PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN CẮT CỤT CHI · PDF fileBệnh lý: Bệnh mạch ... Cắt cụt khối xương cổ chân: Khó thực hiện chi giả vì ở tầm mức

Rehabilitation Dept, Hue Col of Med & Phar.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN CẮT CỤT CHI

Minhdatrehab

MinhdatrehabBM VLTL-PHCN, Trường DH Y Dược Huế

Mục tiêu● Trình bày được nguyên nhân cắt cụt chi, các

mức đoạn chi và nêu được các biến chứng của cắt cụt chi

● Trình bày mục đích và phương pháp chăm sóc, phục hồi chức năng các giai đọan sau cắt cụt.

● Nắm được cấu tạo và quy trình sản xuất chân/tay giả.


Nội dung● ĐẠI CƯƠNG: ● Nguyên nhân cắt cụt chi ● Các mức cắt đọan chi ● Các biến chứng mỏm cụt

● PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CẮT CỤT CHI ● Các giai đọan chăm sóc, phục hồi chức

năng sau cắt cụt ● CẤU TẠO CHÂN GIẢ

ĐẠI CƯƠNGCác nguyên nhân cắt cụt chi

Các tầm mức đoạn chi Các biến chứng sau cắt cụt


Nguyên nhân cắt cụt chi● Chấn thương:

● Tai nạn giao thông ● Tai nạn lao động ● Vết thương do hỏa khí: bom, đạn, mìn

● Bệnh lý: ● Bệnh mạch máu: viêm động mạch, tĩnh mạch huyết khối ● Ung thư ● Đái tháo đường: bệnh thần kinh ngoại biên

● Bẩm sinh:

Nguyên nhân cắt cụt chi

Dữ liệu thống kê cắt cụt ở Anh quốc (2005)

Nguyên nhân cắt cụt chi dưới tỷ lệ %

Mạch máu 75

Ung thư 2

Bệnh thần kinh 2

Nhiễm trùng 7

Chấn thương 9

Khác và không rõ nguyên nhân 5


Các tầm mức đoạn chi

● Kết quả PHCN người cụt chi phụ thuộc phần lớn vào tầm mức đọan chi.

● Chi dưới: thường gặp là ● cắt cụt trên gối: vị trí cắt cụt tốt nhất là khỏang

20-25 cm ● dưới gối: vị trí cắt cụt tốt nhất là dưới gối 12-15 cm

● Chi trên: ● nguyên tắc bảo tồn chi càng dài càng tốt để bảo

tồn chức năng


Các mức cắt cụt chi dưới


Bàn chân● Cắt cụt ngang xương bàn chân: Bệnh nhân mang

giày chỉnh hình● Cắt cụt khối xương cổ chân: Khó thực hiện chi giả

vì ở tầm mức này hai nhóm cơ gập mặt lưng và gập mặt lòng bàn chân mất cân đối, tạo thành bàn chân ngựa cố định.

● Tháo khớp cổ chân: Nếu không xử lý hai mắt cá gây đau trở ngại khi bệnh nhân mang chân giả

● Phẫu thuật Symes: Cắt ngang hai mắt cá.



Cẳng chân● Mỏm cụt cẳng chân quá ngắn (dưới gối 7 cm) ít tốt

cho chi giả do cánh tay đòn cơ tứ đầu đùi quá yếu, dễ co rút gập gối, gây khó khăn cho lắp chi giả.

● Mỏm cụt quá dài thuộc 1/3 dưới thiếu cơ bao bọc dễ viêm loét khi tiếp xúc với chi giả

● Mỏm cụt cẳng chân lý tuởng ở tầm mức nối giữa1/3 trên và 1/3 giữa với chiều dài mỏm cụt dưới gối khoảng 12-15 cm.



Cắt ở đùi

● Mỏm cụt ngắn dưới 20 cm dễ biến dạng gấp, dạng háng do nhóm cơ dạng, gập mạnh hơn nhóm cơ duỗi, khép và khó khăn cho kỹ thuật làm chi giả

● Chiều dài lý tưởng của mỏm cụt trên gối từ 25- 30 cm đo từ mấu chuyển lớn


Minhdatrehab

● Trường hợp tháo khớp gối: ● Khó cho việc tạo chân giả vì mỏm cụt quá

to, và quá dài gây mất thẩm mỹ và ảnh hưởng chức năng.

