Microsoft Word -
natasya_chairunisa-skripsi-fakultas_kesehatan_masyarakat-naskah_ringkas-2016.docxANALISISI
KELENGKAPAN PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL DOKTER PADA PASIEN RAWAT INAP
RSUP FATMAWATI TAHUN
2015
E-mail :
[email protected]
Abstrak
Setiap rumah sakit harus menerapkan sistem keselamatan pasien yang
mana salah satunya adalah ketepatan prosedur obat dan operasi
dengan melakukan pengkajian awal pasien, termasuk RSUP Fatmawati.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kelengkapan pengisian
pengkajian awal dokter pada pasien rawat inap di RSUP Fatmawati
Tahun 2015. Jenis penelitian ini adalah kuantitatif dan kualitatif
dengan melakukan telaah dokumen dan wawancara mendalam. Hasil
penelitian didapat rata-rata kelengkapan pengkajian awal dokter
pasien rawat inap sebesar 65%. Banyaknya kolom yang harus diisi,
alokasi waktu dokter untuk pelayanan pasien rawat inap, dan
feedback langsung dari pihak manajemen kepada dokter yang belum
optimal dianggap memengaruhi kelengkapan pengisian pengkajian awal
dokter pasien rawat inap RSUP Fatmawati.
Kata kunci: Pengkajian awal, rawat inap, kelengkapan.
Abstract
Every hospital should implementing patient safety which is one of
them is ensure correct- site, correct-procedur, correct-patient
surgery by doing initial patient asessment. The aim of this
research is to analyze the physician's early assessment
completeness of inpatients of RSUP Fatmawati in 2015. This research
use both quantitative and qualitative by using document review and
in-depth interview method. The result of this research found that
the average of physician’s early assessment completeness of
inpatients is 65%. The number of required fields, doctor’s time
allocation for inpatients services, and management's feedback to
the physicians had not been optimal were considered affecting the
physician’s early assessment completeness of inpatients of RSUP
Fatmawati.
Keywords: Early assessment, inpatients, completeness
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
2
Pendahuluan
Tercantum dalam lampiran PMK No. 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit bahwa kepastian tepat-lokasi,
tepat-prosedur, tepat-pasien operasi adalah salah satu hal krusial
yang kerap terjadi kesalahan. Kesalahan terjadi akibat komunikasi
yang tidak efektif, asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan
ulang catatan medis tidak adekuat, tulisan tangan yang tidak
terbaca, dan lain sebagainya. Salah satu hal yang dapat dilakukan
untuk mencegah adanya kesalahan tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan
tepat-pasien operasi adalah dengan melakukan asesmen pasien yang
adekuat. Asesmen pasien dianggap sebagai salah satu hal yang
penting untuk dilakukan di rumah sakit. Hal ini dibuktikan dengan
tercantumnya Asesmen Pasien pada Standar Akreditasi Rumah Sakit
tahun 2012. Asesmen pasien atau pengkajian pasien adalah tahapan
dari proses dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien
subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan yang berhubungan
dengan status kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi dan
evaluasi.
Pengkajian awal sangat penting baik bagi pasien, dokter, maupun
rumah sakit. Bagi pasien, riwayat penyakit pasien yang jelas dan
diagnosa penyakit dapat memengaruhi proses penyembuhan. Bagi
dokter, jika pengisian pengkajian awal lengkap dan akurat dapat
melindungi dokter dari aspek hukum. Bagi rumah sakit akan
meningkatkan mutu pelayanan medis dan meningkatkan kepercayaan
pasien terhadap rumah sakit (Nugraha, 2014). Kelengkapan pengkajian
awal pasien yang rendah juga dapat berakibat pada kesalahan dalam
pemberian tindakan pelayanan pada pasien atau medical error, yang
memengaruhi keselamatan pasien. Medical error diperkirakan dapat
menyebabkan biaya sekitar $5 juta pada rumah sakit pendidikan,
serta menimbulkan kejadian yang tidak diinginkan (Galt,
2011).
Tabel 1 Kelengkapan Pengkajian Awal Dokter Pasien Rawat Inap RSUP
Fatmawati Bulan Juni 2015
Pengkajian Awal Medis
Total 53 10 63
Di dalam formulir Indikator Kinerja Individu (IKI) dokter,
kelengkapan rekam medis
menjadi salah satu indikator penilaian. Oleh karena itu maka
kelengkapan pengisian pengkajian awal dokter berhubungan dengan
kinerja. Kinerja adalah penampilan kerja personil baik kuantitas
maupun kualitas dalam suatu organisasi (Ilyas, 2002). Kinerja
adalah suatu hasil dari aktivitas pekerja dalam melaksanakan uraian
kerja yang menjadi tanggung jawabnya untuk mendukung tujuan
perusahaan dan dapat dievaluasi secara periodik oleh manajemen
perusahaan tempat dimana dia bekerja (Sari, 2011).
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
3
1. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil. Sedangkan menurut WHO,
keselamatan pasien adalah tidak adanya bahaya selama proses
pelayanan kesehatan, yang mana tidak bisa berdiri sendiri melainkan
harus ada integrasi dari berbagai area disiplin. Sehingga dapat
dikatakan bahwa keselamatan pasien adalah suatu sistem di rumah
sakit yang membuat asuhan pasien lebih aman dengan adanya integrasi
dari berbagai area disiplin.
