Pharmacothérapie en Chirurgie Bariatrique - AFPHB · Pharmacothérapie en Chirurgie Bariatrique C. Michel, Service de Pharmacie Clinique Unité Transversale de Nutrition Clinique

Pharmacothrapie

en Chirurgie Bariatrique C. Michel,

Service de Pharmacie Clinique

Unit Transversale de Nutrition Clinique

CHU UCL Namur Site Godinne

Introduction

Modification pharmacocintique

Macro et micronutriments

Pharmacothrapie

Chercher linformation

Rle du pharmacien

Introduction

Problmatique ?

Problmatique

Variabilit des techniques et au sein de la mme technique

Variabilit interindividuelle

Obse Polypathologie Polymedication

Donnes limites / Pas de recommandation spcifique

Rsultante parfois complexe / difficile prdire

Ncessit de protocole dtude standard

Quid trs long terme ?

Obesit

Management of patients receiving bariatric surgery, Chan et al, PSAP 6th edition

Pathophysiology, diagnosis and treatment of dumping syndrome and its relation with bariatric surgery, Chaves et al, ABCD 2016; 29 (S1) : 116-9

Influence of gastric bypass on nutrient intake and oral drug disposition , I Gesquiere doctoral thesis , Leuven 2015

Obesit

WHO 2006 :

400 millions obses - 1,6 billions en surpoids

Estimation 2015 : 700 millions - 2,3 billions

USA : ~ 200000 chirurgie bariatrique /an

Excs de graisse viscerale (tour de taille)

Consquences : diabte II, pathos CV, dyslipidmies, SAOS

consommation mdicaments, mortalit




Conditions de remboursement

de la chirurgie bariatrique

> 18 ans

BMI >40 ou >35 avec comorbidits

(dia II, SAOS, HTA non contrle)

et patient avec chec de procdure bariatrique

Apres un chec de rgime document

Accord multidisciplinaire

( chir, interniste et psychologue/psychiatre)

Efficacit

En combinaison avec un changement de comportement cest le traitement le

plus efficace pour obtenir une perte de poids majeure et durable

Amlioration de plusieurs pathologies associes -> traitements lis

Segal : significative des mdicaments 1 ans post- RYGB

Du diabte II : 76%

De la dyslipidmie : 59%

De lHTA : 51%

Rduction persiste jusqu3 ans postop au moins

Bariatric surgery for the long term treatment of obesity : a review of the clinical effectiveness and cost effectiveness, Rapid response report , canadian agency for drugs and technologies in health, 2016


Psychiatric care in severe obesity : an interdisciplinary guide to integrate care, S Sockalingam, R Hawa, Springer 2017

Cot - Efficacit

Analyse canadienne :

Chir bariatrique plus efficace que traitement mdical

et cot efficace

Swedish Obese Subjects Study : cas- contles matched

cots des mdicaments des pathologies lies lobsit

aprs 7 ans : significativement plus bas pour le groupe RYGB

La rduction reste significative pendant 20 ans de follow up

Bariatric surgery for the long term treatment of obesity : a review of the clinical effectiveness and cost effectiveness, Rapid response

report , canadian agency for drugs and technologies in health, 2016



Complications

! RYGB peut augmenter le risque de

carence nutritionnelle , complication chirurgicale,

ulcre anastomotique , calculs biliaires

qui peuvent augmenter la consommation de mdicaments

Bariatric surgery for the long term treatment of obesity : a review of the clinical effectiveness and cost effectiveness, Rapid response

report , canadian agency for drugs and technologies in health, 2016



Anneau gastrique

Psychiatric care in severe obesity : an interdisciplinary guide to integrate care,

S Sockalingam, R Hawa, Springer 2017

Management of patients receiving bariatric surgery, Chan et al, PSAP 6th ed

http://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.html#procedure-main

https://www.youtube.com/watch?v=l4vREUUv9Lw#action=share

https://youtu.be/l4vREUUv9Lw

RYGB Management of patients receiving bariatric surgery, Chan et al, PSAP 6th edition




http://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/laparoscopic-gastric-bypass-surgery.htmlhttps://www.youtube.com/watch?v=l4vREUUv9Lwhttps://www.youtube.com/watch?v=l4vREUUv9Lwhttps://www.youtube.com/watch?v=l4vREUUv9Lwhttps://www.youtube.com/watch?v=l4vREUUv9Lwhttps://youtu.be/l4vREUUv9Lwhttps://youtu.be/l4vREUUv9Lwhttps://youtu.be/l4vREUUv9Lw

http://www.bariatric-surgery-

source.com/gastric-sleeve-

surgery.html#gastric_sleeve_wor

ks-long_view

https://www.youtube.com/watc

h?v=lVNmnpdo7zQ&feature=yout

u.be

https://youtu.be/lVNmnpdo7zQ

Sleeve





http://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttp://www.bariatric-surgery-source.com/gastric-sleeve-surgery.htmlhttps://www.youtube.com/watch?v=lVNmnpdo7zQ&feature=youtu.behttps://www.youtube.com/watch?v=lVNmnpdo7zQ&feature=youtu.behttps://www.youtube.com/watch?v=lVNmnpdo7zQ&feature=youtu.behttps://www.youtube.com/watch?v=lVNmnpdo7zQ&feature=youtu.behttps://youtu.be/lVNmnpdo7zQhttps://youtu.be/lVNmnpdo7zQ

