0

SỞ Y TẾ AN GIANG

BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN PHÖ

--------------

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA

KHOA NHI

2014

1

MỤC LỤC

CO GIẬT SƠ SINH……………………………………………………………………..1

NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH ………………………………………………………………….….4

SƠ SINH NON THÁNG ….…………………………………………………………………………..…8

VÀNG DA SƠ SINH........................................................................................................ 12

HẠ ĐƢỜNG HUYẾT SƠ SINH ..................................................................................... 15

NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH ............................................................................. 17

NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH ................................................................................... 19

LỴ TRỰC TRÙNG .......................................................................................................... 21

QUAI BỊ ............................................................................................................................ 23

SỞI .................................................................................................................................... 25

THƢƠNG HÀN ............................................................................................................... 27

THỦY ĐẬU ...................................................................................................................... 31

VIÊM PHỔI ..................................................................................................................... 33

VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG .................................... 36

HỘI CHỨNG THẬN HƢ NGUYÊN PHÁT ................................................................. 38

VIÊM MŨI HỌNG CẤP ................................................................................................. 41

VIÊM AMIĐAN CẤP – MẠN ....................................................................................... 43

VIÊM V.A. ........................................................................................................................ 45

VIÊM XOANG .............................................................................................................. 457

VIÊM TAI GIỮA CẤP ................................................................................................... 50

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT ................................................................. 52

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ....................................... 62

KHOA NHI BAN GIÁM ĐỐC

2

CO GIẬT SƠ SINH

I. CHAÅN ÑOAÙN:

Coâng vieäc chaån ñoaùn:

a) Hoûi: beänh söû / tieàn caên saûn khoa:

Sanh ngaït

Sanh huùt, sanh forceps

Buù keùm, boû buù

Soát

Meï coù duøng Pyridoxine trong thai kyø

b) Khaùm laâm saøng:

Co giaät toaøn thaân hay khu truù

Ñoàng töû, phaûn xaï aùnh saùng

Côn ngöng thôû

Tìm böôùu huyeát thanh hoaëc böôùu huyeát xöông soï

Sôø thoùp tìm daáu thoùp phoàng

Tìm daáu hieäu thieáu maùu: maøu saéc da, nieâm

OÅ nhiễm truøng

Dò taät baåm sinh: naõo

c) Ñeà nghò xeùt nghieäm:

Dextrostix

Ion ñoà

Xeùt nghieäm tìm nguyeân nhaân nhiễm truøng: pheát maùu, CRP, caáy maùu.

Dòch naõo tuûy.

III. ÑIEÀU TRÒ:

1. Nguyeân taéc ñieàu trò:

Choáng co giaät, hoã trôï hoâ haáp

Ñieàu trò ñaëc hieäu theo nguyeân nhaân

2. Choáng co giaät:

Thoâng ñöôøng thôû: huùt ñaøm nhôùt, thôû oxy, hoaëc ñaët noäi khí quaûn giuùp thôû

tuøy thuoäc möùc ñoä thieáu Oxy maùu.

Thuoác choáng co giaät:

Phenobarbital: 15 - 20mg/kg TM 15 phuùt. Sau 30 phuùt, neáu coøn co giaät:

laëp laïi lieàu thöù hai 10mg/kg TM 15 phuùt, toång lieàu toái ña khoâng quaù 30 -

40mg/kg. Tuøy nguyeân nhaân, sau ñoù coù theå duy trì

Phenobarbital: 3 - 5 mg/kg/ngaøy (tieâm baép/uoáng)

Diazepam: 0,1 - 0,3mg/kg TM 5 phuùt, duy trì: 0,1 - 0,5 mg/kg/giôø, caàn theo

doõi saùt hoâ haáp trong khi tieâm Diazepam (gaây ngöng thôû)

3. Ñieàu trò ñaëc hieäu:

Ngay sau khi phaùt hieän nguyeân nhaân, caàn xöû trí ngay theo nguyeân nhaân cuûa

3

co giaät:

3.1. Haï ñöôøng huyeát (Glucose/maùu < 40 mg%)

Dextrose 10%: 2 ml/kg, tieâm maïch chaäm trong 2 - 3 phuùt.

Duy trì: 6-8 mg/kg/phuùt (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giôø).

Theo doõi Dextrostix moãi 2 - 4 giôø ñeán khi ñöôøng huyeát oån ñònh.

3.2. Haï Canxi maùu (Ca ion < 4 mg% (1 mmol/l) hoaëc Ca toaøn phaàn < 7

mg%)

Calcium gluconate 10% 1 - 2 ml/kg, tieâm maïch chaäm trong 5 phuùt.

Theo doõi saùt nhòp tim vaø vò trí tieâm tónh maïch trong khi tieâm.

Neáu khoâng ñaùp öùng: laëp laïi lieàu treân sau 10 phuùt.

Duy trì: 5 ml Calcium gluconate 10% /kg/ngaøy truyeàn tónh maïch hoaëc

daïng uoáng vôùi lieàu töông öùng

3.3. Haï Mg maùu (Mg/maùu 1,2 mg%)

Magnesium sulfate 50%: 0,1 - 0,2 ml/kg, tieâm maïch chaäm trong 5

phuùt,theo doõi saùt nhòp tim trong khi tieâm. Coù theå laëp laïi lieàu treân moãi 6

- 12 giôø, neáu Mg/maùu vaãn thaáp.

Duy trì: Magnesium sulfate 50%, uoáng 0,2 mg/kg/ngaøy

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Phaùc ñoà ñieàu trò nhi khoa 2009 Beänh Vieän Nhi Ñoàng I

4

NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH

Nuôi ăn tĩnh mạch sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu đặc biệt do

những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở trẻ non tháng.

I. CHỈ ĐỊNH:

- Sơ sinh cực non (< 1.000g), suy hô hấp nặng, săn sóc tiền phẩu và hậu phẩu các

dị tật bẩm sinh đƣờng tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị cuống rốn, teo thực quản

bẩm sinh…, viêm ruột hoại tử,…

- Các bệnh lý khác khi không thể dung nạp năng lƣợng tối thiểu 60kcal/kg/ngày

qua đƣờng miệng trong thời gian 3 ngày (nếu cân nặng 1.800g) hoặc 5 ngày (

nếu cân nặng > 1800g).

II. CÁC BƢỚC THỰC HIỆN NUÔI ĂN TĨNH MẠCH:

1. Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần:

a. Chọn tĩnh mạch ngoại biên/trung tâm:

Chỉ nuôi ăn tĩnh mạch trung tâm trong trƣòng hợp:

- Những bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch vài ngày (≥ 2 tuần).

- Cần cung cấp năng lƣợng cao nhƣng phải hạn chế dịch (nồng độ Glucose ≥

12,5%).

Đa số trƣờng hợp bệnh lý còn lại chỉ cần nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên.

Những điểm lƣu ý nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên:

- Nồng độ Glucose 12,5%.

- Nồng độ Acid Amine (AA) 2%.

b. Tính nhu cầu các chất:

- Nhu cầu năng lƣợng:

+ Bắt đầu ở mức độ tối thiểu 50 Kcal/kg/ngày, tăng dần để đạt 80 – 120

kcal/kg/ngày.

+ Nguồn năng lƣợng chính phải đƣợc cung cấp từ Glucose và lipid, tỉ lệ

Calo thích hợp là:

+ 1g Glucose 4 kcal, 1g lipid 9 kcal, 1g AA 4 kcal

Glucose:Lipid = 1:1

5

+ Tránh dùng AA tạo năng lƣợng, lƣợng calories có nguồn gốc không phải

là protein phải đủ để AA tổng hợp protein:

Nhu cầu Duy trì Phát triển

Năng lƣợng 50 – 60 kcal/kg/ngày 80 – 120 kcal/kg/ngày

Dextrose

4 – 6 mg/kg/phút 12 – 13 mg/kg/phút

Nếu dung nạp tốt: tăng dần G thêm 1- 2 mg/kg/phút/ngày(giữ

Dextrostix: 120 – 180 mg/dl; đƣờng niệu vết hoặc (-)).

Amino Acid*

1,5 – 2,5 g/kg/ngày 2,5 – 3,5 g/kg/ngày

Bắt đầu từ N1 trẻ < 1500g, tăng dần 1 g/kg/ngày.

(Giữ Ure máu < 36 mg/dl, HCO3 > 20mmol/l. khi NH3 máu

≥ 150 – 200 mol/l: ngƣng truyền AA).

Lipid (dd 20%)**

0,5 – 4 g/kg/ngày

Bắt đầu 0,5 – 1 g/kg/ngày; từ ngày 1 – 3

Tăng 0,5 – 1 g/kg/ngày (giữ Triglycerid <150 mg/dl)

- Lipid là dung dịch đẳng trƣơng, an toàn khi truyền tĩnh mạch ngoại biên.

Tránh pha chung với các dung dịch khác vì dễ gây hiện tƣợng nhũ tƣơng hóa

gây thuyên tắc mỡ. Tốt nhất nên truyền một đƣờng riêng, hoặc nếu sử dụng

dụng chung một đƣờng tĩnh mạch với ba chia, Lipid phải ở gần tĩnh mạch

nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung dịch khác. Truyền liên tục

20 – 24 giờ.

- Không dung nạp lipid: sau 6 – 8 giờ đã ngƣng truyền Lipid, huyết tƣơng vẫn

còn màu đục nhƣ sữa hoặc triglyceride/máu ≥ 200 mg%, trong trƣờng hợp

này cần giảm liều lipid.

+ Trẻ có cân nặng rất thấp hoặc sơ sinh nhiễm trùng thƣờng không dung nạp

với liều tối đa của lipid.

+ Dung dịch lipid 20% dung nạp tốt hơn dung dịch lipid 10% (do tỉ lệ

phospholipids/triglyceride thích hợp hơn đối với sơ sinh)

Nhu cầu nước:

6

Cân nặng (g) (mL/kg/24giờ)

Ngày 1 – 2 Ngày 3 – 7 Ngày 7 – 30 (*)

<750 100 – 250 150 – 300 120 – 180

750 – 1000 80 – 150 100 – 150 120 – 180

1000 – 1500 60 – 100 80 – 150 120 – 180

>1500 60 – 80 100 – 150 120 – 180

Modified from taeusch HW, Ballard RA, editors. Schaffer and Avery’s diseases of

the newborn, 7th

ed. Philadelphia: WB saunder; 1998.

Nhu cầu điện giải:

- Na+: 2 – 3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.

- K+: 2 – 3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.

- Ca++

: 30 – 45 mg/kg/ngày.

Lƣu ý:

Chỉ bắt đầu cho Na, K từ ngày thứ hai sau sanh.

Đối với trẻ non tháng, nhu cầu Na+ cao hơn so với trẻ đủ tháng có

thể tăng đến 4 – 8 mEq/kg/ngày.

Vitamine và các yếu tố vi lượng: Vitamine và các yếu tố vi lƣợng chỉ có chỉ

định trong những bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch vài ngày ( 2 tuần). Trong nuôi

ăn tĩnh mạch ngắn ngày, các chất này chỉ có thể bổ sung qua đƣờng miệng trong

giai đoạn sau.

Chỉ định:

- Giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần sang nuôi ăn

qua đƣờng miệng.

- Nuôi ăn đƣờng miệng nhƣng không đảm bảo đủ cung cấp năng

lƣợng cần thiết.

7

Thành phần:

- Khi trẻ dung nạp đƣợc qua đƣờng tiêu hóa, giảm dần DD TM, đảm

bảo tổng dịch đạt 120 ml/kg/ngày. Ngƣng DDTM khi lƣợng sữa đạt

100 ml/kg/ngày.

- Giảm dần lƣợng glucose 1 – 2%/ngày còn 10%.

- Tiếp tục truyền lipid để cung cấp thê năng lƣợng trong quá trình

chuyển tiếp. ngƣng truyền lipid khi lƣợng sữa đạt 90 ml/ngày.

- Ngƣng các chất vitamins, canxi, phospho, magne và đạm khi năng

lƣợng từ sữa chiếm 50% nhu cầu năng lƣợng.

SƠ SINH NON THÁNG

8

I. ĐỊNH NGHĨA

Sơ sinh non tháng khi tuổi thai dƣới 37 tuần.

Đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh non tháng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

a. Hỏi

Ngày kinh cuối của mẹ.

Tiền sử khám và siêu âm thai (độ chính xác cao trƣớc 20 tuần tuổi).

b. Khám lâm sàng

Đánh giá tuổi thai: đánh giá mức đọ tƣởng thành về hình dạng và thần kinh

cơ (Xem bảng đánh giá tuổi thai theo Thang điểm NEW BALLARD).

Đánh giá cân nặng – tuổi thai (Dựa trên Biểu đồ Lubchenko).

Đánh giá biểu hiện của các yếu tố nguy cơ:

- Hạ thân nhiệt.

- Hạ đƣờng huyết.

- Hạ huyết áp.

- Suy hô hấp.

- Vàng da.

- Nhiễm trùng.

- Viêm ruột hoại tử.

- Xuất huyết não – nhũn não chất trắng quanh não thất.

c. Đề nghị xét nghiệm

Phết máu ngoại biên.

CRP nếu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng.

Dextrostix.

9

Ion đò máu nên kiểm tra đối với trẻ có triệu chứng thần kinh hoặc trẻ

dinh dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch.

Bilirubin, nhóm máu mẹ con nếu có vàng da.

X-quang phổi nếu có suy hô hấp.

Siêu âm não nên thực hiện cho tất cả trẻ non tháng.

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán trẻ non tháng cần cho biết 3 yếu tố:

Non tháng: tuổi thai < 37 tuần.

Cân nặng: phù hợp tuổi thai, nhẹ cân so vời tuổi thai.

Bệnh kèm theo: suy hô hấp, bệnh màng trong, hạ huyết áp, nhiễm trùng

vàng da, hạ đƣờng huyết hạ thân nhiệt, viêm ruột hoại tử, dị tật bẩm

sinh.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

Ổn định các yếu tố nguy cơ: ổn định thân nhiệt, hạn chế nguy cơ nhiễm

trùng, cung cấp đủ dinh dƣỡng.

Điều trị bệnh kèm: suy hô hấp, vàng da, hạ thân nhiệt, nhiếm trùng.

Tầm soát các vấn đè của trẻ non tháng.

Mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ sanh non

Lần khám đầu ngay sau sanh vài giờ: dấu hiệu nguy hiểm, suy hô hấp,

ngạt, dị tật bẩm sinh nặng.

Từ ngày N4: còn ống động mạch.

Đến N7 – 10: chức năng thận, viêm ruột hoại tử, xuât huyết não màng

não.

Đến tháng 1: bệnh phổi mạn, bệnh lý võng mạc, thiếu máu, tăng cân.

Xuyên suốt thời gian nằm viện: nhiễm trùng bệnh viện.