Untuk menerapkan keselamatan pasien, setiap rumah sakit wajib
menerapkan 7 (tujuh) Standar Keselamatan Pasien, yaitu (PMK
1691/MENKES/PER/VIII/2011) :
a. Hak pasien; b. Mendidik pasien dan keluarga; c. Keselamatan
pasien dalam kesinambungan pelayanan; d. Penggunaan metode
peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien; e. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien; f. Mendidik staf tentang
keselamatan pasien; dan g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf
untuk mencapai keselamatan pasien.
Selain 7 Standar Keselamatan Pasien, rumah sakit juga mempunyai
kewajiban untuk mengupayakan pemenuhan 6 (enam) Sasaran Keselamatan
Pasien yang meliputi (PMK 1691/MENKES/PER/VIII/2011):
a. Ketepatan identifikasi pasien; b. Peningkatan komunikasi yang
efektif; c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; d.
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi; e.
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan f.
Pengurangan risiko pasien jatuh.
2. Rekam Medis
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas, atau
secara elektronik. Setiap dokter dan dokter gigi wajib membuat
rekam medis yang dilakukan segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan dan harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter atau dokter gigi.
Rekam medis memiliki berbagai kegunaan. Dikutip dari berbagai
sumber dalam Rachma (2012), kegunaan rekam medis adalah sebagai
berikut:
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
4
Universitas Indonesia
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya
yang juga memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar perencanaan pengobatan atau perawatan yang
diberikan kepada pasien.
c. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas, peayanan.
d. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, dokter,
maupun tenaga kesehatan lainnya.
e. Menyediakan data-data khusu yang berguna untuk keperluan
pendidikan dan penelitian.
f. Sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan, serta sumber
ingatan yang harus didokumentasikan.
3. Pengkajian Awal
Dijelaskan dalam lampiran PMK No. 1691 tahun 2011 mengenai
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, bahwa kesalahan terjadi akibat
komunikasi yang tidak efektif, asesmen pasien atau pengkajian
pasien yang itdak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak
adekuat, tulisan tangan tidak terbaca, dan lain sebagainya. Maka
salah satu cara untuk mengurangi dan mencegah terjadinya
salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah
dengan melakukan pengkajian pasien yang adekuat. Pengkajian pasien
juga menjadi salah satu indikator mutu dalam Standar Akreditasi
Rumah Sakit tahun 2012 dan Joint Commission International.
Pengkajian awal pasien merupakan suatu proses sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber untuk mengidentifikasi dan
mengevaluasi status kesehatan pasien yang meliputi pengumpulan,
verifikasi, dan komunikasi data tentang pasien (Potter & Perry,
2005 dalam Nugraha, 2014). Berdasarkan Standar Akreditasi Rumah
Sakit tahun 2012, pengkajian awal pasien adalah pengkajian seorang
pasien baik rawat jalan atau rawat inap untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Adanya
pengkajian awal dapat memberikan informasi untuk memahami pelayanan
apa yang dicari pasien, memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi
pasien, menetapkan diagnosis awal, dan memahami respon pasien
teradap pengobatan sebelumnya.
Pengkajian awal pasien harus dilakukan oleh setiap disiplin dalam
lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan
terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dapat
melakukan pengkajian. Isi minimal pengkajian awal pasien rawat inap
adalah pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan, pengkajian
psikologis, pengkajian sosial dan ekonomis yang nantinya hasil dari
pengkajian awal dapat menghasilkan suatu diagnosis awal. (Standar
Akreditasi Rumah Sakit, 2012)
5
Universitas Indonesia
4. Kinerja
Kinerja menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah sesuatu yang
dicapai; prestasi yang diperlihatkan; dan kemampuan kerja. Menurut
Ahuya (1996; Rai, 2008) kinerja adalah the way of job or tas is
done by an individual, a group of an organization. Sedangkan
menurut Yaslis Ilyas (2002), kinerja adalah penampilan hasil karya
personel baik kuantitas maupun kualitas dalam suatu organisasi.
Kinerja dapat merupakan penampilan individu maupun kelompok kerja
personel yag tidak terbatas kepada personel yang memangku jabatan
fungsional maupun struktural, tapi juga seluruh jajaran personel
dalam organisasi.
Menurut Tengilimolu (2012; Çnar, 2014), performance is a concept
which qualitatively and quantitatively states determining what is
obtained as a result of an aimed or a planned work. Sedangkan
kinerja menurut Reza Nugraha (2014) merupakan hasil akhir dari
aktivitas perilaku nyata yang dilakukan oleh setiap orang atau
kelompok, secara kualitas dan kuantitas sesuai dengan perannya
masing-masing untuk mencapai prestasi dan tujuan.
Menurut Timpe (1992), faktor-faktor yang memengaruhi kinerja
digambarkan dalam suatu mata rantai yang mana antar rantain
tersebut saling ketergantungan. Faktor- faktor tersebut adalah
individu, sumberdaya, kejelasan tugas, dan umpan balik.
1. Individu Faktor ini meliputi kapasitas mental dan fisik,
kemampuan baik berupa
pengetahuan dan keterampilan, dan kesediaan untuk bekerja. 2.