Mini- bypass

Influence de la chirurgie bariatrique

sur lutilisation des mdicaments

Backes et al 2016, Brsil

Etude longitudinale avant aprs ; interviews ; N =69

85,5% comorbidits preop

~ 2,3 +/- 1,5/patients principalement HTA, diabte , dyslipidmie

Moy de medocs preop : 4,8/patient -> 4,4/patient en postop

significative :

antidiabtique, hypolipmiants et antihypertenseurs

dutilisation de multivitamines et medocs digestifs

( IPP antimtiques)

Medication and nutritional supplement use before et after baratric surgery, Backes et al, Sao Paulo Med 2016; 134(6) : 491-500

N = 450 (74% RYGB 3,3% mini bypass 6,7% gastric banding- 15,3% sleeve- 0,7% scopinaro)

Retro et prospective observationnal study 2008-2011, donnes de dlivrance

antiacide 1 mois postop revient au basal 12 mois vit / OE

Diminution significative 1 et 12 mois

Influence of bariatric surgery on the use of medication, Yska et al, Eur J Clin Pharmacol 2016, 72 , 203-9

Influence de la chirurgie bariatrique

sur lutilisation des mdicaments

Yska et al 2016, Pays-Bas

Analyse des dosages :

mdiane de dosage journalier pour ADO, BB , hypolipmiants

Hormones thyrodiennes : de 11% du dosage 12 mois

Antidepresseurs : = (sf 12 mois pr restrictif malabsorptif)

Mdicaments pr patho obstructive des voies respiratoires : =

Pour tous : nbre moyen de mdicaments 6 mois

Modifications

Pharmacocintiques

Absorption


GB

Anneau et PK

Absorption non affecte

La taille des mdicaments peut-tre un facteur limitant

Possibilit dajustement de lanneau

PrescQIPP, NHS bulletin 54, avril 2014

Mlange gastrique

la dsintgration du mdicament qui est requise pour labsorption

Peut tre rduite par la du volume gastrique

Volume gastrique fluides gastriques pouvant agir comme solvants

Pas ou moins dimpact si utilisation de

formulations liquides (sirops, solutions, suspensions, comprims

dispersibles ou effervescents ) ; comprims croquer ;

formulations orodispersibles , formulations sublinguales

Broyage de comprims ou ouverture des glules (si OK)

Le processus gastrique a un rle limit pour les formulations libration

prolonge ou contrle

Long-term pharmacotherapy considerations in the bariatric surgery patient, Bland et al, AJHSP 2016 , 73 (16) : 1230-42 Influence of gastric bypass on nutrient intake and oral drug disposition , I Gesquiere doctoral thesis , Leuven 2015

Oral drug therapy following bariatric surgery : an overview of fundamentals, literature and clinical recommandations, Azran et al , Obesity reviews 2106;

17 : 1050-66

Scrtions gastriques et pH

Volume gastrique bypass dune partie non ngligeable des cellules

paritales scrtant lHCl

du pH gastrique

de la solubilit des mdicaments acides (+ ioniss)

de la solubilit des mdicaments basiques (- ioniss)

Modification possible de ltendue de labsorption orale (AUC)

Peut aussi diminuer la dsintgration de certaines formes solides

Scrtions gastriques de manire importante chez RYGB VS contrles

(scrtions basales et celles stimules par la pentagastrine)

RYGB pH gastrointestinal qui peut (diffusion passive des formes non ionises)

absorption des mdicaments acides faibles

absorption des basiques

Modification possible du taux et de ltendue de labsorption orale

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2011;

68 :

2241-7

Les mdicaments dissolution lente

(lib prolonge, enrobage gastrorsistant,)

sont plus exposs une diminution dabsorption

Le niveau de dissolution ne donne pas dinformation directe sur leffet

thrapeutique du mdicament

mais peut donner une indication du niveau dabsorption vu que

labsorption est souvent limite par un taux de dissolution

+ le mdicament est gros (diamtre >10mm)

+ il peut rester en partie non dissout

Les mdicaments en solution aqueuse sont plus rapidement absorbs que ceux en solution huileuse, en suspension ou sous forme solide

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Vidange gastrique

RYGB

Nouvelle connection estomac- intestin Alteration du temps de vidange gastrique

modification possible du taux dabsorption orale (Tmax , Cmax)

Acclration de la vidange gastrique des liquides

+ controvers pour les solides

Une vidange ralentie peut engendrer un dlai dabsorption

Un transfert plus rapide des mdicaments dans le jejunum peut causer une absorption plus

prcoce

Tmax et Cmax possible

(p.ex pour les formulations liquides, mdicaments faible permabilit)


Long-term pharmacotherapy considerations in the bariatric surgery patient, Bland et al, AJHSP 2016 , 73 (16) : 1230-42

A systematicreview of drug absorption following bariatric surgery and its theorical implications, Padwal et al, Obesity Review 2009 : 11, 41-20


Psychopharmacology and bariatric surgery , Roerig JL, Eur Eat Disorders Rev 23 (2015), 463-9

Pharmacokinetic considerations in Roux-en-Y gastric bypass patients, A Smith et al. Am J Health Syst Pharm 2011; 68 : 2241-7

RYGB and drug disposition : How to do better ? Analysis of PK studies and recommandations for clinical practice, Hachon et al, Obes Surg 2017, online

Cmax peut tre important (p.ex AB)

Cmax peut avoir des consquences pour les

mdicaments index thrapeutique troit ou ceux ayant des

effets de pics toxiques (alcool, certaines BZD, narcotiques)

une augmentation du taux dabsorption nengendre pas

forcment une augmentation de ltendue de labsorption


Solubilisation par les sels biliaires et

recirculation enterohpatique (RYGB)

Dissociation de la libration des sels biliaires :

