Perkutana Zamenjava Aortne Zaklopke

MED RAZGL 2009; 48: 233–241 PREGLEDNI ^LANEK

233

Miha [u{ter{i~1, Matja` Bunc2

Perkutana zamenjava aortne zaklopke:nov na~in zdravljenja aortne stenoze

Percutaneous Aortic Valve Replacement:New Way of Treating Aortic Stenosis

IZVLEÊK

KLJU^NE BESEDE: aortna stenoza – zdravljenje, sr~na zaklopka, proteza

Uspe{na zamenjava aortne zaklopke ob aortni stenozi privede do izjemnega izbolj{anja kli-ni~nega stanja in po~utja bolnika. Standardna kirur{ka zamenjava aortne zaklopke je pri bol-nikih s predvidljivim nizkim tveganjem za poseg relativno varna. Zaradi medoperativnetorakotomije, prehodnega zunajtelesnega krvnega obtoka, aortotomije ter pooperativne reha-bilitacije pa je tveganje za mo`ne zaplete lahko visoko, {e zlasti pri starej{ih bolnikih. Zdravlje-nje simptomatske aortne stenoze pri bolnikih z visokim tveganjem narekuje razvoj alternativnihpoti zdravljenja. Balonska raz{iritev aortne zaklopke se kot prvi poizkus dokon~nega zdrav-ljenja aortne stenoze ni izkazala za najbolj uspe{no, saj je bil uspeh posega kratkotrajen. Nadalj-nji razvoj je prinesel balonsko raztegljive in samoraztegljive aortne zaklopke, ki jih lahkos posebnimi aplikatorji preko perifernega ìlja namestimo na mesto nativne aortne zaklop-ke. Poseg ima v primerjavi s standardno kirur{ko operacijo svoje prednosti in slabosti, tre-nutni rezultati raziskav pri dolo~enih visoko rizi~nih bolnikih pa kaèjo, da so izidi obehpristopov primerljivi. Z novimi spoznanji, izpopolnjeno tehniko in in{trumenti lahko pri~a-kujemo, da bodo rezultati v prihodnosti {e bolj{i.

ABSTRACT

KEY WORDS: aortic valve stenosis – therapy, heart valve prosthesis

Successful aortic valve replacement in the setting of aortic stenosis leads to dramatic improve-ments of the patient's clinical condition and wellbeing. Standard surgical aortic valve replace-ment is a relatively safe procedure in patients with low procedural predicted risk. Becauseof thoracotomy, cardiopulmonary bypass, aortotomy and difficult rehabilitation, the risk ofpossible complications, especially in the elderly, can be high. The treatment of symptomaticaortic stenosis in high risk patients has led to alternative pathways of treating symptomaticaortic stenosis. Balloon aortic valvuloplasty, as the first attempt of definite treatment of aor-tic stenosis, was not very successful because it yielded only short-term results. Research con-tinued with balloon-expandable and self-expandable aortic valve prostheses that are deployedat the site of the native aortic valve using special applicators through the peripheral vessels.This procedure has its advantages and disadvantages compared to the conventional surgi-cal procedure, but current results in selected high risk patients are comparable. With newknowledge, and improved technique and instruments, outcomes can be expected to improvein the future.

1 Miha [u{ter{i~, dr. med., Klini~ni oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klini~ni centerLjubljana, Zalo{ka 7, 1000 Ljubljana.

2 Prof. dr. Matja` Bunc, dr. med., Klini~ni oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni klini~nicenter Ljubljana, Zalo{ka 7, 1000 Ljubljana.

M. [U[TER[I^, M. BUNC PERKUTANA ZAMENJAVA AORTNE ZAKLOPKE: NOV NAÎN … MED RAZGL 2009; 48

234

UVOD

Dele` starostnikov (osebe starej{e od 70 let)se v Sloveniji, tako kot drugje v razvitih drà-vah, zvi{uje. @ivljenjska doba se je v zadnjemstoletju v ve~ini evropskih dràv podalj{alaza 50 % in ve~ (1). Ker je starost sama po sebieden izmed dejavnikov tveganja za kardiova-skularna obolenja, ni ~udno, da ima boleznisrca in oìlja v Sloveniji kar od 35 do 40 % lju-di, starej{ih od 65 let (2). Med kardiovasku-larna obolenja, ki pestijo predvsem starej{opopulacijo, spada tudi degenerativna kalcini-rajo~a aortna stenoza (DKAS), ki prizadenelisti~e in obro~ aortne zaklopke. Gre za napre-dujo~o bolezen, ki zaradi sprememb na listi-~ih in obro~u postopno zmanj{uje ustje aortnezaklopke. Pojavnost se s starostjo pove~uje inzna{a pri populaciji nad 65 let 2–7 %, nad80 let 5–7 %, nad 90 let pa 10–15 % (3, 4).