2. Ổn định các yếu tố nguy cơ

a. Kiểm soát thân nhiệt

10

Bảo đảm thân nhiệt cho trẻ: lồng ấp/giƣờng sƣởi ấm (radiant warmer).

Phƣơng pháp bà mẹ Kangaroo đối với các trẻ ổn định.

Chỉ định lồng ấp:

- Trẻ non tháng có cân nặng < 1.700g.

- Trẻ bệnh lý có thân nhiệt không ổn định.

Chỉ định nằm giƣờng sƣởi ấm: giống chỉ định nằm lồng ấp + cần nhiều

can thiệp (giúp thở, hút đàm nhớt thƣờng xuyên, thay máu,…)

b. Hạn chế nhiếm trùng

Bảo đảm vô trùng các kỹ thuật chăm sóc trẻ, rửa tay, thƣờng xuyên thay

đổi, sát trùng lồng ấp, máy giúp thở (mỗi 48 – 72 giờ). Hạn chế tiếp xúc

trẻ, hạn chế thủ thuật xâm lấn.

Cần chú ý các tác nhân gây bệnh trong môi trƣờng bệnh viện nhƣ S.

Aureus, Pseudomonas, Klebsiella … để có hƣớng lựa chọn kháng sinh

thích hợp.

c. Dinh dƣỡng

Nhu cầu năng lƣợng: 130 – 150 kcal/kg/ngày giúp tốc độ tăng cân đạt 15

– 20 /kg/ngày. Trong tuần lễ đầu sau sanh, trẻ non tháng có thể sụt cân

sinh lý 5 – 15%.

Dinh dƣỡng đƣờng tĩnh mạch: rất nhẹ cân < 1.250g, các bệnh lý nội khoa

giai đoạn nặng chƣa thể nuôi ăn qua đƣờng miệng (suy hô hấp chƣa ổn

định, xuất huyết tiêu hóa,… ); hoặc bệnh lý đƣờng tiêu hóa mắc phải

hoặc bẩm sinh (Viêm ruột hoại tử; thủng dạ dày – ruột; tắc tá tràng, teo

tuột non, teo thực quản …).

Dinh dƣỡng qua tiêu hóa: là phƣơng pháp sinh lý nhất, trong trƣờng hợp

phải dinh dƣỡng tĩnh mạch cần sớm chuyển qua đƣờng miệng ngay khi

có thể.

Sữa mẹ giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ non tháng, khi không có

sữa mẹ nên chọn các loại sữa thích hợp dành cho trẻ non tháng cho đến

khi trẻ đạt 37 tuần tuổi.

11

VAØNG DA SƠ SINH

I. CHAÅN ÑOAÙN:

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn:

a) Hoûi:

Thôøi gian xuaát hieän vaøng da

- Sôùm (1-2 ngaøy): huyeát taùn (baát ñoàng nhoùm maùu ABO, nhoùm maùu

khaùc)

- Töø 3-10 ngaøy: phoå bieán: coù bieán chöùng hoaëc khoâng bieán chöùng

- Muoän (ngaøy 14 trôû ñi): vaøng da söõa meï, vaøng da taêng bilirubin tröïc

tieáp

Boû buù, co giaät

b) Khaùm:

Ñaùnh giaù möùc ñoä vaøng da: Nguyeân taéc Kramer

vuøng 1 2 3 4 5

Bilirubin/maùu

(mg/dl)

5 – 7 8 – 10 11 – 13 13 – 15 >15

Bilirubin/ maùu

(mmol/l)

85 – 119 136 – 170

187 –

221

221 –

255

>255

Tìm bieán chöùng vaøng da nhaân: li bì, maát phaûn xaï buù, goàng öôõn ngöôøi.

Tìm caùc yeáu toá goùp phaàn vaøng da naëng hôn:

- Non thaùng.

- Maùu tuï, böôùu huyeát thanh.

- Da öûng ñoû do ña hoàng caàu.

- Chöôùng buïng do chaäm tieâu phaân su.

c) Ñeà nghò xeùt nghieäm:

Vaøng da nheï (vuøng 1-2) xuaát hieän töø ngaøy 3-10, khoâng coù bieåu hieän

thaàn kinh: khoâng caàn xeùt nghieäm

Vaøng da sôùm vaøo ngaøy 1-2 hoaëc vaøng da naëng (vuøng 4-5), caàn laøm caùc

xeùt nghieäm giuùp ñaùnh giaù ñoä naëng vaø nguyeân nhaân:

- Bilirubin maùu: taêng Bilirubin giaùn tieáp

- Caùc xeùt nghieäm khaùc:

Pheát maùu ngoaïi bieân

Nhoùm maùu meï-con

2. Chaån ñoaùn:

a) Ñoä naëng vaøng da:

12

Vaøng da nheï: vaøng da nheï töø ngaøy 3-10, buù toát, khoâng keøm caùc yeáu toá

nguy cô, möùc Bilirubin maùu chöa ñeán ngöôõng phaûi can thieäp.

Vaøng da beänh lyù: vaøng da sôùm, möùc ñoä vaøng naëng, keøm caùc yeáu toá

nguy cô, möùc Bilirubin vöôït ngöôõng phaûi can thieäp.

Vaøng da nhaân:

- Vaøng da saäm + Bilirubin giaùn tieáp taêng cao > 20 mg% vaø:

- Bieåu hieän thaàn kinh

b) Chaån ñoaùn nguyeân nhaân (thöôøng gaëp):

b.1. Baát ñoàng nhoùm maùu ABO:

Nghó ñeán khi: meï nhoùm maùu O, con nhoùm maùu A hoaëc B.

Chaån ñoaùn xaùc ñònh: meï O, con A hoaëc B + Test Coombs tröïc tieáp (+).

b.2. Nhieãm truøng: vaøng da + oå nhiễm truøng / bieåu hieän nhieãm truøng laâm

saøng+ xeùt nghieäm.

b.3. Maùu tuï: vaøng da + böôùu huyeát thanh/böôùu huyeát xöông soï/ maùu tuï nôi

khaùc.

II. ÑIEÀU TRÒ:

1. Nguyeân taéc ñieàu trò:

Ñaëc hieäu: chieáu ñeøn, thay maùu.

Ñieàu trò hoã trôï.

2. Chieáu ñeøn:

a) Chæ ñònh:

Laâm saøng: vaøng da sôùm, vaøng da lan roäng ñeán tay, chaân (vuøng 3,4,5),

hoaëc

Möùc Bilirubin maùu:

Caân naëng(g) Bilirubin giaùn tieáp(mg%)

5 – 6 7 – 9 10 – 12 12 – 15 15 – 20 >20

<1.000 Chieáu neon Thay maùu

1.000-

1.5000

Chieáu neon Thay maùu

1.000-2.000 Chieáu ñeøn Thay maùu

>2.000 Chieáu ñeøn Thay maùu

b) Nguyeân taéc:

Chieáu ñeøn lieân tuïc, chæ ngöng khi cho buù

Vaøng da naëng: neân choïn aùnh saùng xanh, neáu khoâng coù aùnh saùng xanh

thì söû duïng aùng saùng traéng vôùi heä thoáng ñeøn 2 maët

Taêng löôïng dòch nhaäp 10-20% nhu caàu

3. Thay maùu:

a) Chæ ñònh:

13

Laâm saøng: vaøng da saäm ñeán loøng baøn tay, baøn chaân (< 1 tuaàn) + baét

ñaàu coù bieåu hieän thaàn kinh, hoaëc:

Möùc Bilirubin giaùn tieáp maùu cao > 20 mg% + baét ñaàu coù bieåu hieän

thaàn kinh (li bì, buù keùm)

b) Neáu khoâng theå thay maùu vì:

Quaù chæ ñònh: ñang suy hoâ haáp naëng hoaëc soác.

Khoâng ñaët ñöôïc catheter tónh maïch roán.

Khoâng coù maùu thích hôïp vaø maùu töôi (< 3 ngaøy).

≥ Bieän phaùp ñieàu trò thay theá: chieáu ñeøn 2 maët lieân tuïc, coù theå truyeàn

theâm Albumin.

4. Ñieàu trò hoã trôï:

a) Cung caáp ñuû dòch (taêng 10-20% nhu caàu).

b) Choáng co giaät baèng Phenobarbital.

c) Cho buù meï hoaëc cho aên qua oáng thoâng daï daøy sôùm.

d) Treû non thaùng coù chaäm tieâu phaân su: thuït thaùo nheï baèng NaCl 0,9%.

e) Neáu do nguyeân nhaân nhieãm truøng: khaùng sinh thích hôïp (xem nhieãm

truøng sô sinh).

f) Vaät lyù trò lieäu neáu vaøng da nhaân qua giai ñoaïn nguy hieåm.

5. Theo doõi:

a) Trong thôøi gian naèm vieän:

Möùc ñoä vaøng da, bieåu hieän thaàn kinh moãi 4-6 giôø neáu vaøng da naëng,

moãi 24 giôø trong tröôøng hôïp vaøng da nheï.

Löôïng xuaát-nhaäp, caân naëng moãi ngaøy.

Khoâng nhaát thieát phaûi ño Bilirubin maùu moãi ngaøy tröø tröôøng hôïp vaøng

da ñaùp öùng keùm vôùi ñieàu trò (möùc ñoä vaøng da khoâng giaûm, coù bieåu

hieän thaàn kinh).

b) Taùi khaùm moãi thaùng ñeå ñaùnh giaù phaùt trieån taâm thaàn vaän ñoäng vaø coù keá

hoaïch phuïc hoài chöùc naêng kòp thôøi.

14

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH

I. ÑÒNH NGHÓA: Haï ñöôøng huyeát ôû treû sô sinh khi Glucose maùu < 40 mg%.

II. CHAÅN ÑOAÙN:

a) Khaùm:

Coù theå coù hoaëc khoâng coù trieäu chöùng.

Tìm caùc trieäu chöùng:

- Thaàn kinh: li bì, run giaät chi, co giaät, giaûm tröông löïc cô, phaûn xaï

buù

yeáu hoaëc maát. Thoùp khoâng phoàng

- Caùc trieäu chöùng khaùc: côn ngöng thôû, haï thaân nhieät

Tìm caùc nguy cô gaây haï ñöôøng huyeát:

- Giaø thaùng, non thaùng, nheï caân / lôùn caân so vôùi tuoåi thai

- Trieäu chöùng cuûa ña hoàng caàu: da nieâm öûng ñoû

Tìm caùc beänh lyù khaùc ñi keøm

b) Ñeà nghò xeùt nghieäm:

Dextrostix: cho keát quaû ñöôøng huyeát nhanh, coù chæ ñònh thöû Dextrostix

khi beänh nhaân coù moät trong caùc trieäu chöùng keå treân, hoaëc coù yeáu toá

nguy cô.

Caùc xeùt nghieäm khaùc:

Khi Dextrostix < 40mg%, caàn laøm theâm nhöõng xeùt nghieäm sau:

+ Ñöôøng huyeát ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn haï ñöôøng huyeát.

+ Xeùt nghieäm coâng thöùc maùu, CRP.

2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: ñöôøng huyeát < 40 mg%.

3. Chaån ñoaùn coù theå: coù trieäu chöùng thaàn kinh + Dextrostix < 40 mg%.

III. ÑIEÀU TRÒ:

1. Ñieàu trò haï ñöôøng huyeát:

Xöû trí haï ñöôøng huyeát döïa vaøo 2 yeáu toá:

Coù hay khoâng trieäu chöùng laâm saøng.

Möùc ñoä ñöôøng huyeát ño ñöôïc.

1. 1. Coù trieäu chöùng laâm saøng:

Laáy maùu tónh maïch thöû ñöôøng huyeát.

Dextrose 10% 2 ml/kg TMC 2-3 phuùt.

15

Duy trì: 6-8 mg/kg/phuùt (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giôø).

Thöû laïi Dextrostix sau 1 giôø:

- Neáu < 40mg%: Taêng lieàu Glucose 10 - 15 mg/kg/phuùt.

- Neáu > 40mg%: Tieáp tuïc truyeàn Glucose duy trì. Cho aên sôùm.

Theo doõi Dextrostix moãi 1-2 giôø cho ñeán khi Dextrostix > 40mg%, sau

ñoù theo doõi moãi 4 giôø

1. 2. Khoâng trieäu chöùng laâm saøng:

Dextrostix < 25mg%

1. Laáy maùu thöû ñöôøng huyeát, kieåm tra kyû thuaät thöû Dex- trostix, thöû laïi

laàn II neáu nghi ngôø

2. Neáu vaãn <25mg% Truyeàn TM Glucose 6-8 mg/kg/phuùt.

3. Cho aên sôùm.

4. Theo doõi Dextrostix moãi 4-6 giôø cho ñeán khi ñöôøng huyeát oån ñònh.

Dextrostix: 25mg% - 45mg%

1. Laáy maùu thöû ñöôøng huyeát.

2. Cho aên sôùm (Söõa hoaëc Dextrose 5%) luùc 2-4 giô tuoåi.

3. Theo doõi Dextrostix moãi 4-6 giôø ñeán khi ñöôøng huyeát oån ñònh

4. Neáu ñöôøng huyeát vaãn thaáp, truyeàn Glucose 6 mg/kg/phuùt

Dextrostix > 45mg%

1. Cho aên sôùm (2-4 giô tuoåi)

2. Theo doõi Dextrostix moãi 8-12 giôø trong 24 giôø ñaàu.

Ngöng theo doõi ñöôøng huyeát khi dung naïp ñuû löôïng söõa vaø keát quaû

Dextrostix 3 laàn lieân tuïc > 45mg%.

3. Moät soá ñieåm löu yù:

- Loaïi dung dòch Glucose ñöôïc choïn trong ñieàu trò haï ñöôøng huyeát laø

Dextrose 10%. Khoâng duøng Dextrose 30% vì coù nguy cô gaây xuaát

huyeát naõo do noàng ñoä thaåm thaáu cao (1515 mOsm/l).

- Lieàu truyeàn khôûi ñaàu laø 6 mg/kg/phuùt, taêng lieàu Glucose truyeàn

neáu

ñöôøng huyeát vaãn thaáp cho ñeán khi ñaït toái thieåu laø 40mg%. Noàng ñoä

Glucose khoâng vöôït quaù 12,5% neáu truyeàn tónh maïch ngoaïi bieân.

Haï ñöôøng huyeát keùo daøi:

- Taêng daàn toác ñoä truyeàn Glucose ñeán 16 - 20mg/kg/phuùt, khoâng ñöôïc

quaù 20mg/kg/phuùt.

- Hydrocortisone 5 mg/kg/ngaøy (chia laøm 4 lieàu TM), hoaëc Prednisone 2

mg/kg/ngaøy (uoáng)

16

NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH

I. CHAÅN ÑOAÙN:

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn:

a) Hoûi – Khai thaùc tieàn söû saûn khoa:

Sinh non, sinh nheï caân.

