2.1 Perubahan Warna pada gigi.

2.1.1 Perubahan Warna Ekstrinsik

Perubahan warna eksrinsik ditemukan pada permukaan luar gigi dan biasanya

berasal lokal, misalnya noda tembakau yang menyebabkan warna gigi menjadi cokelat

kekuning-kuningan sampai hitam, pewarnaan karena makanan dan minuman

menyebabkan gigi menjadi berwarna gelap, pewarnaan karena noda logam nitrat perak,

bercak kehijauan yang dihubungkan dengan membran Nasmyth pada anak-anak.

Pewarnaan ekstrinsik adalah pewarnaan yang disebabkan oleh penimbunan

materi yang bersifat chromogen pada permukaan luar gigi, misalnya pewarnaan yang

disebabkan oleh rokok, makanan dan minuman yang mengandung tanin, serta agen

kation seperti chlorhexidine, atau garam mineral seperti besi.

Protein saliva yang terikat pada gigi melalui ikatan kalsium, membentuk pellicle.

Pada tahap awal pewarnaan, chromogen berikatan dengan pellicle melalui ikatan

hidrogen. Pada tahap ini, pewarnaan dapat dihilangkan dengan cara menggosok gigi.

Paparan chromogen yang terus-menerus menyebabkan ikatan hidrogen pada

permukaan luar gigi semakin kuat sehingga warna gigi semakin gelap dan tidak dapat

dihilangkan dengan menggosok gigi.

Perubahan warna gigi secara ekstrinsik dibedakan menjadi dua yaitu direk dan

indirek. Direk jika warna yang berikatan dengan pelikel merupakan warna dasar dari

kromogen, misalnya warna coklat dari teh atau kopi. Sedangkan Indirek yaitu jika warna

yang berikatan dengan pelikel merupakan hasil interaksi kimia antara kromogen

misalnya akibat kation agen (chlorhexidine), garam mineral (Fe).

2.1.2 Perubahan Warna Intrinsik

Perubahan warna intrinsik adalah pewarnaan gigi yang diakibatkan oleh noda

yang terdapat di dalam email dan dentin, penyebabnya adalah penumpukan atau

penggabungan bahan-bahan di dalam struktur gigi misalnya stain tetrasiklin, yang bila

masuk ke dalam dentin akan terlihat dari luar karena transluensi email. Perubahan

warna gigi dapat dihubungkan dengan periode perkembangan gigi misalnya pada

dentiogenesis imperfekta atau setelah selesai perkembangan gigi yang disebabkan

oleh pulpa nekrosis.

2.2 Penyebab Perubahan Warna Gigi.

Menurut Walton dan Torabinejab (1996) perubahn warna dapat terjadi pada saat

atau setelah terbentuknya email dan dentin. Penyebab perubahan warna gigi dapat

dibagi menjadi dua kelompok, yaitu karena noda alamiah dan pewarnaan iatrogenik.

2.2.1 Penyebab Noda Alamiah

Perubahan warna gigi disebabkan oleh sejumlah noda pada permukaan gigi setelah

gigi erupsi. Noda alamiah mungkin berada pada permukaan atau berikatan di dalam

struktur gigi, kadang-kadang diakibatkan defek email atau karena cedera trauma.

Contoh penyebab noda alamiah adalah sebagai berikut :

1. Pulpa nekrosis

Mekanisme perubahan warna gigi akibat pulpa nekrosis adalah sebagai berikut :

pembuluh darah kapiler dalam kamar pulpa rusak sehingga terjadi hemolisis sel darah

merah. Produk degradasi darah seperti haemosiderin, haemin, haematin & haematoidin

melepaskan sel besi (Fe) . Fe ini kemudian bersenyawa dengan Hidrogen Sulfida yang

dihasilkan bakteri membentuk Black Ferric Sulphide yang berwarna hitam dan

berprenetasi ke dalam tubulus dentin, terperangkap dalam tanduk pulpa sehingga

memberikan warna abu-abu pada gigi yang nekrotik. (Guldener & Langeland,1993)

2. Metamorfosis kalsium

Pembentukan dentin sekunder ireguler secara ekstensif di dalam kamar pulpa atau

pada dinding saluran akar menyebabkan translusensi mahkota gigi berkurang atau

warna gigi berubah menjadi kekuningan atau kuning kecoklatan.Pada pasien yang

sudah tua,perubahan warna gigi terjadi secara fisiologis sebagai akibat aposisi dentin

secara berlebihan disamping karena penipisan dan perubahan optik dalam email.

