ANALISISI KELENGKAPAN PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL …

Universitas Indonesia

ANALISISI KELENGKAPAN PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL DOKTER PADA PASIEN RAWAT INAP RSUP FATMAWATI TAHUN

2015

Natasya Chairunisa

Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, 16424, Indonesia

E-mail : [email protected]

Abstrak

Setiap rumah sakit harus menerapkan sistem keselamatan pasien yang mana salah satunya adalah ketepatan prosedur obat dan operasi dengan melakukan pengkajian awal pasien, termasuk RSUP Fatmawati. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kelengkapan pengisian pengkajian awal dokter pada pasien rawat inap di RSUP Fatmawati Tahun 2015. Jenis penelitian ini adalah kuantitatif dan kualitatif dengan melakukan telaah dokumen dan wawancara mendalam. Hasil penelitian didapat rata-rata kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap sebesar 65%. Banyaknya kolom yang harus diisi, alokasi waktu dokter untuk pelayanan pasien rawat inap, dan feedback langsung dari pihak manajemen kepada dokter yang belum optimal dianggap memengaruhi kelengkapan pengisian pengkajian awal dokter pasien rawat inap RSUP Fatmawati.

Kata kunci: Pengkajian awal, rawat inap, kelengkapan.

Abstract

Every hospital should implementing patient safety which is one of them is ensure correct- site, correct-procedur, correct-patient surgery by doing initial patient asessment. The aim of this research is to analyze the physician's early assessment completeness of inpatients of RSUP Fatmawati in 2015. This research use both quantitative and qualitative by using document review and in-depth interview method. The result of this research found that the average of physician’s early assessment completeness of inpatients is 65%. The number of required fields, doctor’s time allocation for inpatients services, and management's feedback to the physicians had not been optimal were considered affecting the physician’s early assessment completeness of inpatients of RSUP Fatmawati.

Keywords: Early assessment, inpatients, completeness

Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016

2


Pendahuluan

Tercantum dalam lampiran PMK No. 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit bahwa kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi adalah salah satu hal krusial yang kerap terjadi kesalahan. Kesalahan terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif, asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, tulisan tangan yang tidak terbaca, dan lain sebagainya. Salah satu hal yang dapat dilakukan untuk mencegah adanya kesalahan tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien operasi adalah dengan melakukan asesmen pasien yang adekuat. Asesmen pasien dianggap sebagai salah satu hal yang penting untuk dilakukan di rumah sakit. Hal ini dibuktikan dengan tercantumnya Asesmen Pasien pada Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012. Asesmen pasien atau pengkajian pasien adalah tahapan dari proses dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan yang berhubungan dengan status kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi.

Pengkajian awal sangat penting baik bagi pasien, dokter, maupun rumah sakit. Bagi pasien, riwayat penyakit pasien yang jelas dan diagnosa penyakit dapat memengaruhi proses penyembuhan. Bagi dokter, jika pengisian pengkajian awal lengkap dan akurat dapat melindungi dokter dari aspek hukum. Bagi rumah sakit akan meningkatkan mutu pelayanan medis dan meningkatkan kepercayaan pasien terhadap rumah sakit (Nugraha, 2014). Kelengkapan pengkajian awal pasien yang rendah juga dapat berakibat pada kesalahan dalam pemberian tindakan pelayanan pada pasien atau medical error, yang memengaruhi keselamatan pasien. Medical error diperkirakan dapat menyebabkan biaya sekitar $5 juta pada rumah sakit pendidikan, serta menimbulkan kejadian yang tidak diinginkan (Galt, 2011).

Tabel 1 Kelengkapan Pengkajian Awal Dokter Pasien Rawat Inap RSUP Fatmawati Bulan Juni 2015

Pengkajian Awal Medis

Total Lengkap

Total Tidak Lengkap

Jumlah Sampel

IRNA Teratai 16 10 26

IRNA SLT 37 0 37

Total 53 10 63

% Kelengkapan dokumen 84,13% 15,87% 100%

Di dalam formulir Indikator Kinerja Individu (IKI) dokter, kelengkapan rekam medis

menjadi salah satu indikator penilaian. Oleh karena itu maka kelengkapan pengisian pengkajian awal dokter berhubungan dengan kinerja. Kinerja adalah penampilan kerja personil baik kuantitas maupun kualitas dalam suatu organisasi (Ilyas, 2002). Kinerja adalah suatu hasil dari aktivitas pekerja dalam melaksanakan uraian kerja yang menjadi tanggung jawabnya untuk mendukung tujuan perusahaan dan dapat dievaluasi secara periodik oleh manajemen perusahaan tempat dimana dia bekerja (Sari, 2011).


3


Tinjauan Teoritis

1. Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sedangkan menurut WHO, keselamatan pasien adalah tidak adanya bahaya selama proses pelayanan kesehatan, yang mana tidak bisa berdiri sendiri melainkan harus ada integrasi dari berbagai area disiplin. Sehingga dapat dikatakan bahwa keselamatan pasien adalah suatu sistem di rumah sakit yang membuat asuhan pasien lebih aman dengan adanya integrasi dari berbagai area disiplin.