Vôõ oái sôùm ≥ 24 giôø, nöôùc oái ñuïc, hoâi.

Sinh khoù, sinh ngaït (Apgar 1phuùt < 5, 5 phuùt < 7ñ).

Meï coù soát hay nhieãm truøng tröôùc, trong vaø sau sinh.

Coù hoài söùc luùc sinh hoaëc duøng caùc thuû thuaät xaâm laán.

b) Khaùm: tìm caùc daáu hieäu cuûa nhieãm truøng:

b.1. Toång quaùt: buù keùm, soát > 38o

C hoaëc haï thaân nhieät < 36,5o

C.

b.2. Caùc cô quan:

Thaàn kinh: Löø ñöø, hoân meâ hay taêng kích thích, co giaät, giaûm phaûn xaï

nguyeân phaùt, giaûm hay taêng tröông löïc cô, thoùp phoàng, daáu thaàn kinh

khu truù.

Tieâu hoùa: noân oùi, tieâu chaûy, chöôùng buïng, xuaát huyeát tieâu hoùa, gan

laùch to.

Hoâ haáp : tím taùi, côn ngöng thôû > 20 giaây hoaëc ngöng thôû < 20 giaây

keøm nhòp tim chaäm, thôû nhanh > 60 laàn/phuùt, thôû co loõm .

Tim maïch : nhòp tim nhanh hay chaäm, haï huyeát aùp, da xanh, laïnh, noåi

boâng.

Da nieâm: vaøng da, xuaát huyeát da nieâm, roán muû, muû da, cöùng bì.

b.3. Tìm daáu hieäu naëng cuûa nhieãm truøng:

Cöùng bì.

Soác: maïch nheï, da noåi boâng, thôøi gian phuïc hoài maøu da > 3 giaây.

b.4. Tìm oå nhieãm truøng: nhieãm truøng da, nhieãm truøng roán, vieâm tónh

maïch nôi tieâm chích, vieâm phoåi do giuùp thôû, nhieãm truøng tieåu do ñaët

sond tieåu.

c) Ñeà nghò xeùt nghieäm:

Coâng thöùc maùu, CRP, Caáy maùu, Caáy nöôùc tieåu.

Caáy dòch cô theå: phaân, muû da, dòch khôùp khi caàn.

17

Choïc doø tuûy soáng laø ñoäng taùc baét buoäc ñeå loaïi tröø vieâm maøng naõo muû

ñi keøm khi coù trieäu chöùng thaàn kinh

Ion ñoà, ñöôøng huyeát, bilirubin (neáu coù vaøng da)

Ñoâng maùu toaøn boä (nhieãm truøng huyeát naëng, coù bieåu hieän xuaát huyeát)

2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh: caáy maùu (+).

3. Chaån ñoaùn coù the å: khi chöa coù keát quaû caáy maùu.

Laâm saøng: trieäu chöùng nhieàu cô quan + oå nhieåm truøng + Caän laâm saøng

gôïi yù nhieãm truøng huyeát:

Coâng thöùc maùu: phaûi coù ít nhaát 3 tieâu chuaån sau:

- Baïch caàu giaûm < 5.000/mm3

hoaëc taêng > 25.000/mm3

.

- Tieåu caàu ñeám <150.000 / mm3

.

- CRP > 10 mg / L.

II. ÑIEÀU TRÒ:

1. Ñieàu trò ban ñaàu:

a) Beänh nhi chöa ñöôïc ñieàu trò khaùng sinh: Phoái hôïp:

Ampicilline + Cefotaxim + Gentamycin/Amikacin: khi coù moät trong

caùc daáu hieäu sau:

- Nhieãm truøng huyeát tröôùc 7 ngaøy tuoåi.

- Beänh coù daáu hieäu naëng, nguy kòch ngay töø ñaàu.

- Nhieãm truøng huyeát + vieâm maøng naõo muû.

Neáu nghi tuï caàu (nhieãm truøng da hoaëc roán): Cefotaxime + Oxacillin ±

Gentamycin

b) Khaùng sinh tieáp theo:

Neáu coù keát quaû khaùng sinh ñoà: ñoåi khaùng sinh döïa vaøo khaùng sinh ñoà

Neáu chöa coù keát quaû khaùng sinh ñoà:

Ciprofloxacin / Pefloxacin / Cefepim ± Amikacin neáu nghi nhieãm truøng

huyeát Gr (-)

Oxacillin/Vancomycine ± Amikacin neáu nghi nhieãm truøng huyeát tuï caàu,

hoaëc: Vancomycine + Ciprofloxacin ± Amikacin neáu chöa roõ taùc nhaân. Phoái

hôïp theâm Metronidazole neáu nghi vi khuaån kî khí

Thôøi gian ñieàu trò khaùng sinh trung bình : 10 – 14 ngaøy.

Thôøi gian ñieàu trò keùo daøi hôn (3-4 tuaàn) khi:

- Nhieãm truøng huyeát gram aâm.

- Coù vieâm maøng naõo muû ñi keøm.

Thôøi gian söû duïng Aminoglycoside khoâng quaù 5-7 ngaøy.

3. Ñieàu trò naâng ñôõ vaø ñieàu trò caùc bieán chöùng:

Cung caáp naêng löôïng (Xem baøi nuoâi aên qua tónh maïch, qua sonde daï

daøy)

18

NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH

I. CHAÅN ÑOAÙN:

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn:

a) Hoûi nhöõng yeáu toá nguy cô laøm cho treû deã bò nhieãm truøng roán:

Caân naëng luùc sanh thaáp, sanh khoâng voâ truøng, coù ñaët catheter vaøo tónh

maïch roán, vôõ oái sôùm, meï soát khi sanh..

b) Khaùm tìm caùc daáu hieäu cuûa nhieãm truøng roán :

Roán öôùt hoâi, ræ dòch muû, roán taáy ñoû.

Vieâm taáy moâ meàm, vieâm maïch baïch huyeát da thaønh buïng chung

quanh roán.

Vieâm taáy caân cô saâu lan roäng.

Caùc daáu hieäu nhieãm truøng toaøn thaân: soát, löø ñöø, boû buù.

c) Ñeà nghò xeùt nghieäm:

Pheát maùu ngoaïi bieân: ñaùnh giaù tình traïng nhieãm truøng cuûa treû.

Caáy dòch roán: tìm vi truøng vaø laøm khaùng sinh ñoà.

Caáy maùu khi tình traïng nhieãm truøng roán naëng.

2. Chaån ñoaùn :

Chaån ñoaùn xaùc ñònh: Roán coù muû, quaàng ñoû neà quanh roán + caáy dòch

roán (+).

Chaån ñoaùn coù theå: Roán coù muû, quaàng ñoû neà quanh roán.

Phaân ñoä (theo Toå Chöùc Y Teá Theá Giôùi):

- Nhieãm truøng roán khu truù: maát ranh giôùi bình thöôøng giöõa da vaø daây

roán, daây roán vieâm ñoû coù muû, ñoâi khi coù ræ maùu.

- Nhieãm truøng roán naëng: nhieãm truøng lan ra moâ lieân keát xung quanh,

gaây vieâm ñoû cöùng quanh roán, taïo quaàng roán ñöôøng kính > 2cm.

II. ÑIEÀU TRÒ:

1. Nguyeân taéc ñieàu trò:

Ñieàu trò nhieãm truøng.

Giuùp roán mau ruïng vaø khoâ.

2. Khaùng sinh ñieàu trò :

Tröôøng hôïp chaân roán coù muû taïi choã:

Oxacillin uoáng (lieàu 50 – 100mg/kg/ ngaøy chia 4 laàn uoáng x 5-7 ngaøy),

19

hoaëc

Cephalosporin theá heä 2 uoáng: Cefaclor ( 20 – 40 mg/kg/ngaøy: 3laàn uoáng)

Cefuroxime(20 – 30 mg/kg/ngaøy: 3laàn uoáng).

Tröôøng hôïp roán muû vaø neà ñoû cöùng quanh roán:

Cefotaxime TM/ Oxacillin TM + Gentamycin TB

3. Saên soùc roán: ñaây laø moät vieäc raát quan troïng caàn laøm moãi ngaøy nhaèm muïc

ñích: giaûm tình traïng nhieãm truøng, roán mau khoâ vaø ruïng .

4. Saên soùc taïi nhaø vaø phoøng ngöøa:

a) Höôùng daãn saên soùc taïi nhaø: Thaân nhaân caàn ñöôïc höôùng daãn caùch chaêm

soùc roán taïi nhaø moãi ngaøy 1-2 laàn vaø daën doø ñem treû trôû laïi taùi khaùm neáu

roán coøn chaûy muû hay dòch sau 2 ngaøy hoaëc khi tình traïng nhieãm truøng

naëng hôn.

b) Phoøng ngöøa:

Baûo ñaûm voâ truøng tröôùc vaø sau khi sanh.

Caét vaø coät roán baèng duïng cuï voâ truøng.

Röûa tay tröôùc khi saên soùc treû.

Ñeå roán hôû vaø khoâ, traùnh ñaép hoaù chaát hay vaät laï vaøo roán.

Thaân nhaân caàn phaûi quan saùt roán vaø chaân roán moãi ngaøy ñeå phaùt hieän

sôùm nhieãm truøng.

20

LỴ TRỰC TRÙNG

I. CHAÅN ÑOAÙN

a) Chaån ñoaùn xaùc ñònh: beänh nhi soát + h/c lî (tieâu ñaøm maùu + ñau buïng +

moùt raën) + caáy phaân Shigella (+)

b) Chaån ñoaùn coù theå:

Soát, tieâu chaûy keøm trieäu chöùng thaàn kinh: co giaät, li bì, hoân meâ, h/c maøng

naõo.

Soát, tieâu chaûy soi phaân coù baïch caàu, hoàng caàu.

c) Chaån ñoaùn phaân bieät:

Loàng ruoät: vaøi giôø ñaàu coù theå vaãn coøn ñi tieâu phaân bình thöôøng, sau ñoù

Tieâu maùu töôi hoaëc ñoû baàm (thöôøng trong 12 giôø ). Quaáy khoùc töøng côn,

noân oùi.

Tieâu maùu do polyp tröïc traøng: tieâu phaân ñaëc laãn ñaøm maùu, beänh laâu

ngaøy, khoâng soát. Xaùc ñònh baèng noäi soi.

Lî amip ít gaëp ôû treû < 5 tuoåi. Soi phaân coù döôõng baøo aên hoàng caàu.

Tieâu maùu do thieáu vitamine K ôû treû sô sinh: keøm xuaát huyeát ôû vò trí khaùc.

c) Xeùt nghieäm:

Coâng thöùc maùu, Soi phaân: khi khoâng roõ maùu ñaïi theå.

Caáy maùu, caáy phaân trong nhöõng tröôøng hôïp naëng.

Ion ño, ñöôøng huyeát: khi nghi ngôø haï ñöôøng huyeát.

XQ buïng, sieâu aâm buïng khi coù chöôùng buïng, khi caàn loaïi tröø loàng ruoät.

Chöùc naêng thaän khi nghi ngôø coù Hoäi chöùng taùn huyeát ureâ huyeát cao.

II. ÑIEÀU TRÒ

1. Khaùng sinh

a) Ñoái vôùi tröôøng hôïp khoâng bieán chöùng, chöa ñieàu trò :

Cotrimoxazole 5 mgTMP / 25 mg SMX / Kg/ laàn x 2laàn x 5 ngaøy (khoâng söû

duïng Cotrimmoxazole cho treû < 1thaùng tuoåi coù vaøng da hoaëc sanh thieáu thaùng).

Theo doõi 02 ngaøy

- Coù ñaùp öùng : duøng tieáp ñuû 05 ngaøy

- Khoâng ñaùp öùng : ñoåi sang Ciprofloxacin : lieàu 15mg/kg/ngaøy x 2

laàn/ngaøy x 5 ngaøy hoaëc cefixim 8mg/kg/ngaøy x 5 ngaøy hoaëc Azithromycin:

21

Ngaøy 1: 12mg/kg/ngaøy uoáng 1 laàn/ngaøy, khoâng quaù 500mg/ ngaøy.

Ngaøy thöù 2: 6mg/kg/ngaøy uoáng 1 laàn trong ngaøy, khoâng quaù 250mg/ngaøy.

+ Ñaùp öùng : Duøng tieáp ñuû 05 ngaøy

+ Khoâng ñaùp öùng: laøm khaùng sinh ñoà, ñoåi sang Ceftriaxone.

b) Caùc tröôøng hôïp naëng coù bieán chöùng:

Neáu treû döôùi 2 thaùng tuoåi: Ceftriaxone 50 - 100 mg/kg IV moät laàn/ngaøy x

3 -5 ngaøy

Treû töø 2 thaùng ñeán 5 tuoåi: Baét ñaàu ñieàu trò baèng Ciprofloxacin uoáng vôùi

lieàu nhö treân; neáu khoâng uoáng ñöôïc coù theå truyeàn TM vôùi lieàu 20 – 30

mg/kg chia 2 laàn x 5 ngaøy. Theo doõi 02 ngaøy neáu khoâng ñaùp öùng seõ:

- Coù keát quaû khaùng sinh ñoà caáy maùu caáy phaân: theo khaùng sinh ñoà.

- Caáy (–): duøng Ceftriaxon.

2. Ñieàu trò bieán chöùng:

Haï ñöôøng huyeát.

Co giaät.

Roái loaïn ñieän giaûi thöôøng laø haï Natri, Kali maùu.

Maát nöôùc: buø nöôùc theo phaùc ñoà ñieàu trò tieâu chaûy.

3. Dinh döôõng

Treû bò lî thöôøng chaùn aên caàn khuyeán khích treû aên, cho aên laøm nhieàu böõa,

aên caùc thöùc aên maø treû thích.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Phaùc ñoà ñieàu trò nhi khoa 2009 Beänh Vieän Nhi Ñoàng I

Phaùc ñoà ñieàu trò nhi khoa 2008 Beänh Vieän Nhi Ñoàng II

22

QUAI BỊ

I. CHAÅN ÑOAÙN

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn

a) Hoûi beänh

Tieáp xuùc vôùi ngöôøi beänh quai bò, dòch beänh taïi ñòa phöông

Chuûng ngöøa quai bò, tieàn caên quai bò.

Beänh söû: Soát, söng haøm moät hoaëc hai beân (theå khoâng ñieån hình: chæ ñau

tuyeán mang tai khi nhai hoaëc uoáng thöùc uoáng chua).

b) Khaùm laâm saøng

Tuyeán mang tai söng, bôø thöôøng khoâng roõ, da treân tuyeán khoâng ñoû,

khoâng

noùng, aán vaøo ñaøn hoài, coù theå coù keøm söng tuyeán döôùi haøm vaø döôùi löôõi.

Loã Stenon söng ñoû, ñoâi khi coù giaû maïc nhöng khoâng coù muû

Tìm bieán chöùng:

- Vieâm maøng naõo.