Sumberdaya
Yang termasuk dalam faktor sumberdaya adalah data, waktu, peralatan
dan materi, serta uang dan tenaga kerja
3. Kejelasan Tugas Faktor ini meliputi kejelasan job description,
kejelasan target kerja, adanya
standar kinerja, beban kerja, dan dapat dicapai atau tidaknya
target oleh individu. 4. Umpan Balik
Umpan balik dimaksudkan bahwa setiap individu sering mendapatkan
umpan balik dari atasan mengenai hasil kerja yang dibandingkan
dengan target kerja.
a. Peralatan dan Material
Peralatan dan material diperlukan untuk menunjang terlaksananya
pengelolaan rekam medis yang baik seperti ketersediaan ruang kerja,
alat tulis, komputer beserta softwarenya, format rekam medis
(lembaran rekam medis) dan tempat penyimpanan rekam medis.
(Tevaarwerk, G, 2008; Sevianty, 2004; dalam Ariani, 2015). Menurut
Boekitwetan, (1996; dalam Darmiasih, 2015) selain ketersediaan
perlu diperhatikan pula kualitasnya apakah masih layak atau tidak.
Menurut Pourasghar (2008), hal-hal yang memengaruhi kualitas rekam
medis adalah kurangnya sarana dan prasarana dan tingginya beban
kerja.
b. Format Formulir
Menurut National Commitee for Quality Accreditation, sebuah lembaga
akreditasi rumah sakit non profit di Amerika menentukan 21 elemen
yang harus ada di dalam rekam medis dengan 6 komponen utama. Enam
komponen tersebut adalah:
1. Keluhan utama dan kondisi pasien secara medis
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
6
Universitas Indonesia
2. Pencatatan alergi dan reaksi obat pada pasien. 3. Riwayat
penyakit sebelumnya 4. Diagnosis yang sesuai dengan temuan 5.
Rencana perawatan yang sesuai dengan diagnosa 6. Pernyataan pasien
tidak berisiko akibat prosedur tindakan
c. Beban Kerja
Beban kerja merupakan volume pekerjaan yang dibebankan kepada
seorang pekerja dan merupakan tanggung jawab pekerja tersebut.
Beban kerja adalah tugas yang menjadi tanggung jawab seorang
pekerja untuk dilaksanakan, yang mana harus seimbang dengan
kemampuan individu agar tidak terjadi hambatan dalam pelaksanaan
tugas (Sastrowinoto, 1985; Gibson, 1987; dalam Febrianti, 2006).
Menurut, Ketua Majelis Kehormatan Etika Kedokteran Ikatan Dokter
Indonesia, Prijo Sidipratomo, dalam sebuah artikel online bahwa
jumlah ideal pasien yang ditangani oleh dokter adalah 32 pasien per
hari dalam 8 jam.
Menurut Nugraha (2014) dalam penelitiannya yang dilaksanakan di RS
Hermina Depok dengan melakukan penyebaran kuesioner pada 18 dokter
dan wawancara terhadap 2 dokter jaga dan 3 perwakilan manajemen RS
Hermina Depok, menunjukkan bahwa variabel beban kerja dan supervisi
terbukti mempengaruhi kepatuhan dokter dalam mengisi rekam medis
Diketahui berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Sari (2014),
variabel beban kerja, prosedur kerja, dan supervisi teknis
memengaruhi secara langsung kelengkapan rekam medis.
d. Umpan Balik
Umpan balik evaluasi kinerja dapat menjadi hal yang instruksional
dan/atau motivasional bagi penerima. Bersifat instruksional ketika
umpan balik menunjukkan hal apa yang harus diperbaiki dan
mengajarkan hal baru. Bersifat motivasional ketika adanya pemberian
penghargaan. Umpan balik tidak serta merta langsung memengaruhi
kinerja, namun umpan balik dapat menghasilkan usaha yang lebih
besar, suatu keinginan untuk penyesuaian perbaikan, dan ketekunan.
(Robbins, 2008; Ivancevich, 2007; Hainun, 2013)
Penelitian yang dilakukan oleh Lubis (2008) di tiga RS PT
Perkebunan Nusantara IV dengan sampel sebanyak 45 dokter baik umum
maupun spesialis menunjukkan bahwa variabel kondisi kerja dan
supervisi berpengaruh terhadap kinerja dokter dalam kelengkapan
pengisian rekam medis. Selain itu disebutkan pula di dalam
Pourasghar (2008) bahwa terjadi perbedaan supervisi antara perawat
dan dokter yang mana supervisi perawat lebih ketat daripada
dokter.
Metode Penelitian
Penelitian ini merupakan jenis penelitian mixed methods yaitu
kuantitatif dan kualitatif. Penelitian kuantitatif dilakukan dengan
melakukan telaah dokumen pengkajian awal dokter, dilanjutkan dengan
penelitian kualitatif untuk mengetahui gambaran variabel sumber
daya, kejelasan tugas, dan umpan balik dalam kelengkapan pengkajian
awal dokter
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
7
Universitas Indonesia
pasien rawat inap. penelitian dilakukan di RSUP Fatmawati pada
bulan Desember 2015. Untuk penelitian kuantitatif, populasi yang
digunakan adalh semua dokumen pengkajian awal dokter pasien rawat
inap RSUP Fatmawati dan sampel yang digunakan adalah semua dokumen
pengkajian awal dokter pasien rawat inap yang kembali ke instalasi
rekam medis pada selama 6 harimasa penelitian. Pengumpulan data
dilakukan dengan wawancara mendalam menggunakan pedoman wawancara
mendalam dan telaah dokumen menggunakan daftar tilik.