Apport des sels biliaires et scrtions pancratiques retard

retard dans linteraction des mdicaments/ de la nourriture avec ceux-ci

ou retard de labsorption des mdicaments requrant les scrtions

pancratiques ou la solubilisation par sels biliaires

impact sur les mdicaments lipophiles

Modification possible de ltendue de labsorption orale

scrtion acide biliaires dcrites

mais pas suffisant pour compenser lapport retard



Oral drug therapy following bariatric surgery : an overview of fundamentals, literature and clinical recommandations, Azran et al , Obesity reviews 216; 17 : 1050-66

Solubilisation par les sels biliaires et

recirculation enterohpatique (RYGB)

La circulation entrohpatique des acides biliaires est affecte

La recirculation entrohpatique prolonge le temps dlimination

du cycle entrohpatique


Impact sur les mdicaments lipophiles

Les mdicaments intrinsquement faiblement absorb,

hautement lipophile et/ou montrant un cycle entrohepatique

ont plus de risque de malabsorption

(Ex avec le plus evidence : cyclosporine, tacrolimus, thyroxine, phenytoin, rifampin)

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Temps de transit

Peut tre variable

RYGB

motilit intestinale possible vu bypass du duodenum et du jejunum

proximal

temps de transit intestinal

Modification possible de taux dabsorption orale

1 tude montre un temps de transit du petiti intestin plus long VS

contrle

1 tude montre un temps oro-fcal plus court VS contrle

1 tude montre des temps oro-fcaux similaires

1 tude montre un temps de transit colique non altr

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Temps de transit

Si temps de transit acclr risque de problme pour

Libration prolonge et contrle

Mdicament dissolution lente

Mdicament dont labsorption ncessite un temps dexposition

plus long

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Surface dabsorption (RYGB)

Villi et microvilli + concentrs dans le duodenum et le jejunum proximal

significative de la surface intestinale disponible pour labsorption

modification possible du taux et de ltendue de labsorption orale

biodisponibilit des mdicaments principalement absorb dans la partie

suprieure de lintestin

taille des villosits mais prolifration cellulaire (mca compensatoire)




Long-term pharmacotherapy considerations in the bariatric surgery patient, C. M. Band et al, Am J Health-Syst Pharm, 73, 16, 2016, p. 1230-42


Considerations for a pharmacist when managing the care of a bariatric surgery patient, medSask Drug news, 33 (1), 2016

Chirugie bariatrique: que doit savoir un pharmacien?, I Giroux, Pharmactuel 2010 43(1)




Diffusion

Mdicament dissout disponible pour la diffusion travers les

membranes intestinales

Majorit le long du petit intestin; certains le long du colon

Passif (majorit) ou implique des mcanismes actifs

La diffusion passive est souvent pH dpendante (ok si non ionis)

peut affecter la permabilit des mdicaments ionisables

RYGB : duodenum (site principal) bypass











Diffusion

Le niveau dexpression de rcepteurs/ transporteurs est un facteur

limitant pour le transport actif

Rpartition non homogne le long de lintestin

RYGB : bypasser la partie proximale peut bypasser des transporteurs

Modification possible de la biodisponibilit des mdicaments qui en sont

dpendants











Mtabolisme (1er passage) intestinal

Mcanisme defflux intestinal

(RYGB)

Mdicament touch avant de passer par le foie et la

circulation sg

Lexpression du 3A4/5 intestinal nest pas homogne

Fortement exprim dans la partie suprieure du petit intestin

et diminue tout le long

mtabolisme de 1er passage intestinal des substrats

possible des concentrations sg


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68 :

2241-7

Mtabolisme (1er passage) intestinal

Mcanisme defflux intestinal

(RYGB)

Lexpression de la PgP (efflux) intestinal pas homogne

Augmente du niveau proximal au distal du petit intestin

Diminution possible de lefflux intestinal

possible de linfluence relative de la PgP


NB : possible apparition de processus dadaptation du tractus GI

au cours du temps

Certaines modifications visibles les premiers mois pourraient tre

transitoires

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Distribution = entre dans les fluides interstitiel et intracellulaire

Influenc par

Liaison aux protines plasmatiques

Volume de tissus Liaison aux tissus

Obsit svre

volume sg

output cardiaque

poids total pouvant la distribution

tissu adipeux Altration de la distribution des mdicaments lipophiles :

accumulation dans le tissu adipeux possible necessit d doses

ET allongement de la demi-vie (ralentit et llimination)


Distribution

RYGB Perte de poids masse maigre et grasse

Modification possible du volume de distribution

En gen mdicaments liposolubles = Vd plus lev

plus risque dtre influenc par les changements de poids substantiels

Protines de liaison

Obsit et perte de poids altrent la concentration sg en prot de liaison

comme les lipoprotines, alpha acid glycoprot et moins communment albumine

modification possible de la distribution

RYGB : albumine et alpha-1 glycoprotine dcrite






Mtabolisme et excrtion

Obsit et perte de poids aussi associ des modification de

la clairance rnale des mdicaments

Modification possible des taux des mdicaments excrts

majoritairement sous forme rnale

RYGB Perte de poids

Inflammation de bas grade

Modification possible du mtabolisme

statose hpatique et de linsulinoresistance

Modification possible du mtabolisme

modification possible de ltendue de labsorption intestinale


RYGB and drug disposition : How to do better ? Analysis of PK studies and recommandations for clinical practice, Hachon et al, Obes

Surg 2017, pnline

Modifications

dabsorption des macro-

et micro-nutriments

Absorption des nutriments

Risque de carence en micro et macronutriments

Dficiences + critiques : B1, B12, D, folate, fer, calcium

3 principes de base

Carence en micronutriments frquente chez obse en prop

Importance de lanatomie en postop

Plus cest malabsorptif , plus il y a risque de malabsorption chronique

et malnutrition


Considerations for a pharmacist when managing the care of a bariatric surgery patient, medSask Drug news, 33 (1), 2016,

Management periop

Management nutritionnel

Travail preop , ducation, plan

Parfois restriction calorique 2-4 sem prop

pas de RCT validant cela svt pr taille/steatose du foie

Liquide clair -> rgime liquide -> pure selon tolrance

! Hydratation troubles lectrolytiques

Supplmentation protique ? (RYGB - BPD- ?)