DEGENERATIVNO OBOLENJEAORTNE ZAKLOPKE

Najpogostej{i vzrok aortne stenoze pri starost-nikih so degenerativne spremembe aortnezaklopke, ki nastanejo zaradi zadebelitve,fibroze in kalcinacije listi~ev aortne zaklop-ke. Proces je podoben aterosklerozi. Spre-membe na listi~ih zaklopke nastanejo zaradiznotraj- in zunajceli~nega nalaganja lipidov,prisotnosti vnetnic in fibroblastov. Sledi pro-ces kalcinacije, ki napreduje od baze listi~evproti njihovim prostim koncem. Listi~i sezadebelijo in dobijo poseben izgled, kar ime-nujemo aortna skleroza, a {e ne ovirajo iztokakrvi iz levega prekata. Aortna skleroza lahkos~asoma, z zmanj{ano mobilnostjo in zleplja-njem listi~ev, napreduje v aortno stenozo, kiovira iztok krvi iz levega prekata (5). Delimojo na blago, zmerno in hudo, glede na povr-{ino aortnega ustja (tabela 1). Ko se povr{i-

na ustja zmanj{a na ~etrtino svoje normalnevrednosti (0,75 cm2) in/ali je hitrost krvnegatoka skozi aortno zaklopko ve~ja od 5,0 m/s,govorimo o kriti~ni stenozi aortne zaklop-ke (6). V povpre~ju se ustje aortne zaklopkezmanj{uje za 0,1 cm2 na leto, kar seveda nipravilo, saj obstajajo velike individualne raz-like (7).

KLINI^NI POMEN AORTNESTENOZE

Aortna stenoza v svojem razvoju dolgo ~asane daje simptomov, ko pa se le-ti pojavijo, jebolezen ̀ e polno razvita. Angina pektoris, sin-kopa in presinkopa, dispnea ter sr~no popu{-~anje so najpogostej{i simptomi, ki se pojav-ljajo ob aortni stenozi, lahko pa pride tudi domotenj ritma s palpitacijami ali brez njih.Angina pektoris je posledica pove~ane porabekisika ob hipertrofiji levega prekata in zmanj-{anem dovajanju kisika po koronarnem ̀ ilju.Dispnea in ({e huje) sinkopa ob naporu pa staposledici prehodno zmanj{anega minutnegavolumna srca zaradi mehani~ne ovire nazaklopki (8–10).

Po nastopu simptomov stenoze aortnezaklopke se preìvetje bolnikov drasti~noposlab{a, kar {e posebej velja za starej{o popu-lacijo. DKAS praviloma s starostjo napredu-je, zato se simptomi in znaki aortne stenozes ~asom stopnjujejo, kar kmalu vodi v sr~nopopu{~anje ali nenadno sr~no smrt. Povpre~-no preìvetje po nastopu simptomov je 2 letiz velikim tveganjem nenadne sr~ne smrti (sli-ka 1) (11, 12).

ZDRAVLJENJE AORTNE STENOZE

Zdravljenje aortne stenoze z zdravili je neu-~inkovito, saj kve~jemu izbolj{a simptome,pa {e to le prehodno, ne odpravi pa vzroka

Hitrost toka krvi na AZ (m/s) Srednji gradient na AZ (mmHg) AVA (cm2)

Normalna AZ < 1,5 < 5 3–4Blaga AS < 3 < 25 > 1,5Zmerna AS 3–4 25–40 1–1,5Huda AS > 4 > 40 < 1

Tabela 1. Stopnje aortne stenoze glede na ehokardiografske meritve. AZ – aortna zaklopka, AS – aortna stenoza, AVA – povr{inaaortnega ustja (6).

MED RAZGL 2009; 48

235bolezni. Naju~inkovitej{e zdravljenje aortnestenoze je kirur{ka zamenjava aortne zaklop-ke z biolo{ko zaklopko ali umetno aortnozaklopko (tabela 2).

Kirur{ka zamenjava aortne zaklopke jedokaj varen poseg, ~e ga opravi izku{en kirurg

na primernem bolniku. A tudi ~e imamo mo~izbire kirurga, si bolniki ne morejo izbratibolezni. Tveganje posega se pove~uje s pridru-ènimi obolenji in s starostjo bolnikov. Ker jeDKAS predvsem bolezen starostnikov, le-tipa imajo {e mnogo pridruènih obolenj, se

10

0

2 3 4 5

Povpre~no preìvetje (leta)

Pre`

ivetje

(%)

Pojav simptomov

Angina pektoris

Sinkopa

Sr~no popu{~anje

100

50

Slika 1. Prikaz povpre~nega preìvetja bolnikov s hudo aortno stenozo v odvisnosti od pojava treh najpogostej{ih simptomov aortnestenoze.

Razred I – Dokazane in/ali dogovorjene indikacije za zamenjavo aortne zaklopke:1. Simptomatska huda AS.2. Huda AS pri bolnikih, pri katerih je predviden ACBG ali kirur{ki poseg na aorti ali drugi valvularni hibi.3. Huda AS z iztisnim deleèm levega prekata manj{im kot 50 %.