Hasil dan Pembahasan
Dari hasil telaah dokumen menggunakan daftar tilik didapatkan angka
kelengkapan
pengkajian awal dokter pasien rawat inap yang diambil dari 277
sampel rekam medis. Hasil angka kelengkapan pengisian pengkajian
awal dokter pasien rawat inap adalah sebagai berikut.
Tabel 2 Hasil Rekapitulasi Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal
Dokter pada Pasien Rawat Inap
RSUP Fatmawati (n=277)
Lengkap %
A ANAMNESIS 259 93.5 1 Keluhan Utama 259 93.5 2 Riwayat Penyakit
Sebelumnya 264 95.3 B PEMERIKSAAN FISIK 112 40.4 1 Keadaan Umum 224
80.9 2 Status Lokalis 129 46.6 C HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 156
56.3 1 Laboratorium 223 80.5 2 Radiologi 213 76.9 3 Penunjang
Lainnya 201 72.6 D DIAGNOSIS/ASESMEN 266 96.0 E REKONSILIASI OBAT
60 21.7
F RENCANA TATA LAKSANA DENGAN TARGET TERUKUR 60 21.7
1 Untuk Edukasi 126 45.5 2 Untuk Diagnostik 122 44.0 3 Untuk Terapi
136 49.1 4 Untuk Konsultasi 112 40.4 G INSTRUKSI PENATALAKSANAAN 49
17.7 1 Untuk Edukasi 85 30.7 2 Untuk Diagnostik 138 49.8 3 Untuk
Terapi 186 67.1 4 Untuk Konsultasi 73 26.4 H YANG MELAKUKAN
PENGKAJIAN 187 67.5 1 Tanggal 248 89.5 2 Waktu 196 70.8
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
8
Universitas Indonesia
3 Nama Lengkap DPJP 264 95.3 4 Tanda Tangan 257 92.8
Kelengkapan tertinggi terdapat pada kolom Diagnosis/Asesmen sebesar
96% dan yang terendeah adalah kolom Instruksi Penatalaksanaan
sebesar 17.7%. Hal ini terjadi karena Diagnosis termasuk salah satu
komponen penting yang harus diisi. Sedangkan kolom Instruksi
Penatalaksanaan merupakan bagian dari rencana perawatan yang tidak
semua dokter mengisinya pada formulir pengkajian awal dokter.
Kebanyakan, dokter lebih memilih untuk mengisinya pada formulir
Catatan Terintegrasi.
Jika dilihat dari segi ketepatan waktu 1x24 jam, sebesar 84.5%
dokumen pengkajian awal dilakukan tepat 1x24 jam. Berdasarkan
peraturan dalam Standar Akreditas Rumah Sakit tahun 2012,
pengkajian awal pasien harus sudah dilakukan dan terisi 1x24 jam
setelah pasien masuk rawat inap. Hal ini menandakan bahwa ketepatan
waktu 1x24 jam belum sesuai target, yaitu 100%.
Jika dikelompokkan berdasarkan kriteria lengkap dan tidak lengkap
maka distribusi frekuensi kelengkapan pengisi pengkajian awal
dokter pasien rawat inap adalah sebagai berikut.
Tabel 3 Distribusi Kategorik Skor Kelengkapan Pengisian Pengkajian
Awal Dokter Pasien rawat Inap
RSUP Fatmawati
Kriteria n % Lengkap (100%) 8 2.9 Tidak Lengkap (<100%) 269 97.1
Total 277 100
Tabel 4 Distribusi Skor Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal
Dokter Pasien Rawat Inap RSUP
Fatmawati
Mean STD Minimal – Maksimal 95% CI Skor Kelengkapan 64.98 19.06
0.00 – 100.00 62.73 – 67.24
Skor kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap jika
dikelompokkan berdasarkan SMF, maka SMF Kandungan adalah SMF dengan
rata-rata skor kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap
yang paling tinggi jika dibandingkan dengan SMF lainnya yaitu
sebesar 82%. Sedangkan SMF dengan rata-rata skor kelengkapan
pengkajian awal dokter pasien rawat inap paling rendah adalah SMF
Anak sebesar 44%.
Tabel 5 Hasil Rekapitulasi Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal
Dokter Pasien Rawat Inap RSUP
Fatmawati Dikelompokkan per SMF
SMF n % Rata-rata Kelengkapan
9
Universitas Indonesia
Orthopaedi 13 78% Anestesi 3 75% Mata 1 71% Bedah 55 70% Urologi 8
67% Penyakit Dalam 53 66% Saraf 24 65% Jantung 26 62% THT 5 61%
Paru 19 57% Anak 37 44% Tidak diketahui 6 61% TOTAL 277 65%
Berdasarkan hasil wawancara mengenai faktor sumber daya (peralatan
& material dan
format formulir), diketahui bahwa sudah ada Standar Prosedur
Operasional (SPO) mengenai pengkajian awal pasien namun. Di dalam
SPO dituliskan bahwa seharusnya yang mengisi formulir pengkajian
awal pasien rawat inap adalah Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
namun dapat digantikan oleh dokter residen jika DPJP berhalangan.