Adapt de Bloomberg et al

Macronutriments

Protines

Digres par la pepsine < pepsinogne

RYGB pepsinogne VS baseline

Pepsinogne -> pepsine facilit par acidit gastrique

Chirurgie bariatrique peut scrtion acide

Odstrcil 2010 : absorption des protines ds RYGB

Patients sans supplmentation en protine

absorption protique 5 et 14 mois postop VS baseline

Patient avec supplmentation : absorption plus leve

Apport protique post - RYGB

18 mois : 22% des calories viennent de protines

52-60% patients sont

Macronutriments

Hydrates de carbone

Absorption post-RYGB

1 an : Pas de malabsorption

Apports en hydrate de carbone post RYGB :

18 mois : 44% des calories < hydrates de carbone

1 an : Ingesta de fibres et de sucres VS baseline

94-100% ont un apports inadquat en fibres

en prop et 1,3,6,12 mois post RYGB


Macronutriments

Lipides

RYGB retard dans lapport des enzymes lipolytiques et des

sels biliaires retard ds la formation de micelles

absorption des lipides

Kumar et Carswell 2011: post RYGB

6 et 12 mois : excrtion fcale de graisses VS baseline

mme si ingestion de lipides

absorption des graisses avec une magnitude plus leve que celle des protines

Apports en lipides

18 mois postop RYGB : 33% des calories < lipides

ingesta moyen prop : 79,5g de graisse

post-RYGB: 39,3g 6 mois et 50,9 g 12 mois


Micronutriments

Vitamines liposolubles ADEK

Absorbes par lilon et ncessite la prsence de sels biliaires

RYGB : que dans lanse commune

Carence trs frquente dans DBP, possible dans RYGB et aussi dans certaines chirurgies

restrictives

Vit A

52,5% post-RYGB supplmente avec 4000UI ; 25,5% post chirurgies restrictives

Complications rarement dcrite dans littrature

Vit E

Possible mais peu commune et non significative pour les patients recevant un multivitamine

quotidienne

1 an post RYGB : apport en vit E VS baseline chez 50 % des patients

Vit K

Peu de donne

Suivi INR



Micronutriments

Vitamines liposolubles ADEK

Vit D

6-58% de patients ont dej une carence en vit d preop

Apports 1 an post-RYGB : < apports recommands chez 50% des patients

Aarts 2011 : tude PK (n=14) ; 50 000 UI cholecalciferol solubilis

4 mois post-RYGB : Cmax de 27% VS baseline, AUC similaire

! Risque de sous-estimation de la diminution de l'absorption car

perte de poids Vd et donc Cmax et AUC

Existe sterogyl en IM (import)



Vit d et calcium

Absorption du calcium : active dans duodenum et passive dans le jejunum proximal par processus saturable mdi par la vit d

Plusieurs tudes rapportent des risques dosteopnie, ostomalacie et hyperparathyrodie secondaire associs la chir bariatrique

(+ avec malabsorptives mais aussi possibles ds restrictives)

FR de patho osseuses aprs chir bariatrique :

BMI>50, femmes mnopauses, fumeurs,

importantes perte de poids en posotp

remodelage osseux importants prop

Suivi rigoureux : calcium serique, ionis, albumine, PTH, vit d, Pase alc, Mg et phosphore

! Une calcmie normale ne confirme pas un apport ou une absorption optimale du calcium


calcium

Calcium carbonate plus dpendant de lacidit gastrique pour

labsorption que le calcium citrate

chir bariatrique : prfrer le citrate

Tondapu :

Calcium carbonate vs calcium citrate

RYGB ; cross over PK (n=19)

Cmax et AUC plus leve pour citrate , PTH significativement plus basse

Biodisponibilit citrate > carbonate

Forme galnique : Sakhaee 2013 :

Calcium-potassium citrate effervescent VS Calcium citrate comprim

RYGB ; Cross over PK (n= 15)

biodisponibilit du citrate effervescent plus leve

et meilleur effet sur PTH

Ingesta de calcium alimentaire post RYGB :

< aux apports recommand chez 50% des patients


Superior calcium bioavailability of effervescent potassium calcium citrate over tablet formulation of calcium citrate after Roux-en-Y gastric

bypass, Sakhaee K et al, Surg Obes Relat Dis. 2013 Sep-Oct;9(5):743-8.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sakhaee K[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=22222299https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sakhaee K[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=22222299https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sakhaee K[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=22222299https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22222299

Micronutriments

Vitamines hydrosolubles

Post- RYGB : Ingesta en B1 et B12 VS contrle

(matchs pour sexe, ge, niveaux socio-conomiques)

Vitamine B1

Absorbe majoritairement dans jejunum et ilon

Carence en B1 souvent dj prsentes prop (alimentation peu qualitative)

Hydrosoluble rserves peuvent spuiser en 18-20j si apports inadquats

Carence survient postop si v+ persistants ou si perte de poids>7kg/mois

! Si thylisme

Risque : Encphalopathie de Wernicke

(manifestation neuro peri, crbrales, CV, GI)