Untuk menerapkan keselamatan pasien, setiap rumah sakit wajib menerapkan 7 (tujuh) Standar Keselamatan Pasien, yaitu (PMK 1691/MENKES/PER/VIII/2011) :

a. Hak pasien; b. Mendidik pasien dan keluarga; c. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan; d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program

peningkatan keselamatan pasien; e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien; f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien; dan g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Selain 7 Standar Keselamatan Pasien, rumah sakit juga mempunyai kewajiban untuk mengupayakan pemenuhan 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi (PMK 1691/MENKES/PER/VIII/2011):

a. Ketepatan identifikasi pasien; b. Peningkatan komunikasi yang efektif; c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi; e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan f. Pengurangan risiko pasien jatuh.

2. Rekam Medis

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas, atau secara elektronik. Setiap dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis yang dilakukan segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan dan harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter atau dokter gigi.

Rekam medis memiliki berbagai kegunaan. Dikutip dari berbagai sumber dalam Rachma (2012), kegunaan rekam medis adalah sebagai berikut:


4


a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang juga memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar perencanaan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.

c. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas, peayanan.

d. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, dokter, maupun tenaga kesehatan lainnya.

e. Menyediakan data-data khusu yang berguna untuk keperluan pendidikan dan penelitian.

f. Sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan, serta sumber ingatan yang harus didokumentasikan.

3. Pengkajian Awal

Dijelaskan dalam lampiran PMK No. 1691 tahun 2011 mengenai Keselamatan Pasien Rumah Sakit, bahwa kesalahan terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif, asesmen pasien atau pengkajian pasien yang itdak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, tulisan tangan tidak terbaca, dan lain sebagainya. Maka salah satu cara untuk mengurangi dan mencegah terjadinya salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah dengan melakukan pengkajian pasien yang adekuat. Pengkajian pasien juga menjadi salah satu indikator mutu dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012 dan Joint Commission International.

Pengkajian awal pasien merupakan suatu proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi status kesehatan pasien yang meliputi pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang pasien (Potter & Perry, 2005 dalam Nugraha, 2014). Berdasarkan Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012, pengkajian awal pasien adalah pengkajian seorang pasien baik rawat jalan atau rawat inap untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Adanya pengkajian awal dapat memberikan informasi untuk memahami pelayanan apa yang dicari pasien, memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien, menetapkan diagnosis awal, dan memahami respon pasien teradap pengobatan sebelumnya.

Pengkajian awal pasien harus dilakukan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dapat melakukan pengkajian. Isi minimal pengkajian awal pasien rawat inap adalah pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan, pengkajian psikologis, pengkajian sosial dan ekonomis yang nantinya hasil dari pengkajian awal dapat menghasilkan suatu diagnosis awal. (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012)

Tercantum dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012 bahwa pengkajian awal pasien harus lengkap dalam waktu 1x24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien. Selain itu, hasil pengkajian harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien karena hasil temuan pada pengkajian digunakan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memhami kebutuhan untuk pengkajian ulang.


5


4. Kinerja

Kinerja menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah sesuatu yang dicapai; prestasi yang diperlihatkan; dan kemampuan kerja. Menurut Ahuya (1996; Rai, 2008) kinerja adalah the way of job or tas is done by an individual, a group of an organization. Sedangkan menurut Yaslis Ilyas (2002), kinerja adalah penampilan hasil karya personel baik kuantitas maupun kualitas dalam suatu organisasi. Kinerja dapat merupakan penampilan individu maupun kelompok kerja personel yag tidak terbatas kepada personel yang memangku jabatan fungsional maupun struktural, tapi juga seluruh jajaran personel dalam organisasi.

Menurut Tengilimoǧlu (2012; Çınar, 2014), performance is a concept which qualitatively and quantitatively states determining what is obtained as a result of an aimed or a planned work. Sedangkan kinerja menurut Reza Nugraha (2014) merupakan hasil akhir dari aktivitas perilaku nyata yang dilakukan oleh setiap orang atau kelompok, secara kualitas dan kuantitas sesuai dengan perannya masing-masing untuk mencapai prestasi dan tujuan.

Menurut Timpe (1992), faktor-faktor yang memengaruhi kinerja digambarkan dalam suatu mata rantai yang mana antar rantain tersebut saling ketergantungan. Faktor-faktor tersebut adalah individu, sumberdaya, kejelasan tugas, dan umpan balik.