Razred IIa – Dokazi ali mnenja se nagibajo k ugodnosti zamenjave aortne zaklopke v naslednjih primerih:1. Zmerna AS pri bolnikih, pri katerih je predviden ACBG ali kirur{ki poseg na aorti ali drugi valvularni hibi.

Razred IIb – Dokazi in mnenja se glede ugodnosti zamenjave aortne zaklopke razhajajo v naslednjih primerih:1. Huda AS pri asimptomatskem bolniku z nenormalnim odgovorom na obremenitveno testiranje.2. Huda AS pri asimptomatskem bolniku z veliko verjetnostjo napredovanja bolezni.3. Huda AS pri asimptomatskem bolniku, pri katerem bi lahko bila operacija odloèna do pojava simptomov.4. Blaga AS pri bolnikih, predvidenih za ACBG, pri katerih stopnja AS hitro napreduje.5. Zelo huda AS (AVA < 0,6 cm2, srednji gradient > od 60 mmHg in hitrost na aortni zaklopki > 5 m/s) pri asimptomatskem bolniku,

pri katerem je ocenjena operativna smrtnost 1 % ali manj.

Razred III – Dokazi ali mnenja, da zamenjava zaklopke ni indicirana v naslednjih primerih:1. Za prepre~itev nenadne sr~ne smrti pri asimptomatskem bolniku, ki nima zna~ilnosti razreda IIa in IIb.

Tabela 2. Indikacije za kirur{ko zamenjavo aortne zaklopke pri odraslih bolnikih z aortno zoìtvijo. AS – aortna zoìtev, ACBG – arterijo--koronarna obvodna operacija, AVA – povr{ina aortnega ustja (6).


236

nemalokrat zgodi, da niso ve~ sposobni zaoperativni poseg, ali pa je zanje operativniposeg visoko tvegan (3, 13). Smrtnost zara-di kirur{ke zamenjave aortne zaklopke pozadnjih podatkih zna{a 3–5 % pri bolnikihz nizkim tveganjem in 5–15% pri bolnikih z vi-sokim tveganjem (14–16). Podobno velja zatrajno okvaro organov zaradi posega samega.

Najpogostej{i zapleti ob kirur{ki zamenjaviaortne zaklopke so:

• atrijska fibrilacija,• potreba po eksploraciji operativne rane

zaradi krvavitve,• ledvi~na odpoved,• mo`ganska kap,• potreba po dializi,• popolni atrio-ventrikularni blok in potreba

po sr~nem spodbujevalniku,• miokardni infarkt,• mediastinitis in• krvavitve iz gastrointestinalnega trakta.

S starostjo bolnikov se ob kirur{ki zamenja-vi aortne zaklopke pove~uje mo`nost nastan-ka atrijske fibrilacije, mo`ganske kapi, potrebepo sr~nem spodbujevalniku, trajanje poope-rativne umetne ventilacije, trajanje poopera-tivne oskrbe na oddelku intenzivne nege intrajanje celotne pooperativne bolni{ni~neoskrbe (17). V dosedanje retrospektivne {tu-dije kirur{ke zamenjave aortne zaklopke sobili zajeti le starostniki, ki so bili v o~eh kar-diologov in kirurgov sposobni za operacijooziroma so {e imeli ugodno tveganje za perio-perativno preìvetje, ocenjeno z EuroSCORE(angl. European System for Cardiac Operati-ve Risk Evaluation) ali STS score (angl. TheSociety of Thoracic Surgeons risk score). Zatose je pojavila potreba po alternativnem zdrav-ljenju aortnih stenoz pri starostnikih, ki ima-jo sicer visoko tveganje za kirur{ko zamenjavo

aortne zaklopke, a bi z manj invazivno zame-njavo aortne zaklopke lahko pridobili.

Novi na~ini zdravljenja aortnestenoze

Prva alternativa zdravljenju aortne stenozepri bolnikih, ki so jim odrekli operativnozdravljenje, je bila balonska aortna valvulo-plastika (BAV). Ideja se je porodila po analo-giji dilatacije stenoze pulmonalne zaklopke.Tehnika BAV je bila uporabljena kot nekirur{-ka alternativa nestabilnim ali mo~no bolnimbolnikom (v kardiogenem {oku ali s sr~nimpopu{~anjem, neodzivnim na medikamentoz-no terapijo) (18). Kljub za~etnemu navdu{e-nju se je kasneje izkazalo, da je {tevilo zapletovv 24 urah po posegu visoko, do 25%, smrtnostpa do 3 %. Skupna kardiovaskularna umrlji-vost pred odpustom pa je zna{ala do 8% (16).Uspe{ni posegi niso dali prav spodbudnihrezultatov, saj je bilo pove~anje aortnega ust-ja po posegu in s tem tudi klini~no izbolj{anjebolnikov relativno majhno, kmalu po posegupa je pri{lo do restenoz (18–22). Zaradi sla-bih za~etnih rezultatov je navdu{enje nadBAV kmalu splahnelo, a ne popolnoma izgi-nilo. Z izbolj{ano tehniko in z bolj{imi in{tru-menti BAV uporabljamo v dolo~enih primerih{e danes, a ve~inoma ne kot dokon~ni na~inzdravljenja aortne stenoze (tabela 3) (4, 18,23, 24).

