Upload
ari-fibrianto
View
246
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
1/26
Petunjuk Teknis Pengisian Format PengkajianKesehatan Jiwa
Awali pengkajian dengan menuliskan ruang
perawatan dan tanggal mulai dirawat.
A. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan
perkenalan dan kontrak dengan klien
mengenai nama perawat, nama klien,
panggilan perawat, panggilan klien, tujuan
dan tempat pertemuan, topik yang
dibicarakan.
2. Umur dan No RM liat dapat diliat pada
lembar RM
B. Alasan Masuk/ Faktor Presipitasi
!anyakan kepada klien"keluarga#1. Apa yang menyebabkan klien"keluarga
datang ke ruma sakit saat ini.
2. Apa yang suda dilakukan keluarga guna
mengatasi masala tersebut.
$. %agaimana asilnya.
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
2/26
C. Faktor Predisposisi
1. !anyakan pada klien"keluarga apaka klien
perna mengalami gangguan jiwa dimasalalu& 'ika ya beri tanda ( pada kotak yang
tersedia, jika jawabannya tidak maka beri
tanda ( pada kotak tidak
2. Apabila pada point 1 ya maka tanyakanbagaimana asil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat
tanpa gejala)gejala ganguan jiwa maka beri
tanda ( pada kotak berasil. Apabila dia
dapat beradaptasi tetapi masi ada gejala)
gejala sisa maka beri tanda ( pada kotak
kurang berasil. Apabila tidak ada kemajuan
atau gejala bertamba atau menetap maka
beri tanda ( pada kotak tidak berasil.
!entukanla masala keperawatan yang
muncul, jika masala keperawatan tersebut
belum tercantum maka tuliskanla pada titik)
titik yang tersedia. *ingkari nomor)nomor masala keperawatan yang muncul.
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
3/26
$. !anyakan pada klien apaka klien perna
melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan +isik, seksual,penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda (
sesuai dengan penjelasan klien"keluarga
apaka klien sebagai pelaku dan atau korbandan atau saksi maka beri tanda ( pada kotak
pertama, isi usia saat kejadian pada kotak
kedua. 'ika klien perna sebagai pelaku dan
korban dan saksi 2 atau lebi- tuliskan pada
penjelasan. %eri penjelasan secara singkat
dan jelas tentang kejadian yang dialami
terkait no 1, 2, $. elanjutnya lingkari
masala keperawatan yang muncul, tuliskan
pada titik)titik bila masala yang muncul
tersebut belum tercantum.
/. !anyakan pada klien"keluarga apaka ada
anggota keluarga yang lain yang mengalami
gangguan jiwa. %eri tanda ( pada pilian jawaban yang sesuai. 'ika jawabannya ya,
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
4/26
tanyakan bagaimana ubungan klien dengan
anggota keluarga tersebut. !anyakan pula
bagaimana gejalanya& untuk mengetauiadaka kesamaan gejala dengan klien-,
!anyakan bagaimana riwayat
pengobatan"perawatan dari anggota
keluarganya yang mengalami gangguan jiwatersebut.
0. !anyakan pada klien"keluarga tentang
pengalaman yang tidak menyenangkan
kegagalan,
keilangan"perpisaan"kematian, trauma
selama tumbu kembang- yang perna
dialami klien pada masa lalu.
. Fisik
Pengkajian +isik di+okuskan pada sitem dan
+ungsi organ#
1. Ukur tanda)tanda ital# suu, nadi, respirasi
dan tekanan dara
2. Ukur tinggi dan berat badan
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
5/26
$. !anyakan apaka ada keluan secara +isik
saat ini, beri tanda ( pada pilian jawaban
yang sesuai. 'ika jawabannya ya, kaji lebilanjut serta jelaskan sesuai keluan yang
ada. *ingkari nomor masala keperawatan
yang muncul, bila ada masala keperawatan
yang muncul namun belum tertulis dalampilian jawaban yang ada maka tuliskan
pada titik)titik yang tersedia.