1. Individu Faktor ini meliputi kapasitas mental dan fisik, kemampuan baik berupa

pengetahuan dan keterampilan, dan kesediaan untuk bekerja. 2. Sumberdaya

Yang termasuk dalam faktor sumberdaya adalah data, waktu, peralatan dan materi, serta uang dan tenaga kerja

3. Kejelasan Tugas Faktor ini meliputi kejelasan job description, kejelasan target kerja, adanya

standar kinerja, beban kerja, dan dapat dicapai atau tidaknya target oleh individu. 4. Umpan Balik

Umpan balik dimaksudkan bahwa setiap individu sering mendapatkan umpan balik dari atasan mengenai hasil kerja yang dibandingkan dengan target kerja.

a. Peralatan dan Material

Peralatan dan material diperlukan untuk menunjang terlaksananya pengelolaan rekam medis yang baik seperti ketersediaan ruang kerja, alat tulis, komputer beserta softwarenya, format rekam medis (lembaran rekam medis) dan tempat penyimpanan rekam medis. (Tevaarwerk, G, 2008; Sevianty, 2004; dalam Ariani, 2015). Menurut Boekitwetan, (1996; dalam Darmiasih, 2015) selain ketersediaan perlu diperhatikan pula kualitasnya apakah masih layak atau tidak. Menurut Pourasghar (2008), hal-hal yang memengaruhi kualitas rekam medis adalah kurangnya sarana dan prasarana dan tingginya beban kerja.

b. Format Formulir

Menurut National Commitee for Quality Accreditation, sebuah lembaga akreditasi rumah sakit non profit di Amerika menentukan 21 elemen yang harus ada di dalam rekam medis dengan 6 komponen utama. Enam komponen tersebut adalah:

1. Keluhan utama dan kondisi pasien secara medis


6


2. Pencatatan alergi dan reaksi obat pada pasien. 3. Riwayat penyakit sebelumnya 4. Diagnosis yang sesuai dengan temuan 5. Rencana perawatan yang sesuai dengan diagnosa 6. Pernyataan pasien tidak berisiko akibat prosedur tindakan

c. Beban Kerja

Beban kerja merupakan volume pekerjaan yang dibebankan kepada seorang pekerja dan merupakan tanggung jawab pekerja tersebut. Beban kerja adalah tugas yang menjadi tanggung jawab seorang pekerja untuk dilaksanakan, yang mana harus seimbang dengan kemampuan individu agar tidak terjadi hambatan dalam pelaksanaan tugas (Sastrowinoto, 1985; Gibson, 1987; dalam Febrianti, 2006). Menurut, Ketua Majelis Kehormatan Etika Kedokteran Ikatan Dokter Indonesia, Prijo Sidipratomo, dalam sebuah artikel online bahwa jumlah ideal pasien yang ditangani oleh dokter adalah 32 pasien per hari dalam 8 jam.

Menurut Nugraha (2014) dalam penelitiannya yang dilaksanakan di RS Hermina Depok dengan melakukan penyebaran kuesioner pada 18 dokter dan wawancara terhadap 2 dokter jaga dan 3 perwakilan manajemen RS Hermina Depok, menunjukkan bahwa variabel beban kerja dan supervisi terbukti mempengaruhi kepatuhan dokter dalam mengisi rekam medis Diketahui berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Sari (2014), variabel beban kerja, prosedur kerja, dan supervisi teknis memengaruhi secara langsung kelengkapan rekam medis.

d. Umpan Balik

Umpan balik evaluasi kinerja dapat menjadi hal yang instruksional dan/atau motivasional bagi penerima. Bersifat instruksional ketika umpan balik menunjukkan hal apa yang harus diperbaiki dan mengajarkan hal baru. Bersifat motivasional ketika adanya pemberian penghargaan. Umpan balik tidak serta merta langsung memengaruhi kinerja, namun umpan balik dapat menghasilkan usaha yang lebih besar, suatu keinginan untuk penyesuaian perbaikan, dan ketekunan. (Robbins, 2008; Ivancevich, 2007; Hainun, 2013)

Penelitian yang dilakukan oleh Lubis (2008) di tiga RS PT Perkebunan Nusantara IV dengan sampel sebanyak 45 dokter baik umum maupun spesialis menunjukkan bahwa variabel kondisi kerja dan supervisi berpengaruh terhadap kinerja dokter dalam kelengkapan pengisian rekam medis. Selain itu disebutkan pula di dalam Pourasghar (2008) bahwa terjadi perbedaan supervisi antara perawat dan dokter yang mana supervisi perawat lebih ketat daripada dokter.

Metode Penelitian

Penelitian ini merupakan jenis penelitian mixed methods yaitu kuantitatif dan kualitatif. Penelitian kuantitatif dilakukan dengan melakukan telaah dokumen pengkajian awal dokter, dilanjutkan dengan penelitian kualitatif untuk mengetahui gambaran variabel sumber daya, kejelasan tugas, dan umpan balik dalam kelengkapan pengkajian awal dokter


7


pasien rawat inap. penelitian dilakukan di RSUP Fatmawati pada bulan Desember 2015. Untuk penelitian kuantitatif, populasi yang digunakan adalh semua dokumen pengkajian awal dokter pasien rawat inap RSUP Fatmawati dan sampel yang digunakan adalah semua dokumen pengkajian awal dokter pasien rawat inap yang kembali ke instalasi rekam medis pada selama 6 harimasa penelitian. Pengumpulan data dilakukan dengan wawancara mendalam menggunakan pedoman wawancara mendalam dan telaah dokumen menggunakan daftar tilik.

