silne związki między zdrowiem somatycznym, emocjonalnym i społecznym

oznaczają, że problemy somatyczne i psychiczne często występują wspólnie. Włączenie

opieki specjalistycznej do POZ zapobiegnie z jednej strony powielaniu pewnych działao,

z drugiej – fragmentacji udzielanej pomocy.

Często po wystąpieniu katastrof zwraca się większą uwagę na koniecznośd

zwiększania wiedzy i umiejętności pielęgniarek, tak aby mogły one skutecznie reagowad

w sytuacji nasilenia występowania problemów psychicznych. W fazie ostrej chodzi przede

wszystkim o szybkie dostarczenie pielęgniarkom potrzebnych informacji, w fazie powracania

do normalności potrzebne jest już dokładne planowanie, aby nie marnowad dostępnych

zasobów. Poniżej przedstawiamy kilka podstawowych wskazówek dotyczących szkolenia

pielęgniarek w zakresie opieki psychiatrycznej bezpośrednio po katastrofie (Hughes et al.

2007).

Zapewnid pielęgniarkom odpowiednią edukację w zakresie zdrowia psychicznego,

przed wystąpieniem katastrofy. WHO i ICN wskazują tu cztery najważniejsze obszary:

pielęgniarki pracujące w podstawowej opiece zdrowotnej, włączenie treści

dotyczących zdrowia psychicznego do programów kształcenia zawodowego, edukacja

pielęgniarek pracujących w szpitalach psychiatrycznych, oraz – w niektórych krajach –

rozwój programów specjalistycznego kształcenia pielęgniarek psychiatrycznych (ICN,

WHO 2004).


Wskazad miejsca i sposoby, w jakie można wykorzystad wiedzę i umiejętności już

posiadane przez pielęgniarki, np. te pracujące w szpitalach psychiatrycznych są

dobrze przygotowane do przeprowadzenia oceny i leczenia schorzeo psychicznych.

Mogą też dobrze pracowad w przychodniach rejonowych, udzielając wsparcia

i konsultacji innym pielęgniarkom.

Wykorzystywad możliwości szkoleniowe raczej w celu doskonalenia posiadanych

kompetencji niż nabywania nowych, np. większośd programów kształcenia zawiera

kurs komunikacji interpersonalnych. Możliwe jest więc odświeżenie wiedzy

pielęgniarek z tego zakresu i doskonalenie ich umiejętności, aby właściwie z nich

korzystały w sytuacjach katastrofy.

Korzystad z różnych metod szkoleniowych. Poza warsztatami warto rozważyd takie

możliwości, jak – mentoring, nadzór, partnerska pomoc osób doświadczonych dla

młodszych kolegów, obieg informacji, opracowywanie zasad postępowania.

Wprowadzid nowe umiejętności w zakresie opieki psychiatrycznej, w ramach

całościowej reformy kształcenia pielęgniarskiego. WHO i ICN opracowały wspólnie

podstawowe dane dotyczące rozwoju kadr dla pielęgniarstwa psychiatrycznego (ICN,

WHO 2004).

Dostęp do usług

Istnieją poważne kontrowersje dotyczące realizacji specjalistycznej opieki pourazowej

realizowanej na przykład w specjalnie do tego celu stworzonych placówkach leczenia stresu

pourazowego w krajach ubogich (van Ommeren et al. 2005). Należałoby raczej zniechęcad do

tworzenia oddzielnych usług zdrowotnych, koncentrujących się na pewnym typie schorzeo,

kierowanych do wybranych grup. Z drugiej strony jednak zapewnienie dostępności opieki

psychiatrycznej najsłabszym grupom społecznym, tzn. kobietom, dzieciom i uchodźcom,

może wymagad szczególnego dostosowania usług do ich potrzeb.

WHO zaleca raczej korzystanie z POZ, ale osoby cierpiące na poważne schorzenia

psychiczne powinny byd traktowane priorytetowo jeśli chodzi o ich dostęp do pomocy.

Niektórzy chorzy zapewne przyjdą do przychodni rejonowej, wielu jednak zrezygnuje z tego,

z powodu obaw, niepełnosprawności, niedostępności tych usług czy strachu przed

napiętnowaniem. Do podstawowych strategii zapewnienia osobom poważnie chorym

dostępu do opieki zalicza się (IASC 2006):

zapewnienie, że co najmniej jeden członek zespołu POZ ma doświadczenie w opiece

psychiatrycznej,

poinformowanie decydentów w danym środowisku oraz wszystkich mieszkaoców

o dostępności pomocy psychiatrycznej, psychologicznej i socjalnej,

zapewnienie dostępności niezbędnych leków psychotropowych,

zapewnienie możliwości podjęcia koniecznych działao w przypadku wystąpienia

poważnych problemów psychicznych,

unikanie dublowania usług opieki psychiatrycznej,


str. 51

włączanie opieki psychospołecznej do pomocy kierowanej do wszystkich

potrzebujących, tak aby wszyscy poważnie chorzy mieli do niej dostęp,

udział w koordynacji wielosektorowej.

