PIANO OSPEDALIERO INTERNO PER IL MIGLIORAMENTO … · tratta S-T elevato (STEMI) 2. Protocollo gestione in emergenza /urgenza del paziente affetto STROKE che comprende anche il percorso

PIANO OSPEDALIERO INTERNO PER IL MIGLIORAMENTO

DELL’ACCOGLIENZA DEI PAZIENTI URGENTI

Crema,

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L’azienda al fine di ottimizzare i processi interni al Pronto Soccorso ha avviato una rilevazione

sistematica dei percorsi orientata alla individuazione degli aspetti critici e alla individuazione delle

soluzioni.

L’analisi non riguarda in toto i processi diagnostico terapeutici assistenziali del Pronto Soccorso e

non è limitata ai soli casi urgenti.

METODOLOGIA

È stata utilizzata la metodologia FMECA per analisi dei processi del Pronto Soccorso.

RISULTATO e AZIONI ATTIVATE

Le prime azioni attivate sono le seguenti:

- gestione iperafflusso

- garantire trattamenti ai pazienti urgenti affetti da: Stroke, IMA, Emorragie alte vie digestive.

PROTOCOLLO GESTIONE dell’IPERAFFLUSSO

NELLA U.O. PRONTO SOCCORSO

REV.0

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DEFNIZIONE: COSA SI INTENDE PER IPERAFFLUSSO? Il fenomeno dell’ipeafflusso si inserisce nel più ampio e complesso fenomeo dell’overcrowding (sovraffollaneto) di utenti in Pronto Soccorso (PS) è caratterizzato da un eccessivo e non programmabile sovraffollamento del PS, evento tanto conosciuto quanto preoccupante per le implicazioni potenzialmente negative. Fra le cause identificate vi sono il crescente sbilanciamento tra il numero di posti letto per 1000/abitanti, in riduzione, l’incremento tendenziale costante del numero di accessi ai PS, e la vera e propria rivoluzione demografica che sta cambiando il volto dei paesi occidendali (aumento della popolazione anziana e degli immigrati). I momenti di sovraffollamento sono gravati da ripercussioni negative sui tempi di intervento (es. tempo door-to ballon nell’IMA-STE) e sulla stessa capacità del sistema di fornire risposte adeguate. Ovviamente questa situazione di periodico sovraffolamento del PS va nettamente distinta dalle MAXIEMERGENZE, che sottendono causalità del tutto diverse e imprevedibili, e soluzioni ispirate da criteri definite da apposite Linee Guida. Overcrowding: Sovraffollamento del Pronto Soccorso con discrepanza tra richiesta e risorse. Il fenomeno dell’overcrowding (sovraffollamento) è compesso coinvolgendo fattori di Input (quantità e tipologia di cure), Throughput (processi di cura interni al DEA – PS) e Output (processi di cura vs ricovero o dimissione). E’ un fenomeno presente su scala mondiale E’ espressione di un Sistema culturale ed organizzativo Esprime disagio sociale COS’E’ LA MAXIEMERGENZA? Evento catastrofico che determina una netta sproporzione quantitativa e qualitativa fra i bisogni assistenziali delle vittime e la disponibilità di risorse sanitarie. OGGETTO del PROTOCOLLO: contenere i tempi che intercorrono tra assegnazione codice triage e valutazione medica. PERCORSO PER LA GESTIONE DELL’IPERAFFLUSSO La valutazione del paziente in attesa di visita medica, dopo l’attribuzione del codice colore, in Pronto Soccorso rappresenta una parte delicata del processo gestionale di triage . Attualmente la gestione del paziente é inadeguata a causa dell'overcrowding creato dai pazienti che rimangono in Pronto Soccorso in attesa di ricovero o di dimissioni, comportando un assorbimento inadeguato delle risorse infermieristiche impegnate nella continuità assistenziale dei pazienti. Si opera con due modalità:

1. adeguare le risorse ai punti di domanda 2. percorsi accelerati

OBIETTIVO

1. Gestione dell’iperafflusso per garantire una presa in carico tempestiva dei pazienti urgenti che accedono al PS, riducendo il tempo che intercorre tra l’attribuzione del codice colore e la visita medica.

2. Attivare percorsi semplificati e facilitati (fast track)



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CONTENUTO: 1.GESTIONE DELL’IPERAFFLUSSO Al fine di attivare modalità organizzative interne per gestire l’iperafflusso si è elaborato un algoritmo costruito sull’associazione codice colore e punteggio attribuito a ciascun paziente in attesa

Tabella codice/punteggio CODICE COLORE PUNTEGGIO/VALORE

CODICE ROSSO 15

CODICE GIALLO 5

CODICE VERDE 2

CODICE BIANCO 1

L’algoritmo è quindi costruito attraverso l’attribuzione di un punteggio per codice colore: viene definito iperafflusso quando la somma dei punteggi assegnati per codice colore è => a 100 Esempio: 3 codici rosso = 45

4 codici gialli = 20 6 codici verdi = 12 3 codici bianchi = 3 Somma totale = 100

L’algoritmo viene utilizzato ogni ora dall’infermiere presente nell’ambulatorio di PS chirurgico che ne effettua una valutazione puntuale e attiva le modalità organizzative. Al superamento della soglia 100 esegue rivalutazione dopo 15’. Se presente applica le seguenti modalità:

1. chiama in servizio un medico di PS 2. chiama in servizio l’infermiere reperibile

Risultato: riduzione del 50% del tempo che intercorre tra l’attribuzione del codice colore e la visita medica.

Indicatore Formula Risultato/obiettivo % di pazienti codice giallo visitati entro 20’

% di pazienti codice giallo visitati entro 20’ / Tot pazienti codice giallo

95%

% di pazienti codice verde visitati entro 1 h

% di pazienti codice verde con T < 1 h/ tempo max codice verde

50%

% di pazienti codice verde visitati > 3 h

N° pazienti codice verde visitati con T > 3 h / totale pazienti codice verde

< 5%



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2. PERCORSI DI FAST TRACK Accesso alle prestazioni Specialistiche urgenti e differibili per le seguenti specialità: OFT, ORL, Ostetricia/Ginecologia,Pediatria. Di seguito si descrivono i percorsi di FAST TRACK ambulatoriale: 2a) OFT presenti dalle ore 08.00 alle 16.00 lunedì/venerdì 08.00-10.30 sabato/domenica ORL presenti dalle ore 12.00 alle 18.00 lunedì/venerdì 08.00-12.00 sabato/domenica OST/GINECOLOGIA h 24 PEDIATRIA presenti 24 ore, dalle ore 08.00 alle 20.00 tutti i giorni in PS e dalle ore 20.00

presso la U.O. Pediatria. I pazienti accedono in PS ed effettuano il TRIAGE dopo di che vengono inviati direttamente presso le UU.OO negli orari di presenza dello specialista, che lo prende in carico fino alla dimissione. Il paziente torna in PS solo per il ricovero. Le richieste urgenti inviate dai curanti seguono lo stesso percorso. 2 b) Fast track per le prestazioni urgenti differibili: mediante Day Service entro le 72 ore. Bibliografia Subashnie Devkaran, Howard Parsons, Murray Van Dyke, Jonathan Drennan, and Jaishen Rajah The impact of a fast track area on quality and effectiveness outcomes: A Middle Eastern emergency department perspective BMC Emergency Medicine 2009, 9:11 Darrab A, Fan J, Ferandes C, Zimmerman R, Smith R, Worster A, Smith T & O’Connor K, 2006, How does fast track affect quality of care in the emergency department. European Journal of Emergency Medicine, 13(1). 32-35. Crowding occurs when the identified need for emergency services exceeds available resources for patient care in the Emergency Department, Hospital, or both.” American College of Emergency Physicians. Crowding. Ann Emerg Med. 2006;47:585.

Gestione in Pronto Soccorso dei pazienti urgenti

REV.0

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Pagina 1 di 1 OBIETTIVO: Garantire tempestivo trattamento dei pazienti urgenti affetti da Stroke, IMA, Emorragie alte vie digestive. PREMESSA-INTENTO Il paziente con bisogni urgenti o immediati è valutato e assistito il più velocemente possibile secondo necessità. Alcuni pazienti possono essere valutati prima di altri, essere sottoposti ad indagini diagnostiche il più rapidamente possibile ed iniziare il trattamento per far fronte ai loro bisogni. L’Azienda stabilisce dei criteri per l’identificazione dei pazienti con bisogni immediati e istruisce il personale sulle modalità di priorità di trattamento per i casi di emergenza. L’Azienda ha condiviso con i professionisti Linee Guida e Percorsi clinici sviluppando politiche e procedure che gestire i pazienti urgenti. CONTENUTO L’A.O. ha predisposto Protocolli operativi/Percorsi predefiniti coordinati con l’emergenza territoriale e i reparti specialistici. Di seguito vengono elencati i documenti elaborati dall’Azienda (delibera n. 443 del 28 dicembre 2012) e condivisi con AREU.