- Vieâm tuyeán sinh duïc (tinh hoaøn, maøo tinh hoaøn, buoàng tröùng): söng

tinh hoaøn, aán ñau hoá chaäu moät hoaëc hai beân.

-Vieâm tuïy.

c) Caän laâm saøng

Coâng thöùc maùu: baïch caàu bình thöôøng hoaëc giaûm, tyû leä Lympho taêng.

Amylase maùu taêng 90% caùc tröôøng hôïp

Dòch naõo tuûy khi coù daáu hieäu maøng naõo, giuùp phaân bieät vôùi vieâm maøng

naõo do vi truøng: 0-2000 teá baøo/mm3

, ña soá laø Lympho (giai ñoaïn sôùm coù

theå laø ña nhaân).

Sieâu aâm tuyeán mang tai khi caàn phaân bieät vieâm haïch hay vieâm tuyeán

mang tai do vi truøng.

2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh

Dòch teã: Chöa chích ngöøa quai bò, chöa maéc beänh quai bò, coù tieáp xuùc vôùi

beänh nhaân quai bò 2 - 3 tuaàn tröôùc.

Laâm saøng: söng tuyeán mang tai moät hoaëc hai beân, loå Stenon söng ñoû.

Caän laâm saøng: phaân laäp sieâu vi (neáu coù theå).

23

3. Chaån ñoaùn coù theå

Söng tuyeán mang tai moät hoaëc hai beân

4. Chaån ñoaùn phaân bieät

Vieâm tuyeán mang tai vi truøng: söng, noùng, ñoû, ñau, chaûy muû töø loã Stenon,

sieâu aâm vuøng tuyeán mang tai.

Vieâm haïch goùc haøm: sieâu aâm vuøng tuyeán mang tai.

Taéc oáng daãn tuyeán nöôùc boït do soûi:

- Söng tuyeán mang tai moät hoaëc hai beân taùi ñi taùi laïi.

- Chuïp caûn quang oáng tuyeán Stenon.

II. ÑIEÀU TRÒ

1. Ñieàu trò trieäu chöùng

Soát, ñau tuyeán mang tai: Aceùtaminophen 10 – 15mg/kg x 4 laàn/ngaøy.

Cheá ñoä aên deå nuoát.

Saên soùc raêng mieäng.

2. Ñieàu trò bieán chöùng

Vieâm tinh hoaøn:

-Naâng ñôõ taïi choå, nghó ngôi, haïn cheá vaän ñoäng.

-Prednisone: 1mg/kg/ngaøy x 7-10 ngaøy.

Vieâm maøng naõo: khoâng caàn ñieàu trò khaùng sinh, ñieàu trò giaûm ñau, caàn

theo doõi ñeå phaân bieät vôùi vieâm maøng naõo do vi truøng.

Vieâm tuïy caáp:

IV. PHOØNG NGÖØA

Caàn caùch ly beänh nhaân ñeå traùnh laây lan.

24

SỞI

I. CHAÅN ÑOAÙN

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn

a) Hoûi beänh

Soát, ho, tieâu chaûy, tieâu ñaøm maùu, ñau tai.

Tieáp xuùc treû maéc sôûi, tieàn söû chuûng ngöøa sôûi.

Thuoác ñaõ duøng vaø tieàn söû dò öùng thuoác.

b) Khaùm laâm saøng

Soát, daáâu hieäu vieâm long: ho, soå muõi, maét ñoû.

Noát Koplix thöôøng xaûy ra tröôùc hay ngaøy ñaàu ra ban vaø bieán maát sau 24 -

48 giôø sau phaùt ban: noát traéng kích thöôùc nhoû baèng ñaàu kim, ôû nieâm

maïc maù vuøng raêng haøm.

Hoàng ban toaøn thaân: hoàng ban khoâng taåm nhuaän, xuaát hieän ñaàu tieân ôû

maët sau ñoù lan ñeán thaân vaø tay chaân.

Veát thaâm da sau khi ban bay.

Khaùm phaùt hieän bieán chöùng:

- Vieâm phoåi, vieâm tai giöõa, tieâu chaûy caáp, loeùt mieäng, vieâm naõo.

- Môø giaùc maïc.

- Thôû rít do vieâm thanh quaûn.

- Suy dinh döôõng naëng.

c) Xeùt nghieäm ñeà nghò

Coâng thöùc maùu

Huyeát thanh tìm IgM: thöôøng döông tính ngaøy thöù 3 sau khi phaùt ban

Xquang phoåi: neáu coù bieåu hieän nghi ngôø vieâm phoåi.

2. Chaån ñoaùn

a) Chaån ñoaùn xaùc ñònh

Soát, Phaùt ban, IgM anti virus sôûi döông tính.

b) Chaån ñoaùn coù theå

Soát, Hoàng ban toaøn thaân.

Keøm moät hoaëc caùc daáu hieäu sau: ho, chaûy muõi, maét ñoû.

c) Chaån ñoaùn phaân bieät

25

Ban do sieâu vi khaùc

- Ban khoâng xuaát hieän toaøn thaân, khoâng keøm ho, soå muõi hay maét ñoû.

- Ban xuaát hieän nhanh vaø bieán maát nhanh.

Ban nhieät (roâm saûy): xuaát hieän ôû caùc vuøng neáp gaáp, ban coù keøm muïn mủ.

Tinh hoàng nhieät (Scarlatine): ban thöôøng ñoû baàm toaøn thaân, khi ban bay

gaây troùc vaåy, troùc da ôû ñaàu ngoùn tay. Xeùt nghieäm ASO huyeát thanh taêng.

Ban dò öùng: ñoät ngoät sau khi tieáp xuùc dò nguyeân, thöôøng noåi maån ngöùa

toaøn thaân, khoâng coù bieåu hieän vieâm long.

Kawasaki: soát cao, haïch coå, hoïng ñoû, phuø loøng baøn tay chaân, bong da

loøng baøn tay baøn chaân trong giai ñoaïn treã, sieâu aâm tim coù theå thaáy daáu

daõn maïch vaønh, tieåu caàu maùu taêng.

III. ÑIEÀU TRI

1. Ñieàu trò ban ñaàu

a) Boå sung Vitamin A

Chæ ñònh: taát caû treû bò sôûi, tröø nhöõng treû ñaõ uoáng ñuû lieàu trong 1 thaùng.

Caùch duøng:

- Cho 2 lieàu: Lieàu ñaàu ngay khi chaån ñoaùn, lieàu thöù 2 ngaøy hoâm sau.

- Lieàu löôïng:

Treû < 6 thaùng: 50 000 ñv/lieàu.

Treû 6 – 11 thaùng: 100.000 ñv/lieàu.

Treû 12 thaùng – 5 tuoåi: 200.000 ñv/lieàu.

- Neáu treû coù toån thöông maét do thieáu Vitamine A hoaëc duy dinh döôõng

naëng thì cho theâm lieàu thöù ba sau lieàu thöù hai töø 2 - 4 tuaàn.

b) Ñieàu trò trieäu chöùng vaø naâng ñôõ

Soát

Paracetamol 10 – 15 mg/kg x 4 laàn/ngaøy neáu treû soát > 38,5o

C.

Neáu treû soát coøn soát sau phaùt ban 3 – 4 ngaøy: caàn tìm nguyeân nhaân (boäi

nhieãm,soát do nguyeân nhaân khaùc) giaûm ho thuoác giaûm ho thöôøng nhö

Astex, Pectol.

Dinh döôõng

- Ñaùnh giaù tinh traïng dinh döôõng treû.

- Neân cho treû aên cheá ñoâï boài döôõng, chia nhoû khaåu phaàn ñeå deã tieâu hoaù vaø

ñuû löôïng, chaát.

- Khuyeán khích cho treû tieáp tuïc buù meï neáu treû coøn buù.

Veä sinh: cho treû ôû nôi thoaùng maùt, khoâ raùo. Veä sinh saïch seõ ñeå phoøng

ngöøa boäi nhieãm.

2. Ñieàu trò bieán chöùng

a) Vieâm phoåi, Vieâm tai giöõa:

Khaùng sinh theo phaùc ñoà vieâm phoåi.

Neáu coù chaûy muû tai: höôùng daãn baø meï caùch laøm khoâ tai baèng baác saâu

26

keøn. Duøng vaûi meàm hoaëc giaáy veä sinh cuoän xoaén thaønh hình baác saâu

keøn ñöa vaøo tai treû roài laáy ra khi öôùt. Thay baác saâu keøn saïch vaø tieáp tuïc

ñeán khi tai khoâ. Khuyeân baø meï neân laøm 3 laàn / ngaøy cho ñeán khi heát muû.

b) Tieâu chaûy

Buø nöôùc, khaùng sinh khi tieâu maùu hoaëc tieâu chaûy keùo daøi.

c) Vieâm thanh quaûn (xem phaùc ñoà vieâm thanh quaûn caáp), khaùng sinh

khoâng coù taùc duïng.

d) Vieâm keát maïc, toån thöông giaùc maïc, voõng maïc: coù theå do nhieãm truøng

hay thieáu Vitamin A.

Ñieàu trò Vitamin A.

Neáu maét chaûy muû ñuïc: veä sinh, baêng maét phoøng ngöøa boäi nhieãm.

Pommade Tetracyclin tra maét 3 laàn moãi ngaøy trong 7 ngaøy.

Khoâng ñöôïc duøng caùc loaïi thuoác coù steroid.

e) Loeùt mieäng

Neân cho treû xuùc mieäng baèng nöôùc muoái sinh lyù ít nhaát 4 laàn moãi ngaøy.

Thoa tím Gentian 0,25% vaøo caùc veát loeùt mieäng (sau khi ñaõ xuùc mieäng).

Neáu loeùt mieäng naëng hoaëc hoâi: Benzyl penicillin (50.000ñv/kg moãi 6

giôø) hoaëc Metronidazol uoáng (7,5mg/kg x 3 laàn /ngaøy) trong 5 ngaøy.

Neáu treû khoâng aên uoáng ñöôïc neân nuoâi aên qua thoâng daï daøy.

f) Bieán chöùng thaàn kinh: Co giaät, li bì, nguû gaø hoaëc hoân meâ coù theå laø bieán

chöùng vieâm naõo hay maát nöôùc naëng. Caàân ñaùnh giaù treû tìm daáu hieäu maát

nöôùc ñeåø coù höôùng xöû trí thích hôïp.

g) Suy dinh döôõng naëng: hoäi chaån Dinh döôõng tìm cheá ñoä aên phuø hôïp.

3. Theo doõi

Ño nhieät ñoâï 2 laàn/ngaøy vaø tìm caùc bieán chöùng. Neáu khoâng coù bieán

chöùng thöôøng nhieát ñoä trôû veà bình thöôøng khoaûng 4 ngaøy sau phaùt ban.

Caàn nghó ñeán nhieãm truøng thöù phaùt khi nhieät ñoä khoâng giaûm hoaëc taêng

trôû laïi sau khi ñaõ bình thöôøng > 24 giôø.

Caân treû moãi ngaøy ñeå ñaùnh giaù tình traïng dinh döôõng.

4. Taùi khaùm

Hoài phuïc sau giai ñoaïn sôûi caáp thöôøng keùo daøi nhieàu tuaàn, ñoâi khi nhieàu

thaùng, ñaëc bieät ôû treû coù suy dinh döôõng.

Giai ñoaïn hoài phuïc treû coù theå kieät söùc, nhieãm truøng taùi phaùt, vieâm phoåi

keùo daøi vaø tieâu chaûy.

Tyû leä töû vong trong 2 naêm taêng ñaùng keå. Khi xuaát vieän neân khuyeân baø

meï caùc vaán ñeà coøn tieàm aån vaø khuyeân neân ñöa treû ñeán khaùm laïi ngay

khi coù caùc vaán ñeà treân.

Saép xeáp ñeå treû coù theå nhaän ñöôïc lieàu Vitamin A thöù 3 hôïp lyù (Neáu treû coù

nhu caàu uoáng 3 lieàu).

27

THƯƠNG HÀN

I. CHAÅN ÑOAÙN:

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn:

a) Hoûi beänh söû – tieàn söû:

Soát cao lieân tuïc > 5 ngaøy.

Roái loaïn tieâu hoùa: oùi, ñau buïng, thay ñoåi tính chaát phaân: tieâu chaûy, taùo

boùn hay tieâu ñaøm maùu, tieâu phaân ñen.

Soáng trong vuøng dòch teã hay coù ñi ñeán vuøng dòch teã thöông haøn trong

voøng 3 tuaàn.

b) Khaùm laâm saøng

Veû maët nhieãm truøng nhieãm ñoäc: moâi khoâ, löôõi ñoû.

Buïng chöôùng: coù theå aán ñau haï söôøn phaûi, gan to, laùch to.

Daáu hieäu khaùc: thieáu maùu, vaøng da, phuø, traøn dòch ña maøng, daáu maøng

naõo.

Daáu hieäu bieán chöùng naëng:

- Roái loaïn tri giaùc.

- Truïy maïch.

- Roái loaïn nhòp tim (maïch chaäm, gallop).

- Xuaát huyeát tieâu hoùa: tieâu phaân ñen, oùi ra maùu.

- Thuûng ruoät: ñau buïng, phaûn öùng thaønh buïng.

c) Ñeà nghò xeùt nghieäm:

Xeùt nghieäm ñeå chaån ñoaùn:

Coâng thöùc maùu.

Caáy maùu: neân thöïc hieän sôùm vaø tröôùc duøng khaùng sinh.

Widal: chæ thöïc hieän sau 1 tuaàn maéc beänh.

Caáy phaân, caáy nöôùc tieåu.

Sieâu aâm buïng.

Xeùt nghieäm ñeå theo doõi phaùt hieän bieán chöùng:

28

Hct khi coù nghi ngôø xuaát huyeát tieâu hoùa.

Ion ñoà khi coù roái loaïn tri giaùc hoaëc suy kieät.

Choïc doø tuûy soáng khi nghi ngôø vieâm maøng naõo.

Ñieän taâm ñoà khi coù roái loaïn nhòp tim.

X quang buïng ñöùng khi nghi ngôø thuûng ruoät.

2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:

Soát, thay ñoåi tính chaát phaân, buïng chöôùng, gan to + Caáy maùu hay caáy phaân:

Salmonella typhi (+).

3. Chaån ñoaùn coù theå:

Soát, thay ñoåi tính chaát phaân, buïng chöôùng, gan to + Widal TO hay TH >

1/80 hay 2 laàn caùch nhau 1 tuaàn taêng gaáp 4 laàn + Sieâu aâm gôïi yù thöông

haøn (daày vuøng hoài traøng, haïch oå buïng vuøng hoài traøng, dòch oå buïng, daáu

hieäu toån thöông ñöôøng maät).