Si Wernicke non trait risque de syndrome Wernicke - Korsakoff , lsions dfinitives

Apports recommand souvent pas atteint post RYGB

PO, IM, IV

Long-term pharmacotherapy considerations in the bariatric surgery patient, Bland et al, AJHSP 2016 , 73 (16) : 1230-42 Influence of gastric bypass on nutrient intake and oral drug disposition , I Gesquiere doctoral thesis , Leuven 2015


Micronutriments


Vitamine B12

Post RYGB : B12 des aliments faiblement digre faiblement absorbe

absorption de B12 libre normale

absorption de la B12 des aliments : causes :

scrtion acide gastrique essentielle pour la librer des aliments

scrtion / disponibilit du facteur intrinsque ncessaire labsorption

Intolerance alimentaire de viande rouge ingestion de B12

Exclusion gastrique contact b12/FI absorption B12

Importante pour la synthse dADN et fonction neuro

PO ou IM IV ou SC




Micronutriments


Vitamine B9

Absorption majoritaire ds le 1er 1/3 de lintestin et li au pH

mais adaptation possible permettant de labsorber plus loin

Carence surtout par ingestion diminue

1 an post RYGB : ingesta en B9 VS baseline

aprs 1an : augmentation mais natteint pas les apports recommand 2 ans

Carence : 9-35% ; aussi avec restrictives car ne saccumule pas

Conc rythrocytaire dac folique = meilleur marqueur des rserves

Cofacteur important de plusieurs circuits metaboliques impliqu ds la formation drythrocyte , de synthse ADN

Deficience : anaemie macrocytaire, thrombocytopenie, leucopenie, glossite , augmentation homocysteinemie

! Si grossesse




Micronutriments


Vitamine C

3 sem post RYGB : Ingestion

mais raugmente graduellement jusqu 1 an postop

1 an postop : 50% < aux apports recommands


Micronutriments

Fer

Carence souvent dj prsente en prop (alimentation peu qualitative)

Carence post chir bariatrique : Causes multiples :

Intolrance viande rouge

scrtion dacide empche la conversion du fer ferrique en fer ferreux qui est la forme absorbable

surface dabsorption par exclusion du duodenum et du jejunum

Pertes sanguine

6mois post RYGB : absorption fer ascorbate de 40%

absorption fer hmique plus grande que pour le non hmique

Carence : 20-49% peut survenir malgre la prise dun complexe multivitaminique

Anmie ferriprive chez 15-60% des patients avec bypass gastrique

FR : femme avec menstruations, femmes enceintes , adolescent

Colossi : apport minimal requis en fer non obtenu malgr ingestion de fer alimentaire tout au long de letude (jusqu 24 mois postop) ; certains ont montr RDA atteint 18 mois postop




Micronutriments

Zinc

absorb principalement dans le duodenum et le jejunum proximal

Ruz 2011 : post-RYGB :

6 mois : absorption 32,3% 13,6%

18 mois : remonte 21%

Autres causes :

de 50% de consommation de viande rouge (Zn facilement disponible)

2 mois post RYGB : ingesta en Zn VS baseline

Perte via diarrhe

Carences dcrites ; 36% des RYGB

Carence modre alopcie (souvent 1er symptme) , alteration

de la fct immunitaire / cognitive, lsions dermiques,

Zinc absorption and zinc status are reduced after Roux en Y gastric bypass : a randomized study using 2 supplements ,

Ruz et al , Am J Clin Nutr 2011; 94 :1004-11



Minraux Magnsium

absorb par intestin distal

Causes de carence

absorption

Chlation avec ac gras non absorbs

apports

Apports recommand en K et Mg non atteint chez >50% des

patients post RYGB

Carence dcrites

hypomagnsmie chronique

altration scrtion PTH

altration mtabolisme calcique




Minraux Magnsium

absorb par intestin distal

Causes de carence

absorption

Chlation avec ac gras non absorbs

apports

Apports recommand en K et Mg non atteint chez >50% des patients post

RYGB

Carence dcrites

hypomagnsmie chronique

altration scrtion PTH

altration mtabolisme calcique




Pharmacothrapie

Recommandations gnrales

Anneau : ! Taille des comprims

Switch librations prolonges -> librations immdiates

viter enrobages entriques

Privilgier formulations liquides / orodispersibles

! Sorbitol (diarrhe)

RYGB : viter sucrose, sp de mais, lactose, maltose, fructose, miel

, mannitol (dumping syndrome)

Comprims effervescents

! Teneur en Na

Bien liminer le gaz (inconfort)

Alternative non orale dans certains cas

Vrifier avant de broyer des comprims ou ouvrir des glules

! Aux volumes

Recommandations gnrales

Supplmentation en micronutriments

Vrifier interactions avec les supplments (cations divalents)

Eviter mdicaments pouvant causer des dommages gastriques

(AINS, GC, ! Biphosphonates )

Monitoring clinique et biologique ajustement du traitement

!!! Si index thrapeutique troit !!!