1. Protocollo gestione in emergenza /urgenza del paziente affetto da infarto del miocardi con tratta S-T elevato (STEMI)

2. Protocollo gestione in emergenza /urgenza del paziente affetto STROKE che comprende anche il percorso intraospedaliero; per lo Stroke il percorso intraospedaliero è descritto nel PDTA per la gestione dei pazienti con ICTUS rev03 del 15/10/2012 (in allegato).

3. PDTA PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO per L’EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE Rev 01 del 2/10/2012 (in allegato)

Indicatore Fonte Risultato Gestione dei casi di ictus presso la Stroke Unit aziendale o trasferiti in altra Sroke Unit regionale

SDO 80% casi

Corretta applicazione dei PDTA: a) casi di ictus ischemico trattati con fibrinolisi

SDO 5% dei casi

b) casi di primo episodio di ictus che effettuano entro 15 gg dalla data di accettazione, un ricovero in riabilitazione

SDO 25% dei casi

c) pazienti che entro 6 mesi dalla dimissione effettuano una rivalutazione (TAC, RMN o visita neurologica)

SDO e specialistica

ambulatoriale

80% dei casi

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

ASSISTENZIALE per la gestione Dei PAZIENTI con ICTUS

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SOMMARIO

1. MODIFICHE ................................................................................................................................... 2 2. OGGETTO E SCOPO ..................................................................................................................... 3

2.1. Oggetto ...................................................................................................................................... 3 2.2. Scopo.......................................................................................................................................... 3

3. CAMPO DI APPLICAZIONE......................................................................................................... 3 4. RESPONSABILITÀ ........................................................................................................................ 3 5. INDICATORI APPLICABILI ............................................................................................................. 3 6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO......................................................................................................4 7. DEFINIZIONI.................................................................................................................................. 4 8. CONTENUTO ................................................................................................................................. 5 8.2 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO .......................................................................... 6 9. ALLEGATI.................................................................................................................................... 11 Gruppo di Lavoro multidisciplinare e multiprofessionale:

Direzione Medica UO Neurologia UO Pronto Soccorso UO Fisiatria SITRA Ufficio Qualità Referente del PDTA: Brusaferri dr. Fabio REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE Data Funzione Visto Data Funzione Visto Data Funzione Visto 10/03/2009 Referente

Procedura F.Brusaferri 15/03/2009 Direttore

Dip.CCV G.Inama 15/03/2009 Direzione

Medica Sfogliarini

Direttore UO T.Riccardi Direttore PS G.Viganò Coord.SITRA A.Bona Ufficio Qualità Gipponi 15/10/2012 Direttore UO

Neurologia A.Prelle 15/10/2012 Direzione

Medica Sfogliarini

Direttore UO Riab Neuromotoria

C.Groppelli

DOCUMENTO APPROVATO

UFFICIO QUALITA’



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1. MODIFICHE REV.

PAGINE O

DOCUMENTI MODIFICATI

TIPO/ NATURA DELLA MODIFICA DATA approvazione

modifica

FUNZIONE che ha approvato la

modifica 1

Tutto PDTA Introduzione nel PDTA del trattamento fibrinolitico

15/03/2009

Direzione Medica

2

Aggiunto allegato 23

Protocollo Operativo “Stroke Cremona e Crema”

22/06/2009 Direzione Medica

3

Tutto PDTA Revisionato tutto il PDTA in base alle SPREAD 14/03/2012 Aggiornati: allegato 6, allegato 8, allegato16, 20,21,22 e rimanenti logo azienda/regione

15/10/2012 Direzione Medica



PDTA Rev. 03

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2. OGGETTO E SCOPO

2.1. Oggetto Definire il percorso assistenziale dei cittadini affetti da ictus, sia prima che durante che dopo il ricovero ospedaliero

2.2. Scopo � Garantire la chiarezza, la trasparenza e la standardizzazione del percorso nell’interesse della salute dei

cittadini � Garantire la continuità dell’assistenza, extra ed intra-ospedaliera, con adeguato presidio dei passaggi � Sviluppare l’educazione sanitaria nella logica dell’HPH&S � Monitorare gli esiti

3. CAMPO DI APPLICAZIONE Azienda Ospedaliera di Crema � Garantire la tempestività e l’appropriatezza degli interventi di cura e di assistenza � Cittadini affetti da ictus sia in fase acuta che in fase riabilitativa ed assistenziale � Familiari di cittadini affetti da ictus � MMG � Medici e Operatori di Pronto Soccorso � Specialisti di medicina, � neurologia e fisiatria � tecnici della riabilitazione � personale dell’ADI, � personale delle strutture di riabilitazione � Assistenti sociali dei Comuni

4. RESPONSABILITÀ

FUNZIONE RESPONSABILITA’ Drettore U.O. Vigilanza e controllo dell’applicazione della procedura Direttore Direzione Medica Verifica indicatori e Standard Direttore Direzione Medica Romozione di buone pratiche cliniche nella stroke Operatori Attuazione delle Azioni previste nella flow chart (processo)

5. INDICATORI APPLICABILI

Indicatore Frequenza di elaborazione

Obiettivo Risultato

Vedi Allegato 21 semestrale



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6. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO � Patologie cardiocerebrovascolari: interventi di prevenzione, diagnosi e cura (DGR 11/2/2005 n. 7/20592) � Linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale –

Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano– 3/2/2005

� Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento – SPREAD (14/03/ 2012) � Protocollo d’intesa per la gestione delle dimissioni protette nella Provincia di Cremona (dicembre 2004) � Decreto Direzione Generale Sanità n° 10068 del 18/09/2008 � Determinazione AIFA 2006

7. DEFINIZIONI

ADI: Assistenza Domiciliare Integrata ASA: AcetoAcetilSalicilico ASL: Azienda Sanitaria Locale CCP: Critical Control Point CO: Centrale Operativa CPHSS: Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale CUP dell’Ufficio di Piano: Centro Unico di Prenotazione per i ricoveri in RSA gestito dall’Ufficio di

Piano del Distretto DTX: Destrostick ECG: Elettrocardiogramma ECO TSA: Ecocolordoppler Tronchi Sovraortici FC: Frequenza Cardiaca HPH&S: Ospedali e Servizi che Promuovono la Salute I: Infermiere ICTUS: Ictus è una parola latina che significa colpo IDR: Istituto di Riabilitazione MMG: Medico di Medicina Generale MSA: Mezzo di Soccorso Avanzato NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale PA:Pressione Arteriosa PAI: Piano di Trattamento Individualizzato PCRI: Piano Clinico Riabilitativo Individuale PS: Pronto Soccorso RSA: Residenza Sanitaria Assistenziale SPREAD: Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion STROKE: improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili ad un deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale TAC: Tomografia Assiale Computerizzata UTIC: Unità Terapia Intensiva Coronarica



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8. CONTENUTO 8.1 FLOW CHART

CittadinoMMG118

- programma di educazione al riconoscimentodei sintomi- scala di valutazione: Cincinnati Prehospital StrokeScale (CPHSS )- MSA: contat to telefonico con Neurologo

arrivo in Ospedale

valutazione MEDICA in PS (all.to 4):1- Indagini e consulenze in PS:- Profilo indagini laboratorio a- profilo esami st rumentali, TAC b- profilo consulenze c2- inquadramento paziente (all.to5)3- diagnosti radiologica (LG Aspect)4- ricovero in Stroke Unit (all.to6)5- Informativa T rombolisi con Alteplase(all.to7)6- Consenso T rat tamento dei dati per ilregistro SITS-ISTR (All.to 7.1)

MEDICO PSNEUROLOGO

Valutazione se pzischemico o

emorragico pereleggibilità atrombolisi

paziente ischemico

pz.emorragico o noneleggibile x trombolisi

percorso trombolisiStroke Unit

STROKE UNIT

FASE ACUTA INSTROKE UNIT

trasferimento in altrireparti

- Criteri di ut ilizzo dei lett i di S.U. (all.to 10)- Criteri accesso alla Stroke Unit (all.to 11)