Edukacja i szkolenie

Edukacja pielęgniarek w zakresie zdrowia psychicznego bywa bardzo różna, zarówno

w skali międzynarodowej, jak i w poszczególnych placówkach w obrębie jednego kraju. Wiele

programów kształcenia pielęgniarek i położnych zawiera ograniczone treści dotyczące tego

obszaru, dodatkowo koncentruje się na modelach opieki instytucjonalnej. W wielu krajach

nie ma też żadnej specjalistycznej edukacji i brakuje oferty kształcenia ustawicznego

(Salvage, Heijnen 1997).

Zanim wydarzy się jakakolwiek katastrofa, priorytetem jest poprawa edukacji

pielęgniarek i położnych w zakresie zdrowia psychicznego. Dalsze szkolenia są potrzebne

także w trakcie i po jej wystąpieniu. Decydujące znaczenie ma tu dobór nauczycieli – ich

kwalifikacje, w tym całościowe rozumienie wyjątkowości sytuacji krytycznej i potrzebnej

wówczas pomocy, ich doświadczenie, wiedza i wrażliwośd kulturowa. Często tuż po

wystąpieniu katastrofy prowadzi się wiele sesji szkoleniowych, których celem jest szybkie

uzupełnienie kompetencji pracowników. Pielęgniarki są wówczas zagrożone zjawiskiem

przeciążenia informacji, dlatego jak największa częśd szkoleo powinna byd poświęcona

rozwijaniu wiedzy i umiejętności już posiadanych. Wprowadzanie nowych pojęd

i kompetencji należy ograniczyd do niezbędnego minimum.

Jedną ze strategii nakierowanych na szybki rozwój potencjału kadr pielęgniarskich

w sytuacji katastrofy jest zaznajomienie wszystkich pracowników z podstawowymi pojęciami

z zakresu zdrowia psychicznego oraz przeprowadzenie głębszych szkoleo dla wybranej grupy

osób, które z kolei będą przekazywad swoją wiedzę pozostałym. „Szkolenie trenerów” polega

na rozwijaniu umiejętności niewielkiej grupy pielęgniarek, które następnie szkolą, doradzają

i wspierają kolejne koleżanki.

Dobór treści programowych powinien zależed od wyników oceny aktualnego poziomu

wiedzy pracowników oraz potrzeb społeczności lokalnej. IASC (2006) zaleca programy

orientacyjne dla wszystkich pracowników, obejmujące następujące elementy:

zapoznanie się z procedurami bezpieczeostwa i ochrony,

radzenie sobie ze stresem związanym z wykonywaną pracą,

zagadnienia etyczne, kodeks postępowania zawodowego,

prawa człowieka i pomoc humanitarna,

włączanie mieszkaoców w niesienie pomocy, delegowanie im zadao,

pierwsza pomoc psychologiczna,

metody poszanowania godności mieszkaoców,

wiedza o lokalnym kontekście społeczno-kulturowym i historycznym (dla osób spoza

środowiska),

instytucje, do których można kierowad potrzebujących,


mechanizmy międzysektorowej koordynacji działao.

Wskaźniki kontroli

Prowadzoną działalnośd należy monitorowad, a jej wyniki oceniad. Pielęgniarki często

wiele „robią”, ale nie zastanawiają się, jak bardzo ważna jest ocena tego, co zostało

wykonane. W efekcie cały ich wysiłek włożony w pomoc ofiarom katastrof może pozostad

niedoceniony. Na przykład pielęgniarka zajmująca się dzieckiem w ramach POZ nie notuje

w dokumentacji, że udzieliła wsparcia emocjonalnego jego matce, a więc wykonała działanie

z zakresu opieki psychiatrycznej. WHO opracowało kilka wskaźników dotyczących zdrowia

psychicznego (WHO-AIMS), ale w niewielkim stopniu odzwierciedlają one wkład pielęgniarek

w tę specjalistyczną opiekę. Istnieje pilna potrzeba opracowania wskaźników kontroli zadao

z zakresu pielęgniarstwa psychiatrycznego, które można by wykorzystad w ocenie

skuteczności działao w sytuacji katastrofy.

