Upload
durian-arms
View
80
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kapitasi
Citation preview
PERHITUNGAN KAPITASI PADA ASURANSI
KESEHATANPengantar praktikum perhitungan Premium/ Kapitasi
pada Praktek Dokter KeluargaBlok 21 Modul 3FK UNMUL 2010
Dr Oswald L Simatupang, MPPM
COST (BIAYA)COST (BIAYA)
•Pengorbanan Sbr daya yg diukur dgn nilai moneter,untuk mencapai tujuan pd kurun wkt tertentu
•Historical vs Predetermined•Retrospektif vs Prospektif•Actual,Normative,Standar•Eksplisit: Konsep Akutansi• Implisit : Konsep ekonom –
Opportunity cost
Klasifkasi BiayaKlasifkasi Biaya
•Biaya tetap dan Biaya variabel•Biaya Langsung dan tdk langsung•Biaya investasi (AFC) dan
Operasional –Pemeliharaan•Biaya Total (TC) dan Biaya Satuan
(UC)•UC = TC/TO
Biaya Satuan (Unit Cost)Biaya Satuan (Unit Cost)• Adalah besaran nilai dlm Rp.
Pengorbanan dlm menghslkan output/produksi mnrt satuan nilai output
• Biaya satuan dihitung utk berbagai jenis output pelayanan
• Pelayanan kesehatan (modern):- Praktek swasta,kelompok,klinik- Rumah Sakit (Pemerintah/Swasta)- Puskesmas
Cost analysisCost analysis
•Menghitung biaya (total,satuan)•Pembebanan biaya unit penunjang
ke kegiatan unit produksi•Satuan kegiatan,satuan waktu•Biaya tetap dan biaya variabel•Biaya investasi (AFC) dan Biaya O-
M•Biaya Aktual Normatif,Standar
UC Normatif = FC/Cap+VC/QKapasitas Rajal =Jlh Jam Kerja 1th/wkt pemeriksaan
1 pasien
• Subsidi melalui provider atau konsumer?
• Komponen apa yang akan di cover?
mis : jasa medik? Obat ?• Paket pelayanan vs paket
esensial?• Cost sharing
Biaya Total(Historical)-Biaya Tetap-Biaya variabel
Utilisasi
Kapasitas
RencanaKegiatanTahun Depan
Biaya SatuanPel/Program(Historical)-Aktual-Normatif
BiayaStandar(Prospektif)
Penyesuaian Tarif
Efisiensi
PeningkRevenue
KebutuhanBiaya Pel/Progr-Private goods-Public goods
• Subsidi melalui provider atau konsumer?
• Komponen apa yang akan di cover?
mis : jasa medik? Obat ?• Paket pelayanan vs paket
esensial?• Cost sharing
Beberapa Metode Beberapa Metode Perhit.Biaya Satuan Perhit.Biaya Satuan PelayananPelayanan• Pricing cost-based,negosiasi dan market approach
• Cost analysis,cost finding, activity bases• Prospective vs retrospective reimbursement
- Dlm retrospective cost based reimbursement system
pembayaran berdasarkan biaya aktual jasa,pelayanan
yg telah diberikan,sdkt nsentif utk provider dlm mengontrol biaya - Dlm system prospective, provider menyetujui di
muka untuk menyediakan pelayanan dlm rate yg telah disepakati,bisa berdsr nilai total budget (spt HMO) atau individual flat rate service approach (mis DRG’s)—paket,kapitasi• Resource Based Relative Value Scale (RBRVS)
Dlm metode ini pembayaran jasa pelayanan dokter disesuaikan dgn pertimbangan faktor geografi (geographic cost differences)
• WTP (WILLINGNESS TO PAY)WTP (WILLINGNESS TO PAY)
KEINGINAN MEMBAYAR = BESARNYA KEINGINAN MEMBAYAR = BESARNYA BIAYA KESEHATAN RATA-RATA YANG BIAYA KESEHATAN RATA-RATA YANG DIKELUARKAN PENDUDUK (RT) DIKELUARKAN PENDUDUK (RT) UNTUK MEMPEROLEH PELAYANAN UNTUK MEMPEROLEH PELAYANAN KESEHATAN (SUSENAS)KESEHATAN (SUSENAS)
• ATP (ABILITY TO PAY)ATP (ABILITY TO PAY)
KEMAMPUAN MEMBAYAR YANG KEMAMPUAN MEMBAYAR YANG SETARA DENGAN KEINGINAN SETARA DENGAN KEINGINAN MEMBAYAR (WTP) DITAMBAH MEMBAYAR (WTP) DITAMBAH SETENGAH PENGELUARAN SETENGAH PENGELUARAN TEMBAKAU DAN SIRIHTEMBAKAU DAN SIRIH
(SUSENAS)(SUSENAS)
04/18/23 www.jpkm-online.net 12
Metode Pembayaran PPK
• Fee-for-service• Case payment (DRG)• Per diem /Daily charges• Bonus payment• Capitation• Salary• Budget
Pengertian Kapitasi
Kapitasi Kapita artinya kepala
Sistem kapitasi:Cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat dalam kelompok tertentu (kepala berarti orang atau peserta)
KAPITASIKAPITASI
• Berasal dari kata Kapita yg berarti kepala, jadi kapitasi adalah cara perhitungan berdasarkan jmlh kepala yg terkait dlm kelompok tertentu.
