Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
18.10.2017
1
Periferni edemi v ambulanti FRM
Olga Petrovič, spec. fizikalne in rehabilitacijske medicine
Terme Šmarješke Toplice
Periferni edem
18.10.2017
2
Anamneza
� Začetek (akutni, kronični)
� Sistemske bolezni (ledvične, srčne, jetrne)
� Poškodba, dolgotrajna imobilizacija
� Zdravila
� Anamneza onkološkega obolenja in zdravljenja
Klinični pregledGVT KVB LIMFEDEM KRBS SP
Simetričnost enostranski dvostranski eno/dvostranski enostranski obojestranski
Vtisljivost DA DA NE /DA (začetni)
NE DA
Bolečina Da NE NE DA (hiperalgezija, alodinija)
NE
Sprememba
glede na
položaj
telesa
NE DA (zmanjšanje preko noči)
NE NE DA (zmanjšanje preko noči)
Kožne
spremembe
↑t° Lahko ↑t°,hipostat.dermatitis, varice
NE Hladna/topla, vlažna/suha, sprememba barve, atrofične spremembe
Hladna, lahko modrikasta
18.10.2017
3
Venska tromboza
� Unilateralni difuzni edem, ki sega na stopalo
� Akutni nastanek, spontana topa bolečina
� Klinika: boleča na dotik - meča ali stegno
Pozor! GVT pri nepokretnih pacientih je pogosto neboleč, oteklina
manj intenzivna.
� Homanov znak (neg. – ni izključitveni kriterij)
� � kožne temperature
� Anamnestične podatke (predhodna GVT, daljša imobilizacija okončine, operacija ali poškodba, onkološko obolenje, kontraceptive, bolezen in slabša pokretnost, NHZ, nedavno potovanje z letalom)
� Ocena klinične verjetnosti – Wellsov model
http://www.ebm-guidelines.com/ebmg/ltk.free?p_artikkeli=ebm00099
Šabovič M, Kozak M, Žuran I, Berden P, Mavri A, Vene N, Blinc A, Peternel P. Smernice za odkrivanje in zdravljenje venske tromboze. Zdrav Vestn 2005; 74: 137-42
Venska tromboza – Wellsov modelKlinični podatki Točke
1. Aktivni malignom (zdravljen v zadnjih 6 mesecih ali paliativno
obravnavan) +1
2. Paraliza, pareza ali mavčna imobilizacija spodnje okončine +1
3. Negibnost več kot 3 dni ali večji kirurški poseg v zadnjih 4 tednih +1
4. Lokalizirana občutljivost v poteku globoke vene +1
5. Oteklina celotne spodnje okončine +1
6. Oteklina goleni (več kot 3 cm večji obseg merjene goleni kot kontralateralne,
merjeno 10 cm pod tuberositas tibiae) +1
7. Vtisljivi edemi simptomatske noge +1
8. Vidne kolaterale ali varikozne povrhnje vene +1
9.Predhodno dokumentirana VT +1
10. Alternativna diagnoza, verjetnejša od venske tromboze –
2Klinična verjetnost Odstotek Točke
Večja >5 % 2 ali več
Manjša <5% 0-1
Kozak M, Štalc M, Tratar G, Ježovnik MK, Šabovič M, Mavri A, Žuran I, Blinc A, Vižintin Cuderman T. Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje venske tromboze. Zdrav Vestn 2016; 85: 443-57
18.10.2017
4
NE DA
DA NE
DA NE
NE DA
NE DA
Znaki ali simptomi VT
Ocena klin.
verjetnostii Majhna
klin.verjetnost
Velika in srednja
klin.verjetnost
D-dimer
+
UZ ven
+
Serijski
UZ ven
+
D-dimer
+
VT izključena
VT potrjena UZ ven
+
VT izključena
VT izključena
VT potrjena
VT potrjena
Šabovič M, Kozak M, Žuran I, Berden P, Mavri A, Vene N, Blinc A, Peternel P. Smernice za odkrivanje in zdravljenje venske tromboze.
Zdrav Vestn 2005; 74: 137-42
Venska tromboza� D-dimer (visoka negativna/majhna pozitivna napovedna vrednost)
� Določanje je obvezno v diagnostičnem postopku (stopnja priporočila IB)
� UZ pregled ven
� obvezen pri veliki klinični verjetnosti in pri majhni klinični verjetnosti s
+D-dimerjem (stopnja priporočila IA)
� Zdravljenje:
� Velika klinična verjetnost + ni možnosti takojšnjega UZ NMH+UZ naslednji dan
� Varfarin/zaviralce faktorja II ali Xa prvi dan - vodenje v antikoagulantniambulanti
� Hoja ni omejena (po uvedbi antikoagulacijskega zdravljenja)
� Kompresijsko zdravljenje (dolgoelastični povoj do kolena ali kompresijske
nogavice II) za blaženje otekline (stopnja priporočila IIa B)Kozak M, Štalc M, Tratar G, Ježovnik MK, Šabovič M, Mavri A, Žuran I, Blinc A, Vižintin Cuderman T. Slovenska priporočila za odkrivanje in zdravljenje venske
tromboze. Zdrav Vestn 2016; 85: 443-57
18.10.2017
5
Vensko popuščanje� Enostranski/obojestranski edem
� Dodatni klinični znaki in simptomi (večerna bolečina, težke in utrujene noge, sindrom nemirnih nog, krči, vidne venske spremembe, hipostatski dermatitis)
� Oteklina je večja proti večeru, preko noči splahni
� Počasnejši razvoj
� Pogosto poslabšanje po poškodbah, imobilizaciji
spodnje okončine
� Klinična diagnoza
� UZ ven le pp.