● Thường là giải pháp tạm thời (ví dụ ở trẻ em để đảm bảo sự tăng trưởng chiều dài và kích thước đùi cho đến khi trẻ lớn).



Cắt cụt ở chi trên● Mỏm cụt để càng dài càng tốt ● Các vị trí cắt cụt:

Minhdatrehab

Một số biến chứng sau phẫu thuật cắt cụt chi● Các biến chứng sớm hệ thống: ● Mất máu đòi hỏi truyền máu ● Tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc động mạch phổi ● Các biến chứng tim mạch như loạn nhịp, suy

tim, nhồi máu cơ tim ● Các biến chứng hệ thống khác như viêm phổi,

suy thận, đột quỵ, nhiễm trùng máu

Minhdatrehab

Một số biến chứng sau phẫu thuật cắt cụt chi● Các biến chứng sớm tại chổ: ● chảy máu, máu tụ, ● nhiễm trùng vết thương,

hoại tử ● vết mổ lâu lành ● đau mỏm cụt

● Một số trường hợp đòi hỏi can thiệp phẫu thuật thêm như ghép da, lấy máu tụ, lấy bỏ mô mềm, chỉnh sửa mỏm cụt, và chuyển từ dưới gối sang trên gối.

Một số biến chứng sau phẫu thuật cắt cụt chi

Nếu một bệnh nhân trong một vài ngày đầu sau phẫu thuật biểu hiện đau tăng, sưng phù nhiều, giảm cơ lực hoặc cảm giác dọc theo phân bố thần kinh, khó thở và tăng nhịp tim, cần thăm khám bổ sung.

Minhdatrehab

Một số biến chứng sau phẫu thuật cắt cụt chi● Các biến chứng muộn hơn: ● Co rút khớp, teo yếu cơ ● Cảm giác chi ma và đau chi ma (có thể xuất

hiện sớm sau phẫu thuật) ● Đau thần kinh khác nhu u thần kinh, loạn

dưỡng giao cảm phản xạ…

PHCN CẮT CỤT CHIMục đích Các giai đoạn • PHCN giai đoạn sớm sau PT, trước mang chân giả • PHCN giai đoạn mang chân giả • PHCN hướng nghiệp, hội nhập cộng đồng • Theo dõi lâu dài


Mục đích● Giáo dục bệnh nhân● Nâng đỡ tâm lý● Phòng ngừa các biến chứng của bất động như teo

cơ, cứng khớp và các biến chức khác sau phẫu thuật● Chuẩn bị cơ thể và chân cắt cụt để tạo thuận lợi cho

việc mang chi giả● Tập luyện sử dụng và bảo quản chân/tay giả nhằm

giúp bệnh nhân hồi phục chức năng vận động, trở lại cuộc sống sinh hoạt gia đình và xã hội và nghề nghiệp.

Minhdatrehab

Các giai đoạn PHCN cắt cụt chi● Trước phẫu thuật ● Sau phẫu thuật: ● Giai đoạn trước khi mang chân giả ● Giai đoạn mang chân giả

● Phục hồi chức năng cộng đồng và nghề nghiệp

● Theo dõi lâu dài

Giai đoạn sau phẫu thuật/ trước khi mang chân giả

● Có thể chia làm hai giai đoạn nhỏ: ● Giai đoạn chăm sóc điều dưỡng ngay sau

phẫu thuật và chuẩn bị mỏm cụt ● Giai đoạn tập luyện chuẩn bị mang chân

giả ● Người bệnh thường có thể mang chân

giả vĩnh viễn khoảng 3 tháng sau phẫu thuật

Minhdatrehab

Mục tiêu● Nâng đỡ tâm lý và giáo dục bệnh nhân ● Kiểm soát đau ● Phòng các biến chứng: da, co rút khớp, teo cơ ● Chăm sóc và hướng dẫn người bệnh chăm sóc

da, tăng khả năng chịu đựng với lực ép ● Băng mỏm cụt để giảm phù nề, tạo dáng cho

mỏm cụt ● Tập duy trì và tăng tiến tầm vận động ● Tập mạnh cơ, sức bền, thăng bằng ● Huấn luyện chức năng di chuyển, sinh hoạt trên

giường, xe lăn…

Minhdatrehab

Đau/cảm giác chi ma (phantom limb pain/sensation)● Cảm giác chi mà là cảm giác chi thể vẫn còn, và đau chi ma là cảm giác đau ở phần ở thể không còn nữa.