Informations au patient sur les modifications de traitement, OTC

Information par rapport la sensibilit accrue lalcool

! Risque de diminution de la contraception orale

Reporter dsir de grossesse 12 18 mois postop

imprimer

Pre

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Systme Cardiovasculaire

HTA

1 an postop : 62% ont une rsolution complte et 79% ont au moins une amlioration

au plus tt 1 sem postop -> recommandation monitoring toute les semaines le 1er mois puis tous les mois pour 3 mois

Post-RYGB (n=100)

moy de7mmHg (systolique) et 9mmHg (diastolique) au plus tt 1sem

aprs 1 an moy de 15mmHg (s) et 9mmHg (d)

du nbre de anti-HTA de 2,4 1,7 6 mois

2 sem post-sleeve (n=71) : moy de 8mmHg (systolic) malgr la suspension en postop direct dune mdication antiHTA

TA vient de

poids ,

GLP1 qui est natriurtique

Normalisation syst rnine - angiotensine (obese activit renine , aldosterone et de ECA qui favorise la retention hydrosode )



HTA

Ajustement de la posologie pas de GL prcise

individualiser

Poursuite des traitements de prvention secondaire

adaptation si ncessaire

Diurtiques

Attention risque de dshydratation , tr ionique

peuvent tre suspendus pour viter une dpltion volmique,

hypotension et IR

mais vu leur bnfices ds HTA , remettre ds que possible si

ncessaire



HTA BB

Management periop : Chez les patients risque de complications

cardiaques

BB periop risque dinfarctus ou dischmie < chirurgie

Pas de diminution brutale

Garder la mme dose que prop

Libration prolonge peuvent tre switche en immdiate quivalente

Maintenir FC

Hyperlipidmie

70-94% montre une amelioration de lhyperlipidemie,

hypercho, hypertg

Augmentation significative dHDL

Poursuite des traitements de prvention secondaire

adaptation si ncessaire



Prvention thromboembolique

VTE = 1 des 1res causes de mortalit aprs chir bariatrique

Incidence varie de 0,3 5,8% ds les 30 premiers jours

dpendant de la prsence de FR et de la procdure

RYGB > anneau

Guidelines non tabli , prophylaxie essentielle , dose controverse

Causes

Obsit

de la stase veineuse < pneumopritoine

hypercoagulabilit < chirurgie

Immobilit

spcialement haut risque

atd dvnement TE

BMI >60

dure de sjour >5j

chirurgie de conversion


RYGB enoxaparine 40mg 2x

SC apparat le plus efficace

avec le moins de risque de

saignement

Risque de TVP et EP plus

dans le mois qui suit

des institutions

maintiennent 4sem postop

Associer prophylaxie meca

comme la compression

pneumatique intermittente

Management of patients receiving bariatric surgery, Chan et al, PSAP 6th edition Livret NTHC 2016

Prvention thromboembolique

Anti-arythmiques

Amiodarone : ac faible , biodisp variable 22-86%,

diffusion passive (large

Anticoagulation

Perop immediat HBPM (mais donnee pauvre >130kg)

Bridging cas par cas

AVK

Plus dtudes que les DOAC (warfarin)

En gnral ncessaire des doses au dbut puis raugmentation

progressive

Mcanisme pas clair : ingesta en vit K, dissolution,

malabsorption vit K

empiriquement les doses en postop prcoce

Monitoring INR rgulier

Long-term pharmacotherapy considerations in the bariatric surgery patient, C. M. Bland et al, Am J Health-Syst Pharm, 73, 16, 2016, p. 1230-42

Oral anticoagulant use after bariatric surgery : a litterature review and clinical guidance, Martin et al, The American Journal of Medicine 2017 online


Warfarin resistance after total gastrectomy and RYGB, Sobieraj et al, Pharmacotherapy 2008 28:1537-41


Anticoagulation

DOAC

Dabigatran pas ideal vu haute frequence dES GI (dyspepsie, oesophagite, ..)

Certains ont une absorption plus proximale

Pas de relle recommandation forte pour un

Rivaroxaban non recommand ds sonde nasojejunale

Impact sur le metabolisme encore pas clair

Influence du poids et de la perte de poids (Vd, Cl) demande plus d tude

1 case report utilise avec succs rivaroxaban 20mg 2-3 mois postop pr trt

TVP (switch danti vit K vers rivaroxaban car INR instable) conc plasm ds

les range



Pharmacokinetics of rivaroxaban after bariatric surgery: a case report, Mahlmann A1et al , J Thromb Thrombolysis. 2013 Nov;36(4):533-5.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mahlmann A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23417780https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mahlmann A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23417780https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mahlmann A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=23417780https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=2013[pdat]+AND+mahlmann[author]+AND+rivaroxaban&TransSchema=title&cmd=detailssearch

Anticoagulants

Guidance clinique

vu le manque de data PK/scurit /efficacit des DOAC il est difficile

de justifier leur utilisation chez les bariatriques

Anti vit K chez les patients qui requirent une anticoagulation full

dose , monitoring avec INR

Si DOAC utilis -> monitorer pic et taux, si le taux reste ds les range

publi continuer semble raisonnable. Si trop haut ou trop bas switch

vers AVK plutt que vouloir ajuster la dose - vu que cela peut encore

varier suivi DOAC rgulier


Systme gastrointestinal

Ulcre anastomotique / IPP

Causes :

Rle HP controvers

Eradication chez HP+ recommande prop

tabac, alcool, AINS, diabte, atd dulcre, excs dacide (poche trop large,

dilatation poche, fistule gastro-gastrique),

corps tranger (suture agrafe), facteur local comme ischmie, tension

Ulcre Prcoce (ds les 5 mois- facteur locaux)

Tardif (aprs 1an -acide)

Si perfor + srieux

Traitement : IPP 3-6mois + suppression facteur

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Ulcre anastomotique / IPP

AAS

Etude rtrospective canadienne de cohorte : RYGB

faible dose dAAS (n =145) VS aucun AINS (n=871) : pas de difference

significative

Prophylaxie :

Plusieurs tudes de cohorte, 1 syst review mta-A :

Effet bnfique dune procedure de prophylaxie par IPP 40mg

Dure ?