!. Psikososial
1. enogram
a. %uatla genogram minimal tiga generasi
yang dapat menggambarkan ubungan
klien dan keluarga.
b. 'elaskan masala yang terkait dengan
komunikasi, pengambilan keputusan dan
pola asu.
c. elanjutnya lingkari masala keperawatan
yang muncul, tuliskan pada titik)titik bila
masala yang muncul tersebut belumtercantum.
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
6/26
2. 3onsep diri
a. ambaran diri
!anyakan persepsi klien teradaprubunya, bagian tubu yang disukai
maupun tidak disukai
b. 4dentitas diri
!anyakan tentang status dan posisi kliensebelum dirawat, kepuasan klien teradap
status dan posisinya sekola, tempat
kerja, kelompok-, kepuasan klien teradap
laki)laki atau perempuan
c. Peran
!anyakan tentang tugas"peran yang
diemban klien dalan keluarga"masyarakat
dan kemampuan klien dalam
melaksanakan tugas"perannya tersebut
d. 4deal diri
!anyakan tentang arapan klien teradap
tubu, posisi, status, tugas"peran dan
arapannya teradap lingkungannya
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
7/26
keluarga, sekola, tempat kerja,
masyarakat-.
e. 5arga diri!anyakan ubungan klien dengan orang
lain sesuai dengan kondisi ke)/ item di
atas a,b,c,d- dan penilaian orang lain
teradap diri dan keidupannya.+. *ingkari"tulis masala keperawatan yang
sesuai data yang ada
$. 5ubungan sosial
a.!anyakan kepada klien siapa orang yang
berarti dalam idupnya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan ataupun
sokongan
b.!anyakan kepada klien
kelompok"organisasi apa saja yang
diikutinya dalam masyarakat
c.!anyakan kepada klien sejau mana ia
terlibat dalam kelompok di masyarakat
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
8/26
d.*ingkari masala keperawatan yang
muncul, bila belum tercantum tuliskan pada
titik)titik yang tersedia/. piritual
a.Nilai dan keyakinan
!anyakan kepada klien tentang pandangan
dan keyakinan akan gangguan jiwa sesuaidengan norma budaya dan agama yang
dianut serta pandangan masyarakat
setempat tentang gangguan jiwa
b.3egiatan ibada
!anyakan kegiatan ibada klien di ruma
secara indiidu, kelompok dan pendapat
klien"keluarga tentang kegiatan ibada
c.*ingkari"tuliskan masala keperawatan
sesuai data yang ada
F. "tatus Mental
1. Penampilan
%eri tanda ( pada jawaban yang sesuai
kondisi klien
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
9/26
a.!idak rapi# jika dari ujung kaki sampai
ujung rambut ada yang tidak rapi seperti,
rambut acak)acakan, kancing baju tidakterkunci, baju tidak diganti)ganti
b.Penggunaan pakaian tidak sesuai# misal
pakaian dalam dipakai di luar baju
c.6ara berpakaian tidak seperti biasanya# jika pengguanaan pakaian tidak tepat
waktu, identitas, situasi"kondisi-
d.'elaskan al)al lain yang ditampilkan klien
dan kondisi lain yang tidak tercantum
e.*ingkari"tuliskan masala keperawatan
sesuai data yang ada.
2. Pembicaraan
%eri tanda ( pada jawaban yang sesuai
kondisi klien
a.Amati pembicaraan yang ditemukan pada
klien, apaka keras, pelan, gagap,
membisu, apatis atau lambat.
b.%ila pembicaraan meloncat)loncat"berpinda)pinda dari satu kalimat
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
10/26
ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya
beri tanda( pada kotak inkoern
c.'elaskan al)al yang tidak tercantumd.*ingkari"tuliskan masala keperawatan
sesuai data yang ada.