● Ngay sau phẫu thuật, tỉ lệ đau và cảm giác chi ma là 72% và 84%, và sau 6 tháng là 67% và 90%.

● Bệnh nhân có đau chi ma có chất lượng cuộc sống thấp hơn bệnh nhân không đau chi ma.

● Bệnh nhân có đau trước khi cắt cụt có tỉ lệ đau chi ma sau cắt cụt cao hơn.

● Sử dụng chân giả có thể giảm tỷ lệ đau chi ma.

MinhdatrehabCác vị trí đau/cảm giác chi ma ở chi trên và chi dưới

Minhdatrehab

Đau/cảm giác chi ma● Điều trị đau chi ma gồm: ● Thuốc: họ thuốc phiện, chống động kinh,

chống trầm cảm, tại chổ như lidocaine. ● Vật lý trị liệu: TENS, siêu âm, xoa bóp… ● Châm cứu, thôi miên. ● Phẫu thuật như chỉnh lại mỏm cụt, tiêm điểm đau, phẫu thuật gây tổn thương rễ… (ít sử dụng).

Minhdatrehab

Các hướng dẫn tư thế phòng ngừa co rút và giảm phù nề:● Co rút có thể hình thành do tư thế không đúng ở trên giường hoặc ngồi lâu ở xe lăn.

● Cắt cụt ngang xương đùi (AKA): ● co rút các cơ gấp háng, ● co rút các cơ dạng háng ● co rút các cơ xoay ngoài

● Cắt cụt ngang xương chày (BKA): ● co rút gấp háng ● co rút gấp gối.


Các hướng dẫn tư thế phòng ngừa co rút và giảm phù nề:

● Các tư thế cần tránh: ● Chêm gối dưới hông hay đầu gối ● Thòng MC xuống cạnh giường ● Ngồi xe lăn với MC gập ● Nằm ưỡn cong lưng ● Nằm gối gập ● Đứng gác MC trên tay nạng



Thòng MC xuống cạnh giường

Chêm gối dưới hông hay đầu gối



Ngồi xe lăn với MC gập Nên giữ gối thẳng

BM VLTL-PHCN, Trường DH Y Dược Huế


Nên: ● Giữ gối thẳng, tránh

gập ● Giữ háng thẳng, tránh

gập, dạng ● Nằm sấp


Minhdatrehab

Băng và tạo dáng mỏm cụt ● Băng sau phẫu thuật để tăng cường dẫn lưu dịch,

giảm phù và tạo dáng mỏm cụt, làm dễ mang chân giả.

● Bao gồm các loại: ● Băng mềm: thường sử dụng, đàn hồi hoặc không ● Băng bán cứng ● Băng cứng (bột) giữ thẳng gối trong vài ngày đầu sau

phẫu thuật ● Băng cứng có thể lấy được (Removable Rigid

Dressing): để quan sát sự lành vết thương

Minhdatrehab

Băng và tạo dáng mỏm cụt

Dùng tất đàn hồi để kiểm soát phù Băng cứng

Minhdatrehab

Băng và tạo dáng mỏm cụt● Băng ép sớm phần mỏm cụt có nhiều tác dụng:

(1) giảm phù nề và phòng ứ trệ tĩnh mạch, (2) tạo dáng mỏm cụt, (3) phòng co rút (4) bảo vệ da, (5) giảm cảm giác chi ma và (6) giải mẫn cảm phần cho còn lại.

● Nên hướng dẫn bệnh nhân và người nhà kỹ thuật băng ép 2-3 ngày sau mổ.