• PPK Di bayar di muka atas dasar biaya per kapita per bulan.
• PPK dpt imbalan yg sama setiap peserta setiap bulan
PENGERTIAN :
Pembayaran yg dilakukan o/ suatu Badan Penyelenggaraan kepada PPK atas jasa yankes yg diberikan kpd peserta Bapel JPKM, dgn membayar dimuka sejumlah dana sebesar perkalian jml peserta dgn suatu biaya satuan (unit cost).
KapitasiKapitasi
• Persyaratan Kapitasi :– Berdasar atas biaya satuan– Disesuaikan profil resiko pasien– Tingkat resiko tidak membahayakan
solvabilitas
DASAR MENGHITUNG BIAYA KAPITASI :
Biaya kapitasiBesar risiko gangguan kesehatan
Kelompok peserta JPK
1. Bentuk gangguan kes, prevalensi2. Karakteristik peserta3. Jenis yankes yang dibutuhkan4. Tingkat penggunaan yankes oleh
peserta
MANFAAT KAPITASI :
1. Adanya jaminan tersedianya dana u/ yankes yg akan diberikan.
2. Ada dorongan u/ merangsang perencanaan yg baik dlm yankes shg dpt dilakukan :- Pengendalian biaya yankes peserta,- Pengendalian tk. Penggunaan yankes,
3. Efisiensi biaya dgn penyerasian upaya promotuf-preventif dgn kuratif-rehabilitatif
4. Gar yankes yg bermutu, efektif & efisien,5. Peningkatan pendptan u/ PPK yg bermutu,6. Peningkatan kepuasan peserta yg akan
menjamin tersedianya sumber dana u/ kelangsungan JPKM.
Azas Keseimbangan Premi :
1. Kecukupan ( adequacy) :
Operasional, antisipasi,
2. Kewajaran (reasonableness) :
Kualitas pelayanan Vs Besar Premi
3. Keadilan (equity) :
Risiko Vs Besar Premi
Komponen Dasar Premi :
• Biaya u/ pemeliharaan kesehatan
(medical cost)
• Administrasi
- Margin, SHU
- Overhead
Rumus Premi :
• Premi Bersih =
Utilisasi x Unit cost
• Premi Bruto :
Premi bersih +
(Adm+Margin+SHU)
LAMP 1. CONTOH PERHITUNGAN BIAYA YANKES PER-KAPITA PER BULAN
No Paket Pemeliharaan Kesehatan Dasar
Tingkat Penggunaan
(% )
Biaya Satuan (Rp)
Biaya Per Kapita
(1) (2) (3) (4) = (2) x (3)
1 RAWAT JALAN TINGKAT I - Dokter Umum 12.2 4,000 488 - Dokter Gigi 1.06 8,000 84.4 - Obat-obatan 16.26 5,000 813 2 RAWAT JALAN TINGKAT II - Dokter Spesialis 1.89 10,000 189 - Obat-obatan spesialis 1.89 15,000 283.5 - Penunjang diagnosa 0.458 5,000 22.9 3 RAWAT INAP 0.554 100,000 554 4 OPERASI - Operasi kecil 0.0277 150,000 41.55 - Operasi sedang 0.0504 300,000 151.2 - Operasi besar 0.0304 600,000 1.82 5 EMERGENSI 0.037 5,000 18.5 6 PERSALINAN 0.0797 50,000 39.85 7 PERAWATAN KHUSUS 0.007 300,000 21 (ICU/ ICCU) 8 PEMERIKSAAN KHUSUS 0.083 25,000 20.75 (USG/ EKG) 9 KACAMATA 0.156 25,000 0.39 10 GIGI PALSU 0.0017 100,000 0.17 11 PREVENTIF-PROMOTIF 0.2 30,000 60 (Termasuk Penyuluhan)
12 LAIN-LAIN 10 Total Biaya Pelayanan Kesehatan Per Orang 2,800
Besar biaya pelayanan per orang (per kapita) adalah = Rp 2.800,- Diperkirakan biaya yang diperlukan untuk pelayanan kesehatan adalah 70% dan untuk administrasi + cadangan adalah 30% dari total biaya. Jadi besarnya iuran per orang per bulan adalah = 100/ 70 x Rp 2.800,- = Rp 4.000,-
terima
kasih