Prvi koraki k perkutanizamenjavi aortne zaklopke

Zaradi neuspe{nosti BAV in zgodnjih reste-noz po posegu ter potreb po ponovnih BAVse je pojavila ideja o perkutani vstavitvi aort-ne zaklopke s stentom. Analogija razmi{lja-nja je potekala podobno kot pri perkutani

Bolniki, pri katerih bi bilo potrebno razmisliti o BAV, so bolniki s simptomatsko AS in enim od naslednjih pogojev:

1. BAV kot premostitveni poseg do kirur{ke AVR.2. Pove~ano perioperativno tveganje (STS ocena rizika > 15 %).3. Pri~akovano preìvetje < 3 leta.4. Starost nad 85 let.5. Huda pridruèna obolenja: porcelanasta aorta, hudo plju~no obolenje, huda ledvi~na insuficienca in ostala obolenja, ki pove~ujejo operativno tveganje.6. Huda skeletno mi{i~na obolenja, ki bi prepre~ila zadovoljivo pooperativno rehabilitacijo.

Tabela 3. Mo`ne indikacije za BAV. BAV – balonska dilatacija aortne zoìtve, AVR – zamenjava aortne zaklopke, STS – Society ofThoracic Surgeons (16).

MED RAZGL 2009; 48

237

dilataciji koronarnih arterij – u~vrstitev dila-tacije s stentom. Prva taka zaklopka je bilaAndersonova zaklopka, ki jo je Andersonleta 1993 vstavil pra{i~u (25). Sledil je dokajhiter razvoj in v aprilu leta 2002 je Cribierv Franciji prvi, na perkutani na~in z upora-bo transvenskega pristopa, uspe{no vstavilaortno zaklopko pri ~loveku (26). Bolnik jepo vstavitvi zaklopke ̀ ivel {e 4 mesece in natoumrl zaradi gangrene noge, kar ni imelonobene povezave s sr~nim obolenjem. @e nekajlet po prvi perkutani vstavitvi aortne zaklop-ke pri ~loveku so bili prvi izsledki perkutanovstavljenih aortnih zaklopk pri ljudeh tudiobjavljeni.

Do sedaj zaklju~ene {tudijeperkutanih zamenjav aortnihzaklopk

V prvo {tudijo, ki so jo zasnovali Cribier insodelavci, je bilo vklju~enih 36 bolnikov z aort-no stenozo (AVA≤0,7cm2) in funkcijskim raz-redom NYHA-IV. Za perkutano vstavitev sobile uporabljene zaklopke Cribier-Edwards.Skupno je bilo uspe{no perkutano vstavlje-nih 27 zaklopk (75 %). Po uspe{ni perkutanivstavitvi aortne zaklopke je pri{lo do pove~a-nja AVA z 0,6 cm2 na 1,7 cm2 in temu primer-nega zmanj{anja povpre~nega gradienta nazaklopki s 37mmHg na 9mmHg. NYHA funk-cijski razred pri teh bolnikih se je po poseguob~utno izbolj{al. Sledenje je potekalo 26 me-secev, do konca sledenja je preìvelo 11 bol-nikov (27).

Podobno {tudijo so zasnovali Webb insodelavci. Vklju~enih je bilo 50 bolnikovz EuroSCORE 28 %. Zaklopke, ki so bile upo-rabljene za perkutano vstavitev, so bile Cri-bier-Edwards. Pri 43 bolnikih je bil poseguspe{en (86 %). Po uspe{ni perkutani vstavi-tvi aortne zaklopke je pri{lo do povpre~negaultrazvo~nega pove~anja AVA z 0,6 cm2 na1,7 cm2 in izbolj{anja NYHA funkcijskegarazreda. Sledenje je trajalo 1 leto, do koncasledenja je preìvelo 35 bolnikov (28).

Sledila je {tudija, ki so jo zasnovali Marc-heix in sodelavci. Vklju~enih je bilo 10 bolni-kov z medianim Euro SCORE 32 %. Zaklopke,ki so bile uporabljene za perkutano vstavitev,so bile CoreValve. Poseg je bil uspe{en pri vseh10 bolnikih (100 %). Po uspe{ni perkutani

vstavitvi aortne zaklopke je pri{lo do povpre~-nega ultrazvo~nega pove~anja AVA z 0,57cm2

na 1,2cm2 in zmanj{anja povpre~nega gradien-ta na zaklopki z 51 mmHg na 11 mmHg ± terizbolj{anja NYHA funkcijskega razreda. Poenem mesecu sledenja je bilo ìvih 7 bolni-kov (29).