Minhdatrehab

Băng và tạo dáng mỏm cụt

● Nguyên tắc băng mỏm cụt: ● theo hình số 8 hoặc chữ X; ● hướng từ đầu mỏm cụt hướng lên gốc

chi; ● ép đầu mỏm cụt nhiều hơn phần gốc; ● băng quấn phẳng; ● băng ép tốt, vừa căng, không gây đau.

Minhdatrehab

Minhdatrehab

Minhdatrehab

Hình: băng ép cắt cụt trên gối

Minhdatrehab

Minhdatrehab

Chăm sóc và giải mẫn cảm da● Thăm khám da hàng ngày trong khi điều trị và

hướng dẫn bệnh nhân theo dõi da. ● Chương trình giải mẫn cảm da: làm giảm cảm

giác quá mức ở phần chi còn lại. ● Các hoạt động bao gồm vỗ, xoa nhẹ, xoa

bóp, vận động sẹo và mô mềm.

Minhdatrehab

Chịu trọng lượng một phần với băng cứng qua dây đai gắn lên xe lăn

Minhdatrehab

Chương trình tập luyện trước khi mang chân giả● Chương trình tập luyện cho bệnh nhân cắt cụt

chân tập trung vào bốn thành phần chính: ● tập mềm dẻo (tầm vận động khớp), ● tăng cường sức mạnh cơ, ● tăng cường sức bền tim phổi ● tăng cường khả năng thăng bằng kết hợp với tập

luyện chức năng.

Minhdatrehab

Tập cơ lực chân cắt cụt● Với cắt cụt trên gối, cần chú ý cơ duỗi và

dạng háng chân cắt cụt để sử dụng chân giả. ● Với cắt cụt dưới gối, cần chú ý cơ duỗi và

dạng háng, cơ gập và duỗi gối. ● Bệnh nhân tháo khớp háng phải có thể thực

hiện nghiêng chậụ để bắt đầu thì đu đưa với chân giả, do đó cơ bụng cần phải tốt.


Tập cơ lực chân cắt cụt

Duỗi háng Dạng háng


● Tập cơ tứ đầu

Duỗi gối cung ngắn

Nâng thẳng chân (duỗi gối)

Minhdatrehab

Tập cơ lực chi trên

Các cơ làm vững bả vai, khép và hạ, các cơ duỗi khuỷu, cơ làm vững cổ tay và lực cơ cầm nắm đóng vai trò quan trọng để nâng đỡ cơ thể trong khi di chuyển và sử dụng dụng cụ trợ giúp.

Minhdatrehab

Tập cơ lực thân mình

Thăng bằng ngồi, vận động trên giường và di chuyển đòi hỏi cơ lực và mềm dẻo của các cơ duỗi lưng, bụng, cơ xoay và duỗi háng

Minhdatrehab

Tập thăng bằng

Tập thăng bằng gồm thăng bằng ngồi và đứng, tĩnh và động.

Minhdatrehab

Tập sức khoẻ chung

● Tập sức bền tim phổi có thể bắt đầu khi thích hợp khi bệnh nhân chịu được để gia tăng sức bền và khả năng chịu đựng vận động chức năng.

● Ví dụ các bài tập sức bền bằng chi trên (xe quay tay, tập với tạ, bơi lội…

Minhdatrehab

Tập luyện chức năng di chuyển

● Tập luyện chức năng trước khi mang chân giả (trong khi chờ đợi) để gia tăng sự độc lập của người bệnh.

● Có thể bắt đầu ngay ngày đầu sau phẫu thuật, tùy theo tình trạng sức khỏe người bệnh, và tăng tiến dựa trên khả năng chịu đựng của bệnh nhân và mức độ chức năng.

Minhdatrehab

● Di chuyển xe lăn có thể được sử dụng trong giai đoạn trước khi mang chân giả.

● Người bệnh cũng cần được hướng dẫn sử dụng nạng trong di chuyển.

Minhdatrehab

Giáo dục bệnh nhân/gia đình● Thảo luận với bệnh nhân và gia đình về: ● các mong đợi thực tiễn về chức năng, ● mức độ trợ giúp thích hợp từ gia đình, ● tiến triển phục hồi, ● các thay đổi hình ảnh cơ thể, ● khả năng về cảm giác/đau chi ma. ● sự nhận biết an toàn và các cách phòng ngã.