SPO tersebut belum berjalan dengan optimal karena masih banyak
formulir pengkajian awal yang tidak diisi langsung oleh DPJP.
Terdapat kerancuan di dalam Pedoman Pengisian Formulir Rekam, yaitu
bahwa jika DPJP berhalangan bisa dibantu menulis oleh dokter
residen yang mempunyai kompetensi dan kewenangan tetapi tanggung
jawab dan tanda tangan tetap pada DPJP. Namun pada penjelasan untuk
kolom Nama Lengkap dan Tanda Tangan DPJP, tertulis bahwa kolom
tersebut harus diisi dengan nama dan lengkap dan tanda tangan
dokter yang melakukan pengkajian. Adanya perbedaan ketentuan di
dalam pedoman bisa menjadi salah satu penyebab terjadinya
kesalahpahaman dalam interpretasi. Dokter merasa tidak apa-apa jika
diisi oleh dokter residen, yang mana lama kelamaan hal tersebut
menjadi suatu kebiasaan. Seharusnya peraturan dalam pedoman
konsisten mengenai siapa pengisi atau penandatangan formulir
pengkajian awal pasien.
Beberapa peralatan dan material yang diperlukan untuk menunjang
terlaksananya pengelolaan rekam medis adalah ketersediaan ruang
kerja, alat tulis, format rekam medis (lembaran rekam medis) dan
tempat penyimpanan rekam medis (Tevaarwerk, G, 2008; Sevianty,
2004; dalam Ariani, 2015). Menurut Boekitwetan (2008; dalam
Darmiasih, 2015), alat tulis dan tempat untuk mengisi rekam medis
selain harus tersedia, juga harus layak pakai. Dari hasil wawancara
diketahui bahwa ketersediaan alat tulis dan penerangan sudah
memadai, namun untuk tempat dokter mengisi rekam medis belum
memadai karena dokter kerap kali menggunakan nurse station yang
mebuat nurse station menjadi penuh.
Dalam PMK No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, sudah
dijelaskan mengenai isian minimal rekam medis pasien rawat inap.
Jika dihubungkan dengan formulir pengkajian awal dokter pasien
rawat inap RSUP Fatmawati, maka isian formulir adalah sebagai
berikut:
1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil anamnesis,
sekurang-kurangnya riwayat penyakit 4. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik 5. Diagnosis 6. Rencana penatalaksanan
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
10
Universitas Indonesia
7. Pengobatan dan/atau tindakan; dan 8. Nama dan tanda tangan
dokter yang memberikan pelayanan
Menurut pedoman rekam medis dari National Committe for Quality
Assurance, elemen-elemen yang harus ada di dalam rekam medis
adalah:
1. Setiap halaman rekam medis harus ada nama atau nomor rekam medis
2. Semua data yang diisi harus dapat diidentifikasi penulisnya,
baik berupa
tanda tangan atau inisial nama (jika dalam bentuk elektronik) 3.
Semua data dibubuhi tanggal pengisian 4. Rekam medis terbaca oleh
selain penulis 5. Kondisi medis, dan keluhan utama penyakit 6.
Alergi obat dan reaksi obat dituliskan dengan jelas 7. Riwayat
penyakit sebelumnya 8. Untuk pasien 12 tahun keatas dilakukan
pengecekan apakah pasien
memakai rokok, alkohol, dan obat-obatan (untuk pasien dengan
riwayat penyalahgunaan obat)
9. Hasil pemeriksaan fisik 10. Hasil penunjang seperti laboratorium
dan lainnya 11. Diagnosis 12. Rencana perawatan yang sesuai dengan
diagnosis
Format formulir pengkajian awal dokter pasien rawat inap RSUP
Fatmawati jika dibandingkan dengan Permenkes sudah memenuhi
kriteria yang dibutuhkan, malah lebih detil lagi karena adanya
beberapa tambahan seperti Keluhan Utama dan Status Lokalis. Namun
jika dibandingkan dengan standar rekam medis luar negeri, terdapat
beberapa perbedaan yaitu pada formulir pengkajian awal dokter tidak
ada kolom pengecekan pemakaian rokok, alkohol, dan obat-obatan
serta pengecekan alergi obat.
Format formulir pengkajian awal saat ini dirasa oleh sudah sesuai
dengan kebutuhan, namun masih terlalu banyak kolom yang harus
diisi. RSUP Fatmawati selalu mengadakan evaluasi format formulir
pengkajian awal, namun tidak dilakukan secara periodik tetapi jika
ada usulan saja. Jika ada usulan, maka Tim Rekam Medis akan
berkoordinasi dengan SMF terkait untuk membuat revisi formulir.
Berdasarkan Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati No.