Zdrowie psychiczne pielęgniarek

Pielęgniarki w sytuacji katastrofy często muszą udzielad pomocy psychologicznej

osobom i społecznościom, ale też same mogą odczuwad jej skutki. Nie chodzi tu tylko

o problemy związane bezpośrednio z wystąpieniem katastrofy, ale także ryzyko kontaktu

z osobami cierpiącymi, zniszczenie systemu opieki zdrowotnej i niestabilnośd polityczną,

na przykład:

pielęgniarki mogą przeżywad osobistą stratę, między innymi emocjonalną (np.

żałoba), fizyczną (np. zniszczenie miejsca zamieszkania), ekonomiczną (np. utrata

dochodu) i społeczną (np. zniszczenie sieci kontaktów),

dotknięte skutkami mogą byd rodziny pielęgniarek lub ich środowiska lokalne,

katastrofa może wpłynąd na funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej,

spowodowad utratę zatrudnienia, przerwanie edukacji, zmiany w środowisku pracy,

obniżenie standardów zawodowych; koniecznośd zmiany miejsca zamieszkania

pociąga za sobą nadwyżki kadrowe na terenach bezpiecznych i braki na terenach

zagrożonych (Paganini 2003),

katastrofa może wpływad na szeroko rozumiany system polityczny, powodując

niestabilnośd polityczną, a nawet zmiany władz rządowych; taka niestabilnośd z kolei

powoduje zakłócenia w funkcjonowaniu opieki zdrowotnej (Paganini 2003),

katastrofy mogą zagrażad bezpieczeostwu pielęgniarek, narażając je na przemoc,

zwłaszcza w krajach o naruszonej stabilności politycznej,

istnieje ryzyko pośredniego wpływu katastrofy poprzez obserwowanie jej skutków dla

innych ludzi (np. udział w masowych pogrzebach, niemożnośd udzielenia pomocy

ogromnej liczbie rannych i poszkodowanych, bycie świadkiem śmierci dzieci).


str. 53

Badania dotyczące wybuchu epidemii SARS (Fones et al. 2004, Hughes, White 2004,

Nickell et al. 2004, Shamian 2004) oraz te dotyczące pracowników opieki zdrowotnej

w sytuacji katastrofy lub konfliktu pokazują, że wystawienie na działanie bodźców

traumatycznych oraz ogrom pracy w tych okolicznościach powodują duże cierpienia

emocjonalne i psychiczne (Myers 1994, USDHHS 2004, Ehrenreich 2002).

Czasami agendy międzynarodowe i pozarządowe zakładają, że na miejscu katastrofy

brakuje pielęgniarek zdolnych do niesienia pomocy w takich okolicznościach. Na przykład

w Timor-Leste, gdzie zniszczone zostało 80% infrastruktury, także uznano, że nie pozostał

właściwie żaden pracownik opieki zdrowotnej. Nawet jednak w sytuacji straty pracowników

doświadczonych, zajmujących wyższe stanowiska, pozostała znaczna liczba miejscowych

pielęgniarek, znających realia indonezyjskiej służby zdrowia. Przyjęte (błędne) założenie

spowodowało, że marnowano dostępne zasoby ludzkie, co spowodowało frustrację wśród

miejscowych pracowników (WHO 2005d). Opracowywanie strategii docierania do

pielęgniarek i pomocy im w powrocie do pracy zwiększy zasoby kadrowe, ułatwi udzielanie

pomocy dostosowanej do specyfiki kulturowej mieszkaoców, przyczyni się także do

szybszego powrotu do normalności mieszkaoców.

Kształcenie pielęgniarek w zakresie normalnych reakcji stresowych oraz znaczenia

umiejętności radzenia sobie ze stresem pomoże im przewidywad własne zachowania,

rozumied i właściwie reagowad (Myers 1994, Ursano et al. 1996). Bardzo ważne jest, aby

pielęgniarki umiały nie tylko rozpoznad symptomy stresu, ale także stosowad proste metody

zmniejszania jego negatywnego wpływu, takie jak (Hyogo University 2005):

Nie próbuj robid zbyt wiele. Po katastrofie zawsze jest zbyt dużo do zrobienia, ale

trzeba pamiętad, że pielęgniarki też są tylko ludźmi i nie mogą zrobid wszystkiego. Trzeba

wiedzied kiedy przestad, zwolnid czy odpocząd.

Współpracuj z innymi. Współpraca skutecznie pomaga zredukowad stres. Pracuj

w parze, proś kolegów o pomoc w trudnych lub stresujących sytuacjach, pracuj z kolegami

z opieki zdrowotnej lub miejscowymi, którzy są w stanie pomóc.