3. Defek perkembangan

Perubahan warna dapat terjadi karena kerusakan pada saat perkembangan gigi.

1) Fluorosis endemik

Masuknya sejumlah flour saat pembentukan gigi menyebabkan kerusakan

struktur yang mengalami mineralisasi dan mengakibatkan terjadinya hipoplasia.

Permukaan gigi menjadi porus dan akan menyerap warna di dalam rongga mulut.

Fluor bekerja pada komponen mineral gigi dan juga pada bakteri pembentukan plak,

interaksi dengan enamel terjadi selama proses odontogenesis dan pasca gigi erupsi.

Akan menjadi masalah bila, asupan fluor sangat tinggi selama masa kecil, pada periode

antara usia 20 dan 30 bulan, sementara tidak ada risiko selama lebih 8 tahun.

Fluorosis bergantung pada jumlah asupan fluor, usia anak, respon individu, berat

badan, tingkat aktivitas fisik, makanan dan pertumbuhan tulang

Dalam jumlah yang berlebihan, fluor merusak sel-sel yang membentuk email gigi, yang

disebut ameloblasts: overdosis fluor menyebabkan gangguab fase amelogenesis

(produksi enamel) pada gigi permanen (1-4 tahun usia). Kerusakan sel-sel ini

menghasilkan gangguan dalam mineralisasi gigi, yang meningkatkan porositas enamel

dan menyebabkan enamel tampak opaque hingga chalky white teeth.

Etiologi Fluorosis

Ada beberapa etiologi fluorosis gigi, yakni :

Fluorosis air minum

Laporan terbaru dari Australia, Amerika, dan beberapa negara berkembang lainnya

menyatakan bahwa terjadi kecenderungan bertambahnya jumlah dan tingkatan

fluorosis gigi pada daerah yang menggunakan fluoriadasi pada air minumnya. Di

Amerika sistem  fluoridasi telah diterima sejak tahun 1945 sebagai anak di Amerika

Serikat yang tidak memiliki satu kavitas pun setelah dewasa, tetapi jumlah anak yang

memiliki bintik-bintik putih sampai kecokelatan di permukaan giginya semakin

meningkat.

Pemberian suplemen yang mengandung fluor

Ada penelitian yang menyatakan bahwa 25% dari kasus-kasus fluorosis disebabkan

karena mengonsumsi suplemen-suplemen yang mengandung fluor selama 8 tahun

pertama kehidupan dengan dosis yang tidak tepat. Efek pemberian suplemen ini dapat

menyebabkan fluorosis dalam bentuk ringan. American Dental Association (ADA)

menganjurkan untuk mengonsumsi suplemen yang mengandung fluor harus sesuai

dengan resep dokter dan riwayat masukan fluor ke dalam tubuh karena mempunyai

peranan yang sangat besar dalam menyebabkan fluorosis gigi. Suplemen yang

mengandung fluor seharusnya hanya bisa diberikan kepada anak-anak yang tinggal di

daerah dimana air minumnya tidak mengalami fluoridasi dan pemberiannya tidak

dibenarkan apabila bersamaan dengan pemakaian obat kumur dan pasta gigi yang

mengandung fluor.