Hasil dan Pembahasan

Dari hasil telaah dokumen menggunakan daftar tilik didapatkan angka kelengkapan

pengkajian awal dokter pasien rawat inap yang diambil dari 277 sampel rekam medis. Hasil angka kelengkapan pengisian pengkajian awal dokter pasien rawat inap adalah sebagai berikut.

Tabel 2 Hasil Rekapitulasi Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Dokter pada Pasien Rawat Inap

RSUP Fatmawati (n=277)

No Formulir Pengkajian Awal Dokter Jumlah Formulir

Lengkap %

A ANAMNESIS 259 93.5 1 Keluhan Utama 259 93.5 2 Riwayat Penyakit Sebelumnya 264 95.3 B PEMERIKSAAN FISIK 112 40.4 1 Keadaan Umum 224 80.9 2 Status Lokalis 129 46.6 C HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 156 56.3 1 Laboratorium 223 80.5 2 Radiologi 213 76.9 3 Penunjang Lainnya 201 72.6 D DIAGNOSIS/ASESMEN 266 96.0 E REKONSILIASI OBAT 60 21.7

F RENCANA TATA LAKSANA DENGAN TARGET TERUKUR 60 21.7

1 Untuk Edukasi 126 45.5 2 Untuk Diagnostik 122 44.0 3 Untuk Terapi 136 49.1 4 Untuk Konsultasi 112 40.4 G INSTRUKSI PENATALAKSANAAN 49 17.7 1 Untuk Edukasi 85 30.7 2 Untuk Diagnostik 138 49.8 3 Untuk Terapi 186 67.1 4 Untuk Konsultasi 73 26.4 H YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN 187 67.5 1 Tanggal 248 89.5 2 Waktu 196 70.8


8


3 Nama Lengkap DPJP 264 95.3 4 Tanda Tangan 257 92.8

Kelengkapan tertinggi terdapat pada kolom Diagnosis/Asesmen sebesar 96% dan yang terendeah adalah kolom Instruksi Penatalaksanaan sebesar 17.7%. Hal ini terjadi karena Diagnosis termasuk salah satu komponen penting yang harus diisi. Sedangkan kolom Instruksi Penatalaksanaan merupakan bagian dari rencana perawatan yang tidak semua dokter mengisinya pada formulir pengkajian awal dokter. Kebanyakan, dokter lebih memilih untuk mengisinya pada formulir Catatan Terintegrasi.

Jika dilihat dari segi ketepatan waktu 1x24 jam, sebesar 84.5% dokumen pengkajian awal dilakukan tepat 1x24 jam. Berdasarkan peraturan dalam Standar Akreditas Rumah Sakit tahun 2012, pengkajian awal pasien harus sudah dilakukan dan terisi 1x24 jam setelah pasien masuk rawat inap. Hal ini menandakan bahwa ketepatan waktu 1x24 jam belum sesuai target, yaitu 100%.

Jika dikelompokkan berdasarkan kriteria lengkap dan tidak lengkap maka distribusi frekuensi kelengkapan pengisi pengkajian awal dokter pasien rawat inap adalah sebagai berikut.

Tabel 3 Distribusi Kategorik Skor Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Dokter Pasien rawat Inap

RSUP Fatmawati

Kriteria n % Lengkap (100%) 8 2.9 Tidak Lengkap (<100%) 269 97.1 Total 277 100

Tabel 4 Distribusi Skor Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Dokter Pasien Rawat Inap RSUP

Fatmawati

Mean STD Minimal – Maksimal 95% CI Skor Kelengkapan 64.98 19.06 0.00 – 100.00 62.73 – 67.24

Skor kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap jika dikelompokkan berdasarkan SMF, maka SMF Kandungan adalah SMF dengan rata-rata skor kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap yang paling tinggi jika dibandingkan dengan SMF lainnya yaitu sebesar 82%. Sedangkan SMF dengan rata-rata skor kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap paling rendah adalah SMF Anak sebesar 44%.