Zadnjo objavljeno {tudijo je zasnovalGrube s sodelavci. V {tudijo so bili vklju~enibolniki, ki so izpolnjevali naslednje kriterije:

• simptomatska huda aortna stenoza ina) starost ≥ 80 let z logisti~nim Euro-

SCORE ≥ 20 % (skupina 21F) alib) starost ≥ 75 let z logisti~nim Euro-

SCORE ≥ 15 % (skupina 18F) alic) starost ≥ 65 let z dodatnimi dejavniki

tveganja.

V {tudiji je bila uporabljena samoraztegljivaCoreValve aortna zaklopka. Vklju~enih je bilo86 bolnikov; 50 za poseg z aplikatorjem 21Fin 36 za poseg z aplikatorjem 18F. Zaklopka jebila uspe{no vstavljena pri 76 bolnikih (88 %)ne glede na uporabljeno zaklopko (21F ali 18F).Po uspe{ni perkutani vstavitvi aortne zaklopkeje pri{lo do ultrazvo~nega zmanj{anja pov-pre~nega gradienta na zaklopki z 39 mmHgna 9 mmHg v skupini 21F in s 50 mmHg na5 mmHg v skupini 18F ter izbolj{anja NYHAfunkcijskega razreda. Sledenje je potekalo30 dni, do konca sledenja je bila skupna umr-ljivost 12 % (30).

Do sedaj {e ni bilo opravljenih raziskav,ki bi vklju~evale tudi bolnike, pri katerih jeoperativna zamenjava aortne zaklopke sicertvegana, a {e izpolnjujejo merila za operativ-ni poseg. Te bolnike bi lahko razdelili v dveskupini:

1.) bolnike za perkutano vstavitev aortnezaklopke in

2.) bolnike za kirur{ko zamenjavo aortnezaklopke.

Tako bi bila prvi~ mo`na neposredna primer-java med obema posegoma. Na ta na~in je bilaosnovana {tudija PARTNER (angl. Placementof AoRTic TraNscathetER valves), ki potekav Ameriki in Evropi. ̂ e se bo izkazalo, da staobolevnost in preìvetje pri bolnikih s perku-tano vstavljeno aortno zaklopko enaka ali bolj-{a kot pri bolnikih z enakim tveganjem obkirur{ki zamenjavi aortne zaklopke, bo pri{lo


238

do bistvenih sprememb v doktrini zdravljenjaaortne stenoze in morebitne aplikacije metodena bolnike z manj{im tveganjem.

Vrste perkutanih aortnihzaklopk

Prva perkutano vstavljena aortna zaklopka jebila Cribier-Edwardsova balonsko raztegljivaaortna zaklopka (Edwards Lifesciences, Irvine,California), ki je bila iz nerjave~ega jekla, nakaterega je bila na{ita trolistna aortna zaklop-ka, narejena iz konjskega perikarda. Predkratkim so to zaklopko nekoliko izbolj{ali injo preimenovali v Sapienovo zaklopko (Ed-wards Lifesciences), pri kateri so listi~i nare-jeni iz govejega perikarda. Zaklopka je na voljov dveh velikostih zunanjega raztegnjenegapremera 23 in 26 mm in z aplikatorjema 22Fin 24F (31).

Poleg balonsko raztegljivih perkutanihaortnih zaklopk so bile narejene tudi samo-raztegljive perkutane aortne zaklopke Core-Valve z okvirjem iz nitinola (nikelj-titaniumovazlitina), ki ima lastnost oblikovno spominskihkovin (po sprostitvi iz aplikatorja zavzamepredhodno dolo~eno obliko). Nitinol je zliti-na, ki je mehka in podajna tudi pri nizkih tem-peraturah, kar omogo~a stisnjenje zaklopkev dokaj ozke aplikatorje. Po sproìtvi zaklopkeiz aplikatorja okvir iz nitinola zavzame svojopredhodno dolo~eno obliko in postane rigi-den in trden, kar omogo~a varno u~vrstitevzaklopke na njeno mesto v aortnem obro~u.CoreValve zaklopke so dalj{e od Sapienovihzaklopk, kar jim daje dodatno mo`nost u~vr-stitve tudi v za~etni del aorte. Ker ni potre-ben balon za njihovo raztegnitev, so aplikatorjiza te zaklopke kmalu postali tanj{i kot tistiza Sapienove zaklopke, velikost se je iz 26Fkmalu zmanj{ala na 21F in nato na 18F. Toje omogo~ilo prehod posega iz splo{ne ane-stezije, zunajtelesnega krvnega obtoka inkirur{ke priprave ̀ ilja v pravi perkutani posegv lokalni anesteziji, brez podpore zunajtele-snega krvnega obtoka in perkutane punkcijeìlja. Trendi gredo v smer manj{e invazivno-sti, zato so è zasnovali perkutane zaklopkez aplikatorji 3F, za katere obljubljajo velikoizbolj{av, a le ~as bo pokazal, ~e bodo boljeopravljale svojo nalogo (31).