$. Aktiitas motorik
7ata diperole melalui obserasia.*esu, yaitu suatu keadaan dimana klien
tidak bergaira, nampak malas)malasan
b.!egang, yaitu keadaan dimana waja klien
terliat seperti memikirkan sesuatu, ada
kerutan kulit waja diatas alis
c.elisa, yaitu klien nampak tidak tenang,
mencemaskan sesuatu
d.Agitasi, merupakan gerakan motorik yang
menunjukkan kegelisaan
e.!ik, gerakan)gerakan kecil pada otot muka
yang tidak terkontrol
+. rimasen, gerakan otot muka yang yang
beruba)uba yang tidak dapat dikontrolklien
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
11/26
g.!remor, 'ari tangan atau lida tampak
gemetar saat klien merentangkan tangan
ataupun menjulurkan lida.3ompulsi+, kegiatan yang dilakukan
berulang)ulang, sepertti berulang kali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan dan sebagainyai. 'elaskan aktiitas yang ditampilkan klien
dan kondisi lain yang tidak tercantum.
j. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
sesuai data yang ada.
/. Alam perasaan
7ata diperole melalui obserasi
perawat"keluarga
a. edi, putus asa, gembira berlebi suda
jelas
b. 3etakutan# obyek yang ditakuti seda jelas
c. 3awatir# objek yang ditakuti belum jelas
d. 'elaskan kondisi pasien yang belum
tercantum
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
12/26
e. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
sesuai data yang ada.
0. A+ek7ata ini diperole melalui obserasi
keluarga"perawat
a. 7atar# tidak ada perubaan roman muka
pada saat ada stimulus yangmenyenangkan atau menyedikan.
b. !umpul# anya bereaksi bila ada stimulus
emosi yang kuat
c. *abil # emosi yang cepat beruba)uba
d. !idak sesuai# emosi yang tidak sesuai
atau bertentangan dengan stimulus yang
ada
e. 'elaskan al)al yang tidak tercantum
+. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
sesuai data yang ada
8. 4nteraksi selama wawancara
7ata diperole melalui asil wawancara
perawat dengan klien"keluarganya
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
13/26
a. %ermusuan, tidak kooperati+, muda
tersinggung suda jelas
b. 3ontak mata kurang # tidak mau menataplawan bicara
c. 6uriga # menunjukkan sikap tidak percaya
teradap oang lain
d. 'elaskan al)al yang tidak tercantume. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
9. Persepsi
a. 'enis)jenis alusinasi suda jelas
b. 'elaskan al)al yang tidak tercantum
c. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
:. 4si pikir
7ata didapat melalui wawancara
a. ;bsesi # pikiran yang selalu muncul
walaupun klien berusaa
mengilangkannya
b. Pobia # ketakutan yang patologis"tidaklogis teradap objek"situasi tertentu
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
14/26
c. 5ipokondria # keyakinan teradap adanya
gangguan organ dalam tubu yang
sebenarnya tidak adad. 7epersonalisasi # perasaan klien yang
asing teadap diri sendiri, orang tau
lingkungan
e. 4de yang terkait # keyakinan klien teradapkejadian yang terjadi di lingkungannya
yang bermakna dan terkait pada dirinya
+. Pikiran magis # keyakinan klien tentang
kemampuannya melakukan al)al yang
mustail"di luar kemampuannya.
