Perencanaan NIC NOC

8/17/2019 Perencanaan NIC NOC

1/8

Perencanaan Nanda NIC-NOC

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi1. Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan/gangguan epidermis

dan /atau dermis

Batasan karakteristik :• Kerusakan lapisan kulit (dermis)

• Invasi struktur tubuh

Faktor ang !er"u!ungan #

• Eksternal :

- Zat kimia, adiasi

- !sia "ang ekstrim- Kelembapan

- #ipertermia, hip$termia

- %akt$r mekanik (mis :ga"a gunting

(shearing &$r'es)- edikasi

- embab

- Im$bilitasi &isik

• Internal :

- Perubahan status 'airan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan turg$r

- %akt$r perkembangan

- K$ndisi ketidakseimbangan

nutrisi(mis :$besitas, emasiasi)- Penurunan im$n$l$gis

- Penurunan sirkulasi- K$ndisi gangguan metab$li'

- *angguan sensasi

- +$n$lan tulang

NOC

+issue integrit" :-kin and mu'$us

embranes

#em$d"alisis akses

Kriteria Hasil #

Integitas kulit "ang baik bisa

dipertahankan (sensasi), elastisitas,

temperature, hidrasi, pigmentasi)

+idak ada luka/lesi pada kulit

Per&usi aringan baik

enunukkan pemahaman dalam pr$ses

perbaikan kulit dan men'egah

teradin"a 'edera berulang ampumelindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan

peraatan alami

NIC

Pressure $anage%ent

- nurkan pasien untuk menggunakan

pakaian "ang l$nggar - #indari kerutan pada tempat tidur

- 0aga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering- $bilisasi pasin (ubah p$sisi pasien)

setiap dua am sekali- $nit$r kulit akan adan"a kemerahan

- leskan l$ti$n atau min"ak /bab"

$ilpada daerah "ang tertekan- $nit$r aktivitas dan m$bilisasi

pasien- $nit$r status nutrisi pasien

- andikan pasien dengan sabun dan air

hangat

Insision site care

- embersihkan, memantau

danmeningkatkan pr$ses

pen"embuhan pada luka "ang di tutup

dengan ahitan,klip atau satrapies- $nit$r pr$ses kesembuhan area insisi

- $nit$r tanda dan geala in&eksi pada

area insisi- Bersihkan area sekitar ahitan atau

stapies, menggunakan lidi kapas steril- *unakan preparat antisepti', sesuai

pr$gram- *anti balutan pada interval aktu

"ang sesuai atau biarkan luka tetap


2/8


terbuka(tidak di balut) sesuai pr$gram

Dialsis &cces $aintenance

2 'esiko Infeksi

Definisi : engalami peningkatan resik$terserang $rganisme pat$genik

%akt$r3&akt$r resik$ :

• Pen"akit kr$nis

- 4iabetes ellitus

- besitas

• Pengetahuan "ang tidak 'ukup untuk

menghindari pemaanan path$gen

• Pertahanan tubuh primer "ang tidak

adekuat

-*angguan peristalsis

- Kerusakan integritas kulit

(pemasangan kateter intravena,

pr$sedur invasi&)- Perubahan sekresi p#

- Penurunan kera siliaris

- Pe'ah ketuban dini

- Pe'ah ketuban lama

- er$k$k - -tasis 'airan tubuh

- +rauma aringan (mis ,trauma

destruksi aringan)

• Ketidak adekuatan pertahanan sekunder

- Penurunan hem$gl$bin

- Imun$supresi(mis,imunitas

didapattidak adekuat, agen

&armaseutikal termasuk

imun$supresan, ster$id, antib$d"

m$n$'l$nal, imun$mudulat$r)

NOC

Immune -tatus Kn$ledge :In&e'ti$n '$ntr$l

isk '$ntr$l

Kriteria "asil #

Klien bebas dari tanda dan geala

in&eksi endeskripsikan pr$ses penularan

pen"akir, &akt$r "ang

mempengaruhipenularan serta

penatalaksanaann"a enunukkan kemampuan untuk

men'egah timbuln"a in&eksi 0umlah leuk$sitdalam batas n$rmal

enunukkan prilakuhidup sehat

NIC

Infection control (Kontrol infeksi)- Bersihkan lingkungan setelah di pakai

pasien lain- Pertahankan teknik is$lasi

- Batasi pengunung bila perlu

- Instruksikan pada pengunung untuk

men'u'i tangan saat berkunung dan

setelah berkunung meninggalkan

pasien- *unakan sabun antimikr$bia untuk

'u'i tangan- 5u'i tangan setiap sesudah dan

sebelum tindakan keperaatan- *unakan bau, sarung tagan sebagai

alat pelindung- Pertahankan lingkungan asepti'

selama pemasangan alat- *anti letak I6 peri&er dengan line

'entral dan dressing sesuai dengan

petunuk umum- *unakan kateter intermiten untuk

menurunkan in&eksi kandung ken'ing- +ingkatkan intake nutrisi

- Berikan terapi antibi$ti' bila perlu

- In&e'ti$n pr$te'ti$n (pr$teksiterhadap

in&eksi )