Problemi perkutanegavstavljanja aortnih zaklopk

Pristop

Prva perkutana zaklopka je bila postavljenas pomo~jo transvenskega oziroma antero-gradnega pristopa, za katerega pa se je kma-lu izkazalo, da ni najbolj{i (preko femoralnevene v desni preddvor, nato s punkcijo pre-ko interatrijske pregrade v levi preddvor innato s pomo~jo plavajo~ega napihnjenegabalon~ka preko mitralne zaklopke v levi pre-kat ter preko aortne zaklopke v ascendentnoaorto) (27, 32). Zamenjal ga je transarterijskioziroma retrograden pristop, ki je dal bolj{ein ponovljivej{e rezultate (preko femoral-ne arterije skozi aortno zaklopko v levi pre-kat) (33).

Problem perkutanega dostopa do aortnezaklopke in njene perkutane vstavitve jepredvsem v debelini katetra, s pomo~jo kate-rega je poseg izveden. Katetri, ki se uporab-ljajo pri balonski dilataciji in stentiranjukoronarnih arterij, so veliko tanj{i (6F = 2mm)kot katetri, ki jih uporabljajo za perkutanovstavitev aortne zaklopke (18–24F, kar je6–8mm). Zato je zelo pomembno stanje peri-fernega ìlja, preko katerega dostopamo donativne aortne zaklopke. Pred posegom jepotrebno napraviti angiografijo ali CT-angio-grafijo podro~ja in oceniti premer svetline,zavitost, kalcinacije in naplastitve ìlja, pre-ko katerega bomo dostopali do aortne zaklop-ke (31). Zaradi debeline katetra lahko pridedo ve~jih krvavitev na mestu vstopa v ìlo alido po{kodbe ìlne stene ob napredovanjukatetra.

Dolo~itev mesta postavitve

Proteti~na aortna zaklopka mora biti postav-ljena preko nativne zaklopke v enaki vi{ini.ê je nativna zaklopka kalcinirana (kalcina-cije v obro~u ali listi~ih aortne zaklopke), sekalcinacije vidi ̀ e na rentgenskem posnetkuali fluoroskopiji. Pomagamo si lahko tudis transezofagealnim ultrazvokom (TEE) srca.Tako se da dokaj dobro dolo~iti, na katero vi{i-no izto~nega trakta je potrebno postavitiaortno zaklopko, ne pa njene orientacije gle-de na postavitev nativnih listi~ev zaklopke.Sama vi{ina postavitve je zelo pomembna, sajlahko pride v primeru previsoke postavitve

MED RAZGL 2009; 48

239

do zama{itve ene od koronarnih arterij, v pri-meru prenizke postavitve pa do motenegadelovanja mitralne zaklopke ali do pritiska naatrio-ventrikularni prevodni sistem srca ins tem na njegovo disfunkcijo (34).

Pri CoreValve zaklopki, ki je ve~ja odSapienove, se okvir zaklopke skoraj vedno raz-teza preko koronarnih ustij leve in desne koro-narne arterije, kar ne vpliva bistveno nakoronarni pretok, saj je okvir mreàst z do-kaj velikimi odprtinami. Skozi okvir Sapieno-ve zaklopke je celo izvedljiva selektivnakoronarografija (31).

Ker so listi~i nativne aortne zaklopkev neposredni bliìni koronarnih ustij, obstajamo`nost, da bi perkutano vstavljena zaklopkaodrinila nativni listi~ aortne zaklopke tako, dabi le-ta zaprl eno izmed koronarnih arterij.Temu se je mo~ izogniti s predhodnim natan~-nim pregledom nativne aortne zaklopke inizklju~iti bolnike, ki imajo ve~je in bolj spre-menjene nativne listi~e v neposredni bliìniaortnih ustij (31, 33).

Varna postavitev in obstanek perkutanovstavljene aortne zaklopke v aortnemobro~u

Perkutano vstavljanje aortne zaklopke potekana delujo~em srcu. Pred postavitvijo zaklop-ke je potrebno balonsko raz{iriti kalciniranelisti~e nativne aortne zaklopke. ê bi balonnapihnili ob normalni hemodinamiki srca, bisrce stiskalo proti zaprtem aortnem ustju inbi pri{lo do akutne sr~ne odpovedi in plju~-nega edema. Zato se ob napihovanju balonauporablja hitro ventrikularno spodbujanje tra-janja 10–20 s, ki mo~no zmanj{a iztis ventri-klov (35). [ele ko je nativna zaklopka dilatiranaz balonom, je mo~ na njeno mesto postavitiumetno zaklopko.

Ko je enkrat zaklopka polno razpeta, moraostati na svojem mestu, saj trenutno uporab-ljane zaklopke ne omogo~ajo spremembeprvotne namestitve oziroma umaknitve. Zatoje pomembno, da jo pred dokon~no postavi-tvijo natan~no namestimo na njeno mesto in{ele nato razpnemo (34).