Tabel 5 Hasil Rekapitulasi Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Dokter Pasien Rawat Inap RSUP

Fatmawati Dikelompokkan per SMF

SMF n % Rata-rata Kelengkapan

Kandungan 26 82% Rehabilitasi Medik 1 81%


9


Orthopaedi 13 78% Anestesi 3 75% Mata 1 71% Bedah 55 70% Urologi 8 67% Penyakit Dalam 53 66% Saraf 24 65% Jantung 26 62% THT 5 61% Paru 19 57% Anak 37 44% Tidak diketahui 6 61% TOTAL 277 65%

Berdasarkan hasil wawancara mengenai faktor sumber daya (peralatan & material dan

format formulir), diketahui bahwa sudah ada Standar Prosedur Operasional (SPO) mengenai pengkajian awal pasien namun. Di dalam SPO dituliskan bahwa seharusnya yang mengisi formulir pengkajian awal pasien rawat inap adalah Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) namun dapat digantikan oleh dokter residen jika DPJP berhalangan. SPO tersebut belum berjalan dengan optimal karena masih banyak formulir pengkajian awal yang tidak diisi langsung oleh DPJP. Terdapat kerancuan di dalam Pedoman Pengisian Formulir Rekam, yaitu bahwa jika DPJP berhalangan bisa dibantu menulis oleh dokter residen yang mempunyai kompetensi dan kewenangan tetapi tanggung jawab dan tanda tangan tetap pada DPJP. Namun pada penjelasan untuk kolom Nama Lengkap dan Tanda Tangan DPJP, tertulis bahwa kolom tersebut harus diisi dengan nama dan lengkap dan tanda tangan dokter yang melakukan pengkajian. Adanya perbedaan ketentuan di dalam pedoman bisa menjadi salah satu penyebab terjadinya kesalahpahaman dalam interpretasi. Dokter merasa tidak apa-apa jika diisi oleh dokter residen, yang mana lama kelamaan hal tersebut menjadi suatu kebiasaan. Seharusnya peraturan dalam pedoman konsisten mengenai siapa pengisi atau penandatangan formulir pengkajian awal pasien.

Beberapa peralatan dan material yang diperlukan untuk menunjang terlaksananya pengelolaan rekam medis adalah ketersediaan ruang kerja, alat tulis, format rekam medis (lembaran rekam medis) dan tempat penyimpanan rekam medis (Tevaarwerk, G, 2008; Sevianty, 2004; dalam Ariani, 2015). Menurut Boekitwetan (2008; dalam Darmiasih, 2015), alat tulis dan tempat untuk mengisi rekam medis selain harus tersedia, juga harus layak pakai. Dari hasil wawancara diketahui bahwa ketersediaan alat tulis dan penerangan sudah memadai, namun untuk tempat dokter mengisi rekam medis belum memadai karena dokter kerap kali menggunakan nurse station yang mebuat nurse station menjadi penuh.

Dalam PMK No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, sudah dijelaskan mengenai isian minimal rekam medis pasien rawat inap. Jika dihubungkan dengan formulir pengkajian awal dokter pasien rawat inap RSUP Fatmawati, maka isian formulir adalah sebagai berikut:

1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya riwayat penyakit 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanan


10


7. Pengobatan dan/atau tindakan; dan 8. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan

Menurut pedoman rekam medis dari National Committe for Quality Assurance, elemen-elemen yang harus ada di dalam rekam medis adalah:

1. Setiap halaman rekam medis harus ada nama atau nomor rekam medis 2. Semua data yang diisi harus dapat diidentifikasi penulisnya, baik berupa

tanda tangan atau inisial nama (jika dalam bentuk elektronik) 3. Semua data dibubuhi tanggal pengisian 4. Rekam medis terbaca oleh selain penulis 5. Kondisi medis, dan keluhan utama penyakit 6. Alergi obat dan reaksi obat dituliskan dengan jelas 7. Riwayat penyakit sebelumnya 8. Untuk pasien 12 tahun keatas dilakukan pengecekan apakah pasien

memakai rokok, alkohol, dan obat-obatan (untuk pasien dengan riwayat penyalahgunaan obat)

9. Hasil pemeriksaan fisik 10. Hasil penunjang seperti laboratorium dan lainnya 11. Diagnosis 12. Rencana perawatan yang sesuai dengan diagnosis

Format formulir pengkajian awal dokter pasien rawat inap RSUP Fatmawati jika dibandingkan dengan Permenkes sudah memenuhi kriteria yang dibutuhkan, malah lebih detil lagi karena adanya beberapa tambahan seperti Keluhan Utama dan Status Lokalis. Namun jika dibandingkan dengan standar rekam medis luar negeri, terdapat beberapa perbedaan yaitu pada formulir pengkajian awal dokter tidak ada kolom pengecekan pemakaian rokok, alkohol, dan obat-obatan serta pengecekan alergi obat.