Cohort rtrospective RYGB : 30j (n= 614) vs 90j (n= 402) ds

significative dans le 90j

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RGO

Perte de poids en gen RGO

RGO preexistant peut tre resolu pr 50-65% des patients

RYGB > aneau

11-35% peuvent developper un nouveau RGO (plus avec SG)

SG soit ou pas deffet sur RGO

Etude retrospective USA (n=919)

4% RGO (3% de novo- 1% preexistant)

La plupart rpondent petites ou fortes doses IPP

chec trt mdical pour 4 patients ds le gr de novo et 1 ds le preexistant -> conversion en RYGB rsolution incomplte malgr cela pr 1

En genral IPP efficace

Si IPP long terme ! Apport en B12, Ca, vit d , Mg


Impact of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux disease in a morbidly obese population undergoing bariatric surgery,

Hendricks et al, Surg Obes Relat Dis 2016 ; 12(3) : 511-7


AAS et omeprazole

RYGB n = 34

Mesure pr et postop

Absorption plus rapide des 2 en postop

AAS dose peut tre maintenue 80mg

Omeprazole : significative AUC postop

augmentation de la dose peut tre ncessaire si signe de

rponse inadquate

The Effect of Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery in Morbidly Obese Patients on pharmacokinetics of

(Acetyl)Salicylic Acid and Omeprazole: the ERY-PAO Study., Mitrov-Winkelmolen et al, Obes

Surg. 2016 Sep;26(9):2051-8

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mitrov-Winkelmolen L[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=26797705https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mitrov-Winkelmolen L[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=26797705https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mitrov-Winkelmolen L[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=26797705https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term="Obesity+surgery"[Jour]+AND+2051[page]+AND+2016[pdat]&cmd=detailssearchhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term="Obesity+surgery"[Jour]+AND+2051[page]+AND+2016[pdat]&cmd=detailssearchhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mitrov-Winkelmolen L[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=26797705

Systme endocrinien

Diabte

Apres RYGB et SG : remission pour

67 et 56% 3 mois,

81 et 80% 36mois.

Bcp ont une remission mme avant la perte de poids

Amlioration vient de

perte de poids,

insulinoresistance hepatique,

amelioration de la scrtion dinsuline

augmentation de GLP1

diminution de lingestion de glucose

Long-term pharmacotherapy considerations in the bariatric surgery patient, C. M. Bland et al, Am J Health-Syst Pharm, 73, 16, 2016, p. 1230-42

Perioperative glycaemic control in insulin-treated type 2 diabetes patients undergoing gastric bypasssurgery , Cruijsen M1, Neth J Med. 2014 May;72(4):202-9

Impact of perioperative management of glycemia in severely obese diabetic patients undergoing gastric bypass surgery, Chuah LL1,,Surg Obes Relat Dis. 2015

May-Jun;11(3):578-84. doi: 10.1016/j.soard.2014.11.004. Epub 2014 Nov 13.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cruijsen M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24829176https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cruijsen M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24829176https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cruijsen M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24829176https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24829176https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24829176https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chuah LL[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25863535https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25863535https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25863535

Diabte

Management glycmique priop

mauvais contrle glycmique en cas de chir

infections, retard de cicatrisation, dure de sjour

Viser

Diabte

Insulines

Management periop

insuline prop : insuline basale la veille au soir de 50%

significative glucose et calories

Svt demande en insuline en postop

doses dinsulines de 50-75% directement en postop

bien communiquer les changements


Long-term pharmacotherapy considerations in the bariatric surgery patient, C. M. Bland et al, Am J Health-Syst Pharm, 73, 16, 2016, p.

1230-42

Perioperative glycaemic control in insulin-treated type 2 diabetes patients undergoing gastric bypasssurgery , Cruijsen M1, Neth J

Med. 2014 May;72(4):202-9

Impact of perioperative management of glycemia in severely obese diabetic patients undergoing gastric bypass surgery, Chuah

LL1,,Surg Obes Relat Dis. 2015

May-Jun;11(3):578-84. doi: 10.1016/j.soard.2014.11.004. Epub 2014 Nov 13.

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Diabte

Antidiabtiques oraux :

Management periop :

ADO suspendus utilisation dinsuline rapide en perop ;

reinstaurer doucement quand patient tolre un niveau raisonnable de calories

Sulfonylurees , mglitinides : suspension tant que apport calorique non stabilis

et signes de vomissement ou dumping

Metformine

Idal car pas deffet hypoglycmiant direct

! ltat dhydratation avant de rinstaurer la metformine dshydratation risque IR -

> risque dacidose lactique

Si dose maximale : diminution peut-tre ncessaire vu laugmentation de labsorption

dcrite dans une tude

Thiazolidinediones vit vu potentielle prise de poids

Bcp auront une rmission du diabte de type II dans lanne post chir

pour les autres en gnral rduction des doses

Monitoring et adaptation des traitements

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4.

doi:

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1.0

04.

Epub 2

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3.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cruijsen M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24829176https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cruijsen M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24829176https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24829176https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24829176https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chuah LL[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=25863535https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25863535https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25863535

Dumping syndrome

Prvalence peut atteindre 50% ds gastrectomie partielle

Ensemble de symptmes vasomoteurs et gastrointestinaux associ une vidange rapide de lestomac ou une arrive soudaine de nutriment ds le petit intestin.