Soát, thay ñoåi tính chaát phaân, buïng chöôùng, gan to + Dòch teå nghi ngôø +

Sieâu aâm gôïi yù, caáy maùu aâm tính, Widal <1/80:

- Neáu tình traïng laâm saøng khoâng cho pheùp theo doõi, ñieàu trò nhö thöông

haøn sau khi caáy maùu.

- Neáu tình traïng laâm saøng cho pheùp theo doõi, chôø keát quaû caáy maùu, neáu

beänh nhaân ñaõ ñieàu trò khaùng sinh ngöng khaùng sinh 48 giôø caáy maùu vaø

chôø keát quaû caáy maùu.

4. Chaån ñoaùn phaân bieät:

Nhieãm truøng huyeát do vi truøng khaùc töø ñöôøng tieâu hoùa, döïa vaøo keát quaû

caáy maùu.

Soát reùt: soáng trong vuøng dòch teã soát reùt, thieáu maùu, xeùt nghieäm KSTSR khi

soát hay moãi 6 giôø.

Lao: Soát keùo daøi, toång traïng gaày oám, tieàn caên tieáp xuùc lao + Xeùt nghieäm:

Xquang phoåi, VS, IDR.

II. ÑIEÀU TRÒ:

Xöû trí ñaëc hieäu: Khaùng sinh:

Cefotaxime: 200 mg/kg/ngaøy chia 4 laàn, TM, hay Ceftriaxone: 80 - 100

mg/kg/ngaøy chia 1-2 laàn TM, hay Fluoro Quinolone duøng cho treû lôùn > 7 tuoåi:

Ciprofloxacine 20-30 mg/kg chia 2 laàn, uoáng, hay Ofloxacine 15- 20 mg/kg chia

2 laàn, uoáng, hay Pefloxaxin 15 -20mg/kg/ngaøy chia 2 laàn, uoáng hoaëc pha trong

glucose 5% truyeàn tónh maïch trong tröôøng hôïp naëng (nhaäp vieän treã, coù bieán

chöùng).

3. Xöû trí tieáp theo:

Neáu laâm saøng oån ñònh sau 48 giôø (soát giaûm, tieáp xuùc toát hôn, aên ñöôïc),

tieáp tuïc khaùng sinh ñuû lieàu: khoâng bieán chöùng: 7 ngaøy; coù bieán chöùng: 14

ngaøy.

Neáu laâm saøng khoâng oån sau 48 giôø (soát khoâng giaûm, chöa aên ñöôïc, vaø

29

coøn ñöø):

- Neáu khaùng sinh ñang söû duïng ñöôøng uoáng: ñoåi khaùng sinh sang ñöôøng

tónh maïch.

- Neáu söû duïng Cephalosporine III ñoåi sang Fluoro quinolone tónh maïch.

4. Ñieàu trò hoã trôï:

Haï soát: söû duïng Paracetamol 10 – 15 mg/kg/lieàu.

Corticoide : chæ söû duïng khi coù soác hay coù roái loaïn tri giaùc sau khi ñaõ

loaïi tröø haï ñöôøng huyeát vaø roái loaïn ñieän giaûi: Dexamethasone 3mg/kg

lieàu ñaàu laäp laïi 1 mg/kg moãi 6 - 8 giôø trong 3 - 5 ngaøy. Choáng chæ ñònh:

xuaát huyeát tieâu hoùa.

Dinh döôõng: cheá ñoä aên giaøu naêng löôïng. Chæ nhòn aên khi coù nghi ngôø

thuûng ruoät hoaëc xuaát huyeát tieâu hoùa naëng.

IV. THEO DOÕI VAØ TAÙI KHAÙM:

Theo doõi tình traïng chöôùng buïng, ñau buïng, tình traïng phaân ñeå phaùt

hieän bieán chöùng thuûng ruoät vaø xuaát huyeát tieâu hoùa.

Theo doõi ñaùnh giaù ñaùp öùng laâm saøng: soát, aên uoáng, tri giaùc.

Taùi khaùm sau 1 -2 tuaàn ñeå phaùt hieän taùi phaùt.

30

THỦY ĐẬU

I. ÑÒNH NGHÓA

Thuûy ñaäu laø beänh nhieãm truøng caáp tính do sieâu vi Herpes varicellae. Ñöôøng

laây chuû yeáu baèng ñöôøng hoâ haáp qua nhöõng gioït nöôùc boït baén ra töø ngöôøi beänh,

hieám khi laây do tieáp xuùc tröïc tieáp vôùi boùng nöôùc.

II. CHAÅN ÑOAÙN

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn

a) Hoûi beänh

Tieáp xuùc vôùi ngöôøi bò thuûy ñaäu hoaëc ñang coù dòch beänh taïi ñòa phöông.

Chuûng ngöøa thuûy ñaäu, tieàn caên bò thuûy ñaäu.

Beänh söû: Soát, hoàng ban khoaûng vaøi mm nhanh choùng chuyeån thaønh boùng

nöôùc sau 24 giôø.

b) Khaùm laâm saøng

Boùng nöôùc da töø 3-10 mm, luùc ñaàu chöùa dòch trong, sau 24 giôø hoùa ñuïc,

nhieàu löùa tuoåi (coù boùng nöôùc môùi moïc xen keû boùng ñaõ hoùa ñuïc vaø boùng

ñaõ

ñoùng maøy hay bong vaûy).

Boùng nöôùc coù theå moïc ôû nieâm maïc mieäng, ñöôøng tieâu hoaù, hoâ haáp, tieát

nieäu, sinh duïc hay ôû maét.

Tìm caùc bieán chöùng thöôøng gaëp:

- Vieâm moâ teá baøo do boäi nhieãm: boùng nöôùc hoaù muû, ñoû da hay söng taáy

xung quanh boùng nöôùc, veû maët nhieãm truøng nhieãm ñoäc.

- Vieâm naõo.

- Hoäi chöùng Reye:

+ Coù duøng Aspirine trong thôøi gian noåi boùng nöôùc.

+ Roái loaïn tri giaùc, co giaät.

c) Caän laâm saøng

Coâng thöùc maùu: baïch caàu bình thöôøng hoaëc taêng nhe, CRP.

2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:

31

Dòch teã: Chöa chuûng ngöøa thuûy ñaäu, chöa maéc beänh thuûy ñaäu, coù tieáp xuùc

vôùi beänh nhaân thuûy ñaäu 2 - 3 tuaàn tröôùc.

Laâm saøng: boùng nöôùc nhieàu löùa tuoåi ôû da, nieâm maïc.

3. Chaån ñoaùn coù theå

Boùng nöôùc nhieàu löùa tuoåi ôû da.

4. Chaån ñoaùn phaân bieät

Impeùtigo (choác lôû boùng nöôùc): do Streptococcus β hemolytic nhoùm A,

xaûy

ra sau khi da bò traày xöôùt, gôõ maøy thaáy coù veát trôït ñoû khoâng loeùt coù

quaàng

ñoû bao quanh.

Nhieãm truøng da.

Boùng nöôùc do Herpes simplex: döïa vaøo phaân laäp sieâu vi.

III. ÑIEÀU TRÒ

1. Ñieàu trò ñaëc hieäu: Acyclovir

Taùc duïng:

- Ruùt ngaén thôøi gian noåi boùng nöôùc, giaûm toån thöông da.

- Phoøng ngöøa bieán chöùng ôû treû suy giaûm mieån dòch

Hieäu quaû cao neáu ñöôïc xöû duïng sôùm trong 24 giôø sau khi khôûi phaùt.

Lieàu löôïng: 80 mg/kg/ngaøy: 4 laàn (toái ña 800mg/laàn) uoáng.

Thôøi gian ñieàu trò: 5 ngaøy hoaëc ñeán khi khoâng xuaát hieän theâm boùng nöôùc

môùi.

2. Ñieàu trò trieäu chöùng

Choáng ngöùa.

Giaûm ñau, haï soát: duøng Paracetamol, khoâng duøng Aspirine vì coù theå gaây

hoäi chöùng Reye.

3. Ñieàu trò bieán chöùng

Boäi nhieãm: Oxacillin 50 – 100mg/kg/ngaøy chia 4 laàn uoáng hay tieâm maïch

neáu naëng.

Vieâm naõo: xem phaùc ñoà vieâm naõo.

IV. PHOØNG NGÖØA

1. Caùch ly traùnh laây lan

2. Mieãn dòch chuû ñoäng

Sieâu vi soáng giaûm ñoäc löïc.

Baûo veä 85 – 95%.

Chæ ñònh > 1 tuoåi.

32

VIÊM PHỔI

I. CHAÅN ÑOAÙN:

1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh

a. Laâm saøng: soát, ho, thôû nhanh, khoù thôû.

b. Tìm daáu hieäu co loõm loàng ngöïc cuõng nhö caùc daáu hieäu co keùo caùc cô hoâ

haáp phuï khaùc

c. Ñeám nhòp thôû trong moät phuùt:

Ngöôõng thôû nhanh ôû treû em thay ñoåi theo tuoåi, goïi laø thôû nhanh khi:

- Nhòp thôû ≥ 60 laàn/phuùt ôû treû < 2 thaùng tuoåi.

- Nhòp thôû ≥ 50 laàn /phuùt ôû treû töø 2 thaùng ñeán < 12 thaùng tuoåi.

- Nhòp thôû ≥ 40 laàn /phuùt ôû treû töø 12 thaùng ñeán < 5 tuoåi.

- Nhòp thôû ≥ 30 laàn /phuùt ôû treû ≥ 5 tuoåi

d. Caän laâm saøng:

Xeùt nghieäm chæ ñònh thöôøng qui khi nhaäp vieän:

Coâng thöùc maùu.

Xeùt nghieäm khaùc neáu caàn thieát :

- CRP, caáy maùu: neáu nghi ngôø nhieãm truøng huyeát

- VS, IDR, BK ñaøm/dòch daï daøy: neáu nghi ngôø lao.

- X- quang tim phoåi thaúng

X-quang: laø tieâu chuaån chính cuûa chaån ñoaùn duø möùc ñoä toån thöông treân

X- quang coù theå khoâng töông xöùng vôùi bieåu hieän laâm saøng. Tuy nhieân

X-quang cuõng khoâng theå gíup phaân bieät giöõa vieâm phoåi do sieâu vi vaø do

vi truøng.

2. Chaån ñoaùn coù theå:

Laâm saøng: beänh nhaân coù soát, ho, thôû nhanh, nhöng treân X-quang chöa thaáy toån

thöông nhu moâ phoåi hoaëc nghi ngôø coù toån thöông nhu moâ.

3. Chaån ñoaùn phaân bieät:

Chaån ñoaùn phaân bieät caùc nguyeân nhaân gaây vieâm phoåi: thöôøng raát khoù chaån

ñoaùn phaân bieät vôùi caùc beänh lyù khaùc:

33

- Suyeãn

- Dò vaät ñöôøng thôû boû queân

- Caùc beänh lyù phoåi baãm sinh

- Caùc nguyeân nhaân gaây suy hoâ haáp khaùc: beänh lyù tim maïch (suy tim, tim

baåm sinh, beänh lyù cô tim,…), chuyeån hoùa, ngoä ñoäc, …

4. Phaân loaïi vieâm phoåi ôû treû döôùi 5 tuoåi:

a. Vieâm phoåi raát naëng: ho hoaëc khoù thôû keøm theo ít nhaát moät trong caùc daáu

hieäu sau:

Tím taùi trung öông

Boû buù hoaëc buù keùm (treû < 2 thaùng), khoâng uoáng ñöôïc

Co giaät, li bì – khoù ñaùnh thöùc

Suy hoâ haáp naëng

b. Vieâm phoåi naëng: ho hoaëc khoù thôû keøm theo ít nhaát moät trong caùc daáu hieäu

sau:

Thôû co loõm loàng ngöïc

Caùnh muõi phaäp phoàng

Reân ró (ôû treû < 2 thaùng) Vaø khoâng coù caùc daáu hieäu nguy hieåm.

- Moïi tröôøng hôïp vieâm phoåi ôû treû döôùi 2 thaùng ñeàu ñöôïc ñaùnh giaù laø naëng.

c. Vieâm phoåi: khi ho hoaëc khoù thôû keøm theo thôû nhanh vaø khoâng coù daáu hieäu

cuûa vieâm phoåi naëng hay raát naëng.

III. ÑIEÀU TRÒ:

TUOÅI ÑIEÀU TRÒ

<2

thaùng

-Cefotaxime: 100-150mg/kg/ngaøy + Amikacin: 15mg/kg/ngaøy

-Ampicilline: 100-150mg/kg/ngaøy + Cefotaxime: 100-

150mg/kg/ngaøy

- Ampicilline: 100-150mg/kg/ngaøy + Cefotaxime: 100-

150mg/kg/ngaøy

+ Amikacin: 15mg/kg/ngaøy

-Nghi ngôø Stap.aureus: Oxacillin 100 – 150mg/kg/ngaøy hoaëc

Vancomycin 40 – 60mg/kg/ngaøy TTM

-Nghi ngôø vi truøng Gr (-) khaùng thuoác:

Cifepime 100mg/kg/ngaøy

Ciprofloxacine 20mg/kg/ngaøyTTM

Imipenem 60 – 100mg/kg/ngaøy TTM

2thaùng

– 5tuoåi

1. Vieâm phoåi naëng:

-Cefuroxime 60 – 100mg/kg/ngaøy ± Amikacin 15mg/kg/ngaøy

- Cefotaxime: 100-150mg/kg/ngaøy ± Amikacin 15mg/kg/ngaøy

-Ceftriaxone: 75 – 100mg/kg/ngaøy ± Amikacin 15mg/kg/ngaøy

-Nghi ngôø vi truøng Gr (-) khaùng thuoác:

Cifepime 100mg/kg/ngaøy

34

Ciprofloxacine 20mg/kg/ngaøyTTM

Imipenem 60 – 100mg/kg/ngaøy TTM

-Nghi ngôø Stap.aureus: Oxacillin 100 – 150mg/kg/ngaøy hoaëc

Vancomycin 40 – 60mg/kg/ngaøy TTM + Amikacin: 15mg/kg/ngaøy

2. Vieâm phoåi:

-Amoxicilline + clavulanate: 50mg/kg/ngaøy uoáng

-Cefaclor / Cefuroxime: 20 – 30mg/kg/ngaøy uoáng

-Cefixime: 8mg/kg/ngaøy uoáng (treû treân 6 thaùng)

Neáu khoâng hieäu quaû chuyeån sang thuoác tieâm

>5tuoåi

- Ñieàu trò nhö treû 2- 5 tuoåi.

- nghi ngôø vi khuaån khoâng ñieån hình: Azithromycine uoáng

Ngaøy 1: 10mg/kg/ngaøy

Ngaøy 2: 5mg/kg/ngaøy

Ñoåi khaùng sinh:

Sau 48h ñieàu trò laâm saøng khoâng caûi thieän thì ñoåi nhoùm khaùng sinh hoaëc

ñoåi thuoác tieâm

Sau 3ngaøy ñieàu trò, laâm saøng caûi thieän thì ñoåi sang ñöôøng uoáng.