PRESA IN CARICO:- valutazione- procedure e indicaz.clinico-ass.li- trat tamento- assistenza- trasferimento

Valutazione iniziale adomicilio

valutazione in ingresso:- criteri assegnazione codice colore- CPHSS

Valutazione del medico con :- scala CPHSS- scala GCS- scala NIHSS

SI

NO

dimissioni

riabilitazione ospedaliera:valutazione Piano Riab Individuale e trattamento

domicilio

istituzionaleRiabilitazione specialisticaRSAetc

- Criteri lettera di dimissione (all.to 19)- Criteri di valutazione riabilitat iva (all.to 20)ADI/Riab

Triage Infermierist ico (All.to 1)

CPHSS (all.to1.1)

Scale:- CPHSS (all.to 1.1)- GCS : GlasgowComaScale(all.to 2)- NIHSS: National Inst itute of Health StrokeScale - (all.to 3)

- Criteri terapeut ici in Stroke Unit (all.to 12)- Criteri assistenziali in Stroke Unit (all.to 13)- Indagini diagnostiche sul pz con ICTUS (all.to 14)- Criteri di trasferimento (All.to 15)

Dimissione dalla S.U. all'UO di Neurologia

-Criteri di inclusione/esclusione dei pzsottoposti a trombolisi con R-TPA (all.to 8)- T rattamento trombolit ico (all.to 9)

- Criteri di valutazione e di trattamentofisiatrico (all.to 16)

- Criteri di dimissione clinica S.U. (all.to 17)- Criteri assistenziali e trat tamento dei pzcon Ictus provenienti dalla S.U. (all.to18)

C.O. 118



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8.2 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO TABELLA DELLE ATTIVITA’ E COMPETENZE - Legenda

CHI FA

A FAVORE

DI CHI

ATTIVITÀ

COMMENTI

CRITICITA’

DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

LINEE-GUIDA DI RIFERIMENTO

1° TAPPA

DALL’INSORGERE DEL SINTOMO ALL’ARRIVO IN PRONTO SOCCORSO

Cittadino,

familiare,

MMG

Medico 118

Cittadino con

sintomi di

sospetto

ictus

Chiama il 118 per trasporto assistito in Pronto

Soccorso (l’attribuzione del costo relativo al

trasporto in ambulanza e’ a carico dell’A.O. in tutti

i casi di accesso urgente o per trasferimenti in

altre A.O; e’ a carico dell’assistito se si tratta di

dimissione al domicilio o in strutture socio-

sanitarie)

Valutazione con CPHS Scale.

Contatta la C.O. ed il neurologo reperibile

CCP:

Non è infrequente l’arrivo del

cittadino con mezzi propri.

Azione correttiva: Campagna di

informazione adeguata ai

cittadini/programma di educazione al

riconoscimento dei sintomi.

2° TAPPA

IN PRONTO SOCCORSO

Infermiere

del Triage

Cittadino 1. Con alterazione dello stato di coscienza o dei

parametri vitali:

� Assegna il codice rosso

� Trasferisce il paziente in sala urgenze

� Chiede l’intervento immediato del medico

2. Senza alterazione dello stato di coscienza o

dei parametri vitali:

� Assegna codice giallo o verde

� Colloca il paziente in attesa della visita

medica

I parametri vitali monitorati sono:

PA, FC, % saturazione, temperatura

timpanica, DTX.

Fornisce spiegazioni al paziente e agli accompagnatori.

Medico del

PS

Paziente 1. Raccoglie l’anamnesi, con particolare

riferimento all’età (<80 anni), familiarità per

malattie cardiovascolari, positività per fattori

di rischio cardiovascolare, individuazione del

sintomo preciso presentato, epoca di

insorgenza della sintomatologia

2. Esegue l’esame obiettivo, con particolare

attenzione alla stabilità emodinamica, allo

stato di coscienza, ai deficit sensitivo-motori.

3. Esegue EGA, se la saturazione è < 95%

4. Fornisce indicazioni terapeutiche, se

necessarie:

� Infusione di soluzione fisiologica

� Non correggere la PA se inferiore a

185/110

� Se glicemia > 200 mb/dl � insulina rapida

� Se insufficienza respiratoria � ossigeno

CCP:

E’ necessaria instaurare terapia con

ASA il più presto possibile

dall’insorgenza dei sintomi (LG

SPREAD).

CCP:

Attenta raccolta dell’anamnesi.

I tempi di esecuzione sono

determinati dal codice colore e

dall’intensità dell’afflusso in PS.

SPREAD: TAC entro 6 ore

dall’insorgenza dei sintomi e

comunque entro 24 ore. La TAC è necessaria per dirimere la presenza di un’emorragia e l’indicazione di invio del paziente al neurochirurgo.



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CHI FA

A FAVORE

DI CHI

ATTIVITÀ

COMMENTI

CRITICITA’



� Se febbre (secondo PO04 Procedura

Organizzativa somministrane farmaci) �

tachipirina

5. Referta l’ECG

� Richiede la consulenza cardiologica, se

l’ECG è alterato

6. Se la sintomatologia è molto chiara richiede

esecuzione TAC encefalo (immediatamente se

c’è alterazione dello stato di coscienza,

cefalea, vomito e sintomi neurologici associati,

quadro neurologico in evoluzione, importante

deficit in paziente con giovane età biologica,

insorgenza recente della sintomatologia, prima

crisi epilettica).

� Se la sintomatologia è dubbiosa richiede

la consulenza neurologica prima di

richiedere la TAC.

� Se la TAC è negativa per emorragia o

espansi cerebrali e la sintomatologia è

chiara, ricovera direttamente il paziente

in neurologia

� Se la sintomatologia è dubbia o la TAC è

positiva per emorragia o espansi cerebrali

richiede consulenza neurologica

7. Richiede l’esecuzione del rx torace

L’esecuzione del rx. torace è

opportuna in quanto il paziente si

trova già in radiologia ed evita di

tornarvi successivamente

Infermiere

della sala

visita

Medico del

PS

� Assicura l’accesso venoso

� Esegue prelievo venoso per esami di

laboratorio

� Esegue ECG

Gli esami previsti in PS sono:

emocromo, glicemia, sodio, potassio,

calcio, creatinina, LDH, PT, PTT. La SPREAD indica anche magnesio e es. urine Anche azotemia. INR e GOT

Neurologo Medico del

PS/Paziente

1. Dirime la diagnosi in caso di sintomatologia

dubbia e decide per la trombolisi ed acquisisce

il consenso informato.

2. Se la TAC dimostra emorragia sub-durale o

sub-aracnoidea, contatta la Neurochirurgia

per il trasferimento

3. Se la TAC dimostra emorragia cerebrale

intraparenchimale decide se ricoverare il

paziente in neurologia o trasferirlo in

neurochirurgia

Il medico

del PS

Paziente e

familiari

Informa circa l’esito dell’iter diagnostico, sulla

patologia in atto, sulle condizioni cliniche del

paziente e sul percorso successivo alla dimissione dal PS

Sarebbe opportuno vi fosse traccia

sulla scheda di PS dell’informazione

data



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CHI FA

A FAVORE

DI CHI

ATTIVITÀ

COMMENTI

CRITICITA’



3° TAPPA:

IN STROKE UNIT

Medico di

reparto

Paziente DIAGNOSI

� Accoglie il paziente

� Apre e compila la cartella clinica

� Effettua una valutazione neurologica, se non è

stata già effettuata in PS con inquadramento

diagnostico (sede e origine)

� Richiede esami ematochimici: glicemia, altri esami

eseguiti in PS in base al risultato.

Inoltre: Cl, azotemia, ac. urico, GPT, CK, CHE, Y-GT,

Fosfatasi alcalina, Bilirubinemia, Trigliceridi, VES,

Proteine totali, Albuminemia, Elettroforesi proteica,

Fbg, Ab anti treponema pallido, HbsAg, Esame urine

completo. (Vanno eseguiti per avere un quadro

sierologico completo)

� Se il paziente è < 65 anni, richiede esami per

valutare eventuale collagenopatia o coagulopatia:

Proteina C, proteina S, LAC, omocisteina, Ab anti

cardiolipina, anti-trombina III, Waleer-rose.