Minhdatrehab

Giáo dục bệnh nhân/gia đình● Hướng dẫn bệnh nhân/gia đình các KT sau và đánh

giá khả năng thực hiện: ● Tư thế phần chi còn lại đúng, sử dụng dụng cụ cố định gối, nằm sấp nếu thích hợp

● Băng ép hoặc sử dụng tất ép ● Dùng gương kiểm tra các phía của MC, phát hiện

các bất thường (vết thương, bong đỏ, sẹo xấu…) ● Hướng dẫn BN vệ sinh MC hàng ngày ● Chương trình tập luyện vật lý ● Các kỹ thuật di chuyển an toàn để gia tăng độc lập

Minhdatrehab

Giai đoạn mang chân giả● Sản xuất chân giả ● Mang và chỉnh sửa chân giả cho phù hợp ● Tập luyện tăng tiến với chân giả

Minhdatrehab

● Tiêu chuẩn mỏm cụt tốt cho lắp chân giả;● Không có vết thương hở mỏm cụt, sẹo mỏm cụt

tốt● Mỏm cụt không đau, chịu được lực ép ● Mỏm cụt có hình dáng thuôn tròn (nón)● Không giới hạn tầm vận động khớp● Cơ lực tốt


Kiểm tra sự phù hợp của chân giả● Chịu trọng lực● Mỏm cụt trên gối: Sự đè ép lên ụ ngồi● Mỏm cụt dưới gối: Sự đè ép lên bờ dưới xương

bánh chè● Độ căng của đai: Đai đỡ của chân giả trên gối ở phía

trước khớp háng, đai căng làm hạn chế duỗi khớp háng● Sự thẳng hàng của chi giả: Mấu động lớn, lồi cầu

ngoài, mắt cá ngoài khi nhìn nghiêng● Đánh giá dáng đi

Minhdatrehab

Các vùng nhạy với lực ép

Các vùng chịu được lực ép

Minhdatrehab

Các vùng chịu áp lực (A) và các vùng nhạy cảm áp lực (B) của mỏm cụt chân giả tựa vào gân

bánh chè PTB

● Canh chỉnh mấu chuyển-gối-cổ chân. Để khớp gối vững, đường giữa mấu chuyển và cổ chân phải đi phía trước trục khớp gối


Tập đứng và đi● Tập đứng với thanh song song ● Tập đi với thanh song song, đi với nạng, đi không

cần dụng cụ trợ giúp● Tập ngồi trên sàn nhà và đứng lên● Tập lên xuống bậc thang, lên xuống dốc● Bước qua vật cản ● Tập ngã● Mang vật nặng

Minhdatrehab

Bài tập chuyển trọng lượng sang hai bên, nhận biết sự thay đổi của trọng tâm

Minhdatrehab

Bài tập chuyển trọng lượng ra trước và ra sau

Minhdatrehab

Tập đứng chân trước –sau hoặc đứng với chân lành đặt lên bục.

Minhdatrehab

Tập nâng cao● Tập đi với mặt nền không đều ● Tập đi lên và xuống dốc ● Bước sang bên ● Bước lui ● Xoay nhiều hướng ● Bước trên đường dọc: hai chân hai bên, bàn

chân này nối bàn chân kia, hai chân chéo nhau.

MinhdatrehabQuay lui từ bên lành và quay lui từ bên chân giả

MinhdatrehabBước chéo ngang (braiding)

Minhdatrehab

Tập nâng cao● Tập đứng lên/ngồi xuống ghế ● Tập ngã: đảm bảo an toàn, ngã chống hai tay với

khuỷu gấp nhẹ, có thể lăn tiếp sang bên. ● Tập đứng dậy từ nền ● Tập chạy, nhảy ● Hoạt động chức năng có chi giả● Thực hành nâng lên/đặt xuống các đồ vật từ sàn

nhà ● Tập nâng, mang vác, đẩy, kéo đồ vật ● Tập các hoạt động sinh hoạt hàng ngày

● Hoạt động vui chơi giải trí khác

Minhdatrehab

Các hướng dẫn khác

● Hướng dẫn người bệnh sử dụng và bảo quản chi giả: ● Chỉ dẫn cách mang/tháo chi giả ● Chỉ dẫn cách bảo quản chi giả

• Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi, vệ sinh mỏm cụt

Minhdatrehab

Hội nhập gia đình và cộng đồngBao gồm trở lại các vai trò trong gia đình và cộng đồng, trở lại các hoạt động vui chơi giải trí trước kia với những thay đổi phù hợp.