Ñieàu trò hoã trôï:

Hoãtrôï hoâ haáp

Haï soát

Long ñaøm: acetylcystein, Ambroxol.

Kho kheø vôùi daõn pheá quaûn taùc duïng nhanh.

Thoâng thoaùng ñöôøng thôû.

Cung caáp nöôùc ñieän giaûi, dinh döôõng ñaày ñuû

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

Phaùc ñoà ñieàu trò nhi khoa Beänh Vieän Nhi Ñoàng I 2009

Phaùc ñoà ñieàu trò nhi khoa Beänh Vieän Ña Khoa An Giang 2012

VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG

I. CHAÅN ÑOAÙN:

1. Coâng vieäc chaån ñoaùn:

a. Hoûi beänh:

35

Trieäu chöùng phuø: khôûi phaùt, tính chaát, laàn ñaàu hay laäp laïi.

Tieåu ít, tieåu ñoû: keùo daøi bao laâu, laàn ñaàu hay laäp laïi?

Trieäu chöùng: meät, khoù thôû, nhöùc ñaàu, noân oùi, co giaät.

Nhieãm truøng da, soát ñau hoïng tröôùc ñoù?

Duøng thuoác, beänh thaän hay beänh toaøn thaân aûnh höôûng ñeán thaän.

b. Khaùm laâm saøng:

Ñaùnh giaù: tri giaùc, maïch, huyeát aùp, nhòp thôû, caân naëng, löôïng vaø maøu saéc

nöôùc tieåu.

Tìm daáu hieäu phuø.

Khaùm tim maïch: tìm daáu hieäu suy tim, cao huyeát aùp, phuø phoåi.

Khaùm buïng: tìm thaän to, gan to cuûa suy tim, buïng baùng.

Khaùm thaàn kinh: tìm daáu hieäu beänh naõo do cao huyeát aùp.

Khaùm tìm daáu hieäu nhieãm truøng da, vieâm hoïng.

c. Ñeà nghò caän laâm saøng:

CTM, ion ñoà, ureâ, creatinin.

Toång phaân tích nöôùc tieåu.

2. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:

Laâm saøng: phuø, tieåu ít, tieåu maùu, cao huyeát aùp khôûi phaùt caáp tính.

Xeùt nghieäm: tieåu hoàng caàu, tieåu ñaïm ít.

3. Chaån ñoaùn phaân bieät:

a. Hoäi chöùng thaän hö: phuø, tieåu ñaïm nhieàu, giaûm albumine maùu, taêng

cholesterol vaø triglyceride maùu.

b. Beänh caàu thaän IgA: thöôøng tieåu ñoû ñaïi theå lieàn sau nhieãm truøng hoâ haáp,

khoâng phuø vaø khoâng cao huyeát aùp.

c. Nhieãm truøng tieåu: khoâng phuø, tieåu gaét, tieåu nhieàu laàn, tieåu maùu, tieåu baïch

caàu, caáy nöôùc tieåu coù vi truøng.

II. ÑIEÀU TRÒ:

1. Nguyeân taéc:

Ñieàu trò nhieãm truøng do Streptococcus

Ñieàu trò trieäu chöùng.

Ñieàu trò bieán chöùng.

2. Ñieàu trò nhieãm truøng do Streptococcus:

Penicilline V 100.000 ñv/kg/ngaøy x 10 ngaøy. Neáu dò öùng Penicilline V, duøng

Erythromycin 30 – 50 mg/kg/ngaøy x 10 ngaøy.

3. Ñieàu trò bieán chöùng:

Cao huyeát aùp: xem baøi cao huyeát aùp.

Suy tim: xem baøi suy tim.

Phuø phoåi caáp: xem baøi phuø phoåi caáp.

Suy thaän caáp: xem baøi suy thaän caáp.

4. Ñieàu trò trieäu chöùng:

36

Nghæ ngôi, haïn cheá vaän ñoäng khi coù bieán chöùng.

Ăn laït cho ñeán khi heát phuø.

Lôïi tieåu neáu coù phuø.

6. Theo doõi vaø taùi khaùm:

Theo doõi: maïch, huyeát aùp, caân naëng, nöôùc tieåu, xuaát nhaäp ít nhaát 1 laàn/ngaøy.

Trong nhöõng tröôøng hôïp coù bieán chöùng caàn theo doõi saùt hôn tuøy beänh lyù.

Thöû nöôùc tieåu, chöùc naêng thaän moãi 3 – 5 ngaøy.

Taùi khaùm: sau xuaát vieän thaùng 1, thaùng 2, thaùng 4, thaùng 6, thaùng 12.

HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT

I. ÑAÏI CÖÔNG:

Hoäi chöùng thaän hö laø moät hoäi chöùng do nhieàu nguyeân nhaân, bao goàm: phuø

37

tieåu ñaïm ≥ 50mg/kg/ngaøy, giaûm ñaïm maùu vaø taêng lipid maùu. Gaàn 90% hoäi

chöùng haän hö ôû treû em laø nguyeân phaùt, chuû yeáu do sang thöông caàu thaän toái

thieåu.

II. CHAÅN ÑOAÙN:

1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:

Phuø.

Ñaïm nieäu ≥ 50mg/kg/ngaøy, hoaëc ñaïm nieäu / creatinin nieäu( mg/mg) > 2,

hoaëc ñaïm nieäu / creatinin nieäu (mg/l, mmol/l) > 200.

Albumine maùu < 2,5g%.

Cholesterol maùu > 200 mg%.

2. Moät soá ñònh nghóa:

Lui beänh: protein nieäu aâm tính hay veát trong 3 ngaøy lieân tuïc vaø heát phuø.

Taùi phaùt: khi coù ñaïm nieäu ≥ 50mg/kg/ngaøy + phuø.

Taùi phaùt thöôøng xuyeân: taùi phaùt ≥ 2 laàn trong voøng 6 thaùng sau laàn ñaùp

öùng

ñaàu tieân hay ≥ 4 laàn taùi phaùt trong voøng 12 thaùng.

Phuï thuoäc corticoid: 2 laàn taùi phaùt lieân tuïc khi giaûm lieàu hay taùi phaùt

trong

voøng 14 ngaøy sau khi ngöng corticoid.

Khaùng corticoid: khi ñieàu trò ñuû 4 tuaàn taán coâng khoâng ñaùp öùng.

3. Chaån ñoaùn phaân bieät:

Vieâm caàu thaän caáp: phuø, cao huyeát aùp, tieåu hoàng caàu, ñaïm maùu vaø

cholesterol maùu bình thöôøng.

Phuø do giaûm ñaïm maùu: phuø, nöôùc tieåu bình thöôøng, cholesterol maùu bình

thöôøng.

III. ÑIEÀU TRÒ:

1. Ñieàu trò ñaëc hieäu:

a. Ñieàu trò ban ñaàu:

4 tuaàn ñaàu: Prednisone 2mg/kg/ngaøy (toái ña 60 mg/ngaøy).

b. Ñieàu trò tieáp theo:

b.1. Neáu coù ñaùp öùng: heát phuø, ñaïm nieäu aâm tính lieân tieáp trong 3 ngaøy.

8 tuaàn keá: Prednisone 2mg/kg/caùch ngaøy.

6 tuaàn keá: Prednisone duøng caùch nhaät gaûm lieàu daàn, moãi tuaàn giaûm

1/6 lieàu cho ñeán khi ngöng thuoác.

b.2. Neáu treû taùi phaùt trong quaù trình giaûm lieàu:

Ñoái vôùi treû taùi phaùt khoâng thöôøng xuyeân:

Prednisone 2 mg/kg/ngaøy, cho ñeán khi ñaïm nieäu aâm tính trong 3 ngaøy

lieân tieáp.

Sau ñoù, Prednisone 2 mg/kg/caùch ngaøy trong 8 tuaàn.

Ñoái vôùi theå taùi phaùt thöôøng xuyeân hay theå phuï thuoäc Corticoides:

38

- Prednisone 2 mg/kg/ngaøy cho ñeán khi ñaïm nieäu aâm tính 3 ngaøy lieân

tieáp. Keá ñeán, Prednisone 2 mg/kg/caùch ngaøy trong 8 tuaàn. Sau ñoù

giaûm daàn lieàu Prednisone vaø duy trì lieàu 0,1 – 0,5 mg/kg/caùch ngaøy

trong 6 – 12 thaùng.

- Neàu lieàu Prednisone duy trì cao > 1mg/kg/caùch ngaøy hay 0,5 mg/kg/caùch

ngaøy keøm theo bieán chöùng do duøng corticoides keùo daøi nhö Cushing naëng, cao

huyeát aùp, tieåu ñöôøng, xuaát huyeát tieâu hoùa seõ duøng phoái hôïp theâm

Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/ngaøy trong 8 – 12 tuaàn vôùi Prednisone lieàu thaáp.

- Thöôøng sau caùc phaùc ñoà treân, beänh nhaân seõ bôùt taùi phaùt. Neáu vaãn taùi

phaùt, seõ duøng: Cyclosporine 5 mg/kg/ngaøy trong 1 naêm.

- Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp naày, ñeå ñaùnh giaù toát tieân löôïng neân tieán haønh

sinh thieát thaän.

b.3. Neáu sau 4 tuaàn vaãn chöa ñaùp öùng Prednisone:

Methylprednisolone 1 g/1,73 m2

da/ngaøy (10 – 15 mg/kg/ngaøy) truyeàn

tónh maïch 3 laàn caùch ngaøy. Neáu sau 3 lieàu Methylprednisolone vaãn khoâng ñaùp

öùng sau 2 tuaàn (coøn phuø vaø hoaëc ñaïm nieäu döông tính), xem nhö khaùng

corticoides:

2. Ñieàu trò trieäu chöùng :

a. Phuø:

Haïn cheá muoái vaø nöôùc trong giai ñoaïn phuø.

Lôïi tieåu: haïn cheá duøng lôïi tieåu trong hoäi chöùng thaän hö. Chæ duøng trong

tröôøng hôïp phuø naëng, baùng buïng to hay traøn dòch maøng phoåi nhieàu gaây

khoù thôû, phuø phoåi, nứt da do phuø hay phuø ñi keøm vôùi nhieãm truøng naëng.

Thuoác lôïi tieåu duøng trong hoäi chöùng thaän hö: Chlorothiazide,

Spironolactone, Furosemide.

Truyeàn Albumine: khi albumine maùu giaûm thaáp döôùi 1,5 g% keøm theo

moät trong hai tieâu chuaån sau:

- Soác giaûm theå tích khoâng ñaùp öùng vôùi dung dòch ñieän giaûi vaø gelatin.

- Phuø naëng caàn sinh thieát thaän nhöng khaùng trò vôùi lôïi tieåu lieàu toái ña (3

ngaøy).

Caùch duøng Albumin:

+Truyeàn ñeå giaûm phuø: 1g/kg/lieàu, truyeàn chaäm trong 5 giôø phoái hôïp vôùi

Furosemide:

Lieàu 1: 2mg/kg TMC, sau khi truyeàn ñöôïc phaân nöûa theå tích Albumine.

Lieàu 2: 2mg/kg TMC, sau khi keát thuùc truyeàn Albumine.

Chuù yù theo doõi saùt daáu hieäu sinh toàn khi truyeàn Albumine.

+Truyeàn ñeå choáng soác:

Lieàu duøng Albumine 20%: 1 – 2g/kg/lieàu.

Pha loaõng laø Albumine/Normal saline tyû leä 1:3 ñeå ñaït ñöôïc noàng

ñoä Albumine 5%.

39

Toác ñoä truyeàn töø 7,5 – 15ml/kg/giôø, tuyø theo tình traïng huyeát ñoäng

hoïc cuûa beänh nhaân.

b. Bieän phaùp hoå trôï khaùc:

Cho theâm vitamin D vaø Calcium.

Chæ caàn aên laït trong giai ñoaïn phuø.

Treû coù theå sinh hoaït bình thöôøng.

4. Ñieàu trò bieán chöùng :

a. Nhieãm truøng:

Thöôøng gaëp vieâm phuùc maïc nguyeân phaùt, vieâm moâ teá baøo, vieâm phoåi,

nhieãm truøng nieäu, nhieãm truøng huyeát. Coù chæ ñònh duøng khaùng sinh phoå roäng

sôùm. Tröôùc khi duøng khaùng sinh phaûi caáy maùu, caáy dòch maøng buïng vaø caùc

dòch cô theå khaùc. Neáu coù vieâm phuùc maïc nguyeân phaùt, taùc nhaân gaây beänh

thöôøng do Pheá caàu vaø Gram aâm khaùng sinh thöôøng ñöôïc choïn ban ñaàu laø:

Cefotaxime 150 – 200mg/kg/ngaøy TM chia 4 laàn, trong 10 ngaøy + Gentamycine

5mg/kg/ngaøy TB

b. Taêng ñoâng:

Chuù yù phoøng ngöøa caùc yeáu toá thuaän lôïi cho taêng ñoâng: tình traïng giaûm theå

tích, duøng lôïi tieåu, caån thaän khi laáy maùu tónh maïch (traùnh laáy maùu tónh maïch

ñuøi), tình traïng baát ñoäng.

Khi coù huyeát khoái, ñieàu trò thuoác khaùng ñoâng.

IV. THEO DOÕI VAØ TAÙI KHAÙM:

Heïn taùi khaùm moãi 2 – 4 tuaàn.

Theo doõi: ñaïm nieäu 24 giôø, hoaëc tyû leä ñaïm nieäu/creatinin nieäu; taùc duïng

phuï cuûa thuoác.

VIÊM MŨI HỌNG CẤP

I. CHẨN ĐOÁN:

40

a. Chẩn đoán xác định:

Niêm mạc mũi họng sung huyết đỏ, xuất tiết dịch trong hay mủ, có giả mạc.

Quẹt họng (amiđan), có vi khuẩn tác hại nếu viêm mũi họng do vi trùng.

b. Đề nghị xét ngiệm:

Công thức máu.

Phết họng, amiđan khi thấy cần (soi tƣơi, cấy, kháng sinh đồ).

c. Chẩn đoán có thể:

Viêm mũi họng do vi trùng (nếu tìm thấy vi trùng).

Viêm mũi họng do siêu vi trùng nếu nƣớc mũi trong không tìm thấy vi

trùng.

d. Chẩn đoán nguyên nhân:

Viêm mũi họng do viêm xoang: X quang xoang.

Viêm mũi họng do viêm VA cấp: họng không đỏ, không đau.

Viêm mũi họng do bạch hầu: giả mạc dai, dơ, màu trắng xám, dễ chảy máu,

có vi khuẩn bạch hầu.

Viêm họng do xoắn khuẩn Vincent.

II. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc điều trị:

Điều trị triệu chứng.

Điều trị nguyên nhân.