Arrive aprs rsection complte ou partielle de lestomac ; dommage au nerf vagal

Presence soudaine du contenu gastrique ds petit intestin

symptmes prcoces en moins de 30min: besoin de sallonger, palpitations, hypotension, tachycardie , fatigue, tourdissement, sudation, cphale, flushing, chaleur, sensation de satit , de d+ pigastrique, et dtre rempli, n+ , v+, crampes, ballonnements, borborygmes (effet osmotique de la vidange rapide du contenu de lestomac dans lintestin

symptmes tardifs (90min 3h) : sudation, tremblement, troubles de la concentration, perte de conscience et faim apparaissent du au niveau dinsuline lev crant une hypoglycemie

Pylore protge le corps contre ce symptme

Parfois considr comme ES recherch pour perdre du poids mais contrevers

Loss : 80% des dumpers ont une amlioration aprs 30min,

de ceux l 20% ont stimuler le v+, 63% ont adopter une position couche

et 70% ont adopt des changements de leur alimentation pour viter ou symptmes

Tt les patients avec vidange acclre de lestomac nont pas de dumping

pas encore tt a fait bien compris


Dumping syndrome

Traitement :

Moyen modr : changement rgime : fractionnement (controvers car risque de prise de poids) , viter de boire au repas ou ds les 2h aprs , viter les sucres assimilation rapide ,les aliments index glycmique lev et le lactose

Eviter alcool ; ingestion de fibres solubles ( temps de transit )

Addition dagent augmentant la viscosit pectine , gomme guar, glucomannan mais problme de tolrance et moins efficace si gastrectomie partielle

Acarbose peut tre utilis pour retarder la digestion des sucres mais manque defficacit sur les symptmes prcoce, peut donner flatulence et diarrhe

Verapamil tudi en combinaison avec acarbose ou nifedipine . ES : hypotension, dme

Diazoxide bnfice potentiel . ES hypotension , rtention hydrique hirsutisme

2eme ligne

Somato pr traiter insulinome ; ralentit le transit GI, diminue la scrtion dinsuline peut tre une option si chec du reste . ES n+ v+ inconfort digestif, formation de calculs biliaires

analogue de la somato SC 3x/j pr les symptmes prcoces ou IM 2-4sem pour les syndrome tardifs ex initial 50-100mcg octrotide passer LAR 20mg aprs si efficacit et tolrance ok

Nutrition entrale continue chez patients rfractaires (moins de pics de glucose/insuline moins de raction GLP1

Glucagon GLP1 agoniste pas devidence pr les utiliser

Chir pour les non rpondeurs -> pancratectomie partielle subtotale ou totale non recommand en routine vu les consquences

Rversion du bypass (resultats controverss)


Post gastric bypass hypoglycaemia : a review, Shantavasinkul et al, clinical endocrinology 2016; 85; 3-9

Post-gastric bypass hypoglycemia, Rariy et al , Curr Diab Rep 2016 16(19)

Chirurgie bariatrique et

hypoglycmies

RYGB communment associ des problme dhypoglycmie

Tous les mcanisme ne sont pas compris

scrtion postprandiale du GLP-1 (mdiateur crucial)

typiquement 1-3h apres un repas

Nourriture riche en carbohydrate provoque en gnral des

symptmes hypoglycemiques

modification rgime (restriction en carbohydrates, viter les

aliments index glycmique lev et les sucres simples)

Chirurgie bariatrique et

hypoglycmies

Symptmes non spcifiques neurognes (sueur, faim, paresthsie, diaphorse, tremblements , anxit et palpitation) qd

Thyroxine

Biodisp +/- 80% ; altre par prise concomitante

Dhydroxyde daluminium

Cholestyramine

Sucralfate

Sulfate de fer

Carbonate calcique

Sodium polystyrene sulfonate

Caf

Fibres

Besoins en LT4 grandes variabilit interindividuelle (dpend de lge, sexe, masse maigre , taille, BMI, surface corporelle,)

Etudes discordantes

Index thrapeutique troit

distance de cations divalents, jeun

Monitoring TSH regulier


Facteurs inflencant labsorption

gastrointestinale de la

levothyroxine

Interactions possible lors de la phase dabsorption

1 RCT a montr quune administration au coucher (2h apres le souper) donnait une meilleur absorption qu1h avant le petit dejeuner (diminution de la motilit GI dc augmentation du temps de contact, secretion asale gastrique plus eleve le soir - moins expos aux interaction avec nourriture ou autres medoc)

Desordre GI : maladie caelique, gatsrite atrophique, intolerance au lactose, HP infection : monitorer

Soja et caf peuvent reduire labsorption

Vitamine C peut laugmenter

Fibre : controvers pas totalement compris

Diminution de labsorption et effet clinique significatif pour administartion concomitante avec cholestyramine, colesevelam, lanthanum, carbonate calcique, citrate de calcium, sulfate de fer, ciprofloxacine, hydroxyde daluminium, sevelamer, IPP

Chir bariatrique, sucralfate, antiH2 : donnes contradictoires

Nouvel formulation de LT4 moins sensible limpact de laletration du Pha gastrique sur labsorption

Factors affecting gstrointestinal absorption of levothyroxine : a review , Skelin et al, Clinical therapeutics 2017 online

Systme osto-articulaire

Antidouleurs

Arthrite , d+ dos ou membre

amelioration pr 52-73% patients


Medical management of patients after bariatric surgery : principles and guidelines, WJGS 2014 6(11): 220-8

Systme respiratoire

SAOS , asthme resolu ou amelior chez 80-100% patients

Paracetamol

Biodisponibilit 60-98% - absorption rapide chez

patients normaux

Non affect par changement pH

Principal site dabsorption : jejunum partie maintenue

ds RYGB => bonne option analagesiqu

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Pharmacothérapie en Chirurgie Bariatrique - AFPHB · Pharmacothérapie en Chirurgie Bariatrique C. Michel, Service de Pharmacie Clinique Unité Transversale de Nutrition Clinique