- $nit$r tanda dan geala in&eksi

sistemik dan l$'al- $nit$r hitung granul$sit,7B5

- $nit$r kerentanan terhadap in&eksi


3/8


- -upresi resp$n in&lamasi

• 6aksinasi tidak adekuat

• Pemaanan terhadap path$gen

• ingkungan meningkat

-

7abah• Pr$sedur invasive

• alnutrisi

- Batasi pengunung

- -ering pengunung terhadap pen"akit

menular - Pertahankan teknik asepsis pada pasien

"ang beresik$- Pertahankan teknik is$lasi k/p

- Berikan peratan kulit pada area

epiderma- Inspeksi kulit dan membrane muk$sa

terhadap kemerahan, panas, dan

drainase- Inspeksi k$ndisi luka/insisi bedah

- 4$r$ng masukan nutrisi "ang 'ukup

- 4$r$ng masukan 'airan- 4$r$ng istirahat

-Instruksikan pasien untuk minumantibi$ti' sesuai resep

- arkan pasien dan keluarga tanda dan

geala in&eksi- arkan 'ara menghindari in&eksi- ap$rkan ke'urigaan in&eksi

- ap$rkan kultur p$siti&

8. Neri akut

Definisi : Pengalaman sens$ri dan em$si$nal

"ang tidak men"enangkan "ang mun'ul akibatkerusakan aringan "ang a'tual atau p$tensial

ataudi gambarkan dalam hal kerusakan

sedemikian rupa (Internati$nal ss$'iati$n &$r

the stud" $& pain):aitan "ang tiba3tiba atau

lambat dari intensitas ringan hingga berat

dengan akhir "ang dapat di antisipasi atau

diprediksi dan berlangsung 9 bulan.

NOC

Pain level,

Pain '$ntr$l, 5$m&$rt level

l

Kriteria "asil #

ampu meng$ntr$l n"eri(tahu

pen"ebab n"eri , mampu menggunakan

teknik n$n &armak$l$gi untuk

mengurangi n"eri, men'ari bantuan) elap$rkan baha n"eri berkurang

NIC

Pain $anage%ent

-akukan pengkaian n"eri se'arak$mprehensi& termasuk l$kasi,

karakteristik, dueasi, &rekuensi,

kualitas dan &akt$r presipitasi- bservasi reaksi n$nverbal dari

ketidakn"amanan- *unakan teknik k$munikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman n"eri

pasien


4/8


*atasan Karakteristik #

• Perubahan selera makan

• Perubahan tekanan darah

• Perubahan &rekuensi antung

• Perubahan &rekuensi pernapasan• ap$ran is"arat

• 4ia&$resis

• Perilaku distraksi (mis, beralan m$ndar3

mandir men'ari $rang lain dan atau

aktivitas lain, aktivitas "ang berulang)

• engekspresikan perilaku (mis, gelisah,

merengek, menangis)

• asker aah (mis mata kurang be'aha"a,

tampak ka'au, gerakan mata berpen'ar atau

tetap pada satu &$'us meringis)

• -ikap melindungi area n"eri

• %$kus men"empit (mis,gangguan persepsi

n"eri, hambatan pr$ses

ber&ikir,penurunaninteraksi dengan $rang

dan lingkungan)

• Indikasi n"eri "ang dapat di amati

• Perubahan p$sisi untuk menghindari n"eri

• -ikap tubuh melindungi

• 4ilatasi pupil

• elap$rkan n"eri se'ara verbal

• *angguan tidur


• gen 'edera( mis, bi$l$gis, ;at kimia,

&isik , psik$l$gis)

dengan menggunakan manaemen n"eri ampu mnegenali n"eri(skala,

intesnsitas, &rekuensi, dan tanda n"eri) en"atakan rasan"amansetelah n"eri

berkurang

- Kai kultur "ang mempengaruhi resp$n

n"eri- Evaluasi pengalaman n"eri masa

lampau-

Evaluasi bersama pasien dan timkesehatan lain tentang ketidake&ekti&an

n"eri masa lampau- Bantu pasien dan keluargaunruk

men'ari dan menemukan dukungan- 5$ntr$l lingkungan "ang dapat

mempengaruhi n"eri seperti suhu

ruangan, pen'aha"aan dan kebisingan- Kurangi &akt$r presipitasi n"eri

- Pilih dan lakukan penaganan n"eri

(&armak$l$gi,n$n &armak$l$gi daninter pers$nal)- Kai tipe dan sumber n"eri untuk

menentukan intervensi- arkan tentang teknik n$n

&armak$l$gi- Berikan analgetik untuk mengurangi

n"eri- Evaluasi kee&ekti&an '$ntr$l n"eri

- +ingkatkan istirahat

- K$lab$rasikan dengan d$kter ika ada

keluhan dan tindakan n"eri tidak

berhasil- $nit$r penerimaan pasien tentang

manaemen n"eri

&nalgesik %anage%ent

- +entukan l$kasi, karakteristik,kualitas,

dan deraat n"eri sebelum pemberian


5/8


$bat- 5ek instruksi d$kter tentang enis

$bat,d$sis, dan &rekuensi- 5ek ria"at alergi

- Pilih analgesi' "ang diperlukan atau

k$mbinasi dari analgesi' ketika

pemberian lebih dari satu

- +entukan pilihan analgesi' tergantung

tipe dan beratn"a n"eri- +entukan analgesi' pilihan,rute

pemberian dan d$sis $ptimal- Pilih rute pemberian se'ara I6, I

untuk peng$batan n"eri se'ara teratur - $nit$r vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesi' pertama