� Richiede rx. torace, se non effettuato in PS

� Richiede consulenza cardiologica se ECG positivo

e la consulenza non è stata eseguita in PS

� Richiede contestualmente la consulenza fisiatrica

(da eseguirsi entro 24-48 ore)

� Richiede ECO TSA secondo il caso clinico

SPREAD:

� monitoraggio ECG per alcune

ore

� ECO TSA a tutti il più presto

possibile

CCP:

Tempi lunghi e variabili per

esecuzione ECO TSA che viene

eseguito da diverse UU.OO.

Infermiere

del reparto

Paziente � Consegna all’ingresso l’informativa sul ricovero

� Esegue monitoraggio dei parametri vitali

� Esegue i prelievi

� Esegue eventuali ECG di monitoraggio

� Valuta i bisogni assistenziali del paziente

� Pianificazione dell’assistenza infermieristica

� Controlla la somministrazione della terapia

prescritta.

Medico di

reparto

Paziente

TERAPIA

� Trombolisi venosa entro 4 ore e 30 min.

dall’insorgenza dell’evento

� Prescrive ASA o antiaggreganti alternative

� Prescrive terapia anticoagulante (Eparina

endovena, Coumadin o Sintrom per os). Le dosi

variano in base ai valori di INR eseguito con

prelievo ematico. Va somministrata nei seguenti

casi:

1) Paz. con stenosi subocclusiva carotidea in attesa

di intervento chirurgico.

2) Paz. con dissecazione dei tronchi carotidei.

3) Paz. con trombosi dei seni venosi cerebrali.

4) Paz. con fibrillazione atriale non valvolare.

5) Paz. con patologie cardiemboliche (es. protesi

valvolari).

SPREAD:

ASA (160-300 mg.)



PDTA Rev. 03

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CHI FA

A FAVORE

DI CHI

ATTIVITÀ

COMMENTI

CRITICITA’



6) Paz. con cardiopatie dilatative e verosimile

ictus cardioembolico.

7) Paz. con associata pervietà del forame ovale,

aneurisma del setto interatriale ed esclusione di

tutte le altre cause sicure.

8) Paz. con alterazioni emocoagulative (proteina

C, LAC, proteina S, ecc.).

� A seguito dei risultati degli accertamenti

diagnostici prescrive eventuali terapie

necessarie per patologie concomitanti ed

interferenti

Caposala Paziente e

familiari

A quadro clinico definito:

� Informa sul grado di limitazioni

� Educa sulle eventuali necessità assistenziali

� Fornisce informazioni sul percorso dopo la

dimissione (follow-up ambulatoriale,

fisioterapia ambulatoriale, ADI, IDR, SAD)

� Informa sui diritti di assistenza e supporto?

� Fornisce indicazioni sul percorso per acquisire

i presidi e gli ausili assistenziali necessari

(Dove rivolgersi, a chi rivolgersi, documenti

necessari, recapito telefonico cui rivolgersi)

� Fornisce indicazioni sul percorso da fare in

caso di bisogni socioassistenziali non sanitari

(Dove rivolgersi, a chi rivolgersi, documenti

necessari, recapito telefonico cui rivolgersi –

compreso l’elenco e i recapiti delle assistenti

sociali comunali)

CCP:

Non risulta una evidenza

documentale dello svolgimento di

questa attività educativa.

Le informazioni da fornire non sono

protocollate e piuttosto frutto della

lodevole iniziativa personale

Azione correttiva:

Predisporre semplici fogli informativi

(recapiti ASL, elenco assistenti

sociali, ecc.)

Fisiatra Medico di

reparto

� Valuta la situazione clinica

� Redige il piano riabilitativo

� Se c’è regressione spontanea o è imminente il

trasferimento in IDR, non fa nulla

� Esegue controlli clinici periodici del paziente

� Invia il PRI aggiornato con le specifiche dei

metodi riabilitativi eseguiti

CCP:

Inviare PRI aggiornato per IDR o

Istituti del territorio

Fisioterapi

sta

Paziente � Apre e compila la cartella fisioterapica (che

risiede nel reparto di neurologia per

consultazione)

� Inizia la fisioterapia (entro 2 gg.)

CCP:

disponibile documentazione in

cartella clinica

Cardiologo Medico di

reparto

Valuta la condizione cardiologica e consiglia una

eventuale terapia



PDTA Rev. 03

15/10/2012 Pag 10 di 11

CHI FA

A FAVORE

DI CHI

ATTIVITÀ

COMMENTI

CRITICITA’



4° TAPPA :

DIMISSIONE Medico di

reparto

Paziente DIMISSIONE

1. Per invio alla UO Riabilitazione Neuromotoria

compila la scheda di trasmissione che ne

definisce i criteri

2. Per trasferimento alle cure Sub Acute di

Soncino compila la C.I.R.S.S. previa valutazione

dell’internista

3. Qualora sia previsto il trasferimento in IDR

per la riabilitazione:

� Compila la scheda di accesso ai servizi

socio-sanitari, dopo aver spiegato al

paziente e ai familiari i motivi per cui si

ritiene utile tale trasferimento

� Consegna la scheda al caposala per invio

all’IDR prescelto

� Acquisisce dall’IDR la data di disponibilità

al ricovero

� Qualora l’attesa si prolungasse, valuta la

possibilità di invio a domicilio in attesa del

ricovero attivando la procedura per l’ADI

(v. oltre)

4. Qualora sia necessaria la dimissione protetta

verso servizi domiciliari territoriali e/o verso

RSA, attiva il servizio di DIMISSIONI

PROTETTE

5. Compila la lettera di dimissione nella quale

indica:

� Situazione clinica alla dimissione

� Terapie farmacologiche consigliate

� Consigli sanitari ed assistenziali

� Appuntamento per la fisioterapia (se

prevista)

� Consiglio di effettuare una visita di

follow-up entro 60 gg.

DOCUMENTI:

All.to 20 “Criteri di valutazione

Riabilitativa”

Scheda C.I.R.S.S.

� Protocollo d’intesa per le

dimissioni protette nella provincia

di Cremona

� Scheda di accesso ai servizi

socio-sanitari

� Elenco delle assistenti sociali dei

Comuni (reperibile in intranet;

percorso: direzione di presidio

/documenti /parola chiave:

dimissione)

CCP:

� Non viene fissata direttamente

(e prenotata) la data di follow-up

� Deve essere predisposta una

relazione fisiatrica da allegare

alla lettera di dimissione

(secondo Linee SPREAD)

Caposala Paziente 1. Qualora sia previsto il trasferimento in IDR

per la riabilitazione:

� Invia tramite fax la scheda all’IDR

prescelto

� Organizza il trasferimento mediante

ambulanza

Fisioterapi

sta

Medico di

reparto

� Fornisce l’appuntamento ambulatoriale, se

indicato



PDTA Rev. 03

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CHI FA

A FAVORE

DI CHI

ATTIVITÀ

COMMENTI

CRITICITA’



5° TAPPA :

MONITORAGGIO � Vedi allegato 21 e 22

Revisione del PDTA ICTUS dell’anno 2005 elaborato da: Iacchetti Davide (Coordinatore-psichiatra), Brusaferri Fabio (Neurologo), Farina Stefano (Fisiatra), Fusar Imperatore Rossana (IP), Inzoli Alessandro (Internista), Pizzamiglio G.Piero (Tecnico di radiologia), Viganò Giovanni (Medico del Pronto Soccorso). Gruppo di revisione 2009: Sfogliarini Roberto, Brusaferri Fabio, Bona Annamaria, Gipponi Francesca, Viganò Giovanni, Groppelli Caterina, Danzi Achielle, Tirelli Rossella Gruppo di revisione 2012: Prelle Alessandro, Brusaferri Fabio, Dragoni Rosella, Groppelli Caterina, Farina Stefano, Gipponi Francesca.