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
15/26
c. 3ebesaran# klien memiliki keyakinan
yang berlebian teradap kemampuannya
yang dismpaikan secara berulang)ulangnyang tidak sesuai kenyataan
d. 6uriga# klien percaya ada
orang"kelompok yang akan
merugikan"mencederai dirinya yangdismpaikan secara berulang)ulang dan
tidak sesuai kenyataan
e. Niilistik# 3lien yankin bawa dirinya
suda tidak ada di dunia"meninggal
dinyatakan secara berulang)ulang dan
tidak sesuai kenyataan
+. isip pikir# klien yakin ada ide pikiran
orang lain yang disisipkan dalam pikiran
yang dinyatakan berulang)ulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
g. iar pikir# klien yakin bawa orang
lain mengetaui apa yang dia pikirkan
walaupun ia tidak menyatakan kepada
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
16/26
orang tersebutyang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai kenyataan
. 3ontrol pikir# klien yakin pikirannyadikontrol ole kekuatan dari luar
i. 'elaskan apa yang dikatakan klien
pada saat wawancara
j. *ingkari"tuliskan masalakeperawatan yang muncul sesuai dengan
data
=. Proses pikir
7ata diperole perawat dari obserasi saat
wawancara dengan klien
a. irkumstansial# pembicaraan yang
berbelit)belit meskipun sampai juga pada
tujuan pembicaraan
b. !angensial# pembicaraan yang berbelit)
belit tapi tidak sampai pada tujuan
pembicaraan
c. 3eilangan asosiasi# pembicaraan tidak
ada ubungannya antara kalimat satu
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
17/26
dengan kalimat lainnya, tapi klien tidak
menyadarinya
d. >ligt o+ ideas# pembicaraan yangmeloncat)loncat dari 1 topik ke topik yang
lain, masi ada ubungan yang tidak logis
dan tidak sampai pada tujuan
e. %locking# pembicaraan terenti tiba)tibatanpa ada gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
+. Pengulangan pembicaraaan perseerasi-#
bicara yang diulang berkali)kali
g. 'elaskan al)al yang tidak tercantum
. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
1?. !ingkat kesadaran
7ata mengenai bingung dan sedasi diperole
melalui wawancara dan obserasi, stupor
diperole melalui obserasi, orientasi
tempat, waktu- diperole dengan
wawancaraa. %ingung # tampak bingung dan kacau
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
18/26
b. edasi# mengatakan merasa melayang)
layang antara sadar"tidak sadar
c. tupor# gangguan motorik sepertiketakutan, gerakan yang diulang)ulang,
anggota tubu klien dapat diletakkan
dalam sikap yang canggung dan
dipertaankan klien, tapi klien mengertisemua yang terjadi di lingkungannya
d. ;rientasi waktu, tempat, orang jelas
e. 'elaskan data obyekti+ dan subyekti+ yang
terkait al)al di atas
+. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
11. Memori
7ata diperole melalui wawancara
a. angguan daya ingatt jangka panjang #
tidak dapat mengingat kejadian yang
tgerjadi lebi dari satu bulan.
b. angguan daya ingat jangka pendek #
tidak dapat mengingat kejadian yangterjadi dalam minggu terakir
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
19/26
c. angguan daya ingat saat ini # tidak dapat
mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. 3on+abulasi # Pembicaraan tidak sesuaidengan kenyataan dengan memasukkan
cerita yang tidak benar untuk menutupi
gangguan daya ingatnya.
e. 'elaskan sesuai data yang terkait+. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
12. !ingkat konsentrasi dan beritung
7ata diperole melalui wawancara
a. Muda dialikan # peratian klien muda
berganti dari satu obyek ke obyek lain
b. !idak mampu berkonsentrasi # klien selalu
minta pertanyaan diulang"tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan.
c. !idak mampu beritung # tidak dapat
melakukan penambaan"pengurangan
pada benda)benda nyata.
d. 'elaskan sesuai data yang terkait.