HK.03.03/II/796/2015 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis dan Pusat
Data Informasi di RSUP Fatmawati macam dan bentuk formulir rekam
yang dipakai di rumah sakit harus memenuhi keperluan yang mendasar
sesuai dengan fungsi rekam medis. Jenis formulir dapat dibedakan
menjadi yang umum dan khusus. Untuk pengkajian awal rawat inap, ada
dalam bentuk umum, ada pula dalam bentuk khusus yaitu untuk pasien
rawat inap anak. Format formulir dikendalikan oleh Tim Rekam Medis
dengan berkoordinasi dengan satuan kerja terkait, serta dapat dubah
jika ada usulan dan dengan mengikuti prosedur yang telah ditetapkan
rumah sakit. Format formulir yang lama tidak boleh digunakan lagi
dan harus segera ditarik dari seluruh ruangan. Dari hasil observasi
peneliti, ditemukan bahwa masih ada formulir pengkajian awal dokter
dengan format lama yang masih digunakan. Hal ini menandakan bahwa
masih adanya formulir dengan format lama yang masih beredar di
ruangan, padahal seharusnya formulir tersebut sudah ditarik dari
seluruh ruangan dan tidak boleh digunakan lagi. Hal ini terjadi
karena kurangnya sosialisasi untuk penarikan formulir dengan format
lama dari ruangan. Penggunaan format formulir lama pada ruangan
biasanya terjadi karena formulir dengan format terbaru habis.
Berdasarkan hasil wawancara mendalam mengenai faktor kejelasan
tugas (bebna kerja), diketahui bahwa beban kerja dokter dirasa
tidak begitu memengaruhi kelengkapan
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
11
Universitas Indonesia
pengisian pengkajian awal dokter. Menurut Sastrowinoto (1985; dalam
Febrianti, 2006), beban kerja merupakan volume pekerjaan yang
dibebankan kepada seorang pekerja dan merupakan tanggung jawab
pekerja tersebut. Sedangkan menurut Gibson (1987; dalam Febrianti,
2006), beban kerja adalah tugas yang menjadi tanggung jawab seorang
pekerja untuk dilaksanakan, yang mana harus seimbang dengan
kemampuan individu agar tidak terjadi hambatan dalam pelaksanaan
tugas. Dari hasil wawancara didpatkan bahwa setiap harinya dokter
melayani pasien rawat inap tidak lebih dari 10 pasien, tetapi
dokter melakukan praktik lebih dari satu tempat sehingga alokasi
waktu dokter untuk pelayanan pasien rawat inap berkurang. Setiap
harinya dokter rata-rata melakukan alokasi waktu untuk pelayanan
rawat jalan 4 jam, 1-2 jam untuk rawat inap, dan 6-7 jam untuk
operasi.
Berdasarkan hasil wawancara mengenai faktor umpan balik, diketahui
bahwa RSUP Fatmawati sudah melakukan upaya umpan balik untuk
kelengkapan pengkajian awal dokter. Upaya tersebut adalah dengan
melakukan umpan balik secara berjenjang. Umpan balik menurut Jablin
(1987; Widayati, 1997) adalah suatu proses kontrol atasan terhadap
bawahan yang dapat bersifat negatif atau positif. Umpan balik
menurut Mangkuprawira (dalam Hidayat, 2009) akan lebih baik jika
fokus pada pola perilaku secara keseluruhan, kemudian menelaah
kembali mengapa sistem belum bisa berjalan dengan baik. Berikut
adalah alur umpan balik dalam kelengkapan pengisian pengkajian awal
dokter pasien rawat inap.
Gambar 1 Alur Umpan Balik Kelegkapan Pengkajian Awal Dokter RSUP
Fatmawati Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI,
2016
12
Universitas Indonesia
Selain dari alur diatas, umpan balik juga dapat dilakukan langsung
oleh IRMPDI jika rekam medis yang kembali dari rawat inap belum
lengkap. IRMPDI bisa langsung menghubungi DPJP terkait untuk datang
ke IRMPDI dan melengkapi rekam medis yang masih kosong. Umpan balik
juga dilakukan pada setiap rapat koordinasi yang dihadiri para
Kepala Instalasi dan Kepala SMF.
Penghargaan atau reward adalah suatu bentuk balas jasa yang
diberikan oleh perusahaan kepada para karyawannya yang dapat
dinilai dengan uang dan mempunyai kecenderungan (Nitisemito,1996;
dalam Sania, 2009). Reward dapat berupa finansial secara langsung
yang berupa gaji, insentif dan bonus, dapat pula secara tidak
langsung berupa asuransi, liburan, dan lain-lain serta dapat berupa
non finansial seperti promosi jabatan dan beasiswa. Penghargaan
dalam bentuk remunerasi yang dipengaruhi oleh IKI dokter di RSUP
Fatmawati belum berjalan dengan baik karena complexnya permasalahan
yang dihadapi. Sistem penghargaan dalam bentuk remunerasi sebagai
salah satu umpan balik positif sudah mulai diberlakukan ole RSUP
Fatmawati. Sistem ini dirancang dengan remunerasi yang dipengaruhi
oleh kelengkapan pengisian rekam medis yang mana pengkajian awal
termasuk di dalamnya. Sistem ini belum berjalan dengan baik akibat
kompleknya permasalahan yang terjadi.