Phục hồi nghề nghiệp● Tập luyện những hoạt động phù hợp với nghề

nghiệp cũ.● Nếu không có khả năng thì phải lượng giá hướng

nghiệp để chọn nghề mới cho phù hợp.

Minhdatrehab

Theo dõi

• Đánh giá lâu dài về sức khoẻ chung, chức năng, chân giả và hỗ trợ tâm lý.

• Nên thăm khám kiểm tra mỗi 3 tháng trong 18 tháng đầu, sau đó mỗi 6 tháng

• Nhóm hỗ trợ

CẤU TẠO CỦA CHÂN GIẢ VÀ QUY TRÌNH SẢN XUẤT CHÂN GIẢ

Minhdatrehab

Cấu tạo chân giả● Các thành phần cơ bản của

một chân giả là: ● bàn chân, ● bộ phận nối dài (pylon,

shin), ● ổ mỏm cụt (socket), ● hệ thống treo, ● và khi cần thiết, một cơ chế

khớp gối (nếu MC trên gối).

Hệ thống treo

Lớp lót

ổ mỏm cụt

bộ phận nối dài

bàn chân

Minhdatrehab

Các loại bàn chân

Bàn chân SACH thông dụng

Bàn chân 1 trục cho phép gập duỗi


Bàn chân đáp ứng động: sử dụng vật liệu dự trữ năng lượng


Bàn chân nhiều trục (A, B) và có động cơ hỗ trợ (C)

Minhdatrehab

Cấu tạo chân giả

chân giả nối ngoài (exoskeletal) và nối trong (endoskeletal)

Bộ phận nối dài

Minhdatrehab

Ổ mỏm cụt được làm bằng cách tạo cốt âm và cốt dương, và làm bằng vật liệu nhựa như

resin polyester.


Ổ mỏm cụt

Minhdatrehab

Cấu tạo chân giả● Lớp lót (liner) cho

phép sự tiếp xúc hoàn toàn giữa phần chi còn lại và ổ mỏm cụt, và có thể thêm hoặc bớt phụ thuộc vào sự thay đổi phù nề hàng ngày của chi.

Minhdatrehab

Hệ thống treo: ổ mỏm cụt có thể được treo bằng nhiều cách, như dây đai và bao (sleeves), hệ thống hút...


Minhdatrehab


Cấu tạo chân giả● Khớp gối đa trục

● Khớp gối một trục kiểm soát thì tựa (dây, lò xo trước gối)

Cấu tạo chân giảCơ chế khóa khớp gối bằng tay

Khớp gối kiểm soát bằng vi xử lý

Chân gỉa mức tháo khớp háng

Minhdatrehab

Chân giả tạm thời

Sử dụng sớm sau phẫu thuật trước khi mang chân giả vĩnh viễn

Minhdatrehab

Sản xuất chân giảA. Tạo cốt (mẫu âm) mỏm cụt bằng bó bột. B. Tạo cốt (mẫu) dương mỏm cụt bằng

thạch cao. C. Tạo ổ mỏm cụt thử bằng nhựa trong

sau khi đã chỉnh sửa cốt dương. D. Kiểm tra ổ mỏm cụt thử để chắc chắn là

vừa bệnh nhân. E. Tạo một mẫu dương mới từ ổ mỏm cụt

thử bằng nhựa trong. F. Tạo ổ mỏm cụt cuối cùng bằng nhựa. G. Gắn ổ mỏm cụt cuối cùng với bộ phận

nối dài và điều chỉnh. H. Hoàn thiện chân giả.

Sản xuất chân giả


the end

Documents

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN CẮT CỤT CHI · PDF fileBệnh lý: Bệnh mạch ... Cắt cụt khối xương cổ chân: Khó thực hiện chi giả vì ở tầm mức