Pemberian makanan dan minuman yang mengandung fluor

Fluorosis gigi juga dapat disebabkan oleh makanan dan minuman yang dikonsumsi

oleh bayi adan anak-anak dimana makanan tersebut mengandung fluor dalam jumlah

yang tinggi dan minuman tersebut dihasilkan di daerah yang air minumnya telah

mengalami fluoridasi. Makanan yang mengandung fluor yang tinggi adalah ikan

terutama ikan yang tulangnya dapat dimakan, misalnya ikan teri dan minuman yang

mengandung fluor yang tinggi adalah teh, juice anggur, minuman botol seperti cola

serta minuman ringan lainnya. Penelitian terbaru menyatakan bahwa juice anggur dan

teh mengandung fluor yang lebih banyak dibandingkan dengan air minum yang telah

mengalami fluoridasi dimana juice anggur mengandung 1,7 ppm dan teh mengandung

2,5 – 10 ppm. Jadi, apabila anak-anak yang masih dalam pertumbuhan (sebelum

berusia enam tahun) banyak mengonsumsi ikan, teh, juice anggur dan minuman ringan

lainnya maka anak tersebut memiliki kemungkinan yang besar untuk menderita

fluorosis gigi, walaupun  tinggi di daerah yang air minumnya tidak mengalami fluoridasi.

Pemakaian pasta gigi yang mengandung fluor

Pada pasta yang banyak dipasarkan saat ini adalah pasta gigi yang mengandung fluor

yang tinggi, bahkan pada pasta gigi anak. Padahal, anak-anak yang berusia di bawah

empat tahun seharusnya menggunakan pasta gigi yang sama sekali tidak mengandung

fluor. Di Indonesia tidak ada pasta gigi anak yang tidak mengandung fluor, sehingga

anak-anak yang masih berusia sangat dini (umur dua tahun)sudah menyikat giginya

dengan menggunakan  pasta gigi anak yang mengandung fluor.  Menurut LKJ, pasta

gigi anak yang beredar di pasaran Indonesia tidak mengikuti ketentuan yang berlaku.

Pasta gigi anak yang beredar mengandung fluor yang hampir sama jumlahnya dengan

pasta gigi orang dewasa, sehingga dapat mengakibatkan resiko terjadinya fluorosis gigi

yang tinggi pada anak, apalagi fluorosis hanya dapat terjadi pada anak-anak atau pada

masa pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi. Dari penelitian-penelitian juga

dinyatakan bahwa  fluorosis gigi yang terjadi akibat penggunaan pasta gigi yang

mengandung fluor pada anak adalah fluorosis gigi dalam bentuk ringan.

Faktor-faktor lain

Faktor pendukung lainnya yang bisa menyebabkan fluorosis adalah aplikasi topikal fluor

selama masa pembentukan enamel dimana hal tersebut bisa terjadi jika si anak

menelan fluor yang sedang dioleskan ke giginya. Terapi yang menggunakan fluor juga

bisa menjadi salah satu faktor pendukung, atau bisa juga karena menghirup udara yang

mengandung fluor yang dilepaskan dari pembakaran batu bara ataupun proses

produksi pupuk fosfat.

Peningkatan-peningkatan asupan yang di atas mungkin cukup untuk menyebabkan

fluorosis yang secara kosmetik dapat terlihat dengan jelas bahkan di daerah tanpa

penambahan fluor pada air minumnya. Kasus fluorosis lebih banyak terjadi di daerah

yang telah mengalami fluoridasi, sedangkan kasus fluorosis yang terjadi di daerah yang

tidak mengalami fluoridasi sebagian besar disebabkan oleh pemakaian pasta gigi yang

mengandung fluor pada anak.

Gejala Klinis Fluorosis Gigi

Penggunaan fluor dalam waktu yang lama selama pembentukan enamel

mengakibatkan perubahan-perubahan klinik yang dimana dari timbulnya garis putih

yang kecil pada enamel sampai dengan yang parah yaitu enamel menjadi putih seperti

kapur dan opak dan mungkin sebagian patah, segera sesudah gigi erupsi.

Keparahannya tergantung pada banyaknya pemakaian fluor selama periode

pembentukan gigi.