Dziel się swoimi doświadczeniami. Opowiadanie o przeżyciach i uczuciach zmniejsza

prawdopodobieostwo wystąpienia stresu pourazowego. Znajdź osobę, której zaufasz,

korzystaj z fachowej pomocy innych.

Doceniaj swoje osiągnięcia. Nawet jeśli wydaje się, że przytłacza się ogrom zadao do

wykonania w sytuacji katastrofy, ważne jest, aby doceniad swoje wysiłki.

Regularnie odpoczywaj. Regularne odpoczynki to podstawa. Zejdź ze stanowiska

pracy i wypocznij. Nie pracuj bez przerwy. Każdy tego potrzebuje.

Dbaj o swoje zdrowie fizyczne. Pamiętaj o właściwym odżywianiu, odpowiedniej ilości

snu, unikaj alkoholu i innych używek.

Utrzymuj kontakt z rodziną. Wsparcie rodziny jest bardzo ważne, nawet jeśli dzieli

was ogromna odległośd. Rozmowy telefoniczne, zdjęcia, listy, maile – mogą ci bardzo pomóc.

Znajdź doradcę. Jeśli symptomy stresu się utrzymują, porozmawiaj z doradcą.

Nie będziesz mógł/mogła pomóc pacjentom w ich problemach emocjonalnych, jeśli nie

zadbasz o własne zdrowie psychiczne.


Bardzo ważne jest przeanalizowanie środowiska pracy pielęgniarek w sytuacji

katastrofy i – w miarę możliwości – zapewnienie im zdrowych warunków pracy.

Udowodniono, że jasna struktura organizacyjna, dobrze zdefiniowane zadania i zakres

odpowiedzialności dla każdego pracownika zmniejszają zagrożenie wystąpienia negatywnych

skutków psychospołecznych (Quick et al. 1997). Na przykład – pielęgniarki powinny

otrzymywad informacje o zadaniach do wykonania, przygotowywad sprawozdanie z pracy,

w miarę możliwości należy unikad nakładania się obowiązków lub niedopowiedzeo w tym

obszarze.

W sytuacji krytycznej należy koniecznie sprawdzid, czy warunki pracy pielęgniarek

i położnych są do przyjęcia. Nie można na przykład dopuścid do przedłużania czasu pracy

poszczególnych zmian, trzeba pilnowad rotacji przy obowiązkach bardzo, średnio i mniej

stresujących. Konieczne jest zapewnienie odpowiednich przerw (w trakcie i pomiędzy

zmianami), aby pracownicy mogli odpowiednio wypocząd i zjeśd. Kluczowym elementem jest

tu komunikacja i regularne spotkania personelu.

Niezmiernie ważna jest również pomoc pielęgniarkom w jak najszybszym powrocie do

pracy. Wspieranie miejscowych kadr w tym zakresie zwiększy dostępne zasoby, zmniejszy

zależnośd od kadr zewnętrznych (przyjezdnych niosących pomoc) i pomoże w powrocie do

normalności społeczności lokalnej.

Im wcześniej rozpocznie się planowanie, tym łatwiej i szybciej pielęgniarki będą

mogły wrócid do pracy. Krajowe towarzystwa pielęgniarskie mają do odegrania ważną rolę,

kontrolując jakośd środowiska pracy i dostęp personelu do odpowiedniej pomocy.

Na przykład – zanim pielęgniarki wrócą do pracy, muszą mied zapewnione (one i ich rodziny)

podstawowe potrzeby. Dopóki ludzie nie mają gdzie mieszkad bezpiecznie, nie mają co jeśd

i nikt nie zadbał o ich zdrowie, nie będą w stanie wrócid do pracy. Wiele pielęgniarek to

kobiety, dlatego szczególnie ważne jest zapewnienie opieki dla dzieci – zwłaszcza tam, gdzie

trzeba było przemieścid znaczne grupy osób i nie ma dostępu do poprzedniej infrastruktury.

Pielęgniarki nie będą mogły wrócid do pracy, dopóki ich dzieci (i inne osoby pozostające pod

ich opieką) nie będą bezpieczne.

Szczególnej uwagi wymaga system wynagrodzeo. Katastrofa może spowodowad

problemy w wypłacie wynagrodzeo, a pielęgniarki mogą nie chcied wrócid do pracy, jeżeli nie

będą wiedziały, jakich mogą się spodziewad zarobków. Można się spodziewad konieczności

szybkiego wdrożenia systemu „awaryjnego”, na przykład przyznania niewielkiej ilości

środków na jedzenie i potrzeby życiowe, na poczet przyszłego wynagrodzenia. Ważne, aby

pielęgniarki rozumiały, dlaczego nie otrzymują „normalnej” wypłaty, jakie działania są

podejmowane, aby przywrócid system płac oraz jak będą wyglądały ich przyszłe zarobki.