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
20/26
e. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
1$. 3emampuan penilaian
a. angguan kemampuan penilaian ringan #dapat mengambil keputusan yang
sederana dengan bantuan orang lain.
b. angguan kemampuan penilaian
bermakna # tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain.
c. 'elaskan sesuai data yang terkait.
d. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
1/. 7aya tilik diri
7ata diperole melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita# tidak
menyadari gejala penyakit,perubaan
+isik, emosi- pada dirinya dan merasa tidakperlu pertolongan
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
21/26
b. Menyalakan al)al diluar dirinya#
menyalakan orang lain"lingkungan yang
menyebabkan kondisi yang dialami kliensaat ini
c. 'elaskan dengan data yang terkait
d. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data#. Ke$utuhan Persiapan Pulang
1. 3emampuan klien memenui kebutuan #
a. Makanan, keamanan, perawatan
keseatan, pakaian, transportasi, tempat
tinggal, uang suda jelas.
b. 'elaskan dengan data yang terkait
c. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
2. 3egiatan idup seari)ari #
a. Perawatan diri
%eri tanda ( pada pilian yang tersedia
sesuai keadaan klien.
%! # %antuan total %M # %antuanminimal
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
22/26
3lien dalam mandi, kebersian,
%A3"%A%, ganti pakaian apaka dapat
melakukannya sendiri tanpa bantuan
perawat atau memerlukan bantuan total.
'elaskan al)al yang muncul namun
belum tercantum
b. Nutrisi ;bserasi dan tanyakan tentang #
+rekwensi, jumla, ariasi, macam
suka"tidak suka-, dan cara makan
c. !idur;bserasi dan tanyakan apaka ada
kesulitan dalam tidur, beri tanda ( pada
pilian jawaban yang sesuai kondisi
klien
!anyakan dan obserasi lama tidur
klien dalam 2/ jam
'elaskan al)al lain terkait pola tidur
apaka sulit dalam memulai tidur,
apaka suka terbangun ditenga tidur-
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
23/26
d. 'elaskan dengan data yang terkait
e. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
$. Penggunaan obat
a. ;bserasi dan tanyakan kepada klien dankeluarga tentang #
Penggunaan obat # +rekuensi, jenis,
dosis, waktu dan cara pemberian
Reaksi obat
b. 'elaskan dengan data yang terkait
c. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
/. Pemeliaraan 3eseatan
a. !anyakan kepada klien dan keluarga
tentang #
Apa, bagaimana, kapan dan kemana
perawatan lanjutan
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
24/26
iapa saja sistem pendukung yang
dimiliki keluarga, teman, institusi, dan
lembaga pelayanan keseatan- dan
cara penggunaannya.
b. 'elaskan dengan data yang terkait
c. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data0. Aktiitas di dalam ruma
a. !anyakan kemampuan klien dalam #
Merencanakan, mengola dan
menyajikan makanan
Merapikan ruma kamar tidur, dapur,
menyapu, mengepel-
Mencuci pakaian sendiri
Mengatur biaya kebutuan seari)ari
b. 'elaskan dengan data yang terkait
c. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
8. Aktiitas di luar ruma
a. !anyakan kemampuan klien #
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
25/26
%elanja untuk keperluan seari)ari
7alam melakukan perjalanan mandiri
dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum
Aktiitas lain yang dilakukan di luar
ruma bayar listrik"telepon"air, kantor
pos dan bankb. 'elaskan dengan data yang terkait
c. *ingkari"tuliskan masala keperawatan
yang muncul sesuai dengan data
%. Mekanisme Koping7ata didapat melalui wawancara pada klien
atau keluarganya. %eri tanda ( pada kotak
koping yang dimiliki klien , baik adapti+ maupun
maladapti+.
I. Masalah Psikososial an &ingkungan
7ata didapat melalui wawancara pada klien
atau keluarganya. Pada tiap masala yang
dimiliki klien beri uraian spesi+ik, singkat dan
jelas.
8/16/2019 Petunjuk Teknis Pengisian Format Pengkajian Kesehatan Jiwa
26/26
J. Aspek Medik
!uliskan diagnosa medik klien yang tela
dirumuskan ole dokter yang merawat. !uliskanobat)obatan klien saat ini, baik obat +isik,
psiko+armaka dan terapi lain.
K. iagnosa Keperawatan
!uliskan diagnosa keperawatan yang muncul