Srčno popuščanje
� Obojestranski edem
� Vtisljiv, neboleč edem
� Relativno hitri začetek (dnevi-tedni)
� Pacient z znano srčno boleznijo
� Možnost pridružene dispneje ob naporu, ortopneje ponoči
� Hitri porast TT
� Pogosta tahikardija, patološki EKG
� BNP
� Anamneza (nejemanje zdravil, sprememba terapije, začetek AF)
� Zdravilo 1. izbora - diuretik
18.10.2017
6
Limfedem
� Primarni/sekundarni
� Nevtisljiv, brez kožnih sprememb
� Težavna diagnostika v zgodnji fazi
� Anamneza (znani vzroki, ki prizadenejo limfni obtok)
� + Stemmerjev znak
� Diuretiki niso učinkoviti
� Kronično neozdravljivo stanje –
zdravljenje do konca življenja
Drugi vzroki edema
� KRBS (poškodba, dolgotrajna imobilizacija, tipična klinična slika)
� RUPTURA BAKERJEVE CISTE (oteklina za kolenom, nenadna bolečina, diagnostika - UZ)
� MEDIKAMENTOZNI (blokatorji Ca kanalčkov, KS, protivnetna zdravila, NHZ)
� IDIOPATSKI (ženske; vezani na menstrualni ciklus, pridružena oteklina rok, obraza)
� JETRNA, LEDVIČNA OBOLENJA
� HIPOTIROZA
� ANEMIJA, HIPOGLOBULINEMIJA
18.10.2017
7
Zdravljenje edemov
� POMEMBNA NATANČNA DIAGNOSTIKA
� Odvisno od pridruženih bolezni (CVB, dekompenzirano SP, neurejena AH)
� Zgodnje in pravočasno
� Večinoma konservativno
� Kompresijska terapija, kinezioterapija, ES, kineziotaping, terapija z drenažnimi položaji
� Nezadostno zdravljenje – vzrok zapletov (infekti, trofične kožne spremembe)
Kompresijska terapija� limfedem, KVB, vključno z vensko razjedo, preprečitev GVT in PTS,
postoperat. stanja
� Kompresijska oblačila in dolgo/kratkoelastični povoji - slabša komplianca
� Najbolj učinkovita kompresija 20-60 mm Hg
� Kontraindicirana pri AH, dekompenz. SP, bolečem PTS, PAOB
� RLD
� Izboljšuje vensko in limfno cirkulacijo. Pritisk izvajanja 30-40 mm Hg
� Vpliv na oteklino, bolečino in simptomi KVB, ne vpliva na ROM gležnja, moč golen. mišic, obseg okončin (slepa randomizirana kontrolirana študija)
1.The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology2013; 46:1-11
18.10.2017
8
Kompresijska terapija - RLD
Kompresijska terapija� Intermitentna pnevmatska kompresija (20-60 mm Hg)
� Uporaba od leta 1950
� Kontraindikacije: srčna dekompenzacija
nefrotski sindrom
akutno vnetje kože
akutna GVT/flebotromboza
lokalni malignom
PAOB
� Spremljanje zaradi možnosti razvoja proksimalnega fibro-sklerotičnega obroča
� Kombinacija z RLD – ni zadovoljive ocene
The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2013; 46:1-11
18.10.2017
9
Kinezioterapija� Izboljšanje gibljivosti sklepov spodnjih okončin
� Pomembno povečujejo venski povratek
� Izboljšanje delovanja venske črpalke
� Vaje za vensko črpalko vs počitek v položaju Trendelenburga bolnikov s KVB
� Dvig nog za 30° 3x dnevno 20-30 min
� Vaje PF s 4kg utežjo 30 min v položaju Trendelenburga
� Večja redukcija edema pri vajah
� Hoja
� Elevacija okončine pri limfedemu - učinek
le v začetni fazi
Belczak Cleusa EQ, Cavalheri GJ, Godoy JMP, Belczak SQ, Caffaro RA. Comparison of reduction of edema after rest and after muscle exercises in treatment of chronic venous insufficiency. Int Arch Med 2009; 2:18
The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology 2013; 46:1-11
Druge možnosti zdravljenja� MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA
� Diuretiki – pri izolirani KVB, limfedemu – ni učinka
pri SP pod kontrolo elektrolitov
� Benzopironi (kot dopolnilno zdravljenje) – zvišanje venskega tonusa, zmanjšanje prepustnosti kapilar, izboljšanje limfnega pretoka, izboljšanje reoloških lastnosti krvi zmanjšanje edema
pri KVB - Diosmin
pri limfedemu – ni priporočila glede doze in oblike
� Antibiotična terapija
Leskovec NK, Kozak M, Slana A, Šmuc Berger K, Šikovec A, Makovec M, Blinc A, Žuran I, Planinšek Ručigaj T. Priporočila za odkrivanje in zdravljenje kronične venske bolezni. Zdrav Vestn 2017; 86:345-61
The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 consensus document of the International Society of Lymphology. Lymphology2013; 46:1-11
18.10.2017
10
Periferni edemi - zaključki
� Pogosto stanje v fiziatrični ambulanti
� Potrebna natančna diagnostika
� Pravočasno zdravljenje
� Pazi! Kombinirana stanja
� Spremstvo stanja in kompliance terapije
� Cilj: izboljšanje QOL