Mojokerto, 1 Juli 2015

KepadaYth. Bapak Walikota Mojokerto

di. M O J O K E R T O

Dengan hormat,1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Drs. AGUS DIRGANTOKOb. NIP : 19580807 198103 1 016c. Nomor Seri Karpeg : c.0512319d. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IV/be. Unit Kerja : Badan Kepegawaianf. Alamat Rumah sekarang : Dsn.Teras Rt.02 Rw.01 Ds Tambak

Agung Kec. Puri Kab. Mojokertog. Alamat Rumah sesudah pensiun : Dsn.Teras Rt.02 Rw.01 Ds Tambak

Agung Kec. Puri Kab. Mojokerto

dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung akhir bulan SEPTEMBER 2016 karena telah mencapai Batas Usia Pensiun Pegawai Negeri Sipil.

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:a. Formulir Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)b. Salinan sah Keputusan Pengangkatan Menjadi CPNS c. Salinan sah Keputusan Pengangkatan Menjadi PNS d. Salinan sah Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhire. Salinan sah Kenaikan Gaji Berkala Terakhirf. Salinan sah Kartu Pegawaig. Salinan sah Kartu Taspen h. Salinan sah Kartu Istri /Kartu Suamii. Salinan sah Surat Nikahj. Salinan sah Akte Kelahiran Anak yang berusia dibawah 21 tahunk. Surat keterangan masih sekolah dari perguruan tinggi bagi anak yang

berusia diatas 21 dan dibawah 25 tahun.l. Salinan sah Keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhirm. Daftar Susunan Keluarga yang sah dan foto kopi Kartu Keluargan. Surat Keterangan tidak pernah menjalani hukuman disiplin dalam satu

tahun terakhiro. SKP satu tahun terakhirp. 10 (sepuluh) lembar pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4q. Salinan sah SK Penambahan Masa Kerja (Legalisir oleh dinas/ instansi

bagi yang memiliki)

3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas mulai bulan SEPTEMBER 2016 / tidak akan menjalankan bebas tugas. *)

4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(Drs. AGUS DIRGANTOKO)NIP. 19580807 198103 1 016