kali- Berikan analgesi' tepat aktu terutma

saatn"eri hebat- Evaluasi evektivitas analgesik, tanda

dan geala


6/8


• Perubahan EK* "ang men'erminkan

iskemia

• Ketidakn"amanan setelah beraktivitas

• 4ipsnea setelah beraktivitas

•en"atakan merasa letih

• en"atakan merasa lemah

Faktor ang !er"u!ungan#

• +irah baring atau im$bilisasi

• Kelemahan umum

• Ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan $ksigen

• Im$bilitas

• *a"a hidup m$n$t$n

evel kelemahan

ampu berpindah dengan atau tanpa

bantuan alat -tatus kardi$pulm$nari adekuat

-irkulasi status baik

-tatus respirasi :pertukaran gas dan

ventilasi adekuat

untuk aktivitas "ang diinginkan- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi r$da, krek - Bantu untuk mengidenti&ikasi

aktivitas "ang di sukai- Bantu klien untuk membuat adal

latihan di aktu luang

- Bantu pasien/keluarga untuk

mengidenti&ikasi kekurangan dalam

beraktivitas- -ediakan penguatan p$siti& bagi "ang

akti& beraktivitas

- Bantu pasien untuk mengembangkan

m$tivasi dan penguatan- $nit$r resp$n &isik,em$si,s$sial, dan

spiritual

=. Ha%!atan $o!ilitas fisik

Definisi : Keterbatasan dalam pergerakan &isik

tubuh atau satu atau lebih ekstremitas se'ara

mandiri dan terarah

*atasan karakteristik #

• Penurunan aktu reaksi

• Kesulitan memb$lak3balik p$sisi

•elakukan aktivitas lain sebagai pengganti

pergerakan (mis, meningkatkan perhatian

pada aktivitas $rang lain, mengendalikan

perilaku, &$'us pada ketunada"aan/aktivitas

sebelum sakit)

• 4ipsnea setelah beraktivitas

• Perubahan 'ara beralan

• *erakan bergetar

• Keterbatasan kemampuan melakukan

NOC

0$int $vement : 'tive

$bilit" evel

+rans&erPer&$rman'e

Kriteria Hasil #

Klien meningkat dalam aktivitas &isik

engerti tuuan dari peningkatan

m$bilitas emverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan $t$t

dankemampuan berpindah

emperagakan penggunaan alat

Bantu untuk m$bilisasi (7alker)

NIC

+,ercise t"erap #&%!ulation

- $nit$ring vital sign sebelum/sesudah

latihan dan lihat resp$n pasien saat

latihan- K$nsultasikan dengan terapi &isik

tentang ren'ana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan- Bantu klien untuk menggunakan

t$ngkat saat beralan dan 'egah

terhadap 'edera- arkan pasien atau tenaga kesehatan

lain tentang teknik ambulasi- Kai kemampuan pasien dalam

m$bilisasi- atih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan 4s se'ara mandiri


7/8


keterampilan m$t$rik halus

• Keterbatasan kemampuan melakukan

keterampilan m$t$ri' kasar

• Keterbatasan rentang gerak pergerakan

sendi• +rem$r akibat pergerakan

• Ketidakstabilan p$stur

• Pergerakan lambat

• Pergerakan tidak terk$$rdinasi


• Int$leransi aktivitas

• Perubahan metab$li' selular

• nsietas

• Indeks masa tubuh di atas perentil ke3>=sesuai usia

• *angguan k$gniti&

• K$nstraktur

• Keper'a"aan buda"a tentang aktivitas

sesuai usia

• %isik tidak bugar

• Penurunan ketahan tubuh

• Penurunan kendali $t$t

• alnutrisi

• *angguan mus'ul$skeletal

• *angguan neur$mus'ular, n"eri

• gens $bat

• Penurunan kekuatan $t$t

• Kurang pengetahuan tentang aktivitas &isik

• Keadaan m$$d depresi&

• Keterlambatan perkembangan

• Ketidakn"amanan

sesuai kemampuan- 4ampingi dan bantu pasien saat

m$bilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

4s pasien- Berikan alat bantu ika klien

memerlukan- karkan pasien bagaimana merubah

p$sisi dan berikan bantuan ika di

perlukan


8/8


• 4isuse,Kaku sendi

• Kurang dukngan lingkungan (mis, &isik

atau s$sial )

• Keterbatasan ketahanan kardi$vaskuler

•Kerusakan integritas struktur tulang

• Pr$gram pemabatasan gerak

• Keengganan memulai pergerakan

• *a"a hidup m$n$t$n

• *angguan sens$ri perseptual

Documents

Perencanaan NIC NOC