Pojavi se tudi vpra{anje paravalvular-nega pu{~anja perkutano vstavljene aortnezaklopke, saj je name{~ena preko nativne, kini nujno okrogla in je polna kalcinacij, kar pri-pelje do slab{ega tesnjenja. Temu se do neke

mere lahko izognemo z izbiro umetnih zaklopkve~jega premera ali s pomo~jo zunaj stentaname{~enega stati~nega ali dinami~negatesnila – take zaklopke so {e v fazi razvoja.Ve~ina paravalvularnih pu{~anj perkutanovstavljenih aortnih zaklopk je blagih in jih bol-niki dobro prena{ajo (34, 36).

Mo`ni zapleti

Najhuj{i zaplet perkutane vstavitve aortnezaklopke je smrt, smrtnost pa je od {tudije do{tudije razli~na. Zapleti na mestu uvajanjaaplikatorja v femoralno arterijo, kot so krva-vitve, psevdoanevrizme in arteriovenskefistule, se pojavljajo v pribli`no 15%. Do mo`-ganske kapi lahko pride zaradi sprostitvemateriala ob balonski dilataciji nativne aort-ne zaklopke ali ob napredovanju aplikatorja,ki lahko zadene ob ateroskleroti~en plak inga odtrga. Po dosedanjih izku{njah je pogost-nost klini~no zabeleènih kapi od 6,5 do10 %, iz ~esar lahko sklepamo, da je subklini~-nih kapi {e ve~ (30). Zaradi motenj v atrioven-trikularnem prevajanju po perkutani vstavitviaortne zaklopke pribli`no 4 % bolnikov potre-buje stalni sr~ni spodbujevalnik. Pride lahkotudi do miokardnega infarkta in ledvi~neinsuficience s potrebo po dializi. Pri~akujemo,da se bo z novimi, modernej{imi aplikatorji,ki bodo tanj{i in s tem manj travmatski, innovimi tehnikami uvajanja zaklopk verjetnostzapletov zmanj{ala.

@ivljenjska doba perkutanih aortnihzaklopk

Testiranje vzdr`ljivosti, ìvljenjske dobe inmo`nosti okvare perkutanih aortnih zaklopk(Cribier-Edwards, Sapien in CoreValve) invitro je pokazalo, da so dokaj vzdr`ljive, saj najbi imele ̀ ivljenjsko dobo dalj{o od 5 let (31).Ocen in vivo {e ni bilo mo~ podati, saj je tre-nutno najstarej{a perkutano vstavljena zaklop-ka, ki je za sedaj brez strukturnih napak, insitu {ele 4 leta (28). Do sedaj je potekalo per-kutano vstavljanje aortnih zaklopk le pribolnikih, ki niso bili sposobni za operativnozamenjavo aortne zaklopke, ali pa je bila zanjeizra~unana zelo velika pooperativna smrtnostin obolevnost. Taki bolniki imajo ̀ e v osnovipredvideno relativno kratko dobo preìvetjapo perkutani vstavitvi aortne zaklopke. ̂ e sebo v prihodnosti izkazalo perkutano vstavljanje


240

aortne zaklopke za uspe{en in operativnizamenjavi enakovreden na~in zdravljenjaaortne stenoze tudi pri bolnikih, ki so sposob-ni za kirur{ki poseg, bo potrebno {e natan~-neje predvideti ̀ ivljenjsko dobo take zaklopkein njeno morebitno zamenjavo ob izrabi.

ZAKLJUÊK

Metode perkutanih vstavitev aortne zaklop-ke se razvijajo izjemno hitro. Pri dolo~enih

bolnikih z visokim tveganjem so rezultati èsedaj primerljivi s standardno operativnozamenjavo aortne zaklopke. V prihodnosti selahko z novimi tehnikami in manj travmats-kimi in{trumenti nadejamo rezultatov, kibodo primerljivi s standardno operativnozamenjavo aortne zaklopke tudi pri manjrizi~nih bolnikih. Za sedaj pa ima metoda per-kutane zamenjave aortne zaklopke svojeomejitve, ki se jih moramo zavedati.

LITERATURA

1. United Nations. World population aging 1950–2050. New York: United Nations, 2002: 1–484.2. Poredo{ P. Zdravstveni problemi starostnikov. Zdrav Vest 2004; 73: 753–6.3. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe:

The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003; 24: 1231–43.4. Pedersen WR, Klaassen PJ, Pedersen CW, et al. Comparison of outcomes in high-risk patients >70 years of age with

aortic valvuloplasty and percutaneous coronary intervention versus aortic valvuloplasty alone. Am J Cardiol 2008;101 (9): 1309–14.

5. Otto CM, Kuusisto J, Reichenbach DD, et al. Characterization of the early lesion of degenerative valvular aorticstenosis: histologic and immunohistochemical studies. Circulation 1994; 90: 844–53.

6. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients withvalvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forceon Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients withvalvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1–148.

7. Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. Prospective study of asymptomatic aortic stenosis: clinical, echocar-diographic, and exercise predictors of outcome. Circulation 1997; 95: 2262–70.

8. Julius BK, Spillmann M, Vassalli G, et al. Angina pectoris in patients with aortic stenosis and normal coronaryarteries. Mechanisms and pathophysiological concepts. Circulation 1997; 95: 892–8.

9. Lombard JT, Selzer A. Valvular aortic stenosis. A clinical and hemodynamic profile of patients. Ann Intern Med1987; 106: 292–8.

10. Richards AM, Nicholls MG, Ikram H, et al. Syncope in aortic valvular stenosis. Lancet 1984; 2: 1113–6.11. Turina J, Hess O, Sepulcri F, et al. Spontaneous course of aortic valve disease. Eur Heart J 1987; 8: 471–83.12. Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, et al. Comparison of outcome of symptomatic to symptomatic patients older

than 20 years of age with valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1988; 61: 123–30.13. Pai RG, Kapoor N, Bansal RC, et al. Malignant natural history of asymptomatic severe aortic stenosis: benefit

of aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2006; 82 (6): 2116–22.14. Goodney PP, O'Connor GT, Wennberg DE, et al. Do hospitals with low mortality rates in coronary artery bypass

also perform well in valve replacement? Ann Thorac Surg 2003, 76: 1131–6.15. Bose AK, Aitchison JD, Dark JH. Aortic valve replacement in octogenarians. J Cardiothorac Surg 2007; 2: 33.16. STS national database: STS U. S. cardiac surgery database: 1997 Aortic valve replacement patients: preopera-

tive risk variables. Chicago: Society of Thoracic Surgeons; 2000. Dosegljivo na: http://www.ctsnet.org/doc/303117. Thourani VH, Myung R, Kilgo P, et al. Long-term outcomes after isolated aortic valve replacement in octoge-

narians: a modern perspective. Ann Thorac Surg 2008; 86 (5): 1458–65.18. Hara H, Pedersen WR, Ladich E, et al. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty revisited: time for a renaissance?

Circulation 2007; 115 (12): e334–8.19. Davidson CJ, Harrisson JK, Leithe ME, et al. Failure of aortic balloon valvuloplasty to result in sustained clinical

improvement in patients with depressed left ventricular function. Am J Cardiol 1990; 65: 72.20. Shareghi S, Rasouli L, Shavelle DM, et al. Current results of balloon aortic valvuloplasty in high-risk patients.

J Invasive Cardiol 2007; 19 (1): 1–5.21. Vahanian A, Palacios IF. Percutaneous approaches to valvular disease. Circulation 2004; 109: 1572.22. NHLBI Balloon Registry Participants: Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: Acute and 30-day follow-up

results in 674 patients from the NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry. Circulation 1991; 84: 2383.

MED RAZGL 2009; 48

241

23. Pedersen WR, Klaassen PJ, Boisjolie CR, et al. Feasibility of transcatheter intervention for severe aortic stenosisin patients > or = 90 years of age: aortic valvuloplasty revisited. Catheter Cardiovasc Interv 2007; 70 (1): 149–54.

24. Pedersen WR, Van Tassel RA, Pierce TA, et al. Radiation following percutaneous balloon aortic valvuloplastyto prevent restenosis (RADAR pilot trial). Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68 (2): 183–92.

25. Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation of artificial heart valves. Description ofa new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs.Eur Heart J 1992: 13: 704–8.

26. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesisfor calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106: 3006–8.

27. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve:mid-term follow-up from the initial feasibility studies: the French experience. J Am Coll Cardiol 2006; 47 (6):1214–23.

28. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-riskpatients with aortic stenosis. Circulation 2007; 116 (7): 755–63.

29. Marcheix B, Lamarche Y, Berry C, et al. Surgical aspects of endovascular retrograde implantation of the aorticCoreValve bioprosthesis in high-risk older patients with severe symptomatic aortic stenosis. J Thorac CardiovascSurg 2007; 134 (5): 1150–6.

30. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-riskpatients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007; 50 (1): 69–76.

31. Webb JG. Percutaneous Aortic Valve Replacement. Current Cardiology Reports 2008; 10: 104–9.32. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve

prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2004;43: 698–703.

33. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et al. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from thefemoral artery. Circulation 2006; 113: 842–50.

34. Davidson MJ, White JK, Baim DS. Percutaneous therapies for valvular heart disease. Cardiovasc Pathol 2006;15 (3): 123–9.

35. Webb JG, Pasupati S, Achtem L, et al. Rapid pacing to facilitate transcatheter prosthetic heart valve implantation.Catheter Cardiovasc Interv 2006; 68: 199–204.

36. Moss RR, Ivens E, Pasupati S, et al. Role of echocardiography in percutaneous aortic valve implantation. JACCCardiovasc Imagnig 2008; 1(1): 15–24.

Prispelo 21. 10. 2008

Documents

Perkutana Zamenjava Aortne Zaklopke