Format formulir pengkajian awal saat ini dirasa oleh sudah sesuai dengan kebutuhan, namun masih terlalu banyak kolom yang harus diisi. RSUP Fatmawati selalu mengadakan evaluasi format formulir pengkajian awal, namun tidak dilakukan secara periodik tetapi jika ada usulan saja. Jika ada usulan, maka Tim Rekam Medis akan berkoordinasi dengan SMF terkait untuk membuat revisi formulir. Berdasarkan Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati No. HK.03.03/II/796/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis dan Pusat Data Informasi di RSUP Fatmawati macam dan bentuk formulir rekam yang dipakai di rumah sakit harus memenuhi keperluan yang mendasar sesuai dengan fungsi rekam medis. Jenis formulir dapat dibedakan menjadi yang umum dan khusus. Untuk pengkajian awal rawat inap, ada dalam bentuk umum, ada pula dalam bentuk khusus yaitu untuk pasien rawat inap anak. Format formulir dikendalikan oleh Tim Rekam Medis dengan berkoordinasi dengan satuan kerja terkait, serta dapat dubah jika ada usulan dan dengan mengikuti prosedur yang telah ditetapkan rumah sakit. Format formulir yang lama tidak boleh digunakan lagi dan harus segera ditarik dari seluruh ruangan. Dari hasil observasi peneliti, ditemukan bahwa masih ada formulir pengkajian awal dokter dengan format lama yang masih digunakan. Hal ini menandakan bahwa masih adanya formulir dengan format lama yang masih beredar di ruangan, padahal seharusnya formulir tersebut sudah ditarik dari seluruh ruangan dan tidak boleh digunakan lagi. Hal ini terjadi karena kurangnya sosialisasi untuk penarikan formulir dengan format lama dari ruangan. Penggunaan format formulir lama pada ruangan biasanya terjadi karena formulir dengan format terbaru habis.

Berdasarkan hasil wawancara mendalam mengenai faktor kejelasan tugas (bebna kerja), diketahui bahwa beban kerja dokter dirasa tidak begitu memengaruhi kelengkapan


11


pengisian pengkajian awal dokter. Menurut Sastrowinoto (1985; dalam Febrianti, 2006), beban kerja merupakan volume pekerjaan yang dibebankan kepada seorang pekerja dan merupakan tanggung jawab pekerja tersebut. Sedangkan menurut Gibson (1987; dalam Febrianti, 2006), beban kerja adalah tugas yang menjadi tanggung jawab seorang pekerja untuk dilaksanakan, yang mana harus seimbang dengan kemampuan individu agar tidak terjadi hambatan dalam pelaksanaan tugas. Dari hasil wawancara didpatkan bahwa setiap harinya dokter melayani pasien rawat inap tidak lebih dari 10 pasien, tetapi dokter melakukan praktik lebih dari satu tempat sehingga alokasi waktu dokter untuk pelayanan pasien rawat inap berkurang. Setiap harinya dokter rata-rata melakukan alokasi waktu untuk pelayanan rawat jalan 4 jam, 1-2 jam untuk rawat inap, dan 6-7 jam untuk operasi.

Berdasarkan hasil wawancara mengenai faktor umpan balik, diketahui bahwa RSUP Fatmawati sudah melakukan upaya umpan balik untuk kelengkapan pengkajian awal dokter. Upaya tersebut adalah dengan melakukan umpan balik secara berjenjang. Umpan balik menurut Jablin (1987; Widayati, 1997) adalah suatu proses kontrol atasan terhadap bawahan yang dapat bersifat negatif atau positif. Umpan balik menurut Mangkuprawira (dalam Hidayat, 2009) akan lebih baik jika fokus pada pola perilaku secara keseluruhan, kemudian menelaah kembali mengapa sistem belum bisa berjalan dengan baik. Berikut adalah alur umpan balik dalam kelengkapan pengisian pengkajian awal dokter pasien rawat inap.

Gambar 1 Alur Umpan Balik Kelegkapan Pengkajian Awal Dokter RSUP Fatmawati Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016

12


Selain dari alur diatas, umpan balik juga dapat dilakukan langsung oleh IRMPDI jika rekam medis yang kembali dari rawat inap belum lengkap. IRMPDI bisa langsung menghubungi DPJP terkait untuk datang ke IRMPDI dan melengkapi rekam medis yang masih kosong. Umpan balik juga dilakukan pada setiap rapat koordinasi yang dihadiri para Kepala Instalasi dan Kepala SMF.

Penghargaan atau reward adalah suatu bentuk balas jasa yang diberikan oleh perusahaan kepada para karyawannya yang dapat dinilai dengan uang dan mempunyai kecenderungan (Nitisemito,1996; dalam Sania, 2009). Reward dapat berupa finansial secara langsung yang berupa gaji, insentif dan bonus, dapat pula secara tidak langsung berupa asuransi, liburan, dan lain-lain serta dapat berupa non finansial seperti promosi jabatan dan beasiswa. Penghargaan dalam bentuk remunerasi yang dipengaruhi oleh IKI dokter di RSUP Fatmawati belum berjalan dengan baik karena complexnya permasalahan yang dihadapi. Sistem penghargaan dalam bentuk remunerasi sebagai salah satu umpan balik positif sudah mulai diberlakukan ole RSUP Fatmawati. Sistem ini dirancang dengan remunerasi yang dipengaruhi oleh kelengkapan pengisian rekam medis yang mana pengkajian awal termasuk di dalamnya. Sistem ini belum berjalan dengan baik akibat kompleknya permasalahan yang terjadi.