Konieczne może się okazad przygotowanie elastycznych warunków pracy, na przykład

skrócenie długości zmiany lub liczby dni do przepracowania. Pomocne może się okazad

zachęcanie pielęgniarek do pracy zespołowej lub korzystanie z pomocy zewnętrznej.

Oznacza to, że potrzeby pielęgniarek z zakresu zdrowia psychicznego są traktowane

priorytetowo względem potrzeb populacji. O ile w perspektywie krótkoterminowej może się


str. 55

to wydawad pewną nierównością społeczną, korzyści długoterminowe takiego rozwiązania są

znaczne – pielęgniarki szybciej mogą wrócid do pracy i zacząd nieśd pomoc mieszkaocom.

Uwagi koocowe

Niniejsza książka została napisana z myślą, że będzie pomocnym źródłem informacji

dotyczącej opieki psychiatrycznej i pielęgniarstwa psychiatrycznego. Jest kierowana

szczególnie do pielęgniarek psychiatrycznych i osób pracujących w tej specjalistycznej

opiece. Zawiera informacje z różnych obszarów, m.in. polityki, zarządzania zasobami

ludzkimi, praktyki klinicznej, przygotowania na wypadek katastrof. Podkreśla rolę

pielęgniarek psychiatrycznych (i nie tylko) sprawujących opiekę nad osobami chorymi. Przy

obecnych globalnych wskaźnikach zachorowalności na choroby psychiczne, nie można

przecenid roli pielęgniarek psychiatrycznych w realizacji bezpiecznej i skutecznej opieki. Tym

niemniej, czeka na nie jeszcze wiele wyzwao. Na przykład – brak (lub ograniczona

dostępnośd) leków psychotropowych, brak odpowiednio wykształconego personelu i brak

programów szkoleniowych oraz trudności, jakie sprawiają pacjenci agresywni, trudności w

pracy z osobami, które chcą popełnid samobójstwo. Mamy nadzieję, że to opracowanie

okaże się pożyteczne w codziennej pracy, dziś i w przyszłości.


Bibliografia

Allen J., Mellor D. (2002), Worker context, personal control, and burnout amongst nurses. “Western Journal of Nursing Research” 24:905-917.

Ash D. et al. (2007), Mental health services in Australia. W: Meadows G., Singh B., Grigg M., red., Mental health in Australia. Collaborative community practice. Wydanie 2. Melbourne: Oxford University Press, s. 63-98.

Baker J., Lovell K., Easton K., Harris N. (2006), Service users’ experiences of ‘as needed’ psychotropic medications in acute mental healthcare settings. “Journal of Advanced Nursing” 56(4):354-362.

Barkway P. (2005), Theories on mental health and illness. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 98-112.

Barling J. (2005), Assessment and diagnosis. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 147-172.

Bundy C. (2004), Changing behaviour: using motivational interviewing techniques. “Journal of the Royal Society of Medicine” 44(97):43-47.

Coffey M., Coleman M. (2001), The relationship between support and stress in forensic community mental health nursing. “Journal of Advanced Nursing” 34(3):397-407.

Cohen A. (1999), Nations for mental health: The mental health of indigenous peoples. An international overview. Geneva: World Health Organization.

Cooper C. et al. (2007), Why people do not take their psychotropic drugs as prescribed: results of the 2000 National Psychiatric Morbidity Survey. “Acta Psychiatrica Scandinavica” 1(7). *online+ Tryb dostępu: 10.1111/j.1600-0447.2006.00974.x

Currid T. (2003), The role of mental health education in a primary care setting. “Nursing Times” 99(9):4-10.

Cutcliffe J.R., Barker R.P. (2004), The Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk (NGASR): developing a tool for clinical practice. “Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing” 11:393-400.

Dierckx E. et al. (2008), Differentiation between dementia and depression among older persons: Can the difference between actual and premorbid intelligence be useful? “Journal of Geriatric Psychiatry and Neuroplogy” 21:242-249.

Distasio C.A. (2002), Protecting yourself from violence in the workplace. “Nursing” 32(6):58-64.

Egland J. (2004), NGO Committee on mental health, New York Program on emerging complex emergencies. Keynote address. New York, 18.11.2004.