Kesimpulan
Simpulan dari penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Gambaran kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap
RSUP Fatmawati tahun 2015 adalah:
a. Ditinjau dari setiap komponen yang terdapat dalam pengkajian
awal dokter pasien rawat inap, jika diurutkan berdasarkan
kelengkapan maka urutannya adalah Diagnosis/Asesmen 96%, Anamnesis
93.5%, Ketepatan Waktu 1x24 Jam 84.5%, Yang Melakukan Pengkajian
67.5%, Hasil Pemeriksaan Fisik 56.3%, Pemeriksaan Fisik 40.4%,
Rekonsiliasi Obat 21.7%, Rencana Tata Laksana dengan Target Terukur
21.7%, dan Instruksi Penatalaksanaan 17.7%.
b. Ditinjau dari SMF yang ada di RSUP Fatmawati, maka urutan
rata-rata skor kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap
adalah Kandungan 82%, Rehabilitasi Medik 81%, Orthopaedi 78%,
Anestesi 75%, Mata 71%, Bedah 70%, Urologi 67%, Penyakit Dalam 66%,
Saraf 65%, Jantung 62%, THT 61%, Paru 57%, dan Anak 44%.
c. Rata-rata kelengkapan pengkajian awal dokter pasien rawat inap
RSUP Fatmawati adalah 65%.
d. Hasil distribusi frekuensi kelengkapan pengkajian awal dokter
pasien rawat inap menunjukkan rata- rata kelengkapan pengkajian
awal dokter pasien rawat inap RSUP Fatmawati adalah 65% dengan
kategori cukup lengkap. Skor terendah adalah 0% dan skor tertinggi
adalah 100%. Rata-rata skor kelengkapan pengkajian awal dokter
pasien rawat inap adalah antara 62.73% sampai dengan 67.24%.
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
13
Universitas Indonesia
e. Hanya ada 8 rekam medis yang memiliki pengkajian awal dokter
pasien rawat inap lengkap 100% . Delapan rekam medis tersebut
adalah pasien SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan.
f. Komponen pengkajian awal dokter yang paling tidak lengkap adalah
Instruksi Penatalaksanaan sebesar 17.7% disusul oleh Rencana Tata
Laksana dengan Target Terukur dan Rekonsiliasi Obat sebesar
21.7%
g. Komponen pengkajian awal dokter yang paling lengkap adalah
Diagnosis/Asesmen 96% dan Anamnesis 93.5%.
2. Sumber daya dalam melengkapi pengkajian awal dokter di RSUP
Fatmawati adalah sebagi berikut:
a. Pada peralatan dan material, mengenai SOP masih ada kerancuan
mengenai siapa yang seharusnya melakukan pengkajian awal dan
mengenai pasien kebidanan dan kandungan apakah menggunakan formulir
triase kebidanan atau menggunakan formulir pengkajian awal pasien
rawat inap. Alat tulis dan penerangan dianggap sudah mencukupi.
Tempat untuk dokter mengisi pengkajian awal yang masih belum
memadai karena selama ini bertumpuk-tumpuk di nurse station, hingga
perawat merasa nurse station sumpek dan penuh.
b. Format formulir pengkajian awal dokter pasien rawat inap RSUP
Fatmawati dianggap sudah sesuai dengan kebutuhan namun terlalu
banyak kolom yang harus diisi sehingga membuat dokter malas untuk
mengisi. Masih adanya formulir format lama yang belum ditarik dari
ruangan.
3. Kejelasan tugas dalam hal beban kerja dokter dianggap tidak
begitu berpengaruh pada kelengkapan pengkajian awal dokter pasien
rawat inap karena setiap harinya tidak lebih dari 10 pasien rawat
inap yang ditangani DPJP. Banyak dokter yang tidak hanya bertugas
secara fungsional untuk melayani pasien, tapi juga secara
struktural di rumah sakit. Maka alokasi waktu dokter lebih dirasa
berpengaruh terhadap kelengkapan pengkajian awal dokter pasien
rawat inap.
4. Umpan balik selama ini bersifat instruksional. RSUP Fatmawati
sedang berusaha untuk melakukan sistem remunerasi menggunakan IKI
dokter yang berhubungan dengan kelengkapan rekam medis, namun masih
belum berjalan dengan baik. Umpan balik dilakukan secara berjenjang
dari Kepala Ruangan, Kepala IRNA, sampai ke Kepala IRMPDI. Selain
itu umpan balik juga kerap dilakukan setiap rapat koordinasi yang
rutin diadakan setiap minggunya.
Saran
Berdasarkan hasil penelitian, pembahasan, dan simpulan, peneliti
memberikan beberapa saran sebagai berikut:
1. Perlu revisi Pedoman Pengisian Formulir Rekam Medis agar lebih
konsisten dalam penulisan sehingga tidak timbul kerancuan. Terutama
dalam hal siapa yang melakukan pengkajian awal apakah harus DPJP,
siapa yang menandatangani formulir apakah harus DPJP atau dokter
yang melakukan pengkajian awal (termasuk residen). Penambahan
penjelasan mengenai kolom Instruksi Penatalaksanaan, karena belum
ada di dalam pedoman tersebut, hanya ada penjelasan mengenai kolom
Rencana Tata Laksana dengan Target Terukur.
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
14
Universitas Indonesia
2. Penyediaan ruangan atau tempat khusus yang dapat digunakan
dokter untuk mengisi pengkajian awal dokter. Hal ini untuk
mengurangi crowded di nurse station, dan memberikan dokter
ketenangan dalam mengisi pengkajian awal. Penyediaan tempat bisa
dengan menyediakan 1 meja dan 1 kursi khusus di nurse station atau
di ruang Kepala Ruangan untuk dokter mengisi rekam medis.