Adapun enamel yang normal adalah suatu bahan yang padat, mengandung banyak

pori-pori yang sangat kecil, terdiri dari kristal-kristal hidroksil apatit yang tersusun

dengan pola yang teratur dan membentuk enamel rods (prisma enamel). Pada enamel

yang normal, kristal-kristal tersebut terikat satu sama lain dengan sangat erat dan

celah-celah diantara kristal-kristalnya sangatlah kecil, sehingga enamel tampak

translusen. Permukaan enamel normal biasanya halus dan mengkilat, berwarna putih

atau krem muda dan sifat ini tetap bertahan, walaupun permukaannya dikeringkan

dalam waktu yang lama.

Menurut Dean, fluorosis pada gigi menggambarkan rangkaian kesatuan dari

perubahan-perubahan enamel gigi, maka ciri-ciri klinis fluorosis gigi berdasarkan tingkat

keparahan dapat dibedakan menjadi empat tingkatan, yaitu :

Very mild (sangat ringan)

Tanda-tanda paling awal dari fluorosis gigi adalah adanya suatu garis putih yang

berjalan menyilang di permukaan gigi atau di enamel permukaan,tetapi tidak mencakup

lebih dari 25% permukaan gigi. Garis ini paling mudah terlihat pada bagian insisal yang

tidak ada dentinnya atau hanya selapis tipis di bawah enamel. Pada beberapa kasus

bisa juga terjadi fenomena snow cap dimana puncak cusp, insisal edge dan marginal

Bridge terlihat berwarna opak putih dan tidak lebih dari 1-2 mm, yang sering

dimasukkan dalam kelompok ini adalah gigi premolar atau molar kedua yang

menunjukkan adanya opasitas pada puncak cusp.

Mild (ringan)

Pada gigi yang terserang fluorosis gigi sedikit lebih parah dari sebelumnya (bentuk

ringan), nampak garis putih yang lebih luas dan lebih menonjol tetapi tidak sana-sini,

sehingga menimbulkan gambaran bercak-bercak kecil, tidak teratur dan permukaan gigi

nampak suram seperti berkabut.

Moderate (sedang)

Keparahan fluorosis pada tingkat ini ditandai dengan daerah opak yang tidak teratur

berfusi sampai ke seluruh permukaan gigi sehingga gigi nampak putih seperti kapur

(chalky white). Setelah gigi erupsi ke dalam mulut, gigi ini menunjukkan kerusakan pada

permukaannya sehingga apabila daerah yang putih dan porus tersebut di probe dengan

kuat, maka sebagian dari enamel itu akan terlepas.

Severe (berat)

Pada tingkat keparahan fluorosis gigi yang berat atau parah, seluruh permukaan gigi

nampak opak dan menunjukkan hipoplasia yang sangat jelas atau lepasnya permukaan

enamel terluar yang mengakibatkan terbentuknya pit-pit atau bercak-bercak pada

permukaan. Daerah yang sering terjadi adalah di tengah insisal atau oklusal gigi. Gigi

yang mengalami fluorosis yang parah juga bisa menunjukkan hilangnya hampir seluruh

enamel permukaan sehingga bentuk gigi sangat berubah. Bagian dari gigi dimana

permukaan enamelnya telah hilang, sering berwarna cokelat tua sebagai akibat dari

stain yang terserap. Pewarnaan cokelat ini menyebar dan pada gigi sering terjadi

kerusakan seperti karatan.

 

2) Obat-obatan sistemik

Masuknya obat-obatan atau bahan kimia pada saat pembentukan gigi dapat

menyebabkan perubahan warna gigi. Pada umumnya obat yang menyebabkan

perubahan warna gigi paling berat adalah tetrasiklin, menyebabkan gigi berwarna

kuning kecoklatan sampai abu-abu tua. Hal ini tergantung kepada jumlah, frekwensi,

jenis tetrasiklin dan umur pasien saat meminum obat.