Ehrenreich J.H. (2002), A guide for humanitarian, health care, and human rights workers. New York: State University of New York.


str. 57

Eisen S., Dickey B., Sederer L. (2000), A self-report symptom and problem rating scale to increase inpatients’ involvement in treatment. “Psychiatric Services” 51(3):349-353.

Elsom S. (2001), The mental health nurse. W: Meadows G., Singh B., Mental health in Australia: Collaborative community practice. Melbourne: Oxford University Press.

Emrich K., Thompson T.C., Moore G. (2003), Positive attitude: an essential element for effective care of people with mental illnesses. “Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services” 41(5):18-25.

Epstein M., McDermott F., Meadows G., Olsen A. (2006), Society, mental health, and illness. W: Meadows G., Singh B., Mental health in Australia: Collaborative community practice. Wydanie 2. Melbourne: Oxford University Press, s. 3-11.

Evans K. (2005), Historical foundations. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 28-44.

Fones C. et al. (2004), Study of healthcare workers’ psychological reactions, risk perception, and use of preventive measures during the SARS outbreak of 2003 in Singapore. Singapore: University of Singapore.

Frank R.G., Conti R.M., Goldman H.H. (2005), Mental health policy and psychotropic drugs. “The Milbank Quarterly” 83(2):271-298.

Gaebel W., Zaske H., Baumann A.E. (2006), The relationship between mental illness severity and stigma. “Acta Psychiatrica Scandinavica” 112(supl. 429):41-45.

Germov J. (2005), Imaging health problems as social issues. W: Germov J., red., Second opinion: An introduction to health sociology. Wydanie 3. Melbourne: Oxford University Press, s. 3-27.

Goodwin V., Happell B. (2006), In our own words: Consumer views on the reality of consumer participation in mental health care. “Contemporary Nurse. Special Issue: Advances in Contemporary Mental Health Nursing” 21(1):4-13.

Gostin L.O. (2001), Beyond moral claims. A human rights approach to mental health. Special edition: keeping human rights on the bioethics agenda. “Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics” 10:264-274.

Griffiths R., Crookes P. (2006), Multidisciplinary teams. W: Daly, Chang, red., Transitions in nursing. Wydanie 2. Sydney: Maclennan Petty, s. 184-198.

Hamblet C. (2000), Obstacles to defining the role of the mental health nurse. “Nursing Standard” 15(51):34-37.

Happell B. (2008), Putting all the pieces together: Exploring workforce issues in mental health nursing. “Contemporary Nurse” 29:43-52.

Happell B. et al. (2008), Introducing mental health nursing. A consumer-oriented approach. Crows nest, Australia: Allen & Unwin.


Happell B., Manias E., Roper C. (2004), Wanting to be heard: mental health consumers’ experiences of information about medication. “International Journal of Mental Health Nursing” 13(4):242-248.

Hesketh K.L. et al. (2003), Workplace violence in Alberta and British Columbia hospitals. “Health Policy” 63:311-321.

Horsfall J., Stuhlmiller C. (2000), Interpersonal nursing for mental health. Eastgradens, NSW: Maclennan, Petty.

Hughes F., Grigg M., Fritsch K., Calder S. (2007), Psychosocial response in emergency situations – the nurse’s role. “International Nursing Review” 54:19-27.

Hughes F., White J. (2004), Lessons from SARS and emerging diseases: Western Regional pacific CNO’s Summit UTS Sydney 24-26 April. Prezentacja dla New Zealand Ministry of Health, 7.05.2004. *online+ Tryb dostępu: http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/wpg index/links-Quality+Improvement+in+Health+and+disability+Emerging+infectious+disease + forum

Hyogo University (2005), Nurses handbook mental health care in disasters: Maintaining nurse’s mental health. *online+ Tryb dostępu: http://www.coecnas.jp/eng/group_psyc/n3-5mitigate.asp dostęp 13.09.05.

IASC (2006), IASC guidance on mental health and psychosocial suport in emergency settings. Fourth working draft IASC Task Force on Mental Health and Psychosocial Support. Geneva.

ICN Position Statement (2001), Nurses and disaster preparedness. *online+ Tryb dostępu: http://www.icn.ch/psdisasterprep01.htm dostęp 24.10.06.

International Council of Nurses (2000), Guidelines on coping with violence in the workplace. Geneva: ICN.

International Council of Nurses (2003), Definition and characteristics for nurse practitioner/ advanced practice nursing roles. *online+ Tryb dostępu: http://www.icn.ch/networks_ap.htm#definition dostęp 26.09.08.

International Council of Nurses (2005a), Guidelines on shaping effective health policy. Geneva: ICN.