9. ALLEGATI All.to 1 Triage infermieristico All.to 1.1 Cincinnti PreHospital Stroke Scale (CPHSS) All.to 2 Glasgow Coma Scale (GCS) All.to 3 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) All.to 4 Valutazione Medica in PS All.to 5 Inquadramento del paziente All.to 6 Ricovero in UTIC All.to 7 NeuroInfo06-Informativa per trattamento con Alteplase All.to 7.1 Consenso al trattamento dei dati (Legge 196/2003) per il registro SITS_ISTR All.to 8 Criteri di inclusione/esclusione dei pazienti sottoposti a trombolisi con R-TPA All.to 9 Trattamento trombolitico All.to 10 Gestione posti letto in urgenza All.to 11 Criteri di accesso in Stroke Unit All.to 12 Criteri terapeutici in Stroke Unit All.to 13 Criteri assistenziali in Stroke Unit All13.1 Assistenza Infermieristica al paziente in Stroke All.to 14 Indagini diagnostiche del paziente con Ictus All.to 15 Criteri di trasferimento All.to 16 Criteri di valutazione e di trattamento fisiatrico All.to 17 Dimissione clinica dalla Stroke Unit All.to 18 Criteri assistenziali e trattamento dei pazienti provenienti da Stroke Unit All.to 19 Lettera di dimissione All.to 20 Criteri di valutazione riabilitativa All.to 21 Tabella indicatori All.to 22 Check list per controllo profilo clinico-assistenziale-gestionale EBM e EBN Oriented in

Stroke Unit All.to 23 Protocollo Operativo “Stroke Cremona e Crema”

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

per L’EMORRAGIA

DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE

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INDICE

1. GRUPPO DI LAVORO 2. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI 3. OGGETTO 4. SCOPO 5. A CHI SI RIVOLGE 6. RESPONSABILITA’ 7. TABELLA DELLE ATTIVITA’ E COMPETENZE 8. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO 9. ALLEGATI 0. PREMESSA

L’emorragia digestiva alta (EDA) rimane una vera e propria emergenza sanitaria in tutti

i paesi, con un incidenza compresa tra 50-150 casi su 100.000 abitanti per anno ed una

mortalità che varia nelle differenti casistiche tra il 4% e il 14%. L’istituzione di per-

corsi differenziati nelle cure per i pazienti con EDA appare un obiettivo prioritario

anche per il considerevole impiego di risorse economiche. Uno specifico documento

presentato dalle Società Scientifiche gastroenterologiche AIGO, SIED, SIGE - il Li-

bro Bianco della Gastroenterologia Italiana - ha introdotto criteri di appropriatezza e

di esito clinico nell’analisi dei dati di ricovero.

Le analisi sui ricoveri urgenti per emorragia digestiva ha mostrato un netto vantaggio

nella gestione delle UU.OO. di Gastroenterologia rispetto a quella di altri reparti con

una degenza media inferiore (6 vs 8 gg) e con una mortalità inferiore (2.3% vs 4.0%).

FISMAD Lombardia - Federazione che riunisce le Società Scientifiche gastroentero-

logiche AIGO, SIED, SIGE - in collaborazione con il Gruppo di Approfondimento Tecni-

co (GAT) sulla Emorragia Digestiva Alta della Regione Lombardia ha prodotto un docu-

mento applicabile nelle diverse realtà organizzative.

Le affermazioni contenute nel documento sono classificate secondo EBM e distinte per

gradi di evidenza riportate nella seguente tabella riassuntiva. Nel testo che segue è

rappresentata come “Racc. grado A” o “Racc. grado B” etc.


per L’EMORRAGIA


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GRADO A supportate da almeno 1 meta-analisi di qualità elevata o revisione

sistematica o trial randomizzato controllato esente da errori appli-

cabili alla popolazione descritta

GRADO B revisioni sistematiche di elevata qualità o studi caso-controllo o

studi di coorte

GRADO C studi di coorte o caso controllo con basso rischio di errore e ri-

schio moderato di relazione causale

GRADO D casistiche non controllate, studi non meta-analitici

La decisione ultima sulla condotta clinica da seguire nei singoli casi rimane responsibili-

tà dei professionisti indagati nella loro gestione.

1. GRUPPO DI LAVORO:

Multidisciplinare – U.O. di coordinamento Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva

2 DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI

2.1 DEFINIZIONE DELL’EPISODIO EMORRAGICO secondo le principali associazioni

specialistiche gastroenterologiche italiane (AIGO/SIED/SIGE), richiamando le linee

guida internazionali (ASGE – BSG- ACP)

2.1.1 Emorragia digestiva alta: origina convenzionalmente dal tratto prossimale al

Treitz ed é contrassegnata da: ematemesi (vomito di materiale ematico +/- digerito),

melena (emissione di feci nere per la presenza di sangue digerito), ematochezia (pas-

saggio di sangue rosso vivo dal retto +/- commisto a feci). Si definisce come maggiore

se accompagnata da compromissione emodinamica clinicamente rilevante: sincope, PA <

100 mmHg, FC > 100/min; ipotensione ortostatica (< PA 20 mm Hg o aumento FC >

20/min rispetto al base-line), necessità di trasfondere > 2 UEC/24 ore per mantenere

HB > 9 ed HT > 27%.

2.1.2 Risanguinamento: • Ricomparsa (dopo 6 ore dal 1° episodio emorragico) di ematemesi e/o melena e/o SNG

pos dopo normalizzazione del residuo fecale. • Ipotensione e tachicardia (PA < 90 e FC > 110) dopo periodo di stabilità di almeno 1

ora in assenza di altre cause di instabilità emodinamica tipo sepsi shock cardiogeno ,

effetti farmacologici. • Riduzione dei valori di Hb di > 2 g/dl dopo il riscontro di almeno due valori consecutivi

stabili di Hb a distanza di 3 ore


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• Tachicardia ed ipotensione che non si risolvono a distanza di 8 ore dall’esame endo-

scopico nonostante appropriata manovra rianimatoria. • Riduzione della Hb > 3 g/dl nelle 24 ore o richiesta di continue emotrasfusioni per

mantenere l’Ht J 30%.

La comparsa di risanguinamento e’ ovviamente indice dell’inefficacia di una eventuale

precedente terapia endoscopica; il concetto di fallimento nell’arresto dell’episodio e-

morragico indica la necessità di un cambiamento nella gestione del programma terapeu-

tico.

2.1.3.a Definizione di sanguinamento in atto non identificabile: quando si registra al

riscontro endoscopico la presenza di sangue fresco in cavità, talvolta di ingenti quanti-

tà, senza riconoscere l’esatta fonte emorragica.

2.1.3.b Definizione di insuccesso della terapia endoscopica: quando si verifica

l’impossibilità a portare a termine il trattamento della fonte emorragica identificata.

2.1.3.c Definizione di sanguinamento digestivo continuo e persistente: insuccesso del-

la terapia endoscopica di sanguinamento arteriolare/presenza di aspirato N-G ematico

persistente/shock con C.I. < 1/necessità di > 4 U. di EMC da trasfondere in 6 ore

2.1.3.d Definizione di morte correlata al sanguinamento: decesso che si verifica

nell’arco temporale di 30 gg che segue l’evento emorragico.

2.1.4 Ipertensione portale: l’emorragia varicosa da varici è gravata da una mortalità

compresa tra il 10-20 % entro le prime 6 settimane. La corretta gestione di questo ti-

po di complicanza è stata da tempo oggetto di Consensus Internazionali.

2.1.4.a Fallimento nel controllo iniziale dell’emorragia:

• il tempo di valutazione dell’episodio acuto del sanguinamento da varici viene indicato

nella durata di 5 gg. (120 h);

• fallimento indica il decesso o la necessità di cambiamento della condotta terapeutica

ed è rappresentato dal manifestarsi di almeno uno dei seguenti eventi: a) ematemesi

a distanza di almeno due ore dall’inizio di una precisa condotta terapeutica (terapia

farmacologia/endoscopia terapeutica); b) comparsa di shock ipovolemico; c) riduzione

dei valori di Hb di 3 punti (9% dell’Ht) in ogni successivo intervallo di 24 ore senza

trasfusioni in corso. N.B. L’utilizzo di un apposito indice trasfusionale necessita di va-

lidazione prospettica (ABRI = Unità Trasfuse/(Ht finale – Ht iniziale) + 0,01) = o >

0,75).

Sarebbe opportuno controllare l’Ht ogni 6 ore nei primi 2 gg e successivamente ogni 12

h nel 3°- 4°-5° gg; scopo del trattamento è mantenere l’Ht al. 24% e l’Hb a 8.


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2.1.4.b Fallimento della profilassi secondaria del risanguinamento da varici:

• comparsa di risanguinamento clinicamente rilevante da lesioni da ipertensione portale

dopo 5 gg

• recidiva di ematemesi o melena comportanti nuovo ricovero ospedaliero, emotrasfu-

sione, calo dell’Hb di 3 punti, decesso entro le prime sei settimane.

2.1.4.c Sanguinamento di origine varicosa non controllato: quello che si manifesta dopo

una terapia combinata (farmacologia ed endoscopica) inefficace. Il suo trattamento

prevede in alternativa una seconda emostasi endoscopica o una TIPS in emergenza.