3. Membuat suatu standar simbol atau tanda untuk mengisi formulir
pengganti kalimat ‘Tidak ada’ karena dianggap memberatkan petugas
dan menyita waktu. Usulan dari peneliti, penggantian kalimat 'Tidak
ada’ bisa diganti dengan tanda ‘≠’ atau diberi tanda bulat
‘O’.
4. Menggabungkan kolom Rencana Tata Laksana dengan Target Terukur
dengan Instruksi Penatalaksanaan agar pengisian tidak membingungkan
dan tidak lupa adanya penjelasan dari kolom gabungan ini pada
Pedoman Pengisian Formulir Rekam Medis.
5. Penarikan segera formulir-formulir dengan format lama dari
setiap ruangan yang ada di RSUP Fatmawati agar tidak digunakan lagi
dan menggunakan formulir dengan format terbaru.
6. Sistem reward bagi DPJP yang melakukan pengkajian awal dengan
lengkap, tepat waktu 1x24 jam, dan tidak digantikan oleh dokter
residen maupun Case Manager. Hal ini diketahui dengan menandai
rekam medis mana yang langsung dilakukan oleh DPJP campur tangan
dokter residen dan Case Manager, kemudian akan direkapitulasi
setiap bulannya dan dimasukkan menjadi salah satu pertimbangan IKI
dokter yang memengaruhi remunerasi.
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
15
Universitas Indonesia
Daftar Referensi
1 Ariani, Rizky. 2015. Analisis Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap
Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta Tahun 2014. Depok,
Universitas Indonesia.
2 Çnar, Fadime, Pelin Vardaler. 2014. Establishment of Individual
Performance Evaluation System in a Health Business and a Pilot
Practice. In Procedia – Social and Behavioeral Sciences 150 (pp.
384-393). Published by Elsevier Ltd.
3 Darmiasih, Made. 2015. Gambaran Kelengkapan Isi Dokumen Rekam
Medis Pasien Rawat Inap Kebidanan Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
November-Desember 2014.
4 Febrianti, R. 2006. Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kinerja
Dokter dalam Pengisian Resume Medis pada Unit Rawat Inap di
Pelayanan Kesehatan St. Carolus Tahun 2006. Depok, Universitas
Indonesia.
5 Galt, Kimberly A. 2011. Foundation in Patient Safety for Health
Professionals. USA, Jones and Bartless Publishers
6 Hainun, Nenne Aridayanthi. 2013. Analisa Faktor-faktor yang
Mempengaruhi Kepatuhan Dokter Spesialis Terhadap Kebijakan dan
Aturan di Rumah Sakit Hermina Daan Mogot. Depok, Universitas
Indonesia.
7 Hidayat, Henky. 2009. Analisa Sistem Penilaian Kinerja di PT.
Epson Indonesia. Depok, Universitas Indonesia
8 Ilyas, Yaslis. 2002. Kinerja Teori, Penilaian, dan Penelitian.
Depok, Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKMUI.
9 National Committe for Quality Assurance. –. Guidelines for
Medical Record Documentation. Available at:
http://www.ncqa.org/portals/0/policyupdates/supplemental/guidelines_medical_record
_review.pdf (diakses 6 Januari 2015)
10 Nugraha, Reza. 2014. Analisis Faktor-faktor yang Berhubungan
dengan Kepatuhan Dokter dalam Pengisian Pengkajian Awal Pasien
Rawat Inap di RS Hermina Depok Tahun 2013. Depok, Universitas
Indonesia.
11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
12 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun
2008 tentang Rekam Medis
13 Pourasghar, Faramarz, Hossein Malekafzali, Sabine Koch, Uno
Fros. 2008. Factors Influencing the Quality of Medical
Documentation When A Paper-based medical records system is replaced
with an electronic medical records system: An iranian case study.
International Journal of Technology Assessment in Health Care
(24:4, p. 445- 451). USA, Cambridge University Press.
14 Rai, I Gusti Agung. 2008. Audit Kinerja pada Sektor Publik.
Jakarta, Salemba Empat. 15 Sania, Ratu. 2009. Penaruh Motivasi dan
Reward Terhadap Kepuasan Kerja
Karyawan Bagian Office (Non Medis) Rumah Sakit Bogor Medical
Center. Depok, Universitas Indonesia.
16 Sari, Dewi Puspito. 2011. Analisis Karakteristik Individu dan
Motivasi Ekstrinsik terhadap Kinerja Dokter dalam Kelengkapan
Pengisian Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Hermina
Depok. Depok, Universitas Indonesia.
17 Standar Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012 18 Timpe, A. Dale.
1992. Kinerja. Jakarta, Elex Media Komputindo. 19 Undang-undang No.
44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
16
Universitas Indonesia
20 Widayati, Pia Sri. 1997. Efektivitas Umpan Balik Menurut
Pandangan Bawahan yang Berkaitan dengan Gaya Komunikasi yang
Digunakan Atasan Langsungnya. Depok, Universitas Indonesia.
Analisis kelengkapan ..., Natasya Chairunisa, FKM UI, 2016