International Council of Nurses (2005b), Regulation, roles and competency development. Rosemary Bryant. Geneva: ICN.

International Council of Nurses, World Health Organization (2004), Factsheet: Nursing matters – developing nursing resources for mental health. Geneva: WHO.

Jackson D., O’Brien L. (2005), The effective nurse. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 2-11.

Jirojwong, Liamputtong (2008), Population health, communities and health promotion: Assessment, planning, implementation and evaluation. Melbourne: Oxford University Press.

http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/wpg

http://www.coecnas.jp/eng/group_psyc/n3-5mitigate.asp%20dost�p%2013.09.05

http://www.coecnas.jp/eng/group_psyc/n3-5mitigate.asp%20dost�p%2013.09.05

http://www.icn.ch/psdisasterprep01.htm%20dost�p%2024.10.06

http://www.icn.ch/networks_ap.htm#definition


str. 59

Kline D.S. (2003), Push and pull factors in international nurse migration. “Journal of Nursing Scholarship” 35(2):107-111.

Kushner A.G., Sher K.J. (1991), The relation of treatment fearfulness and psychological service utilization: an overview. “Professional Psychology: Research and Practice” 22:196-203.

Lammers J., Happell B. (2004), Mental health reforms and their impact on consumer and carer participation: a perspective from Victoria, Australia. “Issues in Mental Health Nursing” 25(3):261-276.

Lanza M.L., Zeiss R., Rierdan J. (2006), Violence against psychiatric nurses: sensitive research as science and intervention. “Contemporary Nurse” 21:71-84.

Link B.G., Phelan J.C. (2001), Conceptualizing stigma. “Annual Review of Sociology” 27:363-385.

McNamara P. (2004), From here to maternity: perinatal mental health (conference presentation). Przedstawione podczas Birthing in the tropics. Australian College of Midwives – Queensland Branch State Conference, Cairns.

Mental Health Nurse Education Taskforce (2008), Final report. Mental Health in pre-registration nursing courses. Melbourne, Victoria: MHNET.

Moreno P. et al. (2003), Evaluation of th PAHO/WHO training program on the detection and treatment of depression for primary care nurses in Panama. “Acta Psychiatrica Scandinavica” 108(1):61-65.

Muir-Cochrane E. et al. (2006), Self-management of medication for mental health problems by homeless young people. “International Journal of Mental Health Nursing” 15(3):163-170.

Muir-Cochrane E., O’Brien A., Wand T. (2005), The Australian and New Zealand politico-legal context. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 45-61.

Murray C., Lopez A. (1996), The global burden of disease: A comprehensive assessment of mortality and disability, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Geneva: World Bank, Harvard School of Public Health, WHO.

Myers D.M. (1994), Disaster response and recovery: A handbook for mental health professionals. California, US: National Center for Post Traumatic Stress Disorder. [online] Tryb dostępu: http://www.empowermentzone.com/disaster.txt dostęp 20.07.95.

Nickell L.A. et al. (2004), Psychological effects of SARS on hospital staff: Survey of a large tertiary care institution. “Canadian Medical Association Journal”. *online+ Tryb dostępu: http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/170/5/793.pdf

O’Brien A., Maude P., Mouir-Cochrane E. (2005), Professional and industrial issues. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 62-78.

http://www.empowermentzone.com/disaster.txt%20dost�p%2020.07.95

http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/170/5/793.pdf


Paganini E. (2003), The impact of complex emergencies on the health workforce. “Health in Emergencies” 18:4-5.

Palmer C. (2005), Therapeutic interventions. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 379-402.

Patel V. (2001), Where there is no psychiatrist. A mental health care manual. London: Gaskell.

Proctor N. (2006), Preface: Mental health nursing for individual, community and organizational benefit. “Contemporary Nurse. Special Issue: Advances in Contemporary Mental Health Nursing” 21(1):vii-ix.

Quick J.C. et al., red., (1997), Preventive stress management in organizations. Washington DC: American Psychological Association.

Salvage j., Heijnen S. (1997), Nursing in Europe. A resource for better health. WHO Regional Publications, European Series, Nr 74. Copenhagen: WHO.

Salvage J. (2003), Mental health nursing reform in eastern Europe. “International Nursing Link-Up” 24:10-11.

Shamian J. (2004), SARS and public health: the Canadian experience. Prezentacja dla Ministerstwa Zdrowia Nowej Zelandii, 7.05.2004. *online+ Tryb dostępu: http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/wpg index/links-Quality+Improvement+in+Health+and+disability+-+Emerging+infectious+disease + forum

Singh B. (2001), The global perspective in mental health. W: Meadows G., Singh B., red., Mental health in Australia: Collaborative community practice. London: Oxford University Press.

Stanton V., Tooth B. (2008), The context of practice. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Wydanie 2. Sydney: Elsevier, s. 12-30.

SCRGSP – Steering Committee for the Review of Government Service Provision (2007), Report on Government Services 2007. Canbera: Productivity Commission.

Stilwell B. et al. (2004), Migration of health-care workers from developing countries: strategic approaches to its management. “Bulletin of the World Health Organization” 82(8):595-600.

Tobin M., Chen L., Leathley C. (2002), Consumer participation in mental health: Who wants it and why? “Australian Health Review” 25(3):91-100.

Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS) (2004), Helping victims in the immediate aftermath of a disaster. *online+ Tryb dostępu: http://www.usuhs.mil/psy/CTCPsychologicalFirstAid.pdf dostęp 17.11.05.

Ursano R.J., Grieger T., McCarroll J.E. (1996), Prevention of post-traumatic stress: consultation training and early treatment. W: van der Kolk B.A., McFarlane A.C., Weisath L., red., Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society. New York: Guilford.

http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/wpg

http://www.usuhs.mil/psy/CTCPsychologicalFirstAid.pdf%20dost�p%2017.11.05


str. 61

US Department of Health and Human Services (USDHHS) (2004), Mental health response to mass violence and terrorism: A training manual. DHHS Pub. Nr SMA 3959. Rockville, MD: Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

Usher K. (2001), Taking neuroleptic medications as the treatment for schizophrenia: A phenomenological study. “Australian and New Zealand Journal of Mental Health Nursing” 10(3):145-155.

Usher K., Foster K., Stewart L. (2007), Reflective practice for the graduate nurse. W: Daly J., Chang E., red., Transitions in nursing. Wydanie 2. Sydney: MacLennan Petty, s. 275-289.

Usher K., Luck L, Foster K. (2005), The patient as person. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 259-378.

Van Ommeren M., Saxena S., Saraceno B. (2005), Mental and social health during and after acute emergencies: emerging consensus? “Bulletin of the World Health Organization” 83(1):71-77.

Wood P., Bradley P., De Souza R. (2005), Mental health in Australia in New Zealand. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 80-97.

World Health Organization (1999), The World Health Report 1999 – Making a difference. Geneva: WHO.

World Health Organization (2000), World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: WHO.

World Health Organization (2001a), Atlas: Mental health resources in the world. Geneva: WHO.

World Health Report (2001b), Basic documents. Wydanie 43. Geneva: WHO.

World Health Report (2001c), The World Health Report 2001 – Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: WHO.

World Health Organization (2003a), WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package: Mental Health Policy, Plans and Programs. Geneva: WHO.

World Health Organization (2003b), Investing in mental health WHO: Department of Mental Health and Substance Dependence. Geneva: WHO.

World Health Organization (2003c), WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package: Organization of Services for Mental Health. Geneva: WHO.

World Health Organization (2005a), Promoting mental health. Concepts, emerging evidence and practice. Geneva: WHO.

World Health Organization (2005b), WHO resource book on mental health, human rights and legislation. Geneva: WHO.


World Health Organization (2005c), Mental Health Declaration for Europe – Facing the Challenges, building solutions. Helsinki, Finland: WHO.

World Health Organization (2005d), Sustaining recovery six months on: the role of health professionals. *online+ Tryb dostępu: http://www.who.int/hac/crises/international/asia_tsunami/6months/en/index dostęp 20.07.05.

World Health Organization (2006a), World Health Report 2006: Working together for health. Geneva: WHO.

World Health Organization (2006b), Consultation on nursing and midwifery contributions in emergencies. Geneva: WHO, 22-26.11.06.

World Health Organization (2007), Atlas: Nurses in mental health. Geneva: WHO.

World Health Organization (2008a), Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: WHO.

World Health Organization (2008b), Task shifting: Rational distribution of tasks among health workforce teams: Global recommendations and guidelines. Geneva: WHO.

http://www.who.int/hac/crises/international/asia_tsunami/6months/en/index%20dost�p%2020.07.05

http://www.who.int/hac/crises/international/asia_tsunami/6months/en/index%20dost�p%2020.07.05


str. 63

INTERNATIONAL COUNCIL OF NURSES

3, place Jean-Marteau,

1201 Geneva, Switzerland

Tel. +41 (22) 908 01 00 Fax +41 (22) 908 01 00

email: [email protected] Web site: www.ich.ch

Documents

Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP 2010