2.2 ABBREVIAZIONI

ATLS: Advantaced Trauma Life Support

CVP: Pressione Venosa Centrale

DEA: Dipartimento Emergenza Accettazione

ECG: Elettrocardiogramma

EDA: Emorragia Digestiva Alta

EGA: Emogasanalisi

EGDS. Esofago Gastro Duodeno Scopia

FC: Frequenza Cardiaca

FR: Frequenza Respiratoria

OSS: Operatore Socio Sanitario

PA: Pressione Arteriosa

PO2: Pressione Ossigeno

PPI: Inibitori della Pompa Protonica

PS: Pronto Soccorso

PT: Tempo Protrombina

PTT: Tempo di Tromboplastina

SAR: Servizio Anestesia e Rianimazione

SNG: Sondino Naso Gastrico

TIPS: Shunt Porto-Sistemico Intra-Epatico

UEC: Unità Emazie Concentrate

UO: Unità Operativa

VAS: Scala Analogica Visiva

3. OGGETTO

Scopo del presente documento è di rendere omogenee le cure per EDA su tutto il ter-

ritorio regionale lombardo garantendo a tutti i pazienti, idonei percorsi con continui-


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tà terapeutica ed assistenziale.

La procedura riguarda la gestione dell’evento emorragico acuto del tratto digestivo su-

periore (originante al di sopra del legamento di Treitz), mediante l’utilizzo di una me-

todica diagnostico-terapeutica che risulti efficiente e qualitativamente valida e che

permetta un razionale utilizzo delle risorse (miglioramento del rapporto co-

sto/efficacia).

4.SCOPO

Scopi primari

• Riduzione della mortalità • Riduzione della necessità di intervento chirurgico • Riduzione dei tempi di ospedalizzazione • Riduzione dei ricoveri inappropriati Scopi secondari

• Utilizzo appropriato dei farmaci e della via di somministrazione • Utilizzo appropriato degli emoderivati • Riduzione dell’uso inappropriato di esami radiologici • Limitazione degli esami di laboratorio in acuto ed in follow-up • Programmazione corretta della necessità di pronto intervento dello specialista ga-

stroenterologo e dell’endoscopia precoce • Dimissione protetta, fornendo tutte le informazioni utili alla gestione successiva per

ciò che concerne: rischio di risanguinamento, utilizzo dei farmaci (tipologia e dura-

ta), trattamento dell’infezione da HP se associata, limitazione dell’utilizzo dei FANS.

5. A CHI SI RIVOLGE principalmente

� Ai cittadini che si rivolgono all’A.O. Ospedale Maggiore di Crema


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6. RESPONSABILITA’

Attività Responsabile

Diffusione del Percorso assistenziale in Azienda Ufficio Qualità

Applicazione del Percorso assistenziale Gruppo di lavoro

Verifica dell’applicazione Referenti gruppo di lavoro

Verifica Indicatori U. O. Gastrenterologia e Endoscopia

Digestiva

7. TABELLA DELLE ATTIVITA’ E COMPETENZE

CHI FA A FAVORE DI CHI

ATTIVITÀ COMMENTI/CRITICITA’

DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RI-FERIMENTO

1° TAPPA: DALL’INSORGERE DEL SINTOMO ALL’ARRIVO IN OSPEDALE

Il paziente può provenire in Pronto

Soccorso o essere degente in re-

parto

Medico Inferm. PS

Medico Inferm. PS

Infermiere PS

Paziente

Paziente

Paziente

Valutazione Clinica - assistenziale:

� Anamnesi accurata

� Visita clinica accurata: PA, Fc, Fr, PO2,

segni di Shock, (per stabilire la perdita

ematica del paziente).

� Prescrizione degli esami ematochimici: e-

mocromo, PT, PTT, Azotemia, Creatinina,

Quadro elettrolitico, Gruppo sanguigno,

Prove crociate

Classificazione del paziente : Stabile o instabile

Vedi tabella 1.

� Incannulare una vena periferica

� Eseguire esami di laboratorio prescritti

dal Medico

ECG

Classificazione

secondo schema

ATLS American

College of Surgeons

STABILE quando

appartiene alla I° e II° classe

INSTABILE quando

appartiene alla III°

e IV° classe

Ago 18/20 G. se pz. Stabile.

Una seconda via venosa con ago 16

G. in un pz. instabile


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DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RI-FERIMENTO

Medico PS

Paziente

PAZIENTE STABILE CON RIFERITA EMATEMESI-MELENA

� Eseguire una esplorazione rettale

Se esplorazione rettale positiva:

1. Posizionare SNG ( K10)

2. Richiedere il consenso alla trasfusione

3. Richiedere 3 unità do concentrato di

globuli rossi

4. Iniziare terapia farmacologica: Omepra-

zolo 40 mg. 2 fiale in Sol. Fis. 100 infusa in

40 minuti

5. Richiedere consulenza Gastroenterologica

6. Eseguire E.G.D.S entro 24 ore

� Se esplorazione rettale negativa: il pa-

ziente rimane in osservazione in Pronto Soc-

corso

� Criteri di possibile dimissibilità dal PS: As-

senza di segni di sanguinamento attivo (emate-

mesi o melena).

- Hb > 12 g/l.

- Età < 60 aa.

- Assenza di ipotensione ortostatica all’atto

dell’ammissio ne e della dimissione.

- Anamnesi negativa per epatopatia o varici.

- Assenza di importanti comorbidità e di compro-

missione cardiopolmonare.

- Assenza di coagulopatie e diatesi emorragica.

- Deve essere pianificato follow-up ambulatoriale

gastroenterologico entro 3 gg.

Ove sia stata effettuata valutazione endoscopica la

dimissione avviene dopo valutazione complessiva del

rischio di risanguinamento dei pazienti con diagnosi

endoscopica di ulcera a base detersa o di S. di Mal-

lory Weiss o di gastroduodenite con indice di Ro-

ckall =/<2 (Racc. grado A). L’accuratezza diagnosti-

ca dell’endoscopia e del 95%. La dimissione è con-

cordata con il gastroenterologo con specifico pro-

gramma terapeutico.


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CHI FA A FAVORE DI CHI ATTIVITÀ

COMMENTI/CRITICITA’ DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RI-

FERIMENTO

Medico Inferm. PS

Medico

Medico

Medico Infermiere (Endoscopista)

Paziente

Paziente Paziente

PAZIENTE STABILE CON EMATEMESI

Oltre alle pratiche di primo approccio si dovrà:

� Posizionare SNG (CH22)

� Se necessario Ossigenoterapia (in base al-

la saturazione di O2)

� Iniziare terapia farmacologia e.v.

Schema terapia infusionale (vedi tab.2)

- Richiedere 3 unità di concentrato di globuli rossi

- Richiedere consulenza gastroenterologica

- Richiedere consenso al paziente per l’esecuzione

all’Esofagastroduodenoscopia

La scelta del calibro è motivata

oltre che per il sondaggio gastrico,

anche per la possibilità del suo

utilizzo per il “lavaggio” con acqua

Omeprazolo 40 mg. 2 f. in 100 ml.

di fisiologica in 40 minuti.

Se il pz. è un cirrotico noto o si

presume sia tale: Octreotide 0,2

mg. s.c.

Viene impostata facendo riferi-

mento allo schema di terapia infu-

sionale riportato, tratto da A-

dvanced Trauma Life Support –

American College of Surgeons .ed

in uso nella nostra U.O di Aneste-

sia e Rianimazione della nostra

Azienda.


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ATTIVITÀ

COMMENTI/CRITICITA’ DOCUMENTI/LINEE-GUIDA

di RIFERIMENTO

Medico Inferm.

(Endoscopista)

Equipès Rianimatoria/Anestesia

Medico PS e Gastroente-

rologo

Medico PS

Paziente Paziente

2° TAPPA: IN REPARTO/SERVIZIO/AMBULATORIO

- Eseguire E.G.D.S. (con assistenza

anestesiologica/rianimatoria)

- Diagnosi

- Trattamento endoscopico

· Ricovero

Criteri di ricovero ospedaliero

Segni di recente sanguinamento (entro gli ultimi 3gg.)

associati a qualunque dei seguenti:

- Presenza di ematemesi, melena, ematochezia, ipotensione

ortostatica.

- Riduzione valori di HT > = 5% rispetto alla norma.

- Segni di compromissione cardiopolmonare.

- Utilizzo di anticoagulanti.

- Piastrinopenia e diatesi emorragica.