Kesimpulan

Simpulan dari penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Gambaran kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap RSUP Fatmawati tahun 2015 adalah:

a. Ditinjau dari setiap komponen yang terdapat dalam pengkajian awal dokter pasien rawat inap, jika diurutkan berdasarkan kelengkapan maka urutannya adalah Diagnosis/Asesmen 96%, Anamnesis 93.5%, Ketepatan Waktu 1x24 Jam 84.5%, Yang Melakukan Pengkajian 67.5%, Hasil Pemeriksaan Fisik 56.3%, Pemeriksaan Fisik 40.4%, Rekonsiliasi Obat 21.7%, Rencana Tata Laksana dengan Target Terukur 21.7%, dan Instruksi Penatalaksanaan 17.7%.

b. Ditinjau dari SMF yang ada di RSUP Fatmawati, maka urutan rata-rata skor kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap adalah Kandungan 82%, Rehabilitasi Medik 81%, Orthopaedi 78%, Anestesi 75%, Mata 71%, Bedah 70%, Urologi 67%, Penyakit Dalam 66%, Saraf 65%, Jantung 62%, THT 61%, Paru 57%, dan Anak 44%.

c. Rata-rata kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap RSUP Fatmawati adalah 65%.

d. Hasil distribusi frekuensi kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap menunjukkan rata- rata kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap RSUP Fatmawati adalah 65% dengan kategori cukup lengkap. Skor terendah adalah 0% dan skor tertinggi adalah 100%. Rata-rata skor kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap adalah antara 62.73% sampai dengan 67.24%.


13


e. Hanya ada 8 rekam medis yang memiliki pengkajian awal dokter pasien rawat inap lengkap 100% . Delapan rekam medis tersebut adalah pasien SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan.

f. Komponen pengkajian awal dokter yang paling tidak lengkap adalah Instruksi Penatalaksanaan sebesar 17.7% disusul oleh Rencana Tata Laksana dengan Target Terukur dan Rekonsiliasi Obat sebesar 21.7%

g. Komponen pengkajian awal dokter yang paling lengkap adalah Diagnosis/Asesmen 96% dan Anamnesis 93.5%.

2. Sumber daya dalam melengkapi pengkajian awal dokter di RSUP Fatmawati adalah sebagi berikut:

a. Pada peralatan dan material, mengenai SOP masih ada kerancuan mengenai siapa yang seharusnya melakukan pengkajian awal dan mengenai pasien kebidanan dan kandungan apakah menggunakan formulir triase kebidanan atau menggunakan formulir pengkajian awal pasien rawat inap. Alat tulis dan penerangan dianggap sudah mencukupi. Tempat untuk dokter mengisi pengkajian awal yang masih belum memadai karena selama ini bertumpuk-tumpuk di nurse station, hingga perawat merasa nurse station sumpek dan penuh.

b. Format formulir pengkajian awal dokter pasien rawat inap RSUP Fatmawati dianggap sudah sesuai dengan kebutuhan namun terlalu banyak kolom yang harus diisi sehingga membuat dokter malas untuk mengisi. Masih adanya formulir format lama yang belum ditarik dari ruangan.

3. Kejelasan tugas dalam hal beban kerja dokter dianggap tidak begitu berpengaruh pada kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap karena setiap harinya tidak lebih dari 10 pasien rawat inap yang ditangani DPJP. Banyak dokter yang tidak hanya bertugas secara fungsional untuk melayani pasien, tapi juga secara struktural di rumah sakit. Maka alokasi waktu dokter lebih dirasa berpengaruh terhadap kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap.

4. Umpan balik selama ini bersifat instruksional. RSUP Fatmawati sedang berusaha untuk melakukan sistem remunerasi menggunakan IKI dokter yang berhubungan dengan kelengkapan rekam medis, namun masih belum berjalan dengan baik. Umpan balik dilakukan secara berjenjang dari Kepala Ruangan, Kepala IRNA, sampai ke Kepala IRMPDI. Selain itu umpan balik juga kerap dilakukan setiap rapat koordinasi yang rutin diadakan setiap minggunya.

Saran

Berdasarkan hasil penelitian, pembahasan, dan simpulan, peneliti memberikan beberapa saran sebagai berikut:

1. Perlu revisi Pedoman Pengisian Formulir Rekam Medis agar lebih konsisten dalam penulisan sehingga tidak timbul kerancuan. Terutama dalam hal siapa yang melakukan pengkajian awal apakah harus DPJP, siapa yang menandatangani formulir apakah harus DPJP atau dokter yang melakukan pengkajian awal (termasuk residen). Penambahan penjelasan mengenai kolom Instruksi Penatalaksanaan, karena belum ada di dalam pedoman tersebut, hanya ada penjelasan mengenai kolom Rencana Tata Laksana dengan Target Terukur.