2. Xử trí ban đầu.

Giảm đau họng và hạ sốt bằng Acetaminophen 10 – 15mg/kg/lần.

Giảm ho bằng nƣớc muối ấm, sirô ho.

Thông thoáng mũi bằng vải sạch. Nếu mũi đặc, dùng nƣớc muối sinh lý

0,9% nhỏ mũi.

Không dùng các thuốc có chứa Atropin, codein, và các thuốc nhỏ mũi khác.

Các trƣờng hợp viêm mũi họng cấp nghĩ do siêu vi không sử dụng kháng

sinh.

Kháng sinh chỉ dùng trong trƣờng hợp:

- Viêm họng nghĩ do Streptococcus: (đau họng, có giả mạc, hạch cổ):

dùng Amoxycilline 50 – 100mg/kg/ngày, uống trong 7 – 10 ngày. Nếu bị

dị ứng, dùng Erythromycine 30 – 50mg/kg/ngày, trong 7 ngày.

- Viêm họng cấp do vi khuẩn xoắn (giả mạc dở, trắng đục): kháng sinh lựa

chọn ở đây là Penicillin G 300.000 – 500.000UI/kg/ngày, tiêm mạch từ 7

– 10 ngày.

3. Xử trí tiếp theo:

Sử dụng kháng sinh ban đầu, không thuyên giảm (còn sốt, còn đau họng),

sau 2 ngày nên dùng Cefaclor 30mg/kg/ngày, Cefuroxim 20mg/kg/ngày.

Điều trị theo kháng sinh đồ nếu có.

41

Trong trƣờng hợp vi khuẩn là nhóm liên cầu tán huyết Beta nhóm A, nên

kết hợp điều trị nội khoa sau đó cắt amiđan, nạo VA để ngừa các biến

chứng.

IV. THEO DÕI:

Điều trị sau 2 ngày, nếu chƣa thuyên giảm, thay đổi kháng sinh. Nếu ổn định,

điều trị kháng sinh từ 7 ngày đến 10 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh Viện Nhi Đồng I năm 2009

VIÊM AMIĐAN CẤP – MẠN

I. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán:

42

a. Chẩn đoán xác định:

Sốt, đau họng.

Amiđan to, đỏ, có mủ.

Công thức máu: BC > 10.000mm3.

b. Chẩn đoán có thể: Amiđan không to, không viêm, thỉnh thoảng có đau.

c. Chẩn đoán phân biệt: U xơ amiđan, u máu, ung thƣ amiđan, viêm loét do xoắn

khuẩn, HIV: tất cả thƣờng xuất hiện một bên có khi cả hai bên nhƣng không đáp

ứng với các triệu chứng thông thƣờng.

III. ĐIỀU TRỊ:

Viêm amiđan cấp: Amoxycilline 80 – 100mg/kg/ngày, Cephalecin 50 –

100mg/kg/ngày. Nếu không đáp ứng với điều trị ban đầu, dùng Cefaclor 30

– 50mg/kg/ngày, Cefuroxime 20mg/kg/ngày. Nếu bệnh nhân bị dị ứng với

những kháng sinh trên ta có thể thay thế bằng Erythomycin 30 –

50mg/kg/ngày, Clindamycine 15mg/kg/ngày, Azitromycine 10mg/kg/ngày.

Chờ kết quả phết dịch amiđan điều trị theo kháng sinh đồ.

Viêm amiđan mạn: điều trị triệu chứng. Nếu bộc phát cấp tính, xử trí theo

viêm amiđan cấp.

3. Xử trí tiếp theo:

Nếu đáp ứng với xử trí ban đầu nên tiếp tục điều trị 7 – 10 ngày. Nếu không

đáp ứng phải điều trị theo kháng sinh đồ.

Chỉ định phẩu thuật khi:

Hội chứng ngừng thở lúc ngủ do chèn ép.

Amiđan quá phát gây khó nuốt, nói ngọng, ngủ ngáy, không tăng trọng, làm

trẻ chậm phát triển.

Amiđan viêm mạn bộc phát cấp tính 3 – 5 lần/năm.

Tình trạng viêm amiđan có biến chứng: áp xe quanh amiđan, thấp khớp,

thấp tim, viêm cầu thận cấp.

Tình trạng viêm mạn hốc mủ, có bã đậu gây hôi miệng thƣờng xuyên.

Viêm amiđan có sỏi.

Phế họng amiđan có mầm bệnh nhƣ Streptococcus hemolytic nhóm A, bạch

hầu, nấm.

Nghi ngờ ác tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh Viện Nhi Đồng I năm 2009

43

VIÊM V.A.

I. ĐẠI CƢƠNG:

V.A. (dịch từ Végestation Adenoide, còn gọi là sùi vòm) là tổ chức lympho ở

vòm mũi họng. VA thƣờng bị viêm từ 12 tháng tuổi. Nếu không điều trị sớm VA

phì đại sẽ gây tắc nghẽn đƣờng thở, bệnh sẽ gây biến chứng ở đƣờng hô hấp, tiêu

hóa, đặc biệt là viêm tai giữa.

44

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Công việc chẩn đoán:

a. Hỏi:

Bệnh kéo dài bao lâu? Tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị nội

khoa.

Trẻ có ngủ ngáy không?

Nƣớc mũi đục hoặc xanh.

Hoen đỏ cửa mũi.

Biến dạng sọ mặt (bộ mặt VA).

b. Khám:

Soi mũi trƣớc: chảy mũi trong hay đục.

Khám họng dịch nhày chảy xuống thành sau họng.

Khám vòm, sờ vờm (hiếm ở trẻ em).

c. Đề nghị xét nghiệm:

X quang sọ nghiêng tìm VA.

Nội soi vòm chỉ thực hiện khi cần chẩn đoán phân biệt với u vùng vòm và

đánh giá mức độ lan tỏa của VA.

2. Chẩn đoán xác định: Chảy mũi tái phát + X quang hoặc nội soi thấy hình ảnh

và quá phát.

3. Chẩn đoán có thể: Chảy mũi tái phát, không X quang.

4. Chẩn đoán phân biệt:

U xơ vòm: trẻ trai, tuổi dậy thì, dễ chảy máu, tái phát nhiều lần với số lƣợng

ngày càng nhiều.

U sọ hầu: bệnh hiếm, có từ lúc mới sinh.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

Kháng sinh trong trƣờng hợp nhiễm khuẩn.

Nhỏ mũi với nƣớc muối sinh lý 0,9%.

Nạo VA.

2. Xử trí ban đầu:

Kháng sinh: Amoxycilline hoặc Erythromycine trong 7 ngày. Nếu không

đáp ứng sau 3 ngày, đổi sang Cefaclor hoặc Cefuroxime.

Nếu có chỉ định: Nạo VA sau khi điều trị ổn định tình trạng nhiễm khuẩn

cấp.

45

Chỉ định nạo VA trẻ từ 12 tháng tuổi trở lên:

VA quá phát gây khó thở.

VA có biến chứng: viêm tai giữa cấp, viêm thanh quản cấp, viêm mủ xoang,

viêm phổi tái phát, rối loạn tiêu hóa tái phát.

VIÊM XOANG

I. ĐẠI CƢƠNG:

Viêm mũi xoang là một bệnh thƣờng gặp, nhất là ở trẻ < 6 tuổi, theo trung

tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ thì chẩn đoán viêm xoang ngày càng gia

tăng ở trẻ em vì đây là hậu quả của viêm đƣờng hô hấp trên (6,5%).

46

Theo khảo sát của BVNĐ I thì tỉ lệ viêm xoang cấp ở trẻ con vào khoảng

6.6% và bệnh tập trung ở trẻ < 6 tuổi.

Yếu tố nguy cơ của bệnh bao gồm: suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng

vận chuyển lông nhày, dị ứng, môi trƣờng xung quanh, trào ngƣợc dạ dày

thực quản, bất thƣờng về cấu trúc giải phẫu bệnh, dị vật mũi, VA.

Ở trẻ em, xoang sàng trƣớc, xoang hàm dễ bị nhiễm trùng và có thể mắc từ

lứa tuổi nhũ nhi. Viêm xoang trán thƣờng chỉ xảy ra từ 6 – 10 tuổi. Viêm

xoang bƣớm thƣờng chỉ gặp từ 3 – 5 tuổi trở lên.

Viêm xoang cấp đƣợc phân biệt với viêm xoang mạn do ở thời gian của

bệnh.

- Viêm xoang cấp xảy ra khi có đợt khởi phát cấp tính của tình trạng

nhiễm trùng với các triệu chứng kéo dài < 3 tuần, < 4 đợt trong năm.

- Viêm xoang mạn là một tình trạng viêm nhiễm tại xoang kéo dài trên 3

tháng, hay là tình trạng viêm nhiễm tái phát trên 6 lần trong năm kèm

theo có bất thƣờng trên XQ.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Công việc chẩn đoán:

a. Hỏi:

Viêm xoang cấp:

- Sốt > 390C.

- Thở hôi.

- Ho nhiều về ban đêm.

- Sổ mũi, mũi có mủ vàng hay xanh.

- Nhức đầu.

- Đau vùng mặt, sau ổ mắt, đau răng, đau họng.

- Có thể kèm theo VTG cấp.

Viêm xoang mạn tính: trong viêm xoang mạn tính các triệu chứng không

nghiêm trọng và kéo dài trên 3 tháng, bệnh nhân thƣờng co các triệu chứng

sau:

- Sốt từng đợt, sốt không cao.

- Đau họng tái phát.

- Khan tiếng hay ho khạc tình trạng nặng hơn vào ban đêm.

- Nghẹt mũi, mũi chảy xuống họng.

- Nhức đầu.

- Ù tai.

- Không ngửi đƣợc mùi.

b. Khám:

Nếu viêm xoang trong đợt cấp chúng ta thấy:

Nhiều nƣớc mũi vàng hay xanh, đặc hay lỏng ở các khe mũi, hay sàn mũi.

Ấn điểm xoang đau.

Nếu viêm xoang trong đợt mạn chung ta thấy:

47

Cuốn mũi dƣới phù nề.

Cuốn mũi giữa thoái hóa polyp. Polyp khe giữa.

Thành sau họng có nhớt đục chảy xuống.

c. Xét nghiệm:

X quang xoang tƣ thế Blondeau, Hirtz.

Chọc hút xoang để phân lập vi trùng khi kém đáp ứng với điều trị nội.

Nội soi mũi xoang không giữ vai trò quyết đinh chẩn đoán viêm xoang.

2. Chẩn đoán:

a. Chẩn đoán xác định:

Chảy mũi đục, nhức đầu, đau vùng xoang, khám có mủ khe giữa, ấn xoang

có điểm đau.

X quang xoang: Mờ các xoang, mức khí dịch trong xoang, dày niêm mạc

xoang.

b. Chẩn đoán có thể:

Nhức vùng xoang.

X quang mờ nhẹ các xoang.

c. Chẩn đoán phân biệt:

Nhức đầu do tật khúc xạ, nguyên nhân tâm lý.

Các bệnh lý thần kinh.

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc điều trị:

Điều trị triệu chứng.

Điều trị nguyên nhân.

2. Điều trị nội khoa:

Kháng sinh:

- Kháng sinh chọn lựa ban đầu: Amoxicillin 80 – 100mg/kg/ngày.

- Kháng sinh thay thế: Amoxicillin + Acid Clavulanic hoặc Cefaclor hay

Cefuroxime 3 tuần.

- Trƣờng hợp dị ứng với Beta Lactam: dùng Erythromycin hoặc

Azithromycin/Clarithromycin.

Kháng Histamin, Corticoide tại chổ khi nghi nguồn gốc dị ứng.

3. Điều trị nguyên nhân:

Nạo VA.

Điều trị trào ngƣợc dạ dày – thực quản.

48

Điều trị dị ứng.

VIÊM TAI GIỮA CẤP

I. CHẨN ĐOÁN:

1. Công việc chẩn đoán: chủ yếu dựa vào dấu hiệu và triệu chứng.

a. Hỏi:

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ:

49

- Sốt, khóc đêm.

- Bức rức, mệt mỏi.

- Đau tai thể hiện bằng quấy khóc hoặc lấy tay ngoáy vào tai.

- Ngoài ra trẻ có thể bỏ bú, tiêu chảy hay có viêm phổi kèm theo.

Trẻ lớn: hỏi triệu chứng sốt, đau tai, ù tai, chảy mủ tai, nghe kém.

b. Khám tai:

Tìm dấu hiệu màng nhĩ đỏ, phồng, ƣớt, mất tam giác sáng, các mốc giải

phẫu bị xóa nhòa.

Có thể thấy mức nƣớc khí dịch, giới hạn di động khi khám bằng đèn

Otoscope có nén màng nhĩ.

Mủ trong ống tai.

c. Đề nghị xét nghiệm:

Công thức máu: khi sốt cao > 390C hoặc có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm

độc toàn thân hoặc khi cần phân biệt với bệnh lý khác.

Cấy mủ: khi điều trị nội thất bại (lấy mủ bằng cách trích rạch màng nhĩ).

X quang tai tƣ thế Schuller trong trƣờng hợp đợt cấp viêm tai giữa mạn để

tìm tổn thƣơng xƣơng chũm.

2. Chẩn đoán xác định: khi có:

Sốt hoặc đau tai.

Khám thấy tổn thƣơng màng nhĩ: sung huyết đỏ kém di động hoặc thủng.

3. Chẩn đoán phân biệt:

a. Viêm tấy ống tai ngoài:

Bệnh nhân sốt, đau tai, chảy mủ tai nhƣng khi hút sạch mủ khám màng nhĩ

còn nguyên.

Kéo vành tai bệnh nhân đau điếng còn trong viêm tai giữa kéo vành tai bệnh

nhân không đau.

b. Viêm xương chũm:

Mủ có mùi thối khẳm và ấn vùng xƣơng chũm bệnh nhân đau điếng.

XQ có tổn thƣơng xƣơng chũm, trong viêm tai giữa cấp không có tổn

thƣơng xƣơng chũm.

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc điều trị:

Kháng sinh.

Trích rạch màng nhĩ, không để màng nhĩ vỡ tự nhiên gây rách không hồi

phục.

2. Điều trị kháng sinh:

Kháng sinh ban đầu: Amox sau 72 giờ nếu đáp ứng thị tiếp tục điều trị trong

7 – 14 ngày.

50

Nếu không đáp ứng, kháng sinh tiếp theo dựa theo KSĐ. Nếu không có

KSĐ: Amoxicillin/Clavulanic Acid hay Cefaclor hoặc Cefuroxime

30mg/kg/14ngày.

Nếu bệnh nhân dị ứng với β lactam thì có thể dùng Erythromycine

30mg/kg/14 ngày, hoặc Azithromycin, Clarithromycin.

Trích rạch màng nhĩ: khi màng nhĩ căng phồng tụ mủ gây cho trẻ đau đớn

hoặc khi thất bại điều trị nội cần cấy mủ phân lập vi trùng.

3. Điều trị triệu chứng: Giảm đau, hạ sốt bằng Acetaminophen 15mg/kg/6h.

4. Điều trị hỗ trợ:

Nhỏ mũi thƣờng xuyên bằng NaCl 0,9%.

Nếu có chảy mủ: rửa tai bằng NaCl 0,9%. Nhỏ tai bằng kháng sinh tại chỗ:

Ciprofloxacin.

Nạo VA nếu có chỉ định (Xem bài VA).

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

(Sốt xuất huyết Dengue)

I. CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sốt xuất huyết Dengue đƣợc chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế

giới năm 2009):

- Sốt xuất huyết Dengue.

51

- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

- Sốt xuất huyết Dengue nặng.

1.1. Sốt xuất huyết Dengue

a) Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Biểu hiện xuất huyết có thể nhƣ nghiệm pháp dây thắt dƣơng tính, chấm xuất

huyết ở dƣới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

- Da xung huyết, phát ban.

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

b) Cận lâm sàng

- Hematocrit bình thƣờng (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.

- Số lƣợng tiểu cầu bình thƣờng hoặc hơi giảm.

- Số lƣợng bạch cầu thƣờng giảm.

1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu

hiệu cảnh báo sau:

- Vật vã, lừ đừ, li bì.

- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.

- Gan to >2 cm.

- Nôn nhiều.

- Xuất huyết niêm mạc.

- Tiểu ít.

- Xét nghiệm máu:

* Hematocrit tăng cao.

* Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

52

Nếu ngƣời bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp,

số lƣợng nƣớc tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch

kịp thời.

1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi ngƣời bệnh có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tƣơng nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết

Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.

- Xuất huyết nặng.

- Suy tạng.

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue

- Sốc sốt xuất huyết Dengue đƣợc chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:

* Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ,

huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt, kèm

theo các triệu chứng nhƣ da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

* Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp

không đo đƣợc.

b) Xuất huyết nặng

- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết

trong cơ và phần mềm, xuất huyết đƣờng tiêu hóa và nội tạng, thƣờng kèm theo

tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn

đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.

- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở ngƣời bệnh dùng các thuốc kháng viêm

nhƣ acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ

dày, tá tràng, viêm gan mạn.

c) Suy tạng nặng

- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.

- Suy thận cấp.

- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).

- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.

IV. ĐIỀU TRỊ

53

1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue

1.1. Điều trị triệu chứng

- Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng

nƣớc ấm.

- Thuốc hạ nhiệt chỉ đƣợc dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15

mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.

- Chú ý:

+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.

+ Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có

thể gây xuất huyết, toan máu.

1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống:

Khuyến khích ngƣời bệnh uống nhiều nƣớc oresol hoặc nƣớc sôi để nguội,

nƣớc trái cây (nƣớc dừa, cam, chanh, …) hoặc nƣớc cháo loãng với muối.

2. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo:

Ngƣời bệnh đƣợc cho nhập viện điều trị.

- Chỉ định truyền dịch:

* Nên xem xét truyền dịch nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc, nôn nhiều, có

dấu hiệu mất nƣớc, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.

* Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%.

Xem sơ đồ truyền dịch (bên dƣới) trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh

báo.

- Chú ý:

* Ở ngƣời bệnh ≥ 15 tuổi có thể xem xét ngƣng dịch truyền khi hết nôn, ăn

uống đƣợc.

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ

DẤU HIỆU CẢNH BÁO

(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

Sốt xuất huyết Dengue cảnh báo có chỉ định truyền dịch Truyền tĩnh mạch ban đầu

(Ringer lactat hoặc NaCl 0,9% 6-7 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-3 giờ)

54

Chú thích:

Hct: Hematocrit TM: Tĩnh mạch HA: Huyết áp CPT: Cao phân tử

3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Ngƣời bệnh phải đƣợc nhập viện điều trị cấp cứu

3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue:

Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em.

55

Chú thích:

- CPT: Cao phân tử - CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm - RL: Ringer lactat

b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng :

Trƣờng hợp ngƣời bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt

đƣợc, huyết áp không đo đƣợc (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trƣơng.

- Để ngƣời bệnh nằm đầu thấp.

- Thở oxy.

- Truyền dịch:

56

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ

+ Đối với ngƣời bệnh ≥ 15 tuổi:

SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƢỜI LỚN

(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của

Bộ trưởng Bộ Y tế)

57

Chú thích:

- RL: Dung dịch Lactate Ringer - HA: Huyết áp; M: Mạch - Hct: Hematocrit.

- CPT: Cao phân tử.

- Hai lần dùng CPT điều trị tái sốc có thể liền nhau hoặc cách nhau bởi các giai

đoạn truyền LR (1), (2), (3).

- (*) Tƣơng đƣơng độ III, IV theo hƣớng dẫn sốt xuất huyết dengue năm 2009.

- (**) Truyền máu khi M tăng, HA kẹt hoặc thấp, chi mát, mặc dù Hct ≥ 35%, xuất

huyết hoặc chƣa xuất huyết trên lâm sàng.

* Những lƣu ý khi truyền dịch

58

- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thƣờng, tiểu

nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.

- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tƣơng từ ngoài lòng mạch trở lại lòng

mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thƣờng và hematocrit giảm). Cần theo

dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tƣợng bù

dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu nhƣ

furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trƣờng hợp sau khi

sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhƣng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không

truyền dịch, nhƣng vẫn lƣu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.

- Đối với ngƣời bệnh đến trong tình trạng sốc, đã đƣợc chống sốc từ tuyến

trƣớc thì điều trị nhƣ một trƣờng hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lƣu ý đến số

lƣợng dịch đã đƣợc truyền từ tuyến trƣớc để tính toán lƣợng dịch sắp đƣa vào.

- Nếu ngƣời bệnh ngƣời lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không

quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu

diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:

+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.

+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội

để chỉ định truyền máu kịp thời.

+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu nhƣ tĩnh

mạch cổ, tĩnh mạch dƣới đòn.

- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thƣờng cần phân

biệt các nguyên nhân sau:

+ Hạ đƣờng huyết.

+ Tái sốc do không bù đắp đủ lƣợng dịch tiếp tục thoát mạch.

+ Xuất huyết nội.

+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.

- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng

bằng kiềm toan: Hạ natri máu thƣờng xảy ra ở hầu hết các trƣờng hợp sốc nặng

kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn

điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở ngƣời bệnh sốc nặng và

ngƣời bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.

3.2. Điều trị xuất huyết nặng

59

a) Truyền máu và các chế phẩm máu

- Khi ngƣời bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền

máu khi cần.

- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:

+ Sau khi đã bù đủ dịch nhƣng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống

nhanh (mặc dù còn trên 35%).

+ Xuất huyết nặng.

b) Truyền tiểu cầu

- Khi số lƣợng tiểu cầu xuống nhanh dƣới 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết

nặng.

- Nếu số lƣợng tiểu cầu dƣới 5.000/mm3 mặc dù chƣa có xuất huyết có thể

truyền tiểu cầu tùy từng trƣờng hợp cụ thể.

c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh:

Xem xét truyền khi ngƣời bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.

3.3. Điều trị suy tạng nặng

a) Tổn thương gan, suy gan cấp

- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản

thở máy sớm nếu ngƣời bệnh có sốc kéo dài.

- Hỗ trợ tuần hoàn:

+ Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 0,9% hoặc dung dịch cao phân tử,

không dùng Lactat Ringer.

+ Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi ngƣời

bệnh có rối loạn tri giác.

- Kiểm soát hạ đƣờng huyết: Giữ đƣờng huyết 80 – 120mg%, tiêm tĩnh mạch

chậm 1 – 2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10 – 12,5% khi truyền qua tĩnh

mạch ngoại biên hoặc glucose 15 – 30% qua tĩnh mạch trung ƣơng (lƣu ý dung

dịch có pha điện giải).

- Điều chỉnh điện giải:

+ Hạ natri máu: Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%

6 – 10 ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. Natri máu từ 120 – 125 mmol/L không

60

hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6 – 10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2 – 3

giờ.

+ Hạ kali máu: bù đƣờng tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đƣờng uống.

- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm:

+ Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1 – 2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).

- Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):

+ Huyết tƣơng tƣơi đông lạnh 10 – 5ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.

+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L.

+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lƣợng tiểu cầu < 50.000/mm3.

+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày.

- Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc

Omeprazole 1 mg/kg x 1 – 2 lần/ngày.

- Rối loạn tri giác/co giật:

+ Chống phù não: Mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3 – 4 lần/ngày.

+ Chống co giật: Diazepam 0,2 – 0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 -

0,2mg/kg TMC. Chống chỉ định: Phenobarbital.

+ Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nƣớc muối sinh lý ấm, lactulose,

metronidazol, neomycin (gavage).

- Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua

gan chẳng hạn nhƣ pefloxacine, ceftraxone.

- Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan.

- Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thƣơng gan cần lƣu ý chống sốc tích cực nếu có, hô

hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đƣờng huyết nhanh,

khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4 – 6 giờ để

điều chỉnh kịp thời các bất thƣờng nếu có.

b) Suy thận cấp:

Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn

định. Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận cấp

huyết động không ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết suy

thận cấp.

61

- Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa.

+ Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.

+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).

+ Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1).

- Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu >

200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.

3.4. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa

- Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.

- Phù phổi cấp.

- Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng

kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.

3.5. Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật

- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, nếu thất

bại thở máy.

- Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa

vào CVP.

- Chống co giật.

- Chống phù não.

- Hạ sốt.

- Hỗ trợ gan nếu có tổn thƣơng.

- Điều chỉnh rối loạn nƣớc điện giải, kiềm toan.

- Bảo đảm chăm sóc và dinh dƣỡng.

- Phục hồi chức năng sớm.

3.6. Viêm cơ tim, suy tim:

Vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.

4. Thở oxy: Tất cả các ngƣời bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.

5. Sử dụng các thuốc vận mạch.

- Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.

62

- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chƣa lên và áp lực tĩnh mạch

trung ƣơng đã trên 10 cm nƣớc thì truyền tĩnh mạch.

+ Dopamin, liều lƣợng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn

chƣa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

6. Các biện pháp điều trị khác

- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống dƣới

92%, nên cho ngƣời bệnh thở NCPAP trƣớc. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ

định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.

- Nuôi dƣỡng ngƣời bệnh sốt xuất huyết Dengue theo Phụ lục 12.

7. Chăm sóc và theo dõi ngƣời bệnh sốc

- Giữ ấm.

- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15 – 30 phút/lần.

- Đo hematocrit cứ 1 – 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ/lần

cho đến khi sốc ổn định.

- Ghi lƣợng nƣớc xuất và nhập trong 24 giờ.

- Đo lƣợng nƣớc tiểu.

- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

8. Tiêu chuẩn cho ngƣời bệnh xuất viện

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.

- Mạch, huyết áp bình thƣờng.

- Số lƣợng tiểu cầu > 50.000/mm3.

ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

I. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

63

1.1. Triệu chứng lâm sàng:

a) Giai đoạn ủ bệnh: 3 – 7 ngày.

b) Giai đoạn khởi phát: Từ 1 – 2 ngày với các triệu chứng nhƣ sốt nhẹ, mệt

mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.

c) Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3 – 10 ngày với các triệu chứng điển

hình của bệnh:

- Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nƣớc đƣờng kính 2 – 3mm ở niêm mạc

miệng, lợi, lƣỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nƣớc bọt.

- Phát ban dạng phỏng nƣớc: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn

tại trong thời gian ngắn (dƣới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi

loét hay bội nhiễm.

- Sốt nhẹ.

- Nôn.

- Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.

- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thƣờng xuất hiện sớm từ ngày 2

đến ngày 5 của bệnh.

d) Giai đoạn lui bệnh: Thƣờng từ 3 – 5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu

không có biến chứng.

1.2. Các thể lâm sàng:

- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng nhƣ suy tuần

hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24 – 48 giờ.

- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình nhƣ trên.

- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét

miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và

loét miệng.

2. Cận lâm sàng:

2.1. Các xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu: Bạch cầu thƣờng trong giới hạn bình thƣờng. Bạch cầu

tăng trên 16.000/mm3 thƣờng liên quan đến biến chứng.

64

- Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thƣờng

(< 10 mg/L).

- Đƣờng huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trƣờng hợp có biến

chứng từ độ 2b.

2.2. Xét nghiệm phát hiện vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần

chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nƣớc, trực tràng, dịch não

tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định

nguyên nhân.

3. Chẩn đoán:

3.1 Chẩn đoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lƣu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh

trong cùng một thời gian.

- Lâm sàng: Phỏng nƣớc điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân,

gối, mông, kèm sốt hoặc không.

3.2. Chẩn đoán xác định:

- Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh.

4. Phân độ lâm sàng:

4.1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thƣơng da.

4.2. Độ 2:

4.2.1. Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:

+ Bệnh sử có giật mình dƣới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám

+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

4.2.2. Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 :

* Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:

- Giật mình ghi nhận lúc khám.

- Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/30 phút.

- Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:

+ Ngủ gà.

65

+ Mạch nhanh > 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

+ Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt.

* Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:

- Thất điều: run chi, run ngƣời, ngồi không vững, đi loạng choạng.

- Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

- Yếu chi hoặc liệt chi.

- Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…

5. Độ 3: có các dấu hiệu sau:

- Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

- Một số trƣờng hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).

- Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.

- HA tăng.

- Thở nhanh, thở bất thƣờng: Cơn ngƣng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm

ngực, khò khè, thở rít thanh quản.

- Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).

- Tăng trƣơng lực cơ.

6. Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau:

- Sốc.

- Phù phổi cấp.

- Tím tái, SpO2 < 92%.

- Ngƣng thở, thở nấc.

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

66

- Hiện nay chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng

kháng sinh khi không có bội nhiễm).

- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng.

- Bảo đảm dinh dƣỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

2. Điều trị cụ thể:

2.1. Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

- Dinh dƣỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.

- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.

- Vệ sinh răng miệng.

- Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

- Tái khám mỗi 1 – 2 ngày trong 8 – 10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải

tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

- Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên nhƣ:

+ Sốt cao ≥ 39oC.

+ Thở nhanh, khó thở.

+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bức rức khó ngủ, nôn nhiều.

+ Đi loạng choạng.

+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

+ Co giật, hôn mê.

2.2. Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện

2.2.1. Độ 2a:

- Điều trị nhƣ độ 1. Trƣờng hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với

Paracetamol có thể phối hợp với Ibuprofen 10 – 15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6

– 8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng Paracetamol).

- Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

- Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

IV. PHÕNG BỆNH

67

Phòng bệnh tại khoa phòng:

- Cách ly theo nhóm bệnh.

- Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trƣớc và sau khi chăm

sóc.

- Khử khuẩn bề mặt, giƣờng bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lƣu ý

khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.

- Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giƣờng của bệnh nhân và dụng cụ chăm

sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đƣờng tiêu hoá.