- Evidenza anamnestica di cirrosi epatica o protesi aortica.

- Associazione con altre importanti comorbidità.

- Nuovo episodio di sanguinamento entro 15 gg. rispetto a

quello iniziale.

- Disturbi mentali o pazienti non cooperanti

In base al referto endoscopico si imposterà il proseguo

della terapia

Come da accordi con DEA

(comunicato del 20.06.2006

DEA)

Gastroenterologia.

Se non posti letto in:

chirurgia se l’emorragia è

di origine non varicosa.

Medicina con emorragia

varicosa


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DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RIFERIMENTO

Medico

Medico

Infermiere

Paziente Paziente

3° TAPPA 1 ) RICOVERO IN REPARTO SPECIALISTICO (IN CARENZA DI POSTI LETTO IN CHIRURGIA) SCHEMA DI TERAPIA FARMACOLOGICA NEL PAZIENTE EMORRAGICO NON VARICOSO

· Lesione mucosa con vaso visibile

Esomeorazolo 5 fiale in 500 ml. di sol. Fisiol. n infusio-

ne continua per 48

· Lesione mucosa senza vaso visibile Omeprazolo

40 mg. 1f. in 100 ml. di fisiologica per 2 giorni

Poi Omeprazolo per os in dose adeguata alla patologia

Nei pazienti con ulcera peptica sanguinante associata

ad Helicobacter Pilori si somministra specifica terapia

eradicante.

2) RICOVERO IN REPARTO SPECIALISTICO (IN CARENZA DI POSTI LETTO IN MEDICINA) SCHEMA TERAPIA FARMACOLOGICA NEL PAZIENTE EMORRAGICO VARICOSO

Dopo emostasi endoscopica

Octreotride 0,2 mg. S.c. 3 v/dì per 3 giorni

Antibioticoterapia:

Cefalosporine di II o III generazione o

Chinolonico

Somministrazione di terapia farmacologia ed infusionale

secondo modalità e prescrizione medica

La presenza dell’HP viene

verificata mediate esecu-

zione di anticorpi anti HP

(sulle feci o su siero)

Viene somministrata per

prevenire infezioni secon-

darie alla manovra endo-

scopica per ridurre il ri-

schio di encefalopatia e di

peritonite batterica


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DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RIFE-RIMENTO

PAZIENTE INSTABILE CON EMATEMESI

Medico Inferm. PS

Medico PS

Medico PS Equipès

Rianimatoria /Anestesia

Paziente

Paziente

Paziente

1° TAPPA

Oltre alle pratiche di primo approccio già descrittte

precedentemente si dovrà:

� Se necessario somministrare Ossigenotera-

pia (in base alla saturazione di O2) con oc-

chialini

� Posizionare Catetere vescicale

� Posizionare SNG: CH 22

� Richiedere consenso alla trasfusione

� Rchiedere 6 unità di concentrato di globuli

rossi

� EGA

� Prescrizione terapia e.v. e infusionale

� Somministrare eventuali unità di globuli rossi

� Somministrazione di terapia farmacologia ed

infusionale secondo modalità e prescrizione

medica

Qualora il paziente rimanesse instabile:

· Richiedere consulenza Rianimatoria

· Richiedere consulenza Gastroenterologica

Intervento equipès rianimatoria per la gestione della

criticità

Si è concordato con l’U.O. del Centro

Trasfusionale che 3 unità verranno

ritirate e 3 unità resteranno a di-

sposizione

Vedi schema

Vedi schema

Vedi schema


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DOCUMENTI/LINEE-GUIDA di RIFE-RIMENTO

Medico Inferm.

(Endoscopista)



Medico Gastr.

Infer. OSS PS

Paziente Paziente Paziente

2° TAPPA IN REPARTO/SERVIZIO/AMBULATORIO

· EGDS Urgente a paziente stabilizzato o

qualora l’emorragia fosse imponente.

· Qualora l’emostasi endoscopica risultasse

inefficace dovrà essere eseguita consulenza

con specialista Radiologo-Interventista

3° TAPPA: RICOVERO IN REPARTO

- Ricovero in Rianimazione se paziente instabile

- Ricovero in Gastroenterologia se paziente

stabilizzato

� Presa in carico del pz. ed accompagnamento

fino al reparto di destinazione

� Consegna del paziente e della documentazio-

ne sanitaria e amministrativa e del rapporto in-

fermieristico agli operatori del reparto di de-

genza

� Accoglienza del paziente e presa visione del

verbale di P.S.

� Espletamento delle pratiche burocratiche,

compilazione della documentazione sanitaria

prevista

� Pianificazione assistenziale infermieristica

Quando il sanguinamento non è con-

trollabile con la terapia endoscopica ,

l’intervento chirurgico rimane tal-

volta l’unica opzione terapeutica ef-

ficace.

Se il sanguinamento è dovuto a varici

esofagee o gastriche si dovrà ricor-

rere al posizionamento della sonda di

Sengstaken-Blakemore.

Il posizionamento di sonda emostati-

ca meccanica del tipo Sengstaken va

attuata solo come rimedio tempora-

neo “a ponte”, in presenza di sangui-

namento massivo, in attesa di esegui-

re il trattamento definitivo entro le

24 ore con paziente monitorato pre-

feribilmente in terapia intensiva

(Racc. grado D). Il sanguinamento

persistente nonostante la terapia

farmacologica/endoscopica richiede

il posizionamento di TIPS in urgenza

(Racc. gradoo B). Il risanguinamento

che avviene durante i primi 5 gg ri-

chiede un secondo intervento endo-

scopico e se inefficace il posiziona-

mento di TIPS ricoperta (Racc. gra-

do B).


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ATTIVITÀ

COMMENTI/CRITICITA’ DOCUMENTI/LINEE-GUIDA

di RIFERIMENTO

Infer. OSS UO

Infermiere UO

Paziente

Paziente


� Informare tempestivamente il medico di reparto:

del ricovero e delle condizioni generali del pazien-

te

� Sistemare il paziente in camera idonea, tenendo

conto della criticità del paziente e della disponibi-

lità logistica

� Presa in carico del paziente

� Valutazione medica

� Prescrizione eventuale terapia farmacologia e/o

infusionale

� Prescrizione e somministrazione terapia trasfu-

sionale � Rilevare lo stato di coscienza

� Monitorare i parametri vitali (PA-FC-FR)

� Rilevare i segni e i sintomi di ipovolemia (sudora-

zione profusa, pallore cutaneo, tachicardia, ipo-

tensione, agitazione)

� Controllare la pervietà degli accessi venosi

� Infondere liquidi ed eventuale terapia (come da

prescrizione medica)

� Controllare la diuresi (con eventuale posiziona-

mento di catetere vescicale in assenza di diuresi

spontanea)

� Controllare il bilancio idrico

� Rilevare e valutare la presenza di dolore (secondo

la scala di VAS) con eventuale terapia antidolori-

fica su prescrizione medica

� Controllare le perdite ematiche: loro caratteri-

stiche (melena, vomito caffeano, ect..) e frequen-

za delle scariche alvine

� Controllare esami di laboratorio: emocromo

� Nelle prime 24/48 ore il paziente deve mantenere

un riposo assoluto � Informare il paziente sulle procedure diagnosti-

che che svolte � Accertare che abbia compreso ciò che gli è stato

detto

Il giorno successivo

all’esame endoscopico tran-

ne nel caso in cui si ripre-

sentino perdite ematiche

(melena, ematemesi) o alte-

razioni del quadro clinico In

caso di trasfusione control-

lo di emocromo il giorno

successivo

Rilevare i bisogni di assi-

stenza, definendo quelli

prioritari, pianificare gli

interventi appropriati.


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Infermiere

UO OSS

Paziente


� Provvedere a mantenere un adeguato benessere

del paziente (igiene al letto, pulizia cavo orale

ect.)

� Favorire una graduale ripresa dell’attività fisica

(mobilizzazione in poltrona, passeggiare in camera,

ect.)

DIETA

Digiuno o dieta idrica nelle prime 24-48 ore

Poi

Alimenti semiliquidi

(semolino-omogenizzati-mousse)

successivamente

alimenti morbidi

(pastina-cotto-sogliola-pollo ai ferri-lesso-mousse)

Il second look endoscopico per definizione viene eseguito

entro le 72 ore (il 94,2% dei risanguinamento avviene en-

tro tale lasso di tempo):

� Sempre quando lo stomaco non è ben valutabile

per presenza di materiale ematico

� A discrezione dell’endoscopista che ha eseguito

l’emostasi, se ritiene che la lesione emorragica

possa essere ad elevato rischio di recidiva

� Quando c’è un risanguinamento manifesto o so-

spetto

L’Infermiere dovrà valuta-

re attentamente se e quali

attività delegare all’OSS

Controllare attentamente

l’apporto alimentare e lo

stato di idratazione del

paziente

NO FORMAGGI

Per evitare, qualora si ri-

presenti un nuovo episodio

emorragico, di pregiudicare

la visualizzazione del qua-

dro endoscopico

Quasi tutti gli studi esegui-

ti in letteratura evidenzia-

no che il second look a bre-

ve distanza dall’episodio

emorragico (48-72ore) non

migliora l’outcome del pa-

ziente. Solo uno stu-

dio….riporta una prognosi

migliore dopo aver rivaluta-

to i paz.ad alto rischio di

risanguinamento


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Medico di

UO

Paziente


RISANGUINAMENTO: Fattori di aumentato di rischio di risanguinamento sono:

presenza di stimmate classificate con Forrest 1A – B e 2A

– B, la dimensione della lesione ulcerativa > 2 cm, la sede

posteriore, la tipologia della lesione (ulcera, varici, cancro).

Il risanguinamento comporta un rischio di mortalità eleva-

to (x 10 rispetto al primo episodio).

Un secondo trattamento endoscopico è indicato in quanto

riduce la necessità di ricorrere alla chirurgia e risulta gra-

vato da minori complicanze rispetto alla chirurgia

d’urgenza (Racc. grado B).

Le complicanze possibili della terapia endoscopica (0.8%)

sono la perforazione e l’induzione di emorragia

irrefrenabile, necessitante di intervento chirurgico.

INTERVENTO CHIRURGICO/ANGIOGRAFICO: L’indicazione è posta da ulteriori complicanze e dalla persi-

stenza di emorragia nonostante la terapia medi-

ca/endoscopica. E’ consigliabile, in caso di risanguinamento,

che la nuova valutazione e il trattamento endoscopico ven-

gano eseguiti alla presenza del chirurgo.

Fattori predittivi di un insuccesso della terapia endoscopi-

ca sono: presenza di shock, sanguinamento attivo durante

l’esecuzione dell’endoscopia, localizzazioni difficilmente

accessibili delle lesioni da sottoporre al trattamento e loro

dimensioni (> 2 cm di diametro).

E’ preferibile una chirurgia precoce rispetto a quella di

“salvataggio” nei pazienti ulcerosi HP negativi in cui si sia

manifestato più di 1 episodio di risanguinamento. Il rischio

chirurgico di mortalità è correlato allo score APACHE II.

Nei casi in cui sia disponibile, la procedura di emostasi

angiografica mediante embolizzazione percutanea specie

nei pz. con rischio anestesiologico elevato (ASA =/> 3)

rappresenta una possibile alternativa.


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Medico di UO

Paziente

4° TAPPA: DIMISSSIONE

Il paziente potrà essere dimesso, quando le sue condizioni

generali saranno, il più possibili ripristinate (come prece-

denti all’episodio emorragico acuto)

Criteri: Assenza di segni di

sanguinamento attivo o di

ipotensione ortostatica.

Stabilità dell’Ht per almeno

12 ore senza la necessità di

trasfusioni.

Accordo con lo specialista

gastroenterologo.

Pianificazione di piano te-

rapeutico domiciliare (che-

cklist).

Medico

Paziente

5° TAPPA

DOPO LA DIMISSIONE TERAPIA MEDICA A DOMICILIO

la eradicazione HP nei soggetti HP positivi e la terapia con

PPI a seconda della patologia riscontrata (Racc. grado A).

la terapia con PPI di mantenimento è raccomandata nei

soggetti che richiedono trattamento con FANS

(Racc. grado A).

nei soggetti in trattamento con ASA la ripresa della tera-

pia dovrebbe avvenire non appena il rischio di complicanze

determinato dalla cardiopatia supera quello del risangui-

namento, solitamente dopo una settimana (ASA + PPI).

MONITORAGGIO DEGLI ESITI

Eventuali controlli endoscopici dovranno seguire il seguen-

te FOLLOW UP:

Ulcera gastrica.

� EGDS entro sei settimane per verifica

natura della lesione e guarigione

Ulcera duodenale:

� EGDS di controllo solo se in trattamento ste-

roideo o FANS


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8. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

BIBLIOGRAFIA

� Non variceal upper gastrointestinal haemorrage: guidelines – Gut 2002;51(suppl. IV).

� Advanced TRAUMA Life Support- American College of Surgeons.

� Diagnosi e Trattamento dei pz. affetti da shock emorragico- linee guida ospedale S. Giovanni

Bosco Az. Reg. USL Torino 4.

� Consensus recommendations for managing patients with non-variceal upper gastrointestinal

bleeding – Ann.Intem.Med. 2003;10 (vol.139).

� U.K. Guidelines on the management of variceal haemorrage in cirrotic patients – BSG guide-

lines in gastroenterology 2000.

� A guideline for the use of blood and blood components in the management of massive haem-

orrage- National Blood Users Group U.K. 2002.

� Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia N° 25 del 20/07/2012; Allegato 2: indirizzi di

gestione delle emorragie digestive alte (EDA).


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9. ALLEGATI:

Tabella 1 - classificazione di gravità in classi emodinamiche

classe I classe II classe III classe IV

perdita ematica % <15 15-20 30-40 >40

PA sistolica normale normale <90 <70

FC <100 <120 <140 >140

frequenza respira-

toria normale <30 <40 >40

segni di shock assenti assenti presenti presenti

GIUDIZIO STABILE STABILE INSTABILE GRAVEMENTE

INSTABILE

Tabella 2 - rimpiazzo volemico

classe I classe II classe III classe IV

perdita ematica % <15 15-20 30-40 >40

perdita ematica ml 750 750-1500 1500-2000 >2000

volume di rimpiazzo

teorico 2250 2250-4500 4500-6000 >6000

tipo di liquido di

rimpiazzo R.L 2/3RL+1/3PE 1/3RL+1/3PE+1/3

GRC

1/3RL+1/3PE+1/3

GRC

legenda: RL- Ringer Lattato, PE plasma expander, GRC Globuli Rossi Concentrati


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Tabella 3 - Valutazione di severità dell’epatopatia cronica secondo Child-Pugh

Punteggio

Parametri clinici e di

laboratorio

1 2 3

Encefalopatia no 1-2 3-4

Ascite no Lieve Moderata

Bilirubina serica

(mg/dl)

<2 2-3 >3

Albumina (gr/dl) >3,5 2,8 – 3,5 <2,8

Protrombina INR <1,3 1,3 -1,5 >1,5

Punteggio totale Clesse di child

5-6 A

7-9 B

10-15 C

Tabella 4 - Rischio di risanguinamento e di mortalità delle ulcere peptiche in accordo alle loro caratteristiche endoscopiche.

Caratteristica endoscopica Rischio di

risanguinamento (%)

Mortalità

(%)

Classificazione endoscopica

di Forrest

Sanguinamento attivo 55 11 Forrest 1A-1B

Vaso visibile 43 11 Forrest 2A

Coagulo adeso 22 7 Forrest 2B

Base "nera" -coperta da ematina 10 3 Forrest 2C

Base detersa 5 2 Forrest 3


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Tabella 5 - Lo score di Rockall per la valutazione prognostica dei pazienti con EDS

Score 0 Score 1 Score 2 Score 3

età <60 60 -79 >80 shock assente Tachicardia Ipotensione FC <100 >100 >100 PA >100 >100 <100 comorbidità nessuna Cardiopatie, Malattie Respira-

torie, ecc.

Nefropatie o

Epatopatie o

Cancro Diagnosi en-

doscopica Mallory-Weiss o

nessuna lesione

Tutte le altre

diagnosi

Cancro del tratto digestivo su-

periore

SRH maggiori Nessuno o base co-

perta da ematina Presenza di sangue nel TDS, co-

agulo adeso, vaso visibile o

sanguinante

Legenda: FC frequenza cardiaca, PA pressione arteriosa, SRH stigmate di recente sanguinamento, TDS tratto digestivo superiore

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PIANO OSPEDALIERO INTERNO PER IL MIGLIORAMENTO … · tratta S-T elevato (STEMI) 2. Protocollo gestione in emergenza /urgenza del paziente affetto STROKE che comprende anche il percorso