Mekanisme perubahan warna pada gigi akibat tetrasiklin

            Penggunaan secara sistemik dari tetrasiklin selama pembentukan dan

perkembangan gigi dikaitkan dengan deposisi tetrasiklin pada jaringan gigi. Tetrasiklin

mengandung gugus-gugus hidroksil, dimana gugus tersebut akan membentuk ikatan

bila dikombinasikan dengan Ca++ sebagai unsur-unsur pembentuk gigi. Tetrasiklin dapat

mengikat kalsium secara irreversible, kemudian berikatan dengan kristal hidroksiapatit

baik di dentin maupun enamel. Juga, mempunyai kemampuan membentuk kompleks

atau ikatan dengan kristal hidroksiapatit dalam gigi sehingga mengakibatkan

terbentuknya senyawa orthocalcium phosphat complex yang tertimbun pada gigi dan

menyebabkan perubahan warna pada gigi. Dentin ditunjukkan sebagai jaringan yang

paling sulit untuk berubah warna daripada enamel jika melalui plasenta.

            Jordan dkk membagi keparahan perubahan warna ke dalam 3 bagian yaitu :

ringan, sedang, berat. Perubahan warna ringan digambarkan berwarna kuning terang

yang merata hampir di seluruh permukaan gigi. Perubahan warna sedang digambarkan

berwarna kuning gelap atau hampir keabu-abuan. Sedangkan perubahan warna berat

digambarkan dengan keadaan gigi yang berwarna abu-abu gelap, ungu atau biru

dengan adanya bentuk cincin pada bagian servikal gigi.

3) Defek dalam pembentukan gigi

Kerusakan dalam pembentukan gigi terjadi sebatas email berupa hipoplasia atau

hipokalsifikasi,terlihat warna gigi kecoklatan.

4) Kelainan darah dan faktor-faktor lain

(a) Kondisi sistemik mengakibatkan lisis eritrosit secara luas. Produk kerusakan

darah dapat bergabung ke dalam dentin dan mewarnai gigi.

(b) Suhu tubuh yang tinggi saat pembentukan gigi menyebabkan perubahan

warna beebentuk pita pada email.

(c) Porfiria penyakit metabolisme menyebabkan menyebabkan gigi susu atau gigi

permanen berubah warna menjadi kemerahan atau kecoklatan.

(d) Penyakit sistemik dan masuknya bahan obat-obatan, merupakan kejadian

yang jarang dan tidak dapat diidentifikasi.

2.2.2 Penyebab Perubahan Warna Iatrogenik

Perubahan warna sebagai akibat prosedur perawatan gigi atau dapat

disebabkan oleh berbagai bahan kimia dan bahan yang dipakai di bidang kedokteran

gigi.

2.2.2.1 Perubahan Warna Gigi karena Perawatan Endodontik

Perubahan warna gigi akibat perawatan endodontik dapat disebabkan oleh beberapa

hal tersebut dibawah ini (Walton & Torabinejab, 1996) :

1. Bahan obturasi

Bahan obturasi yang dapat menyebabkan perubahan warna gigi adalah semen saluran

akar dari jenis seng oksida eugenol atau semen saluran akar dengan komponen logam.

2. Sisa-sisa jaringan pulpa

Fragmen jaringan pulpa yang tertinggal di dalam mahkota, biasanya dalam tanduk

pulpa, dapat mengakibatkan perubahan warna secara perlahan.

3. Obat-obatan intra kanal

Kebanyakan obat-obatan dapat menyebabkan perubahan warna gigi, misalnya obat

intrakanal golongan fenol berkontak langsung dengan dentin, dalam waktu yang lama

memungkinkan obat berpenetrasi ke dalam dentin sehingga akan menyebabkan

perubahan warna gigi.

2.2.2.2 Perubahan Warna Gigi karena Restorasi Korona

Restorasi yang dipakai biasanya ada dua tipe, yaitu (Walton & Torabinejab, 1996):

1. Restorasi logam

Amalgam merupakan penyebab paling hebat karena elemen warna gelap dapat

mengubah warna dentin menjadi abu-abu gelap.

2. Restorasi komposit

Kebocoran mikro tumpatan komposit dapat menyebabkan perubahan warna gigi. Tepi

tumpatan yang terbuka merupakan tempat masuknya bahan kimia yang mewarnai

dentin