14


2. Penyediaan ruangan atau tempat khusus yang dapat digunakan dokter untuk mengisi pengkajian awal dokter. Hal ini untuk mengurangi crowded di nurse station, dan memberikan dokter ketenangan dalam mengisi pengkajian awal. Penyediaan tempat bisa dengan menyediakan 1 meja dan 1 kursi khusus di nurse station atau di ruang Kepala Ruangan untuk dokter mengisi rekam medis.

3. Membuat suatu standar simbol atau tanda untuk mengisi formulir pengganti kalimat ‘Tidak ada’ karena dianggap memberatkan petugas dan menyita waktu. Usulan dari peneliti, penggantian kalimat 'Tidak ada’ bisa diganti dengan tanda ‘≠’ atau diberi tanda bulat ‘O’.

4. Menggabungkan kolom Rencana Tata Laksana dengan Target Terukur dengan Instruksi Penatalaksanaan agar pengisian tidak membingungkan dan tidak lupa adanya penjelasan dari kolom gabungan ini pada Pedoman Pengisian Formulir Rekam Medis.

5. Penarikan segera formulir-formulir dengan format lama dari setiap ruangan yang ada di RSUP Fatmawati agar tidak digunakan lagi dan menggunakan formulir dengan format terbaru.

6. Sistem reward bagi DPJP yang melakukan pengkajian awal dengan lengkap, tepat waktu 1x24 jam, dan tidak digantikan oleh dokter residen maupun Case Manager. Hal ini diketahui dengan menandai rekam medis mana yang langsung dilakukan oleh DPJP campur tangan dokter residen dan Case Manager, kemudian akan direkapitulasi setiap bulannya dan dimasukkan menjadi salah satu pertimbangan IKI dokter yang memengaruhi remunerasi.


15


Daftar Referensi

1 Ariani, Rizky. 2015. Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta Tahun 2014. Depok, Universitas Indonesia.

2 Çınar, Fadime, Pelin Vardalıer. 2014. Establishment of Individual Performance Evaluation System in a Health Business and a Pilot Practice. In Procedia – Social and Behavioeral Sciences 150 (pp. 384-393). Published by Elsevier Ltd.

3 Darmiasih, Made. 2015. Gambaran Kelengkapan Isi Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Kebidanan Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati November-Desember 2014.

4 Febrianti, R. 2006. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kinerja Dokter dalam Pengisian Resume Medis pada Unit Rawat Inap di Pelayanan Kesehatan St. Carolus Tahun 2006. Depok, Universitas Indonesia.

5 Galt, Kimberly A. 2011. Foundation in Patient Safety for Health Professionals. USA, Jones and Bartless Publishers

6 Hainun, Nenne Aridayanthi. 2013. Analisa Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan Dokter Spesialis Terhadap Kebijakan dan Aturan di Rumah Sakit Hermina Daan Mogot. Depok, Universitas Indonesia.

7 Hidayat, Henky. 2009. Analisa Sistem Penilaian Kinerja di PT. Epson Indonesia. Depok, Universitas Indonesia

8 Ilyas, Yaslis. 2002. Kinerja Teori, Penilaian, dan Penelitian. Depok, Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKMUI.

9 National Committe for Quality Assurance. –. Guidelines for Medical Record Documentation. Available at: http://www.ncqa.org/portals/0/policyupdates/supplemental/guidelines_medical_record_review.pdf (diakses 6 Januari 2015)

10 Nugraha, Reza. 2014. Analisis Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kepatuhan Dokter dalam Pengisian Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap di RS Hermina Depok Tahun 2013. Depok, Universitas Indonesia.

11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

12 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

13 Pourasghar, Faramarz, Hossein Malekafzali, Sabine Koch, Uno Fros. 2008. Factors Influencing the Quality of Medical Documentation When A Paper-based medical records system is replaced with an electronic medical records system: An iranian case study. International Journal of Technology Assessment in Health Care (24:4, p. 445-451). USA, Cambridge University Press.

14 Rai, I Gusti Agung. 2008. Audit Kinerja pada Sektor Publik. Jakarta, Salemba Empat. 15 Sania, Ratu. 2009. Penaruh Motivasi dan Reward Terhadap Kepuasan Kerja

Karyawan Bagian Office (Non Medis) Rumah Sakit Bogor Medical Center. Depok, Universitas Indonesia.

16 Sari, Dewi Puspito. 2011. Analisis Karakteristik Individu dan Motivasi Ekstrinsik terhadap Kinerja Dokter dalam Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Hermina Depok. Depok, Universitas Indonesia.

17 Standar Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012 18 Timpe, A. Dale. 1992. Kinerja. Jakarta, Elex Media Komputindo. 19 Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit


16


20 Widayati, Pia Sri. 1997. Efektivitas Umpan Balik Menurut Pandangan Bawahan yang Berkaitan dengan Gaya Komunikasi yang Digunakan Atasan Langsungnya. Depok, Universitas Indonesia.


Documents

ANALISISI KELENGKAPAN PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL …