BUPATI ROKAN HULU PROVINSI RIAU

PERATURAN BUPATI ROKAN HULU

NOMOR 25 TAHUN 2016

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN DAN

BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

BUPATI ROKAN HULU,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 55 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa, maka perlu

menetapkan Peraturan Bupati tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,

Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4274);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir

dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23

Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43

Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah dirubah dengan

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014

tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 112);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran

Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS

PELAKSANAAN DAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Rokan Hulu .

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan SKPD sebagai penyelenggara urusan Pemerintah Daerah.

3. Bupati adalah Bupati Rokan Hulu .

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Rokan Hulu .

5. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah Kabupaten Rokan Hulu .

6. Camat adalah Kepala Kecamatan yang merupakan Perangkat Daerah Kabupaten Rokan Hulu .

7. Desa adalah Desa dan Desa adat atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut Desa, adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus

urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang

diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

8. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan

kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

9. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa yang dibantu perangkat Desa

sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.

10. Badan Permusyawaratan Desa atau yang disebut dengan nama lain

yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara

demokratis.

11. Musyawarah Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah musyawarah antara Badan Permusyawaratan Desa, Pemerintah Desa,

dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa untuk menyepakati hal yang bersifat strategis.

12. Pemilihan Kepala Desa adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di Desa dalam rangka memilih Kepala Desa yang bersipat langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil yang dilaksanakan secara serentak

dan/atau antar waktu.

13. Pemilihan Kepala Desa serentak adalah pemilihan kepala Desa yang

dilaksanakan pada hari yang sama baik satu kali maupun bergelombang dengan mempertimbangkan jumlah Desa dan kemampuan biaya pemilihan.

14. Pemilihan Kepala Desa satu kali adalah pemilihan kepala Desa yang dilaksanaan hanya satu kali pada hari yang sama untuk semua Desa dalam wilayah kabupaten.

15. Pemilihan Kepala Desa bergelombang adalah pemilihan Kepala Desa yang dilaksanakan secara bergelombang paling banyak 3 (tiga) kali

dalam jangka waktu 6 (enam) tahun dengan interval waktu paling lama 2 (dua) tahun.

16. Kepala Desa adalah pejabat pemerintah Desa yang mempunyai

wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan

Pemerintah Daerah.

17. Panitia Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan adalah Panitia yang dibentuk oleh BPD untuk

menyelenggarakan proses pemilihan Kepala Desa.

18. Calon Kepala Desa adalah bakal calon Kepala Desa yang telah ditetepkan oleh Panitia Pemilihan sebagai calon yang berhak dipilih

menjadi Kepala Desa.

19. Calon Kepala Desa Terpilih adalah calon Kepala Desa yang memperoleh

suara terbanyak dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.

20. Penjabat Kepala Desa adalah seseorang penjabat yang diangkat oleh pejabat yang berwenang untuk melaksanakan tugas, hak dan

wewenang serta kewajiban Kepala Desa dalam kurun waktu tertentu.

21. Panitia Tingkat Daerah adalah Panitia yang dibentuk Bupati untuk merencanakan, mengkoordinasikan, memonitoring, dan mengevaluasi

pelaksanaan pemilihan Kepala Desa di tingkat kabupaten.

22. Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan yang beranggotakan perangkat

kecamatan, unsur dinas/instansi kecamatan, unsur Komando Rayon Militer dan unsur Polisi Sektor untuk merencanakan, mengkoordinasikan, memonitoring, dan mengevaluasi pelaksanaan

pemilihan Kepala Desa di tingkat kecamatan.

23. Pemilih adalah penduduk Desa yang bersangkutan dan telah memenuhi persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam pemilihan Kepala

Desa.

24. Petugas Pendaftaran Pemilih adalah petugas yang ditetapkan oleh

Pantia Pemilihan Kepala Desa untuk melakukan pemutakhiran daftar pemilih;

25. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disebut DPS adalah daftar

pemilih yang disusun berdasarkan data Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Umum terakhir yang telah diperbaharui dan dicek kembali atas kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru.

26. Daftar Pemilih Tambahan yang selanjutnya disingkat DPTb adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan usulan dari pemilih karena

yang bersangkutan belum terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara.

27. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disebut DPT adalah daftar pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai dasar

penentuan identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam pemilihan Kepala Desa.

28. visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan masyarakat Desa yang hendak diwujudkan;

29. Misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan dalam

rangka mencapai atau mewujudkan visi, dan;

30. Program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau strategi/teknik dan operasional untuk melaksanakan kebijakan.

31. Kampanye Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh calon Kepala Desa dan atau

tim kampanye untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan sebesar-besarnya, dengan menawarkan visi, misi, dan program secara lisan dan tulisan kepada masyarakat Desa

dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.

32. Pemberitaan, penyiaran dan iklan kampanye adalah penyampaian

pesan pesan kampanye oleh calon Kepala Desa melalui media cetak dan elektronik secara berulang-ulang berbentuk tulisan, gambar, animasi, suara, peragaan, sandiwara, dan bentuk lainnya yang berisi ajakan,

himbauan untuk memberikan dukungan kepada calon Kepala Desa.

33. Alat peraga kampenye adalah semua benda atau bentuk lain yang memuat visi, misi dan program calon Kepala Desa, simbol-simbol atau

tanda gambar calon Kepala Desa yang dipasang untuk keperluan kampanye yang bertujuan untuk mengajak orang memilih calon Kepala

Desa tertentu.

34. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat TPS adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara pemilihan Kepala Desa.

35. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disebut APB Desa, adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa.

BAB II

PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK Bagian Kesatu

Pelaksanaan dan Perencanaan Pemilihan

Pasal 2

(1) Pemilihan Kepala Desa serentak dilaksanakan secara bergelombang dalam wilayah Kabupaten Rokan Hulu.

(2) Pemilihan Kepala Desa secara serentak sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilaksanakan bergelombang paling banyak 3 (tiga) kali dalam

jangka waktu 6 (enam) tahun.

Pasal 3

(1) Bupati melakukan perencanaan pelaksanaan pemilihan kepala desa secara serentak dan bergelombang dengan interval waktu paling lama 2 (dua) tahun.

(2) Pemilihan kepala Desa secara serentak dan bergelombang sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan bergelombang paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka waktu 6 (enam) tahun, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa yang masa jabatannya berakhir pada tahun 2014, tahun 2015, tahun 2016 dan Januari 2017 sampai dengan Juni 2017 dilaksanakan pada

tahun 2016. b. Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa yang masa

jabatannya berakhir pada bulan Juli 2017 sampai dengan bulan Desember 2017, tahun 2018 dan bulan Januari 2019 sampai dengan bulan Juni 2019 di laksanakan pada tahun 2018.

c. Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa yang masa jabatannya berakhir pada bulan Juli 2019 sampai dengan bulan

Desember 2019 dan tahun 2020 di laksanakan pada tahun 2020.

(3) Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa selanjutnya

dilaksanakan secara serentak dan bergelombang setelah 6 (enam) tahun Pemilihan Kepala Desa sebelumnya.

Bagian Kedua

Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Daerah

Pasal 4

(1) Bupati membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Daerah.

(2) Panitia Pemilihan Tingkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempunyai tugas meliputi: merencanakan, mengkoordinasikan dan

menyelenggarakan semua tahapan pelaksanaan pemilihan tingkat Daerah; a. melakukan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan kepala desa

terhadap panitia pemilihan kepala desa; b. memfasilitasi penyelesaian permasalahan pemilihan kepala desa

tingkat Daerah; c. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan; dan d. melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan dengan

keputusan Bupati.

(3) Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terdiri atas unsur: a. Sekretariat Daerah;

b. Inspektorat; c. Badan Kesatuan Bangsa dan Politik ; d. Satuan Perangkat Daerah yang menyelanggarakan urusan bidang

Perencanaan, Penelitian dan Pengembangan ; e. Satuan Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan biang

Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;

f. Satuan Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan bidang Pendidikan, Kepemudaan dan Olah Raga;

g. Satuan Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan di bidang Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan;

h. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan di

bidang Administrasi Kependudukan dan Pencatatan Sipil; i. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan di

bidang Ketentraman dan Ketertiban umum serta Perlindungan Masyarakat;

j. Organisasi Profesi Pemerintah Desa;

(4) Panitia tingkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan

dengan Keputusan Bupati.

BAB III

TAHAPAN PERSIAPAN

Bagian Kesatu Pemberitahuan Akhir Masa Jabatan Kepala Desa

Pasal 5

(1) BPD memberitahukan kepada Kepala Desa tentang akhir masa jabatan yang disampaikan 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan Kepala Desa.

(2) Pemberitahuan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

secara tertulis yang ditembuskan kepada Bupati melalui Camat.

(3) Form contoh surat pemberitahuan BPD tentang akhir masa jabatan

sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Kedua Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Serentak

Pasal 6

(1) Bupati menyusun dan menetapkan Tahapan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa serentak bergelombang.

(2) Tahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberitahukan kepada

Desa yang akan melaksanakan Pemilihan Kepala Desa.

(3) Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) di tetapkan dengan Keputusan Bupati.

Bagian Ketiga Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Pasal 7

(1) Badan Permusyawaratan Desa membentuk panitia pemilihan kepala

desa secara musyawarah untuk melaksanakan pemilihan kepala desa;

(2) Pembentukan panitia pemilihan kepala desa ditetapkan oleh Badan Permusyawaratan Desa dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan;

(3) Susunan panitia pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan BPD, meliputi : a. Ketua; b. Sekretaris, dan

c. Anggota.

(4) Panitia Pemilihan Kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

berjumlah paling sedikit 7 (tujuh) orang dan paling banyak 11 (sebelas) orang, meliputi unsur :

a. perangkat desa; b. lembaga kemasyarakatan desa; c. tokoh masyarakat desa, dan

d. keterwakilan Tokoh Perempuan.

(5) Pembentukan panitia pemilihan kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan secara tertulis oleh Badan Permusyawaratan Desa kepada Bupati melalui camat;

(6) Panitia pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

bersifat mandiri dan tidak memihak;

(7) Panitia pemilihan kepala desa yang mencalonkan diri sebagai Kepala

Desa wajib mengundurkan diri dari kepanitiaan dan digantikan dari unsur yang sama.

(8) Pimpinan dan anggota BPD dilarang menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa;

(9) Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3), sebelum melaksanakan tugasnya terlebih dahulu disumpah oleh BPD;

(10) Form contoh undangan Musyawarah, Daftar hadir, Notulen, Berita

Acara Musyawarah dan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia

Pemilihan Kepala Desa serta berita acara pengambilan sumpah Panitia sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian

tidak terpisahlan dari Peraturan Bupati ini;

Pasal 8

Panitia Pemilihan mempunyai tugas dan fungsi : a. Merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi

dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan; b. Merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati

melalui camat; c. Melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih; d. Menetapkan panitia pemungutan suara melalui surat keputusan;

e. Mensosialisasikan kepada panitia pemungutan suara dan masyarakat desa tentang pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;

f. Mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;

g. Menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan; h. Menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;

i. Menetapkan tata cara dan pengawasan pelaksanaan kampanye; j. Menetapkan jumlah surat suara, kotak suara dan tempat pemungutan

suara.

k. Mencetak surat suara dan pembuatan kotak suara serta perlengkapan pemilihan lainnya;

l. Menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan;

m. Menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan

n. Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

Bagian Keempat Panitia pengawas Pemilihan Kepala Desa

Pasal 9

(1) BPD membentuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa .

(2) Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan musyawarah.

(3) Panitia Pengawas pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bersifat mandiri dan tidak memihak.

(4) Susunan panitia pengawas pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan Anggota, yang ditetapkan dengan Keputusan BPD.

(5) Pantia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berjumlah paling sedikit 5 (Lima) orang dan paling banyak 7

(tujuh) orang meliputi : a. Tokoh Masyarakat. b. unsur Lembaga Kerapatan Adat Desa.

c. unsur tokoh Agama. d. keterwakilan tokoh perempuan.

(6) Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada

ayat (4), sebelum melaksanakan tugasnya terlebih dahulu disumpah

oleh BPD;

(7) Form contoh Undangan Musyawarah, Daftar Hadir, Notulen, Berita Acara Musyawarah dan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam

Lampiran I merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini

Pasal 10

Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1), mempunyai tugas :

a. mengawas proses penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa. b. mengelola anggaran pengawasan Pemilihan Kepala Desa. c. mengawasi pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa dan atau

pendukungnya. d. mengawasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dan mengambil

langkah-langkah yang diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.

e. melaporkan hasil kegiatan pengawasannya kepada BPD.

f. memperingatkan calon Kepala Desa dan atau pendukungnya, yang melanggar tata tertib Kampanye Pemilihan Kepala Desa.

g. memberhentikan Kampanye Pemilihan Kepala Des. h. menyita, melepas dan mengamankan alat-alat Kampanye Calon Kepala

Desa yang melanggar tata tertib Kampanye Pemilihan Kepala Desa.

i. menerima laporan pelanggaran Pemilihan Kepala Desa. j. memfasilitasi penyelesaian masalah yang terjadi dalam penyelengaraan

Pemilihan Kepala Desa antara Panitia Pemilihan dengan Calon Kepala

Desa. k. meneruskan temuan dan laporan yang tidak dapat diselesaikan kepada

instansi yang berwenang.

Pasal 11

Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 , berkewajiban : a. memperlakukan Calon Kepala Desa secara adil dan setara; b. melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa secara

aktif; c. meneruskan temuan dan laporan yang merupakan pelanggaran

perundang-undangan yang berlaku;

d. mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran kepada masyarakat melalui BPD;

e. menyampaikan laporan kepada BPD atas pelaksanaan tugas pada akhir masa tugas.

Pasal 12

(1) dalam melaksanakan administrasi Kepanitian, Panitia dan Pengawas yang telah terbentuk menggunakan Kop Surat dan stempel.

(2) Form contoh Kop Surat dan Stempel Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati Ini;

Bagian Kelima Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan

Pasal 13

(1) Dalam rangka pelaksanaan pemilihan Kepala Desa serentak bergelombang di tingkat Kecamatan dibentuk Tim Fasilitasi tingkat Kecamatan.

(2) Tim Fasilitasi Kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diketuai oleh Camat yang beranggotakan dari perangkat kecamatan, unsur

dinas/instansi di Kecamatan, unsur Komando Rayon Militer dan unsur Polisi Sektor.

(3) Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

ditetapkan dengan Keputusan Camat.

Pasal 14

Tim Fasilitasi Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 ayat (1) mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut : a. Memfasilitasi dan mengkoordinasikan penyelenggaraan pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa di tingkat Kecamatan. b. Melakukan monitoring terhadap seluruh tahapan pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan. c. Memfasilitasi seleksi tambahan bagi calon kepala desa yang lebih dari 5

(lima) orang.

d. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di tingkat Kecamatan.

e. Melaporkan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa kepada Panitia

Tingkat Daerah. f. Melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan dengan

Keputusan Camat

Bagian Keenam Tahapan, Rencana Biaya, dan Petugas Pendataan Pemilih

Paragraf 1 Jadwal Kegiatan

Pasal 15

(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa menyusun Tahapan persiapan,

pencalonan, pemungutan suara, dan penetapan hasil pemilihan Kepala Desa dengan berpedoman pada jadwal yang telah ditetapkan oleh

Bupati.

(2) Tahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara tertulis kepada Bupati melalui Camat untuk diteliti dan dievaluasi oleh

Panita Tingkat Daerah.

(3) Tahapan pencalonan, pemungutan suara, dan penetapan hasil pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sekurang-

kurangnya meliputi kegiatan : a. Penyusunan Recana Kerja pemilihan, rencana biaya pemilihan dan

inventarisasi petugas pendaftaran pemilih;

b. Penetapan jadwal pemilihan, biaya pemilihan dan petugas pendafataran pemilih setelah dikonsultasikan kepada BPD dan

Camat. c. Usulan kebutuhan anggaran biaya pemilihan kepada kepala desa d. Pendaftaran pemilih (DPS, DPTB dan DPT)

e. Pengumuman pendaftaran pemilihan Kepala Desa f. Penerimaan, Penjaringan dan pendaftaran bakal calon kepala desa

yang dilengkapi dengan dokumen persyaratan administrasi bakal

calon. g. Pelaksanaan penelitian, kelangkapan dan klarifikasi persyaratan

administrasi bakal calon. h. Penetapan dan pengumuman calon yang telah memenuhi

persyaratan.

i. Penetapan dan pengumuman daftar pemilih tetap. j. Pengaturan dan pengawasan pelaksanaan Kampanye k. Pengaturan dan pengawasan masa tenang

l. Penyediaan surat suara, surat undangan, dan administrasi pendukung dalam pemungutan dan penghitungan suara.

m. Penetapan waktu dan tempat pemungutan dan penghitungan suara. n. Persiapan kebutuhan sarana, prasarana dan pendukung lainnya

dalam pemungutan dan penghitungan suara.

o. Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara. p. Penetapan calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak.

q. Penyampaian laporan hasil pemungutan suara dan penghitungan suara.

r. Penerimaan, pemrosesan dan penyelesaian pengaduan masalah

perselisihan hasil pemilihan kepala desa, dan /atau laporan permasalahan administratif yang terjadi selama proses pemilihan kepala desa;

s. Fasilitasi pelantikan kepala desa terpilih t. Pelaporan seluruh tahapan dan biaya pemilihan kepala desa; dan

u. Pembubaran panitia.

(4) Form contoh tahapan pemilihan Kepala Desa dan penyusunan jadwal

kegiatan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati

ini;

Paragraf 2 Rencana Biaya

Pasal 16

(1) Biaya Pemilihan kepala Desa dapat bersumber dari : a. Anggaran Pendapatan dan belanja Daerah b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa

c. Sumbangan Pihak Ketiga yang dapat dipertanggungjawabkan

(2) Biaya pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dialokasikan antara lain untuk

a. Biaya honorarium Panitia, Pengawas, KPPS, Linmas, Pantarlih dan Keamanan.

b. Belanja barang dan jasa. c. Belanja lainnya.

(3) Biaya pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dituangkan dalam bentuk Rincian Anggaran Biaya (RAB) yang ditanda tangain oleh Panitia.

(4) Dalam penyusunan rincian anggaran biaya pemilihan Kepala Desa harus mengikuti rincian objek dan besaran anggaran yang telah ditetapkan.

(5) Apabila dalam pembelanjaan Pemilihan Kepala Desa tidak terdapat dalam sebagaimana dimaksud pada ayat (4), maka dalam menyusun Rincian Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa, Panitia Pemilihan

Kepala Desa berpedoman pada Standarisasi Satuan Harga Barang dan Jasa Kabupaten Rokan Hulu yang berlaku.

(6) Form contoh Rincian Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan Rincian objek dan besaran anggaran tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 17

(1) Besaran Biaya Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada

pasal 16 ayat (1) huruf a ditetapkan oleh Bupati.

(2) Besaran Biaya Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada pasal 16 ayat (1) huruf b disesuaikan dengan Kemampuan keuangan

desa dan dimasukkan kedalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa dan atau Perubahan Anggaran Pendapatan dan belanja Desa.

(3) Besaran Biaya Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam

pasal 16 ayat (1) huruf c ditentukan berdasarkan musyawarah antara Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa, Kepala Desa, BPD dan Masyarakat (pihak ketiga).

(4) Besaran Biaya Pemilihan Kepala Desa secara keseluruhan setelah mendapat persetujuan dari Bupati ditetapkan dengan Keputusan

Bupati;

Pasal 18

(1) Laporan pertanggungjawaban Biaya Pemilihan Kepala Desa

disampaikan kepada Kepala Desa dan ditembuskan kepada BPD.

(2) Laporan pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di

audit oleh Inspektorat Kabupaten Rokan Hulu.

Paragraf 3 Petugas Pendataan Pemilih

Pasal 19

(1) Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat membentuk Petugas Pendataan Pemilih untuk menyusun Daftar Pemilih Sementara dan Daftar Pemilih

Tambahan.

(2) Petugas Pendataan Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat memberdayakan pengurus Rukun

Tetangga /Rukun Warga.

(3) Petugas Pendataan Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan denga Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

(4) Form contoh Undangan Rapat, Daftar Hadir, Berita Acara dan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang pembentukan

Petugas pendaftar Pemilih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB IV

TAHAPAN PENCALONAN Bagian Kesatu

Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa

Pasal 20

(1) Panitia Pemilihan mengumumkan dimulainya pelaksanaan pemilihan

Kepala Desa kepada masyarakat.

(2) Pengumuman pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya meliputi: a. jadwal pemilihan Kepala Desa; b. waktu dan tempat pendaftaran bakal calon Kepala Desa;

c. persyaratan bakal calon dan/atau calon Kepala Desa

(3) Pengumuman pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui: a. pengumuman tertulis yang ditempelkan pada Kantor Desa, pada

setiap rukun tetangga, pada fasilitas umum dan/atau fasilitas sosial, dan tempat-tempat umum yang strategis di Desa untuk diketahui

oleh masyarakat; dan b. penyampaian secara lisan dalam acara pertemuan masyarakat.

Bagian Kedua

Persyaratan Calon Kepala Desa

Pasal 21

(1) Kepala desa dipilih langsung oleh penduduk desa dari calon yang

memenuhi syarat.

(2) Persyaratan kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. Warga Negara Republik Indonesia.

b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,

serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

d. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau sederajat.

e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat

mendaftar. f. sehat jasmani, rohani, dan bebas narkotika, obat-obat terlarang,

dan zat aditif lainnya.

g. bersedia dicalonkan menjadi kepala desa. h. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.

i. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara

paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah

dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang. j. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. k. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan. l. mengenal karakteristik adat istiadat, sosial budaya, lingkungan dan

dikenal oleh masyarakat desa yang bersangkutan. m. Dapat membaca ayat suci alquran bagi yang beragama Islam.

n. Pegawai negeri sipil dan Tenaga Honorer dan Tenaga Kontrak atau sebutan lainnya yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa harus mendapatkan izin tertulis dari pejabat pembina

kepegawaian. o. bagi anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD dan pegawai

swasta yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa harus

mendapatkan izin tertulis dari pimpinan tempat yang bersangkutan bekerja.

p. Pengurus Koperasi, Pengurus BUMDesa/UED-SP dan pendamping Desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa wajib mengundurkan diri;

q. Pimpinan dan anggota BPD yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa harus mengundurkan diri dari keanggotaan BPD.

r. Perangkat desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan kepala desa harus mendapatkan izin tertulis dari Kepala Desa dan atau Bupati.

(3) Pengajuan permohonan pengunduran diri Pimpinan dan anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf q disampaikan kepada Bupati melalui Camat.

(4) Pengajuan permohonan izin Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf r disampaikan kepada Kepala Desa dan atau

Bupati.

(5) Bagi Kepala Desa yang kembali mencalonkan diri menjadi Kepala Desa melampirkan Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa akhir masa

jabatan Kepala Desa.

(6) Bagi tenaga honor dan tenaga kontrak atau sebutan lainnya, apabila ditetapkan sebagai calon Kepala Desa maka wajib melampirkan surat

pengunduran diri;

(7) Dalam hal calon kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (6) tidak melampirkan surat pengunduran diri maka Panitia Pemilihan

Kepala Desa dapat membatalkan penetapannya sebagai calon kepala desa;

(8) Form contoh Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 22

Apabila syarat Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 21 ayat (2) huruf d tidak dapat dipenuhi oleh bakal Calon Kepala Desa karena alasan hilang, maka bakal Calon Kepala Desa wajib menyertakan surat keterangan hilang yang dikeluarkan oleh

instansi/lembaga yang berwenang;

Bagian Ketiga Penjaringan dan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

Pasal 23

(1) Panitia pemilihan Kepala Desa mengumumkan pendaftaran Pemilihan Kepala Desa

(2) Pendaftaran dilaksanakan dalam jangka waktu 9 (sembilan) Hari setelah pengumuman, sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

(3) Bakal Calon Kepala Desa mengisi formulir pendaftaran yang disediakan

oleh Panitia Pemilihan.

(4) Panitia Pemilihan mencatat dan meregister setiap peserta yang mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa.

Pasal 24

(1) Bakal Calon Kepala Desa mengajukan surat permohonan mencalonkan

diri sebagai calon kepala desa secara tertulis, ditandatangani, dan bermeterai yang dibuat dalam rangkap 4 (empat).

(2) Surat permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan

kepada ketua panitia pemilihan kepala desa dengan melampirkan

peryaratan, meliputi : a. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

bermaterai ;

b. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945 bermaterai ; c. Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa yang

bersangkutan;

d. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon yang berhak dipilih;

e. Surat Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;

f. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa

bermaterai; g. Foto Copy Ijazah minimal SLTP atau Sederajat yang dimiliki dan

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; h. Foto Copy kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang

dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

i. Foto Copy akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

j. Surat Keterangan dapat membaca Ayat Suci Alqur’an dari Kantor

Urusan Agama bagi yang beragama Islam; k. Surat Keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan

keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap; l. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak

pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun

dari Pengadilan Negeri; m. Surat Keterangan sehat jasmani, rokhani dan bebas narkotika,

obat-obat terlarang dan zat aditif lainnya dari dokter pemerintah;

n. Surat Keterangan yang menyatakaan tuntas temuan dari Inspektorat bagi kepala desa, Pimpinan dan anggota BPD dan

calon yang pernan menjabat kepala/atau Penjabat Kepala Desa dan yang pernah menjabat Pimpinan dan anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa;

o. Surat Rekomendasi dari Lembaga Kerapatan Adat Desa bagi desa yang mempunyai Lembaga Adat Desa.

p. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil, Tenaga Honorer dan Tenaga Kontrak atau sebutan lainnya;

q. Surat Izin dari pimpinan tempat yang bersangkutan bekerja bagi

anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta; r. Surat Pengunduran Diri dari Pengurus Koperasi, Pengurus

BUMDesa/UED-SP dan pendamping Desa;

s. surat Pengunduran diri bagi Pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa;

t. surat izin dari Kepala Desa atau Bupati bagi perangkat desa; u. pas foto terbaru yang jumlah dan ukurannya ditentukan oleh

panitia pemilihan kepala desa;

v. daftar riwayat hidup; w. Naskah Tertulis Visi, Misi dan Program Kerja Bakal Calon Kepala

Desa;

(3) Berkas permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa.

(4) Form contoh Surat Permohonan, Surat Pernyataan, Surat Izin, Surat

Pengunduran Diri dan cheklist persyaratan pendaftaran bakal calon kepala desa tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 25

(1) Apabila dalam jangka waktu penjaringan dan pendaftaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (2) pendaftar bakal calon Kepala Desa

kurang dari 2 (dua), Panitia Pemilihan memperpanjang waktu pendaftaran paling lama 3 (tiga) Hari.

(2) Dalam hal bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2 (dua) orang setelah perpanjangan waktu pendaftaran

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati menunda pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sampai dengan waktu yang ditetapkan kemudian.

(3) Pada hari penutupan pendaftaran bakal calon kepala desa, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa membuat Berita Acara Penerimaan

Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa;

(4) Form Contoh Berita Acara Penerimaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian

tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Keempat Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi Persyaratan Administrasi

Pasal 26

(1) Panitia Pemilihan melakukan penelitian terhadap kelengkapan administrasi persyaratan bakal calon Kepala Desa;

(2) Dalam melakukan penelitian terhadap kelengkapan administrasi persyaratan bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Panitia

Pemilihan dapat melakukan koordinasi dengan intansi terkait.

(3) Dalam hal keabsahan administrasi persyaratan bakal calon Kepala

Desa dipersoalkan oleh salah satu calon Kepala Desa, jawaban hasil dari klarifikasi instansi yang berwenang dijadikan dasar penentuan keabsahan.

(4) Hasil penelitian dan klarifikasi administrasi persyaratan calon Kepala

Desa, dibuat dalam berita acara yang ditandatangani oleh Panitia Pemilihan dan semua bakal calon Kepala Desa dibuat dalam rangkap 2 (dua) atau sesuai kebutuhan.

(5) Panitia mengumumkan hasil penelitian dan klarifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4);

(6) Berita acara hasil penelitian dan klarifikasi administrasi persyaratan

bakal calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bersifat final dan mengikat.

(7) Form Contoh Berita acara penelitian dan klarifikasi berkas persyaratan bakal calon kepala desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati

ini.

Paragraf 1 Seleksi Tambahan Calon Kepala Desa

Pasal 27

(1) Dalam hal calon Kepala Desa yang mendaftar dan memenuhi syarat

lebih dari 5 (lima) orang, Panitia Pemilihan mengajukan permohonan seleksi tambahan calon Kepala Desa kepada Panitia Tingkat Daerah

melalui Tim Fasilitasi Kecamatan

(2) Dalam hal pelaksanaan seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan penilaian dengan

menggunakan kriteria berupa: a. penggunaan kriteria sebagai berikut:

1. pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan;

2. tingkat pendidikan; 3. usia; dan

4. pengalaman berorganisasi pada lembaga kemasyarakatan. b. tes tertulis, dengan materi sebagai berikut:

1. Pancasila dan UUD 1945;

2. Sosial, Budaya dan Agama; dan 3. Pemerintahan.

(3) Bobot penilaian seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebagai berikut:

a. penggunaan 4 (empat) kriteria sebesar 50% (lima puluh persen); dan b. tes tertulis sebesar 50% (lima puluh persen).

(4) Hasil akhir seleksi tambahan untuk masing-masing calon kepala desa diperoleh dari hasil penjumlahan 4 (empat) kriteria dengan tes tertulis, atau dengan rumus sebagai berikut: HASIL AKHIR = JUMLAH 4

(EMPAT) KRITERIA + HASIL TES TERTULIS

Pasal 28

(1) Bobot penilaian untuk kriteria penilaian sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 27 ayat (2) huruf a adalah sebagai berikut: a. bobot penilaian pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan, yaitu:

1. pengalaman bekerja dari 1 s/d 5 tahun : 1 2. pengalaman bekerja di atas 5 s/d 10 tahun : 2 3. pengalaman bekerja di atas 10 s/d 15 tahun : 3

4. pengalaman bekerja di atas 15 s/d 20 tahun : 4 5. pengalaman bekerja di atas 20 tahun : 5

b. bobot penilaian tingkat pendidikan, yaitu:

1. jenjang Pendidikan berijazah SMP/sederajat : 1 2. jenjang Pendidikan berijazah SMA/sederajat : 2

3. jenjang Pendidikan berijazah Diploma : 3 4. jenjang Pendidikan berijazah S1 : 4 5. jenjang Pendidikan berijazah Pasca Sarjana : 5

c. bobot penilaian usia, yaitu 1. usia dari 25 s/d 30 tahun : 4

2. usia di atas 30 s/d 60 tahun : 5 3. usia di atas 60 tahun : 3

d. bobot penilaian pengalaman berorganisasi pada lembaga

kemasyarakatan, yaitu: 1. pengalaman berorganisasi dari 1 s/d 5 tahun : 1 2. pengalaman berorganisasi di atas 5 s/d 10 tahun : 2

3. pengalaman berorganisasi di atas 10 s/d 15 tahun : 3 4. pengalaman berorganisasi di atas 15 s/d 20 tahun : 4

5. pengalaman berorganisasi di atas 20 tahun : 5

(2) Bobot penilaian pengalaman bekerja dan pengalaman berorganisasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf d, dibuktikan dengan keputusan pengangkatan dari pimpinan instansi atau lembaga

yang bersangkutan.

(3) Bobot penilaian tingkat pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, dibuktikan dengan ijazah dari tingkat dasar sampai dengan

ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang.

(4) Bobot penilaian usia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, dibuktikan dengan kartu tanda penduduk atau akta kelahiran.

(5) Seleksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) hari.

(6) Hasil seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dijadikan penentuan bakal calon yang diambil dari ranking 1 sampai dengan 5 berdasarkan nilai yang diperoleh dari masing-masing bakal calon

Kepala Desa disampaikan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

(7) Form contoh Proses seleksi tambahan calon kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Bupati ini.

Paragraf 2

Penetapan Calon Kepala Desa

Pasal 29

(1) Bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi dan lolos penelitian kelengkapan dan klarifikasi persyaratan administrasi dan/atau setelah

adanya hasil seleksi tambahan bagi calon yang lebih dari 5 (lima) orang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28, ditetapkan sebagai calon Kepala Desa oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.

(2) Terhadap Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan pengundian nomor urut secara

terbuka melalui rapat yang dihadiri oleh calon Kepala Desa, BPD dan Tim Fasilitasi kecamatan.

(3) Hasil pengundian nomor urut masing-masing calon ditetapkan dan

dibuat dalam berita acara penetapan calon kepala Desa oleh panitia pemilihan kepala Desa;

(4) Form contoh Proses penetapan dan pengundian nomor urut calon kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Paragraf 3

Penyelesaian Permasalahan Administratif

Pasal 30

(1) Apabila terdapat permasalahan administratif dalam penyelenggaraan

pemilihan Kepala Desa, masyarakat dan/atau pihak yang dirugikan di Desa setempat dapat mengadukan atau melaporkan permasalahan kepada Panitia Pemilihan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah

terjadinya permasalahan.

(2) Permasalahan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain :

a. daftar pemilih; dan/atau b. persyaratan calon Kepala Desa.

(3) Setiap pengaduan masyarakat dan/atau pihak yang dirugikan wajib dilengkapi dengan :

a. identitas yang mengadukan dengan menyertakan foto copy Kartu Tanda Penduduk yang sah; dan

b. alasan-alasan, bukti-bukti atau dasar pengaduan secara tertulis.

(4) Pengaduan dan laporan permasalahan administratif disampaikan

sebelum penetapan calon Kepala Desa dan penetapan DPT.

(5) Panitia Pemilihan membuat laporan dan mengkonsultasikan kepada Tim Pembina selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah laporan diterima.

(6) Tim Fasilitasi tingkat Kecamatan memfasilitasi Panitia Pemilihan melalui rapat penyelesaian permasalahan administratif pemilihan Kepala Desa di tingkat kecamatan yang dihadiri oleh berbagai pihak

terkait, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah laporan diterima.

(7) Hasil rapat penyelesaian permasalahan administratif pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dijadikan bahan oleh Panitia

Pemilihan dalam memberikan jawaban dan/atau keputusan.

(8) Jawaban dan/atau keputusan Panitia Pemilihan atas penyelesaian

masalah administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilaksanakan paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya pengaduan atau pelaporan.

(9) Jawaban dan/atau keputusan Panitia Pemilihan atas penyelesaian masalah administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (8) bersifat

final dan mengikat.

(10) Apabila pengaduan dan/atau permasalahan pemilihan Kepala Desa yang terjadi merupakan permasalahan yang berkaitan dengan tindak

pidana maka diselesaikan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(11) Form contoh penyelesaian permasalahan administratif sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Bupati ini.

Paragraf 4

Pengumuman Calon Kepala Desa

Pasal 31

(1) Penetapan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29,

diumumkan oleh Panitia Pemilihan kepada masyarakat Desa melalui : a. pengumuman tertulis yang ditempelkan pada Kantor Desa, pada

setiap rukun tetangga, pada fasilitas umum dan/atau fasilitas sosial,

dan tempat-tempat umum yang strategis di Desa untuk diketahui oleh masyarakat; dan

b. penyampaian secara lisan dalam acara pertemuan masyarakat.

(2) Pengumuman calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat:

a. nomor urut calon Kepala Desa; b. nama calon Kepala Desa; c. gambar foto calon Kepala Desa yang berpakaian sopan dan rapi serta

tidak menggunakan pakaian dan/atau lambang identitas organisasi/instansi/partai politik apapun.

Bagian Kelima

Persyaratan Calon Pemilih

Pasal 32

(1) Yang dapat memilih Kepala Desa adalah penduduk Desa yang terdaftar

dalam daftar pemilih tetap pemilihan Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan: a. berdomisili di Desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum

disyahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan domisili dari Kepala Desa;

b. pada saat hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa sudah mencapai usia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah;

c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum yang tetap; dan

d. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya.

(2) Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi

memenuhi syarat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat menggunakan hak memilih.

Bagian Keenam Daftar Pemilih

Paragraf 1 Pendaftaran dan Pengumuman Daftar Pemilih

Pasal 33

(1) Yang dapat memilih Kepala Desa adalah penduduk Desa yang terdaftar dalam DPT pemilihan Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32 ayat (1).

(2) Untuk mendapatkan DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Panitia Pemilihan melalui petugas pendaftaran pemilih melaksanakan

pendaftaran pemilih paling lama 1 (satu) bulan sebelum pelaksanaan pemungutan suara.

(3) Dalam pelaksanaan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

petugas pendataan dibantu oleh ketua rukun tetangga/rukun warga.

(4) Pendaftaran pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilakukan

melalui tahapan: a. penyediaan daftar pemilih yang digunakan pada saat pelaksanaan

Pemilihan Umum terakhir di Desa, digunakan sebagai dasar pemilih

untuk pemilihan Kepala Desa;

b. pemutakhiran Daftar Pemilih; c. penyusunan DPS;

d. penyusunan DPTb; dan e. penyusunan DPT.

Paragraf 2 Pemutakhiran Daftar Pemilih

Pasal 34

(1) Panitia pemilihan melakukan pemutakhiran data daftar pemilih yang digunakan pada saat pelaksanaan Pemilihan Umum terakhir di Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 ayat (4) huruf a.

(2) Pemutakhiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan untuk

mengidentifikasi : a. pemilih yang memenuhi syarat usia yaitu berusia 17 (tujuh belas)

tahun atau lebih pada saat hari dan tanggal pemungutan suara

pemilihan Kepala Desa; b. pemilih belum berumur 17 (tujuh belas) tahun, tetapi sudah/pernah

menikah;

c. pemilih yang perubahan status anggota Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Negara Republik Indonesia menjadi status sipil atau

purnatugas atau sebaliknya, d. pemilih yang telah meninggal dunia, e. perbaikan penulisan identitas pemilih,

f. pemilih yang berpindah domisili ke Desa lain, g. pemilih yang belum terdaftar, atau

h. pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat sebagai pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (1).

Pasal 35

Dalam rangka pelaksanaan pemutakhiran daftar pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34, Panitia Pemilihan dapat meminta keterangan

dan/atau berkonsultasi dengan instansi yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil.

Paragraf 3 Daftar Pemilih Sementara (DPS)

Pasal 36

Berdasarkan hasil pemutakhiran daftar pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34, Panitia Pemilihan menyusun dan menetapkan DPS yang sekurang-kurangnya meliputi:

a. nomor urut; b. nomor Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili;

c. nama lengkap; d. tempat/tanggal lahir; e. status perkawinan;

f. jenis kelamin; g. alamat tempat tinggal;

h. jenis cacat yang disandang; dan i. keterangan lainnya.

Pasal 37

(1) DPS yang telah disusun dan ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36, diumumkan oleh panitia pemilihan Kepala Desa melalui : a. pengumuman tertulis yang ditempelkan pada Kantor Desa, pada

setiap rukun tetangga, pada fasilitas umum dan/atau fasilitas sosial, dan tempat-tempat umum yang strategis di Desa untuk diketahui

oleh masyarakat; dan b. penyampaian secara lisan dalam acara pertemuan masyarakat.

(2) Jangkauan waktu pengumuman DPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 3 (tiga) hari terhitung sejak ditetapkannya Daftar Pemilih Sementara.

Pasal 38

(1) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (2),

pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usulan perbaikan mengenai nama dan/atau identitas lainnya kepada Panitia Pemilihan atau ketua rukun tetangga dan/atau rukun warga.

(2) Selain usulan perbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat

juga perbaikan terhadap: a. pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia; b. pemilih sudah tidak berdomisili di Desa tersebut;

c. pemilih yang sudah menikah di bawah umur 17 (tujuh belas) tahun; atau

d. pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat sebagai pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (1).

(3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diterima, Panitia Pemilihan segera mengadakan perbaikan DPS.

(4) Form contoh Daftar Pemilih Sementara sebagaimana tercantum dalam

Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati

ini.

Paragraf 4 Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

Pasal 39

(1) Perbaikan DPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (3) dicatat dalam DPTb yang dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) Hari sejak pengumuman DPS.

(2) Apabila terdapat pemilih yang tidak tercantum dalam DPS, nama pemilih tersebut dimasukan dalam DPTb.

(3) Panitia Pemilihan menetapkan DPTb.

(4) Form contoh Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Bupati ini.

Pasal 40

(1) DPTb sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 ayat (1), diumumkan oleh Panitia Pemilihan melalui : a. pengumuman tertulis yang ditempelkan pada Kantor Desa, pada

setiap rukun tetangga, pada fasilitas umum dan/atau fasilitas sosial, dan tempat-tempat umum yang strategis di Desa untuk diketahui

oleh masyarakat; dan b. penyampaian secara lisan dalam acara pertemuan masyarakat.

(2) Jangka waktu pengumuman DPTb sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 3 (tiga) Hari terhitung sejak ditetapkannya DPTb.

Paragraf 5 Daftar Pemilih Tetap (DPT)

Pasal 41

(1) DPS yang sudah diperbaiki dan DPTb, disusun menjadi DPT.

(2) Penetapan DPT dilaksanakan setelah penetapan calon Kepala Desa.

(3) DPT yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

disusun berdasarkan jumlah sebaran TPS;

(4) Form contoh Proses Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Bupati ini.

Pasal 42

DPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41, diumumkan oleh Panitia Pemilihan melalui : a. pengumuman tertulis yang ditempelkan pada Kantor Desa, pada setiap

rukun tetangga, pada fasilitas umum dan/atau fasilitas sosial, dan tempat-tempat umum yang strategis di Desa untuk diketahui oleh

masyarakat; dan b. penyampaian secara lisan dalam acara pertemuan masyarakat.

Pasal 43

(1) Untuk keperluan pemungutan suara di TPS, Panitia Pemilihan

membuat salinan DPT untuk TPS.

(2) Rekapitulasi jumlah DPT, digunakan sebagai bahan penyusunan kebutuhan surat suara dan alat perlengkapan pemilihan.

(3) Rekapitulasi jumlah DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

disampaikan kepada Calon Kepala Desa;

Pasal 44

DPT yang sudah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan tidak dapat diubah, kecuali ada pemilih yang meninggal dunia, Panitia Pemilihan membubuhkan catatan dalam DPT pada kolom keterangan “meninggal dunia”.

Paragraf 6

Pengadaan Sarana dan Prasarana

Surat Suara, Surat Undangan dan Format Pendukung lainnya

Pasal 45

(1) Pengadaan surat suara, surat undangan pemungutan suara, dan

administrasi/format pendukung lainnya dilakukan oleh Panitia Pemilihan dengan mengutamakan kapasitas cetak yang sesuai dengan kebutuhan surat suara dan hasil cetak yang berkualitas.

(2) Selama proses pencetakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib

menjaga kerahasian, keamanan, dan keselamatan surat suara.

(3) Spesifikasi surat suara dibuat dengan ketentuan :

a. Jenis kertas : HVS non security 80 gram b. Bentuk : Memanjang, horizon, kecuali surat suara :

1. yang memuat minimal 2 (dua)calon;

2. bentuk memanjang, vertikal. c. Foto Calon Kepala Desa : Berwarna dengan latar belakang warna

bendera masing-masing calon d. Warna Kertas : Putih e. Cetak : Satu muka dengan hasil cetak berkualitas baik.

(4) Surat suara berbentuk segi empat yang memuat nomor, foto dan nama

calon yang telah ditentukan.

(5) Foto calon sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilarang menggunakan tanda gambar/pakaian identitas organisasi/instansi dan partai politik

apapun.

(6) Form contoh Surat Undangan, Surat Suara dan dokumen lainnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Bagian Ketujuh

Pelaksanaan Kampanye Paragraf 1

Penyampaian Visi, Misi dan Program Kerja Calon Kepala Desa

Pasal 46

(1) Sebelum pelaksanaan Kampanye panitia pemilihan kepala desa

melaksanakan rapat persiapan dan penyusunan tata tertib kampanye

bersama calon kepala desa dan atau kuasa calon kepala desa serta panitia pengawas;

(2) Pelaksanaan kampanye calon Kepala Desa, dimulai dengan penyampaian Visi dan Misi calon Kepala Desa.

(3) Tata cara Penyampaian Visi dan Misi calon Kepala Desa adalah sebagai

berikut :

a. pembukaan; b. Sambutan Ketua BPD;

c. Penyampaian Visi dan Misi calon Kepala Desa yang dipandu oleh Moderator dan Penelis;

d. penutupan.

(4) Form Contoh Surat Kuasa Calon, Undangan, daftar hadir, notulen, tata

tertib kampanye, dan Berita Acara hasil rapat persiapan kampanye

serta Visi, Misi dan Program Kerja Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Bupati ini.

Paragraf 2 Visi, Misi dan Program Kerja Calon Kepala Desa

Pasal 47

(1) Dalam kampanye disampaikan Visi, Misi, Program dan kegiatan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud mencakup : a. visi adalah uraian berkenaan dengan substansi kehidupan

masyarakat Desa yang hendak diwujudkan; b. misi adalah uraian berkenaan dengan kebijakan yang diajukan

dalam rangka mencapai atau mewujudkan visi, dan; c. program adalah uraian berkenaan dengan langkah-langkah dan atau

strategi/teknik dan operasional untuk melaksanakan kebijakan.

(2) Pelaksanaan kampanye dapat dilakukan melalui media pemberitaan,

penyiaran, iklan kampanye dan/atau alat peraga kampanye.

(3) Alat peraga kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilarang :

a. menggunakan tanda gambar organisasi/instansi dan partai politik apapun; dan/atau

b. menggunakan foto calon Kepala Desa dengan

pakaian/lambang/almamater/atribut atau sejenisnya yang mencerminkan/melambangkan identitas instansi

pemerintah/lembaga penyelenggara Negara dan pemerintahan/penyelenggara pemerintahan Desa/BPD dan lembaga kemasyarakatan Desa/partai politik/organisasi

masyarakat/sosial/profesi/lembaga pendidikan dan institusi lainnya.

Pasal 48

Panitia Pemilihan bersama para Calon Kepala Desa membuat kesepakatan

bersama tentang pelaksanaan kampanye.

Paragraf 3 Kriteria, Prinsip, Bentuk, Materi, Tim Pemenangan, biaya,

Larangan dan Sanksi Kampanye

Pasal 49

Kriteria kegiatan kampanye harus memenuhi unsur-unsur sebagai berikut :

a. dilakukan oleh calon Kepala Desa/tim kampanye; b. terdapat unsur meyakinkan pemilih dalam rangka memperoleh

dukungan sebesar-besarnya dalam bentuk penawaran visi, misi dan

program secara tertulis atau lisan; c. terdapat alat peraga atau atribut calon Kepala Desa; dan d. dilakukan pada jadwal dan waktu kampanye.

Pasal 50

Kampanye dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta

bertanggungjawab dan merupakan bagian dari pendidikan politik masyarakat.

Pasal 51

Kampanye dapat dilakukan dalam bentuk: a. pertemuan terbatas;

b. tatap muka dan dialog; c. penyebarluasan melalui media cetak dan media elektronik;

d. penyiaran melalui radio atau televise; e. penyebaran bahan kampanye kepada masyarakat; f. pemasangan alat peraga kampanye;

g. rapat umum; dan h. kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan.

Pasal 52

Materi kampanye wajib : a. Menjunjung tinggi pelaksanaan Pancasila dan Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945; b. menjaga persatuan dan kesatuan bangsa;

c. memberikan informasi yang benar, seimbang dan bertanggungjawab sebagai bagian dari pendidikan politik;

d. menjalin komunikasi yang sehat antara calon Kepala Desa;

e. disampaikan dengan sopan, tertib, mendidik, bijak, beradab, dan tidak provokatif;

f. menyampaikan visi, misi dan program kerja calon Kepala Desa; dan

g. bersifat positif dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan Desa.

Pasal 53

(1) Calon Kepala Desa dalam pelaksanaan Kampanye harus menyerahkan

daftar susunan Tim Pemenangan kepada Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa;

(2) Susunan Tim Pemenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Surat Mandat dari calon Kepala Desa;

(3) Form contoh Surat Mandat Tim Pemenangan sebagaimana tercantum

dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan

Bupati ini.

Pasal 54

(1) Calon Kepala Desa dalam melaksanakan kampanye harus

menyampaikan besaran Biaya Kampanye Pemilihan Kepala Desa kepada Panitia dan Pengawas Pemilihan kepala Desa.

(2) Biaya kampanye Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) disusun dan ditandatangani oleh Calon Kepala Desa bersangkutan.

(3) Form contoh Rincian Biaya Kampanye sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati

ini.

Pasal 55

Dalam pelaksanaan kampanye dilarang : a. menghina sesorang, agama, suku, ras, golongan, calon Kepala Desa

lain; b. menggangu ketertiban umum; c. menghasut dan mengadu-domba perorangan atau masyarakat;

d. mengancam untuk melakukan kekerasan atau menganjurkan penggunaan kekerasan kepada seseorang, kelompok masyarakat atau

calon Kepala Desa; e. merusak/menghilangkan alat peraga calon Kepala Desa yang lain; f. menggunakan fasilitas pemerintah Desa/pemerintah, tempat ibadah,

dan tempat pendidikan; g. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada

pemilih;

h. menyampaikan materi yang bertentangan dengan prinsip-prinsip penyelenggaraan pemerintahan Desa seperti pembebasan pajak,

pembebasan pungutan Desa dan lain-lain; i. kampanye yang bersifat mendiskreditkan/

menjelekan/menghina/memfitnah calon Kepala Desa lain;

j. melibatkan pegawai negeri sipil, Kepala Desa, BPD dan perangkat Desa, serta masyarakat Desa di luar Desanya;

k. dilaksanakan diluar jadwal kampanye yang telah ditetapkan oleh panitia pemilihan kepala Desa;

Pasal 56

Pelaksana kampanye yang melanggar larangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 dikenakan sanksi:

a. peringatan tertulis; b. penghentian kegiatan kampanye ditempat terjadinya pelanggaran yang

dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi

menyebar ke wilayah lain; dan/atau c. sanksi lainnya sesuai dengan peraturan peundang-undangan.

Pasal 57

(1) Sanksi peringatan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 56 huruf a diberikan oleh Panitia Pengawas Pemilihan.

(2) Sanksi penghentian kegiatan kampanye sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 56 huruf b diberikan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa.

(3) Dalam hal sanksi administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dan ayat (2) tidak diindahkan oleh pelaksana kampanye, berakibat batalnya keikutsertaan calon kepala desa dalam pemilihan kepala desa.

(4) Form contoh Laporan Masyarakat terjadinya pelanggaran kampanye,

Laporan pelanggaran kampanye oleh Panitia Pengawas serta Peringatan tertulis dari Panitia pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Bupati ini.

Paragraf 4

Waktu Kampanye dan Masa Tenang

Pasal 58

(1) Panitia Pemilihan menetapkan jadwal dan ketentuan kampanye untuk

mengatur agar pelaksanaan kampanye berjalan tanpa mengganggu ketentraman dan ketertiban masyarakat.

(2) Kampanye dilaksanakan selama 3 (tiga) Hari dan berakhir sampai

dengan dimulainya masa tenang.

(3) Masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berlangsung selama

3 (tiga) Hari sebelum hari dan tanggal pemungutan suara,

(4) Dalam masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Panitia Pemilihan dan tim kampanye calon Kepala Desa wajib membersihkan

alat peraga kampanye.

BAB V

PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA Bagian Kesatu Penyelenggara

Pasal 59

(1) Penyelenggara pemungutan suara dan penghitungan suara adalah

Panitia Pemilihan, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dan

dibantu oleh satuan perlindungan masyarakat Desa dan aparat keamanan.

(2) Penyelenggara pemungutan suara dan perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara dilaksanakan oleh KPPS.

Bagian Kedua Persiapan Pelaksanaan Pemungutan Suara

Paragraf 1 Hari dan Tanggal Pemungutan Suara

Pasal 60

Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumuman hari, tanggal, waktu dan tempat pemungutan suara di TPS selambat-lambatnya 3 (tiga) hari sebelum hari/tanggal pemungutan suara.

Paragraf 2

Lokasi Tempat Pemungutan Suara (TPS)

Pasal 61

(1) Penentuan lokasi TPS di tempat yang mudah dijangkau oleh seluruh

pemilih termasuk oleh penyandang disabilitas, serta menjamin setiap pemilih dapat memberikan suaranya secara langsung, bebas, dan rahasia.

(2) dalam hal penentuan lokasi TPS tidak disepakati oleh semua calon

Kepala Desa, penentuan lokasi TPS ditetapkan oleh Panitia Pemilihan dengan persetujuan Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan.

Paragraf 3 Undangan atau Pemberitahuan Pemungutan Suara

Pasal 62

(1) Panitia Pemilihan dan KPPS dibantu oleh ketua rukun tetangga dan

rukun warga menyampaikan surat undangan/pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS kepada pemilih paling lama 3 (tiga) hari

sebelum hari/tanggal pemungutan suara.

(2) setelah pemilih menerima surat undangan/pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilih

menandatangani tanda terima surat undangan/pemberitahuan.

(3) apabila pemilih tidak ada di tempat, panitia dapat menyampaikan surat

undangan/pemberitahuan untuk memberikan suara di TPS, kepada kepala keluarga atau anggota keluarga lainnya, dan tanda terima surat undangan/pemberitahuan ditandatangani oleh kepala keluarga atau

anggota keluarga lainnya.

(4) apabila pemilih belum menerima surat undangan/pemberitahuan, pemilih diberikan kesempatan untuk meminta surat

undangan/pemberitahuan kepada Panitia Pemilihan selambat-lambatnya 24 jam sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.

Paragraf 4 Inventarisasi Kebutuhan Sarana dan Prasarana

Pasal 63

Inventarisasi kebutuhan sarana dan prasarana meliputi : a. tempat duduk pemilih di dekat pintu masuk TPS;

b. tempat duduk pemilih di dalam TPS untuk menunggu waktu pencoblosan ke bilik suara;

c. meja dan tempat duduk Panitia Pemilihan Kepala Desa;

d. meja dan tempat duduk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; e. meja dan tempat duduk untuk saksi dari calon Kepala Desa; f. meja untuk tempat kotak suara ditempatkan di dekat pintu keluar TPS;

g. bilik pemberian suara ditempatkan berhadapan dengan tempat duduk ketua pemilihan Kepala Desa dan saksi;

h. papan untuk memasang foto calon Kepala Desa dan DPT dipasang dekat pintu masuk TPS;

i. papan untuk menempelkan formulir catatan perhitungan suara;

j. papan nama TPS ditempatkan di dekat pintu masuk; k. bilik suara disesuaikan dengan kebutuhan dan alas pencoblosan serta

alat pencoblosan surat suara;

l. tambang, kayu dan bambu untuk membuat batas TPS; m. bangunan untuk berteduh panitia;

n. meja dan tempat duduk untuk para calon Kepala Desa; o. pengeras suara; p. formulir-formulir berita acara, daftar hadir, dan laporan; dan

q. sarana kelengkapan lainnya sesuai dengan kebutuhan.

Paragraf 5

Saksi dari Calon Kepala Desa

Pasal 64

(1) Jumlah saksi dari masing-masing calon Kepala Desa ditetapkan 1 (satu) orang setiap TPS, yang mendapatkan mandat/surat penugasan/kuasa

sebagai saksi dari calon Kepala Desa.

(2) Mandat/Surat Penugasan/Kuasa sebagai saksi dari calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), disampaikan paling lambat 1

(satu) hari sebelum hari/tanggal pemungutan suara kepada panitia dan Pengawas pemilihan Kepala Desa.

(3) Kepada masing-masing saksi dari calon Kepala Desa diberikan Formulir penghitungan suara yang disiapkan oleh panitia pemilihan Kepala Desa.

(4) Saksi dari calon Kepala Desa wajib menandatangani berita acara hasil pemungutan suara dan penghitungan suara hasil pemilihan Kepala Desa.

(5) Dalam hal saksi tidak bersedia menandatangani berita acara hasil pemungutan suara, maka penghitungan suara hasil pemilihan Kepala

Desa ditetapkan oleh Panitia Pemilihan.

(6) Form contoh surat tugas saksi calon kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran III merupakan bagian tidak terpisahkan

dari Peraturan Bupati ini.

Paragraf 6 Susunan Acara Pemungutan Suara

Pasal 65

(1) Susunan acara pemungutan suara dan penghitungan suara di Tempat Pemungutan Suara sebagai berikut : a. acara Pembukaan meliputi :

1. pembukaan; 2. sambuatan Ketua KPPS;

b. acara pelaksanaan meliputi : 1. penjelasan teknis pemilihan Kepala Desa oleh Ketua Panitia

Pemilihan;

2. persiapan pelaksanaan pemilihan; 3. pemungutan suara; 4. persiapan penghitungan suara;

5. penghitungan suara; dan c. sebelum melaksanakan pemungutan suara, KPPS melakukan :

1. pembukaan kotak suara; 2. pengeluaran seluruh isi kotak suara; 3. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; dan

4. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan.

(2) Rangkaian kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh KPPS serta ditandatangani oleh saksi dari calon Kepala Desa.

Pasal 66

(1) Susunan acara penghitungan suara di tingkat Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : a. acara Pembukaan meliputi :

1. pembukaan; 2. sambuatan Ketua Panitia;

b. acara Perhitungan Suara meliputi : 1. persiapan penghitungan suara; 2. Pembacaan perolehan Suara masing-masing Calon Kepala Desa

yang disampaikan oleh ketua KPPS. 3. Rekapitulasi perolehan suara masing-masing calon 4. Penetapan Calon kepala desa yang memproleh suara terbanyak;

(2) Rangkaian kegiatan Rapat Pleno Panitia Pemilihan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa serta ditandatangani oleh Calon Kepala Desa dan atau saksi dari

calon Kepala Desa.

Bagian Ketiga Pelaksanaan Pemungutan Suara

Paragraf 1 Persiapan

Pasal 67

(1) Pelaksanaan pemungutan suara dimulai pukul 07.30 WIB dan ditutup pukul 14.00 WIB.

(2) Penentuan batas waktu dimulai dan ditutupnya pemungutan suara

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh KPPS dan saksi dari calon Kepala Desa.

(3) Form contoh Berita Acara pelaksanaan pemungutan suara sebgaimana tercantum dalam Lampiran III merupakan bagian tidak terpisahkan

dari Peraturan Bupati ini..

Pasal 68

(1) KPPS dalam penyelenggaraan pemungutan dan penghitungan suara,

sebelum pelaksanaan dimulai melakukan kegiatan:

a. memastikan bahwa setiap anggota penyelenggaraan pemungutan dan penghitungan suara sudah siap dengan tugasnya masing-

masing; b. memastikan bahwa kebutuhan sarana dan prasarana sudah

lengkap;

c. memastikan bahwa petugas satuan perlindungan masyarakat, saksi dari calon Kepala Desa, Panitia Pengawas, serta undangan sudah

siap; d. pembukaan kotak suara; e. pengeluaran seluruh isi kotak suara;

f. pengidentifikasian jenis dokumen dan peralatan; dan g. penghitungan jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan.

(2) Kegiatan KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dibuatkan berita acara yang ditandatangani oleh KPPS serta ditandatangani oleh saksi

dari calon Kepala Desa.

Pasal 69

(1) Setelah melakukan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (1), Ketua KPPS memberikan penjelasan mengenai tata cara pemungutan suara.

(2) Dalam pemberian suara, pemilih diberi kesempatan berdasarkan prinsip urutan kehadiran.

(3) Apabila surat suara yang diterima oleh pemilih dalam kondisi rusak,

pemilih dapat meminta surat suara pengganti kepada KPPS.

(4) Pemilih yang telah memberikan suara di TPS diberi tanda khusus oleh

KPPS.

Paragraf 2 Surat Suara Cadangan

Pasal 70

(1) Tambahan surat suara digunakan sebagai cadangan di TPS untuk mengganti surat suara yang rusak.

(2) Penggunaan tambahan surat suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dicatat dan dibuatkan berita acara.

(3) Form contoh Berita Acara penggunaan surat suara Cadangan

sebagaimana terlampir dalam Lampiran III Peraturan Bupati ini.

Paragraf 3 Pendampingan Pemilih Disabilitas dan TPS Khusus

Pasal 71

(1) Pemilih disabilitas saat memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh KPPS atas permintaan pemilih.

(2) Atas permintaan pemilih disabilitas, Ketua KPPS menugaskan anggota Panitia Pemilihan untuk memberikan bantuan.

Pasal 72

(1) Pemilih yang karena alasan sakit dan atau lansia sehingga tidak dapat datang ke TPS dapat memberikan suara di TPS khusus.

(2) TPS khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah dengan

mendatangkan kelengkapan pemungutan suara oleh Panitia Pemilihan

ke tempat dimana pemilih tersebut berada dengan disaksikan oleh para saksi calon Kepala Desa dan didampingi anggota satuan perlindungan masyarakat.

Paragraf 4 Perpanjangan Waktu Pemungutan Suara

Pasal 73

(1) Apabila sampai dengan batas akhir waktu pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada pasal 67 ayat (1), masih terdapat pemilih yang sedang melaksanakan hak pilihnya dengan tingkat partisifasi

pemilih melebihi 50% dari jumlah DPT pada TPS tersebut, maka KPPS menghentikan pendaftaran penggunaan hak pilih;

(2) Apabila partisifasi pemilih pada TPS tersebut kurang dari 50 % dari

jumlah DPT pada batas akhir waktu pemungutan suara sebagaimana dimaksud dalam pasal 67 ayat (1), maka KPPS menetapkan

perpanjanann waktu pemilihan;

(3) Perpanjangan waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan paling lama 1 (satu) jam.

(4) Apabila setelah dilakukan perpanjangan waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) jumlah pemilih yang menggunakan hak suara masih

kurang dari 50%, maka KPPS menghentikan pendaftaran penggunaan hak pilih;

(5) Setiap perpanjangan waktu pemungutan suara sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh KPPS dan saksi dari masing-masing calon Kepala Desa;

Paragraf 5

Waktu Penghitungan Suara

Pasal 74

(1) Penghitungan suara di TPS dilakukan oleh KPPS setelah penutupan

pemungutan suara.

(2) Sebelum penghitungan suara dimulai sebagaimana dimaksud pada ayat

(1), Panitia Pemilihan : a. merekapitulasi jumlah pemilih yang memberikan suara; b. merekapitulasi jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan

c. merekapitulasi jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak.

(3) Penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan di

TPS oleh KPPS dan saksi calon Kepala Desa.

(4) KPPS membuat berita acara hasil penghitungan suara yang ditandatangani oleh Ketua KPPS, anggota KPPS serta ditandatangani

oleh saksi calon Kepala Desa.

(5) KPPS dapat memberikan salinan berita acara hasil pengitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (4) kepada masing masing saksi dari

calon Kepala Desa yang hadir.

(6) Berita acara beserta kelengkapannya sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dimasukkan ke dalam kotak suara dan dikunci.

(7) KPPS menyerahkan surat suara, kotak suara dan alat kelengkapan administrasi pemungutan dan penghitungan suara kepada Panitia

Pemilihan Kepala Desa setelah penghitungan suara selesai dilaksanakan.

Paragraf 6

Suara Sah dan Tidak Sah

Pasal 75

(1) Suara untuk pemilihan Kepala Desa dinyatakan sah apabila :

a. surat suara ditandatangani oleh KPPS;

b. tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak suara segi empat yang memuat nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan; atau

c. tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam salah satu kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon; atau

d. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang memuat nomor, foto, dan nama calon.

(2) Surat suara pemilihan Kepala Desa dianggap tidak sah apabila :

a. tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan;

b. surat suara yang digunakan tidak ditandatangani oleh KPPS; c. dalam surat suara terdapat coretan, tulisan atau tanda tangan

pemilih; d. terdapat tanda coblosan pada lebih dari 1 (satu) gambar atau

memberikan suara untuk lebih dari satu calon Kepala Desa yang

berhak dipilih ; e. mencoblos diluar garis batas tanda gambar; f. mencoblos dengan menggunakan alat pencoblosan diluar yang telah

disediakan seperti mencoblos dengan cara disulut rokok, disobek, ditusuk dengan gunting/pisau dan alat lainnya;

g. surat suara yang digunakan dalam keadaan rusak atau sobek.

(3) Surat suara yang dinyatakan tidak sah, dijelaskan/diumumkan

alasannya kepada pemilih yang hadir pada saat itu juga.

Paragraf 7 Penghitungan Ulang Suara

Pasal 76

(1) Penghitungan ulang surat suara di TPS dilakukan apabila dari hasil penelitian dan pemeriksaan terbukti terdapat satu atau lebih

penyimpangan, yaitu : a. penghitungan suara dilakukan secara tertutup; atau b. penghitungan suara dilakukan di tempat yang kurang penerangan

cahaya; atau c. penghitungan suara dilakukan di tempat lain di luar tempat dan

waktu yang telah ditentukan; atau

d. terjadi ketidakkonsistenan dalam menentukan surat suara yang sah dan surat suara yang tidak sah.

(2) Penghitungan ulang suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditetapkan oleh KPPS berdasarkan kesepakatan dengan para saksi dari

Calon Kepala Desa

Bagian Keempat

Penentuan Calon Kepala Desa

Pasal 77

(1) Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dari jumlah suara sah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa terpilih.

(2) Dalam hal jumlah calon Kepala Desa terpilih yang memperoleh suara terbanyak yang sama lebih dari 1 (satu) calon pada desa dengan TPS lebih dari 1 (satu), calon terpilih ditetapkan berdasarkan suara

terbanyak pada TPS dengan jumlah pemilih terbanyak.

(3) Dalam hal jumlah calon terpilih yang memperoleh suara terbanyak yang sama lebih dari 1 (satu) calon pada desa dengan TPS hanya 1 (satu),

calon terpilih ditetapkan berdasarkan wilayah tempat tinggal dengan jumlah pemilih terbesar.

(4) Bagi Pegawai Negeri Sipil yang ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa

terpilih, selain menerima penghasilan tetap dan tunjangan sebagi Kepala Desa juga berhak menadapat gaji pokok sebagai PNS;

BAB VI TAHAPAN PENETAPAN

Bagian Kesatu

Laporan Pemilihan Kepala Desa Paragraf 1

Laporan Panitia Pemilihan kepada BPD

Pasal 78

(1) Setelah pelaksanaan Pemungutan Suara, Panitia Pemilihan kepala Desa

melaporkan hasil pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD;

(2) Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilampiri dengan : a. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa b. Keputusan Panitia Pemilihan kepala Dea tentang penetapan calon

Kepala Desa terpilih c. berkas persyaratan calon Kepala Desa 1 (satu) eksemplar;

d. berita acara hasil pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa, dan resume pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa.

(3) Form Contoh Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana

tercantum dalam Lampiran IV merupakan bagian tidak terpisahkan

dari Peraturan Bupati ini.

Paragraf 2

Laporan BPD Kepada Bupati Melalui Camat

Pasal 79

(1) BPD melaporkan calon Kepala Desa terpilih kepada Bupati melalui

Camat paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah menerima laporan dari

Panitia Pemilihan Kepala Desa.

(2) Laporan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilampiri dengan:

a. Surat Usulan dari BPD; b. Keputusan BPD tentang Calon Kepala Dea terpilih;

c. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa d. berkas persyaratan calon Kepala Desa 1 (satu) eksemplar; e. berita acara hasil pemungutan suara dan penghitungan suara

pemilihan Kepala Desa, dan resume pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa.

(4) Form Contoh Laporan BPD sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Paragraf 2

Laporan Camat Kepada Bupati

Pasal 80

(1) Berdasarkan Laporan BPD, camat melaporkan calon Kepala Desa

terpilih kepada Bupati paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah menerima

laporan dari BPD.

(2) Usulan pengesahan calon Kepala Desa terpilih kepada Bupati, wajib

dilampiri dengan: a. Rekomendasi dari Camat;

b. surat usulan pengesahan dari BPD; c. Laporan Panitia Pemilihan Kepala Dessa; d. berkas persyaratan calon Kepala Desa 1 (satu) eksemplar;

e. berita acara hasil pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa, dan resume pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa.

Bagian Kedua

Pengesahan dan Pengangkatan, dan Pelantikan Kepala Desa Terpilih

Pasal 81

(1) Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan dan

pengangkatan Kepala Desa paling lambat 30 (tiga puluh) Hari sejak diterima laporan dari Camat;

(2) Bupati atau pejabat lain yang ditunjuk melantik calon Kepala Desa terpilih paling lambat 30 (tiga puluh) Hari sejak diterbitkan keputusan pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa dengan tata cara sesuai

dengan peraturan perundang-undangan;

(3) Calon terpilih yang disahkan sebagai Kepala Desa pada saat pelantikan diberikan petikan atau salinan Keputusan Bupati tentang pengesahannya sebagai Kepala Desa;

(4) Dalam hal akibat dari pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa serentak ada pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa yang dimajukan pelaksanaan

Pemilihan Kepala Desa, maka pelantikan Kepala Desa terpilih mengikuti akhir masa jabatan Kepala Desa;

BAB VII

PENYELESAIAN PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA Bagian Kesatu

Perselisihan Hasil

Pasal 82

(1) Dalam hal terjadi perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa, Bupati

wajib menyelesaikan perselisihan dalam jangka waktu paling lama 30

(tiga puluh) hari sejak tanggal diterimanya penyampaian hasil pemilihan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa.

(2) Penyelesaian perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan tahapan :

a. calon Kepala Desa dapat mengadukan atau melaporkan permasalahan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa kepada Panitia Pemilihan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah

penetapan Kepala Desa terpilih, dengan melengkapi : 1. identitas pelapor;

2. hasil perhitungan suara yang dapat mempengaruhi terpilihnya calon; dan

3. alasan-alasan, bukti-bukti atau dasar pengaduan secara tertulis.

b. Panitia Pemilihan dan Panitia Pengawas membuat laporan dan mengkonsultasikan kepada Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan atas laporan permasalahan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa dari

pelapor selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah laporan diterima; c. Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan memfasilitasi Panitia Pemilihan

melalui rapat penyelesaian permasalahan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa di tingkat kecamatan yang dihadiri oleh berbagai pihak terkait selambat-lambatnya 5 (lima) hari setelah

laporan diterima; d. Hasil rapat penyelesaian permasalahan perselisihan hasil pemilihan

Kepala Desa dilaporkan oleh Camat kepada Panitia Tingkat Daerah

selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah rapat dilaksanakan; e. Panitia Tingkat Daerah melakukan klarifikasi atas laporan Camat,

dan hasil klarifikasi tersebut dilaporkan kepada Bupati selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah laporan diterima;

f. Bupati memutuskan perselisihan hasil pemilihan Kepala Desa

dengan memperhatikan masukan dari Panitia Tingkat Daerah.

(3) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf f bersifat final dan mengikat, dan disampaikan kepada pihak pelapor, Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa dan Camat.

(4) Form penyelesaian Perselisihan Pemilihan Kepala Desa sebagaimana

tercantum dalam Lampiran IV merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Peraturan Bupati ini..

BAB VIII

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 83

(1) Penitia Pemilihan dibubarkan oleh BPD setelah Bupati menerbitkan

keputusan mengenai pengesahan dan pangangkatan Kepala Desa.

(2) Tim Fasilitasi Tingkat Kecamatan dibubarkan oleh Camat, setelah Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan dan

pengangkatan Kepala Desa terpilih.

(3) Panitia Tingkat Daerah dibubarkan oleh Bupati, setelah Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan dan pengangkatan

Kepala Desa terpilih.

BAB IX KETENTUAN PENUTUP

Pasal 84

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu.

Ditetapkan di Pasir Pengaraian pada tanggal 30 Dzulkaidah 1437 H

2 September 2016

Plt. BUPATI ROKAN HULU,

ttd

S U K I M A N

Diundangkan di Pasir Pengaraian

pada tanggal 30 Dzulkaidah 1437 H 2 September 2016

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU,

ttd

D A M R I

BERITA DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2016 NOMOR 25

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR : 25 TAHUN 2016

TANGGAL : 30 ZULKAIDAH 1437 H 2 SEPTEMBER 2016 M

TAHAP PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Form Contoh Surat Pemberitahuan berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN...................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

................., ......... 20.....

Nomor

Lampiran Perihal

:

: :

Pemberitahuan Berakhirnya Masa Jabatan

Kepala Desa

Yth.

Kepada

Kepala Desa ..................... di –

Tempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa…………….… Kecamatan……………...., dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor

4 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa Desa, bahwa BPD harus memberitahukan akhir masa jabatan Kepala Desa 6

(enam) bulan sebelum akhir masa jabatannya, dan Kepala Desa wajib menyampaikan laporan penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui

Camat dalam jangka waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatannya.

Berdasarkan hal tersebut di atas, dengan ini kami

beritahukan bahwa saudara sebagai Kepala Desa ……….. Kecamatan…………...akan berakhir masa jabatannya pada

tanggal…. bulan…………….. tahun …… sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Bupati Nomor …..….. tentang …………dan saudara wajib menyampaikan Laporan

Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 5

(lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatannya. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ....

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ;

2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu; 3. Bapak Camat .................................

Form Contoh Undangan musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

.............., ................. 20.....

Nomor

Lampiran Perihal

:

: :

Undangan

Yth.

Kepada

........................................ di –

Tempat

Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan

Kepala Desa ........................... Kecamatan ............................ akan segera dimulai, maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dilakukan

pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan pembentukan Panitia Pemilihan

Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari/Tanggal :

Pukul : Tempat : Acara : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan

unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

.........................................

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ; 2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu;

3. Bapak Camat .................................

Form Contoh Daftar Hadir Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............

KECAMATAN ............................

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)

1. 1. ……………

2. 2. ……………

3. 3. ……………

4. 4. ……………

5. 5. ……………

6. 6. ……………

7. 7. ……………

8. 8. ……………

9. 9. ……………

10. 10. ……………

19. 19. ……………

20. 20. ……………

dst. ……………

Form Contoh Notulen Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA DAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ............................

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

A. PESERTA RAPAT

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

D. PENUTUP

Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………, ………….. 20...

Sekretaris BPD ……………………… Sebagai

Notulis Rapat

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Berita Acara Musyawarah Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN

PANITIA DAN PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan …………………

Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa ............................................ telah melaksanakan

Rapat Pembentukan Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa ................................, yang dihadiri pula oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa .........................................., para Ketua RW dan RT serta tokoh

masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir.

Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

..................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan

Kepala Desa Tahun 20....

Kepala Desa ...................................,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Ketua BPD ...................................,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN...................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ........... Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./20....

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 8 ayat (1)

Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4

Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu penetapan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,

Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902)

sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-

Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4274);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-

Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015

tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014

tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 112);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk

Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4

Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);

10. Peraturan Buapti Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa ( Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu

Tahun 2016 Nomor 25);

11. Keputusan Bupati Rokan Hulu Nomor : Kpts.

141/BPMPD-PEMDES/ / 20.. tentang Pengesahan Pengangkatan Pimpinan dan Anggota BPD.............Periode 20.. s/d 20..;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ………….

Kecamatan……….Tahun………, sebagaimana tercantum dalam Keputusan ini;

KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada dictum KESATU mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:

a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan;

b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui camat;

c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;

d. menetapkan panitia pemungutan suara melalui surat keputusan;

e. mensosialisasikan kepada panitia pemungutan suara dan masyarakat desa tentang pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;

f. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;

g. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;

h. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;

i. menetapkan tata cara dan pengawasan

pelaksanaan kampanye;

j. menetapkan jumlah surat suara, kotak suara dan tempat pemungutan suara.

k. mencetak surat suara dan pembuatan kotak suara serta perlengkapan pemilihan lainnya;

l. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan;

m. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan

n. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Panitia Pemilihan Kepala Desa bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan

tugasnya kepada BPD

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja

Desa….. Tahun Anggaran ……..;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau

perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di ............................... pada tanggal .................... 20.....

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA...

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ;

2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu; 3. Bapak Camat ................................. 4. Sdr. Kepala Desa ..............................

5. Arsip

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD ......................................... NOMOR : 141.1/Kep. ..../BPD/Ds. ......./20.... TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .....................................

No. Nama Jabatan dalam Kepanitiaan

1. Ketua

2. Sekretaris

3. Bendahara

4. Anggota

5. Anggota

6. Anggota

7. Anggota

8. Anggota

9. Anggota

10. Anggota

11. Anggota

BPD .............................................

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Undangan musyawarah Pembentukan Pengawas Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

.............., ................. 20.....

Nomor

Lampiran Perihal

:

: :

Undangan

Yth.

Kepada

........................................ di –

Tempat

Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan

Kepala Desa ........................... Kecamatan ............................ akan segera dimulai, maka untuk mengawasi jalannya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dilakukan

pembentukan Pengawas Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan pembentukan Pengawas Pemilihan

Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari/Tanggal :

Pukul : Tempat : Acara : Pembentukan Pengawas

Pemilihan Kepala Desa

Mengingat pembentukan Pengawas tersebut merupakan unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak

mewakilkan. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima

kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

.........................................

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ;

2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu; 3. Bapak Camat .................................

Form Contoh Daftar Hadir Pembentukan Pengawas Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN...................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

DAFTAR HADIR

RAPAT PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA ..........

KECAMATAN ............................

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)

1. 1. ……………

2. 2. ……………

3. 3. ……………

4. 4. ……………

5. 5. ……………

6. 6. ……………

7. 7. ……………

8. 8. ……………

9. 9. ……………

10. 10. ……………

19. 19. ……………

20. 20. ……………

dst. ……………

Form Contoh Notulen Rapat Pembentukan Pengawas Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA ..........

KECAMATAN ............................

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

E. PESERTA RAPAT

F. SUSUNAN ACARA RAPAT

G. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

H. PENUTUP

Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembentukan Pengawas Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan ………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………, ………….. 20...

Sekretaris BPD ……………………… Sebagai

Notulis Rapat

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Berita Acara Musyawarah Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN

PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor 141.1/........- BA/BPD/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan …………………

Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa ............................................ telah melaksanakan

Rapat Pengawas Pemilihan Kepala Desa ..................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa ...................., para Ketua RW dan RT serta tokoh masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir.

Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

..................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

Kepala Desa ...................................,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Ketua BPD ...................................,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Kepputuan BPD tentang Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN...................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ........... Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD/Ds......./20....

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 10 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu

dibentuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu penetapan Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa …..Kecamatan……… Tahun…….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir,

Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir

dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-

Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4274);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-

Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua

Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-

Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015

tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014

tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 112);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk

Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4

Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nonor 1);

10. Peraturan Buapti Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa ( Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu

Tahun 2016 Nomor 25);

11. Keputusan Bupati Rokan Hulu Nomor : Kpts. 141/BPMPD-PEMDES/ / 20.. tentang Pengesahan

Pengangkatan Pimpinan dan Anggota BPD.............Periode 20.. s/d 20..;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membetuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa

…………. Kecamatan……….Tahun………, sebagaimana terlampir dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Panitia Pengawas Pemilihan sebagaimana dimaksud pada

diktum KESATU mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:

a. mengawas proses penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa.

b. mengelola anggaran pengawasan Pemilihan Kepala

Desa.

c. mengawasi pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa dan atau pendukungnya.

d. mengawasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa dan mengambil langkah-langkah yang diperlukan untuk kelancaran pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.

e. melaporkan hasil kegiatan pengawasannya kepada BPD.

f. memperingatkan calon Kepala Desa dan atau

pendukungnya, yang melanggar tata tertib Kampanye Pemilihan Kepala Desa.

g. memberhentikan Kampanye Pemilihan Kepala Des.

h. menyita, melepas dan mengamankan alat-alat Kampanye Calon Kepala Desa yang melanggar tata tertib Kampanye Pemilihan Kepala Desa.

i. menerima laporan pelanggaran Pemilihan Kepala Desa.

j. memfasilitasi penyelesaian masalah yang terjadi dalam

penyelengaraan Pemilihan Kepala Desa antara Panitia Pemilihan dengan Calon Kepala Desa.

k. meneruskan temuan dan laporan yang tidak dapat

diselesaikan kepada instansi yang berwenang.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA Panitia Pengawas bertanggungjawab

dan wajib melaporkan pelaksanaan tugasnya kepada BPD

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan

ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa….. Tahun Anggaran ……..;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari

terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di .............................. pada tanggal .................... 20.....

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ;

2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu; 3. Bapak Camat .................................

4. Sdr. Kepala Desa .............................. 5. Arsip

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD ......................................... NOMOR : 141.1/Kep. .../BPD/Ds. ......./20.... TANGGAL :

SUSUNAN PANITIA PENGAWAS

PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .....................................

No. Nama Jabatan dalam Kepanitiaan

1. Ketua

2. Sekretaris

3. Bendahara

4. Anggota

5. Anggota

6. Anggota

7. Anggota

BPD .............................................

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form contoh Sumpah/Janji Panitia/Pengawas Pemilihan Kepala Desa)

SUMPAH/JANJI

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi

kewajiban saya selaku (Panitia/Pengawas)* Pemilihan Kepala Desa dengan

sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan

mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan

menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta

melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-

lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik

Indonesia”.

Catatan:

*) coret yang tidak perlu.

Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti oleh seluruh Panitia/Pengawas Pemilihan Kepala Desa.

Form Contoh Berita Acara Pengambilan Sumpah Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa)

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN...................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH

PANITIA DAN PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor 141.1/..................-BA/BPD/Ds. ......../20.....

Pada hari ini ...................... tanggal ........................................ bulan

............................ tahun Dua Ribu ....................., Ketua Badan Permusyawaratan

Desa ....................................... Kecamatan .......................................... pada pukul

............ WIB telah mengambil sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota

Badan Permusyawaratan Desa .................................... Kecamatan

.........................................., Kepala Desa ........................................, kepanitiaan

Pemilihan Kepala Desa serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar

terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara

pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG DIAMBIL SUMPAH

......................................................

PEJABAT YANG MENYUMPAH

..........................................

ROHANIAWAN

..............................

Form Contoh Kop Surat dan Stempel Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa

a. Kop Panitia Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

Keterangan:

1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm 2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat : Arial

ukuran 11 3. Ukuran Lambang : Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm

4. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci) 5. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas 6. Jenis Kertas : HVS

7. Warna Kertas : Putih 8. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi

b. Contoh Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa

Contoh Stempel untuk Surat Menyurat

Keterangan:

1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm 2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm

3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt 4. Paragraf : 1 atau Single

5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,76 cm x Lebar 0,74 cm 6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......

KECAMATAN .........

KABUPATEN ROKAN HULU

TAHUN 2016

PANITIA PENGAWAS

PEMILIHAN KEPALA DESA .......

KECAMATAN .........

KABUPATEN ROKAN HULU

TAHUN 2016

Form contoh Undangan Panitia Pemilihan Kepala Desa penyusunan jadwal Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

................, ............ 20.....

Nomor Lampiran Sifat

Perihal

: : :

:

005/../Pan.Pilkades/ /20. 1 (satu) bendel Segera

UNDANGAN

Kepada Yth. 1. Bapak Kepala Desa .........; 2. Bapak Ketua BPD ...........;

3. Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa

di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan

diktum Kedua Keputusan BPD .................................... tanggal

..............................20..... tentang Pembentukan Panitia

Pemilihan Kepala Desa, tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa

diantaranya adalah menyusun jadwal kegiatan Pemilihan

Kepala Desa.

Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini

kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Acara : Rapat Penyusunan Jadwal

Kegiatan Pemilihan Kepala Desa

Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon

kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan

saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima

kasih atas perhatian dan kesediaannya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

.........................................

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada:

Yth. 1. Bupati Rokan Hulu ; 2. Kepala BPMPD Kab. Rokan Hulu;

3. Camat ..................................

Form Contoh Daftar Hadir penyusunan jadwal kegiatan Panitia Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR PESERTA

RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)

1. 1. ……………

2. 2. ……………

3. 3. ……………

4. 4. ……………

5. 5. ……………

6. 6. ……………

7. 7. ……………

8. 8. ……………

9. 9. ……………

10. 10. ……………

11. 11. ……………

12. 12. ……………

13. 13. ……………

14. 14. ……………

15. 15. ……………

dst. . ……………

Form Contoh Notulen Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

NOTULEN

RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

A. PESERTA RAPAT

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

D. PENUTUP

Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat

Pembahasan Tahapan Pemilihan Kepala Desa ……………………Kecamatan

………………………., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………, …………….. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa ........

Sekretaris, Sebagai

Notulis Rapat

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Berita Acara hasil rapat penyusunan Jadwal kegiatan pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor: 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini,......tanggal..........bulan.......Tahun....., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............Kecamatan ................ telah

melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa ....... Kecamatan .................., yang dihadiri pula oleh Kepala Desa .......... dan Ketua BPD ......... Kecamatan ........... sebagaimana daftar hadir

terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

.................................................................................................................. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir

pelaksanaan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pemilihan Kepala Desa,

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ......................................................... Ketua .................................

2. ......................................................... Sekretaris .................................

3. ......................................................... Bendahara .................................

4. ......................................................... Anggota .................................

Dst ......................................................... Anggota .................................

Mengetahui,

Kepala Desa ..............................., tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Ketua BPD ..................................., tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Pengumuman Tahapan Pemilihan Kepala Desa)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

No. Uraian Jangka Waktu

Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan

....................., .............................. 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Surat Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

................, ............ 20.....

Nomor Lampiran Perihal

: : :

...................................... 1 (satu) bendel Usulan Biaya Pemilihan

Kepala Desa

Kepada Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu melalui Camat ..............

di – Tempat

Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ................Kecamatan ..................yang dilaksanakan pada tanggal .................., maka dengan ini kami mengajukan

Biaya Pemilihan Kepala Desa .............sebesar Rp. .................(......................), sebagaimana daftar rincian

penggunaan dana terlampir. Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian

bapak kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...............

Ketua

.................................

Sekretaris

....................................... Tembusan : 1. Bapak Kepala Desa ............. 2. Bapak Ketua BPD...............

Form Contoh Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

RENCANA ANGGARAN BIAYA PRMILIHAN KEPALA DESA

No URAIAN VOLUME SATUAN HARGA

SATUAN

JUMLAH

1 2 3 4 5 6=(3X5)

I BELANJA PEGAWAI

a. Belanja Honor

b. Dan lain-lain

II BELANJA BARANG DAN JASA

a. Belanja ATK

b. Belanja Cetak

c. Belanja Penggandaan

d. Belanja lain-lain

III BELANJA MODAL

a. Belanja Modal .............

b. Belanja Modal .............

c. Belanja Modal lainnya

...................,.....................20..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...................

Ketua

.................................

Sekretaris

.......................................

RINCIAN OBYEK DAN BESARARAN ANGGARAN

RINCIAN OBJEK DAN BERSARAN ANGGARAN PEMILIHAN

KEPALA DESA SERENTAK KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2016

No Uraian Volume Harga Maksimal

Keterangan

1 BELANJA PEGAWAI

Honorarium/Insentif/Tunjangan

Honor Panitia

- Ketua 1 Ok 1,200,000

- Sekretaris 1 Ok 1,125,000

- Bendahara 1 Ok 1,050,000

- Anggota 1 Ok 750,000

Honor Pengawas

- Ketua 1 Ok 750,000

- Sekretaris 1 Ok 600,000

- Bendahara 1 Ok 450,000

- Anggota 1 Ok 300,000

Honor KPPS

- Ketua 1 Kali 300,000

- Anggota 1 Kali 250,000

- Linmas 1 Ok 200,000

Honor Pantarlih 1 Ob 150,000

Honor Keamanan 1 Ok 250,000

2 BELANJA BARANG/JASA

Cetak Surat Suara 1 Lbr 2,000

Form Contoh Undangan Panitia pembentukan Panitia Pendaftaran Pemilih

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

.............., ................. 20.....

Nomor

Lampiran Sifat

Perihal

:

: :

:

Biasa

UNDANGAN

Yth.

Kepada

........................................ di –

Tempat

Sehubungan dengan persiapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari/Tanggal :

Pukul : Tempat :

Acara : Pembentukan Panitia Pendaftaran Pemilih Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan

unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon

kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima

kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Daftar Hadir Rapat Pembentukan Pantarlih Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR PESERTA

RAPAT PEMBENTUKAN PANTARLIN PEMILIHAN KEPALA DESA

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)

1. 1. ……………

2. 2. ……………

3. 3. ……………

4. 4. ……………

5. 5. ……………

6. 6. ……………

7. 7. ……………

8. 8. ……………

9. 9. ……………

10. 10. ……………

11. 11. ……………

12. 12. ……………

13. 13. ……………

14. 14. ……………

15. 15. ……………

dst. . ……………

Form Contoh Berita Acara hasil rapat Pembnetukan Petugas Pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN PETUGAS PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor: 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini,......tanggal..........bulan.......Tahun....., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............Kecamatan ................ telah

melaksanakan Rapat pembentukan petugas pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa ....... Kecamatan .................., yang dihadiri pula oleh seluruh Panitia dan Pengawas Pemilihan Kepala Desa serta dihadiri oleh Kepala

Desa/Penjabat Kepal Desa dan BPD, sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

.................................................................................................................. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir

pelaksanaan Rapat pembentukan Petugas Pendafataran Pemilih Pemilihan

Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun

20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ......................................................... Ketua .................................

2. ......................................................... Sekretaris .................................

3. ......................................................... Bendahara .................................

4. ......................................................... Anggota .................................

Dst ......................................................... Anggota .................................

Form Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pembentukan Petugas Pendaftaran Pemilih

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........

Nomor: 141.1/Pan-Pilkades/ / D..../20....

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENDAFTARAN PEMILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........................,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 15 Peraturan

Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016

tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu dilakukan pendaftaran Pemilih ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu penetapan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa

…..Kecamatan……… Tahun…….;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun

1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten

Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902)

sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34

Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003

Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4274);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-

Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015

tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014

tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 112);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk

Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4

Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);

10. Peraturan Buapti Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa ( Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu

Tahun 2016 Nomor 25);

11. Keputusan Badan Pemusyawaratan Desa .........Nomor :

Kpts. 141.1/BPD/Ds../.../ 2016 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .................

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Petugas Pendaftaran Pemilih Pemilihan Kepala Desa …………. Kecamatan……….Tahun………, sebagaimana

terlampir dalam lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA mempunyai tugas dan fungsi melakukan pendataan

penduduk Desa yang berhak memilih Kepala Desa dan telah memenuhi persyaratan.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud

pada diktum KEDUA Petugas Pendaftaran Pemilih Kepala Desa bertanggungjawab dan wajib melaporkan pelaksanaan

tugasnya kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Biaya Pemilihan Kepala

Desa ........Tahun ……..;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan dan atau

perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.

Ditetapkan di ............................... pada tanggal .................... 20.....

PANITIA PEMILIHAN KEPAA DESA ...

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada Yth. 1. Bapak Bupati Rokan Hulu ; 2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu;

3. Bapak Camat ................................. 4. Sdr. Kepala Desa ..............................

5. Arsip

LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...

NOMOR : 141.1/Kep./ Pilkades/Ds. ..../20.... TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA

PENDAFTARAN PEMILIH

PANITIA PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .....................................

No. Nama Wilayah

1. RW...........RT...........

2. RW...........RT...........

3. RW...........RT...........

4. RW...........RT...........

dst. RW...........RT...........

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Plt. BUPATI ROKAN HULU

ttd

S U K I M A N

LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR : 25 TAHUN 2016

TANGGAL : 30 ZULKAIDAH 1437 H 2 SEPTEMBER 2016 M

TAHAPAN PENCALONAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Form Contoh Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Berdasarkan Tahapan Pemilihan Kepala

Desa...............Kec......................, Panitia Pemilihan Kepala Desa .............Tahun 2016 dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .................................... Kecamatan .......................

akan dilaksanakan pada:

Hari : Tanggal : .................................. s.d ............................. 20..... Tempat :

Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Kepala Desa,

adalah sebagai berikut:

a. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai ;

b. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945 bermaterai ;

c. surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa yang bersangkutan;

d. surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi calon yang berhak dipilih;

e. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa bermaterai;

f. foto kopi ijazah minimal SLTP atau Sederajat yang dimiliki dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

g. foto kopi kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

h. foto kopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

i. Surat Keterangan dapat membaca Ayat Suci Alqur’an dari Kantor Urusan Agama bagi yang beragama Islam;

j. Surat Keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;

k. surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari

Pengadilan Negeri;

l. Surat Keterangan sehat jasmani, rokhani dan bebas narkotika, obat-obat terlarang dan zat aditif lainnya dari dokter pemerintah;

m. Surat Keterangan yang menyatakaan tuntas temuan dari Inspektorat bagi kepala desa, Pimpinan dan anggota BPD dan calon yang pernan

menjabat kepala/atau Penjabat Kepala Desa dan yang pernah menjabat Pimpinan dan anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa;

n. Surat Rekomendasi dari Lembaga Kerapatan Adat Desa bagi desa yang mempunyai Lembaga Adat Desa.

o. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai Negeri Sipil,

Tenaga Honorer dan Tenaga Kontrak atau sebutan lainnya;

p. Surat Izin dari pimpinan tempat yang bersangkutan bekerja bagi

anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

q. Surat Pengunduran Diri dari Pengurus Koperasi, Pengurus BUMDesa/UED-SP dan pendamping Desa;

r. surat Pengunduran diri bagi Pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa;

s. surat izin dari Kepala Desa atau Bupati bagi perangkat desa;

t. pas foto terbaru yang jumlah dan ukurannya ditentukan oleh panitia pemilihan kepala desa;

u. daftar riwayat hidup;

v. naskah tertulis Visi, Misi dan Rencana Kerja bakal calon kepala desa;

Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal

calon Kepala Desa dapat diminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... Kecamatan .... Tahun 20.... dan untuk keperluan dimaksud, para bakal

calon Kepala Desa dapat menghubungi: 1. Sdr. ……………………………… handphone .........................; 2. Sdr. ……………………………… handphone .........................;

3. Sdr. ……………………………… handphone ..........................

Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat

Desa ..... Kecamatan ..... oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... Kecamatan ....... Tahun 20.....

..........................., ....................................20.... Panitia Pemilihan Kepala Desa ...............................

Ketua,

tanda tangan dan stempel

N A M A L E N G K A P

Form Contoh Surat Permohonan Pencalonan Kepala Desa

................, ............ 20.....

Perihal :

Permohonan Pencalonan Kepala Desa

Kepada Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa...................

di – Tempat

Saya yang bertanda tangan dibahwa ini :

Nama : ............................................

Tempat, Tanggal Lahir : ............................................

Pendidikan : ............................................

Alamat : ............................................

Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal

calon Kepala Desa .............. Kecamatan ...........

Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:

1. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai ;

2. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 bermaterai ;

3. surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa yang bersangkutan;

4. surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah

ditetapkan menjadi calon yang berhak dipilih;

5. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa

bermaterai;

6. foto kopi ijazah yang dimiliki dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

7. foto kopi kartu tanda penduduk dan kartu keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

8. foto kopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang;

9. surat keterangan dapat membaca Ayat Suci Alqur’an dari

Kantor Urusan Agama bagi yang beragama Islam;

10. Surat Rekomendasi dari Lembaga Kerapatan Adat Desa bagi desa yang mempunyai Lembaga Adat Desa.

11. surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum

tetap;

12. surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman

paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan Negeri;

13. surat keterangan sehat jasmani, rokhani dan bebas narkotika, obat-obat terlarang dan zat aditif lainnya dari

dokter pemerintah;

14. daftar riwayat hidup;

15. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi Pegawai

Negeri Sipil;

16. surat izin dari pimpinan tempat yang bersangkutan

bekerja bagi anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;

17. surat pengunduran diri Pengurus Koperasi, Pengurus

BUMDesa/UED-SP dan pendamping Desa;

18. Surat Keterangan yang menyatakaan tuntas temuan dari Inspektorat bagi kepala desa, Pimpinan dan anggota BPD

dan calon yang pernan menjabat kepala/atau Penjabat Kepala Desa dan yang pernah menjabat Pimpinan dan

anggota BPD yang mencalonkan diri menjadi Kepala Desa;

19. surat Pengunduran diri bagi Pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa;

20. surat izin dari Kepala Desa atau Bupati bagi perangkat desa;

21. pas foto terbaru yang jumlah dan ukurannya ditentukan

oleh panitia pemilihan kepala desa;

22. naskah tertulis rencana kerja bakal calon kepala desa;

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bakal Calon Kepala Desa

...................................

tanda tangan & materai

N A M A L E N G K A P

Form Contoh Cheklist Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa

CHECK LIST

PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

a. Nama Bakal Calon : ......................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................

c. Alamat Tempat Tinggal : ......................................................................

......................................................................

No. Nama Persyaratan Jumlah

Keterangan

Lengkap Tidak

Lengkap

1. 4 rangkap

2. 4 rangkap

3. 4 rangkap

4. 4 rangkap

5. 4 rangkap

dst 4 rangkap

.............................., ............. 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa .............

Petugas Pendaftaran,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ...................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................

Pendidikan Terakhir : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang

Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala

Desa.

..................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Kepala Desa ..........................

tanda tangan & materai

N A M A L E N G K A P

Form Contoh Surat Pernyataan memegang teguh dan Mengamalkan Pancasila, melakasanakan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia

SURATA PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

MELAKASANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ...................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................

Pendidikan Terakhir : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon

Kepala Desa .............................. Kecamatan .................................

memegang teguh dan Mengamalkan Pancasila, melakasanakan Undang-

Undang Dasar Republik Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala

Desa.

.............., ..............................20....

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Kepala Desa ............................

tanda tangan & materai

N A M A L E N G K A P

Form Contoh Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ...................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................

Pendidikan Terakhir : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup bertempat tinggal di desa

.....................kecamatan .......................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan

Kepala Desa.

.................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Kepala Desa ............................

tanda tangan & materai

N A M A L E N G K A P

Form Contoh Surat Pernyataan tidak akann Mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ...................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................

Pendidikan Terakhir : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa ........................................ Kecamatan ............................. terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan

Kepala Desa.

.................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Kepala Desa ............................

tanda tangan & materai

N A M A L E N G K A P

Form Contoh Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ...................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................

Pendidikan Terakhir : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi

calon Kepala Desa ................................... Kecamatan ...............................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan

Kepala Desa.

........................, .........................20....

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Kepala Desa .................

tanda tangan & materai

N A M A L E N G K A P

Form Contoh Surat Pernyataan Belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selaam tiga kali masa Jabatan

SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ...................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : ...................................................................

Pendidikan Terakhir : ...................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon

Kepala Desa .............. Kecamatan ................................. belum pernah

menjabat sebagai Kepala Desa selama tiga kali masa jabatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala

Desa.

..................., ..............................20....

Pembuat Pernyataan

Bakal Calon Kepala Desa .........................

tanda tangan & materai

N A M A L E N G K A P

Form Contoh Surat Permohonan Izin Bakal Calon Kepala Desa

.............., .................... 20..

Perihal :

Permohonan Izin Cuti

Yth.

Kepada

Bupati Rokan Hulu melaui Camat ………….

di – Tempat

Berdasarkan dalam Peraturan Daerah Kabupaten

Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa, berbunyi: “bagi calon kepala desa yang berasal dari PNS, TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin

tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagai

PNS/TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD (pilih salah satu), dengan ini saya mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih salah satu)

.................................... untuk memberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan Kepala Desa ......................

Kecamatan .................

Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ..................... 20.... s.d

..................... 20...., Saya mohon izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir.

Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas perkenan Bapak/Ibu.

........................., ....................... 20....

tanda tangan

NAMA LENGKAP

Form Contoh Surat Pengunduran diri

.............., .................... 20..

Perihal :

Pengunduran Diri

Yth.

Kepada

.......................................

melaui .................………. di –

Tempat

Berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Daerah

Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4 Tahun 2016 tentang

Pemilihan Kepala Desa, berbunyi: “ bagi calon kepala desa yang berasal dari Pengurus Koperasi, Pengurus BUMDesa/UED-SP, Pendamping Desa, Pimpinan dan Anggota

BPD harus mengajukan Permohonan Pengunduran diri. Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status

saya sebagai Pengurus Koperasi, Pengurus BUMDesa/UED-SP, Pendamping Desa, Pimpinan dan Anggota BPD (pilih salah satu), dengan ini saya mengjukan permohonan pengunduran

diri dari Pengurus Koperasi, Pengurus BUMDesa/UED-SP, Pendamping Desa, Pimpinan dan Anggota BPD (pilih salah satu)

Demikian surat permohonan pengunduran diri ini saya ajukan, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih

........................., ....................... 20....

tanda tangan

NAMA LENGKAP

Form Contoh Visi, Misi dan Progra Kerja Bakal Calon Kepala Desa

VISI, MISI DAN PROGRAM KERJA

BAKAL CALON KEPALA DESA ................................

KECAMATAN ............................KABUPATEN ROKAN HULU

FOTO CALON KEPALA DESA

............................

BAKAL CALON KEPALA DESA ...................

PRIODE 2016 – 2022

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. GAMBARAN UMUM DESA

B. PROFIL DESA

BAB II VISI DAN MISI

A. VISI

B. MISI

BAB III PROGRAM KERJA

A. BIDANG PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA

B. BIDANG PEMBANGUNAN

C. BIDANG PEMBINAAN MASYARAKAT

D. BIDANG PEMBERDAYAAN

BAB V PENUTUP

Form Contoh Daftar Riwayat Hidup Bakal Calon Kepala Desa

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KEPALA DESA .....................

KECAMATAN .......................

1. Nama : ...................................................................

2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................

3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................

4. Jenis Kelamin : ...................................................................

5. Agama : ...................................................................

6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin

b. nama istri/suami*) :1) ....................*)

2) ....................*)

3).....................*)

c. jumlah anak ............................ orang

7. Pekerjaan : ...................................................................

8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

d. ..............................................................

e. ..............................................................

f. ..............................................................

9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

11. Lain-Lain : ...................................................................

...................................................................

...................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

................., ..............................20....

Bakal Calon Kepala Desa .............

tanda tangan & materai

N A M A L E N G K A P

Form Contoh Berita Acara Penerimaan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan

........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda

tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai menerima

pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa.

Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …............... s.d …..........

20... Kecamatan ……………….............… Kabupaten Rokan Hulu.

Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal Calon Kepala Desa

yang mendaftar adalah sebagai berikut:

1. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

3. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

4. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

5. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa

yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi

persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang belum

melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang. Panitia

Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, memberikan

kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum lengkap

persyaratannya agar melengkapinya selama ........................ hari kalender

terhitung mulai hari ini sampai dengan tanggal …………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan

Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................... Ketua ............................

2. ................................................... Sekretaris ............................

3. ................................................... Bendahara ............................

4. ................................................... Anggota ............................

5. ................................................... Anggota ............................

Dst ................................................... Anggota ............................

Form Contoh Berita Acara Penelitian dan Klarifikasi Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PENELITIAN DAN KLARIFIKASI BERKAS PERSYARATAN

BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan

........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah menyelesaikan

Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil sebagai berikut:

1. Bakal Calon Kepala Desa mendaftar sebanyak..........;(......................) orang;

2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................)

orang; 3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan

sebanyak...........(....................) orang; Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan

kelengkapan pendaftaran, Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi

persyaratan adalah sebagai berikut: 1. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ...................................................................... 2. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................

3. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................

4. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................

5. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................

Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan,

selanjutnya akan mengumumkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................... Ketua ............................

2. ................................................... Sekretaris ............................

3. ................................................... Bendahara ............................

4. ................................................... Anggota ............................

5. ................................................... Anggota ............................

Dst ................................................... Anggota ............................

Form Contoh Dafatar Hadir Panitia rapat Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR

RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Hari : ........................................... Tanggal : ...........................................

Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan

Kepanitiaan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)

1.

1. ……………

2.

2. ……………

3.

3. ……………

4.

4. ……………

5.

5. ……………

6.

6. ……………

7.

7. ……………

8.

8. ……………

9.

9. ……………

10.

10. ……………

Dst

11. ……………

Form Contoh Dafatar Hadir Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR BAKAL CALON KEPALA DESA/ KUASA BAKAL CALON KEPALA DESA RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN

BAKAL CALON KEPALA DESA

Hari : ...........................................

Tanggal : ........................................... Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................

No. Nama Tanda Tangan

(1) (2) (3)

1.

1. ……………

2.

2. ……………

3.

3. ……………

4.

4. ……………

5.

5. ……………

Dst

6. …………

Form Contoh Pengumuman hasil Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

PENGUMUMAN HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan

........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda

tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini

mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakal

Calon Kepala Desa sebagai berikut:

1. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

3. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

4. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

5. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

Selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan kesempatan

kepada Masyarakat untuk memberi tanggapan atas pengajuan Keberatan

masyarakat terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftar dalam

jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung mulai tanggal Pengumuman

ini disampaikan kepada masyarakat..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan

Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................... Ketua ............................

2. ................................................... Sekretaris ............................

3. ................................................... Bendahara ............................

4. ................................................... Anggota ............................

5. ................................................... Anggota ............................

6. ................................................... Anggota ............................

7. ................................................... Anggota ............................

8. ................................................... Anggota ............................

9. ................................................... Anggota ............................

10. ................................................... Anggota ............................

11. ................................................... Anggota ............................

Form Contoh Surat Undangan Panitia untuk pelaksanaan Seleksi Tambahan bakal calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

....................,...................20..

Nomor

Lampiran Sifat Perihal

:

: : :

005/./Pan.Pilkades/Ds/2..

1 (satu) bendel Segera UNDANGAN

Kepada Yth.

1. Ketua BPD .....................; 2. Ketua Panwas Pilkades ...; 3. Para Bakal Calon Kepala

Desa

di – Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Seleksi Tambahan Bakal Calon

Kepala Desa, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

Acara : Seleksai Tambahan Bakal Calon Kepala Desa.

Mengingat acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam

Pemilihan Kepala Desa, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk

menghadiri acara tersebut tepat waktu.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas

perhatian dan kesediaannya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

.........................................

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada:

Yth. 1. Bupati Rokan Hulu (sebagai bahan laporan);

2. Kepala BPMPD Kab. Rokan Hulu; 3. Camat ..................................

Form Contoh Daftar Hadir Seleksi Tambahan bakal calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR

SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)

1. 1. ……………

2. 2. ……………

3. 3. ……………

4. 4. ……………

5. 5. ……………

6. 6. ……………

7. 7. ……………

8. 8. ……………

9. 9. ……………

10. 10. ……………

dst. ……………

Form Contoh Notulen Pelaksanaan Seleksi Tambahan bakal calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

NOTULEN

SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

A. PESERTA

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

D. PENUTUP

Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Seleksi Tambahan

Bakal Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………, …………….. 20...

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Sekretaris, Sebagai

Notulis Rapat

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Format Penilaian Seleksi Tambahan bakal calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

HASIL SELEKSI TAMBAHAN

BAKAL CALON KEPALA DESA ....................

No KRITERIA PENILAIAN

BOBOT

PENILAIAN KET

A PENGGUNAAN KRITERIA

1. Pengalaman Kerja di Lembaga Pemerintahan

2. Tingkat Pendidikan

3. Usia

4. Pengalaman Organisasi pada Lembaga Kemasyarakatan

JUMLAH BOBOT PENGGUNAAN KRITERIA

B TES TERTULIS

Pilihan ganda 50 Soal

JUMLAH BOBOT TES TERTULIS

HASIL AKHIR (JUMLAH A + B)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................... Ketua ............................

2. ................................................... Sekretaris ............................

3. ................................................... Bendahara ............................

4. ................................................... Anggota ............................

5. ................................................... Anggota ............................

Dst ................................................... Anggota ............................

Form Contoh Berita Acara pelaksanaan Seleksi Tambahan bakal calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA SELEKSI TAMBAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun……., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di

bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .............. Kecamatan ................. telah melaksanakan Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa dengan dihadiri oleh ... (........) orang Bakal Calon Kepala Desa,

sebagaimana daftar hadir terlampir.

Bakal Calon yang mengikuti uji kemampuan dan program adalah

sebagai berikut:

1. Nama :

Alamat :

2. Nama :

Alamat :

3. Nama :

Alamat :

dst

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak

terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................... Ketua ............................

2. ................................................... Sekretaris ............................

3. ................................................... Bendahara ............................

4. ................................................... Anggota ............................

5. ................................................... Anggota ............................

Dst ................................................... Anggota ............................

Bakal Calon Kepala Desa ...................................

Kecamatan ..........................................

No. Nama Tanda Tangan

1. ................................................................ ......................................

2. ................................................................ ......................................

3. ................................................................ ......................................

4. ................................................................ ......................................

5. ................................................................ ......................................

6. ................................................................ ......................................

dst. ................................................................ ......................................

Form Contoh Surat Undangan Penetapan Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

..........., .................... 20.....

Nomor

Lampiran Sifat

Perihal

:

: :

:

005/.-Pan.Pilkades/Ds. /20..

1 (satu) bendel Segera

UNDANGAN

Yth.

Kepada

.........................................

.........................................

......................................... di –

Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti

Pelaksanaan Seleksi Tambahan Bakal Calon Desa

....................................... pada hari ......................., tanggal

............................ dan untuk memenuhi ketentuan Pasal.....

Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2006 tentang

Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa,

”............................”. Sehubungan dengan Penetapan Bakal

Calon Menjadi Calon Kepala Desa, dengan ini kami mohon

Bapak/Ibu berkenan hadir pada:

Hari : .......................................

Tanggal : .......................................

Pukul : .......................................

Tempat : .......................................

Acara : Rapat Penetapan Bakal

Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan

terima kasih atas perhatiannya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

.........................................

Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Daftar Hadir Penetapan Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR

RAPAT PENETAPAN CALON KEPALA DESA

MENJADI CALON KEPALA DESA

Hari : ...........................................

Tanggal : ...........................................

Pukul : ...........................................

Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

1. ……………

2.

2. ……………

3.

3. ……………

4.

4. ……………

5.

5. ……………

6.

6. ……………

7.

7. ……………

8.

8. ……………

9.

9. ……………

10.

10. ……………

11. dst.

Form Contoh Notulen Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

NOTULEN

RAPAT PENETAPAN CALON KEPALA DESA

MENJADI CALON KEPALA DESA

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

A. PESERTA RAPAT

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

D. PENUTUP

Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan

bakal calon kepala desa menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

..............……………, …………….. ..20 ...

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................................................

Sekretaris, sebagai

Notulis Rapat,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Berita Acara Penetapan bakal calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN

BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA

NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan …………………

Tahun …………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang

bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal

Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.

Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

1. Bakal Calon Kepala Desa yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala

Desa adalah sebagai berikut:

a. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

b. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

c. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

d. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

e. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa,

BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;

3. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang

oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian Nomor Urut pada

tanggal .......................................................;

Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani

pada akhir pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi

Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi

bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun

20....

Ditetapkan di Desa .................................

Kecamatan ...................................................

Bakal Calon

yang ditetapkan

Menjadi Calon

Kepala Desa

Tanda Tangan Panitia

Pemilihan Kepala Desa

Jabatan Tanda Tangan

1. ....................

2. ....................

3. ....................

4. ....................

5. ..................

dst.

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

1. ........................

2. ........................

3. ........................

4..... ....................

5.........................

6. ........................

7. ........................

8. ........................

9. ........................

10........................

dst......................

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

..........................

Mengetahui,

Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ...................................,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Ketua BPD ...................................,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..................

Nomor: 141.1/Kep. ........./-......./20....

TENTANG

PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA

MENJADI CALON KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan pasal 29 ayat (1) panitia

Pemilihan Kepala Desa menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Calon Kepala Desa;

b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,

Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902)

sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-

Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4274);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun

2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-

Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015

tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014

tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 112);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk

Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4

Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);

10. Peraturan Buapti Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa ( Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu

Tahun 2016 Nomor 25);

11. Keputusan Badan Pemusyawaratan Desa .........Nomor :

Kpts. 141.1/BPD/Ds../.../ 2016 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .................

Membaca : 1. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan

Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ....................;

2. Berita Acara Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa

Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................;

3. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ......................

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

KESATU : Pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa.

KEDUA : Bakal Calon Kepala Desa yang disahkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:

1. Nama :

Alamat :

Pendidikan :

2. Nama :

Alamat :

Pendidikan :

3. Nama :

Alamat :

Pendidikan :

4. dst.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.

Ditetapkan di .............................

pada tanggal .................... 20.....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

a. Bapak Bupati Rokan Hulu ; b. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu;

c. Bapak Camat ................................. d. Bapak Ketua BPD ..................... e. Bapak Kepala Desa ..............................

f. Arsip

Form Contoh Undangan Rapat pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

..................., ................ 20.....

Nomor

Lampiran Sifat Perihal

:

: : :

005/......../Pan.Pilkades

/20... 1 (satu) bendel Segera

UNDANGAN

Yth.

Kepada

1. Para Calon Kepala Desa; 2. Para Kuasa Calon Kepala

Desa.

di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari : .......................................

Tanggal : .......................................

Pukul : .......................................

Tempat : .......................................

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon

agar Bapak/Ibu dapat hadir tepat pada waktunya.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....

Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Daftar Hadir Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR

RAPAT PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

Hari : ........................................... Tanggal : ...........................................

Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

1. ……………

2.

2. ……………

3.

3. ……………

4.

4. ……………

5.

5. ……………

6.

6. ……………

7.

7. ……………

8.

8. ……………

9.

9. ……………

10.

10. ……………

11.

11. ……………

12.

12. ……………

13.

13. ……………

14.

14. ……………

15.

15. ……………

Form Contoh Notulen Rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

NOTULEN RAPAT PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

A. PESERTA RAPAT

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

D. PENUTUP

Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian

tanda gambar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............……………, …………….. ..20 ...

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................................................

Sekretaris, sebagai

Notulis Rapat,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Tata Tertib Rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

TATA TERTIB PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

1. Rapat pengundian Nomor Urut calon Kepala Desa dihadiri oleh Panitia

Pemilihan Kepala Desa, Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, calon

Kepala Desa/Kuasa Calon Kepala Desa.

2. Panitia menyiapkan kelengkapan pengundian Nomor Undian berupa

kertas yang bertuliskan nomor 1, 2, 3, 4, 5 ;

3. Panitia Mempersilakan Calon Kepala Desa/Kuasa Calon Kepala Desa

untuk melihat kelengkapan pengundian tanda gambar.

4. Panitia menggulung kertas yang bertuliskan bertuliskan nomor 1, 2, 3, 4,

5 ;

5. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala

Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa untuk mengambil salah satu

gulungan kertas.

6. Kesempatan pertama diberikan pada Calon Kepala Desa/Kuasanya

dengan urutan usia Calon Kepala Desa tertua sampai dengan termuda.

7. Setelah pembukaan gulungan kertas pertama selesai, Panitia mencatat

nama para Calon Kepala Desa dengan Nomor urutnya, begitu seterusnya

sampai gulungan kertas ke lima.

8. Setelaah semua calon mengambil dan membuka gulungan kertas, Ketua

Panitia membacakan hasil Nomor urut Calon 1 sampai dengan 5.

9. Setelah pembacaan Nama Calon Kepala berikut Nomor urutnya , Panitia

mengumumkan secara tertulis kepada masyarakat Desa

................................ Kecamatan ......................... mengenai Nama Calon

Kepala Desa berikut Nomor urutnya.

Demikian Tata Tertib Pengundian Nomor urut ini disusun dan

ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon

Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa.

Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal .........................................

Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon

Kepala Desa

Tanda Tangan Panitia Pemilihan

Kepala Desa Jabatan Tanda Tangan

1.............................

2.............................

3.............................

4.............................

5.............................

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

1.............................

2.............................

3............................

4............................

5............................

6............................

7............................

8............................

9............................

10..........................

11...........................

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

Form Contoh Berita Acara Rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA HASIL RAPAT PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ……… Tahun ………., pukul………. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua

dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa , yang dihadiri pula oleh para

Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.

Hasil rapat antara lain sebagai berikut: 1. Sekretaris Panitia membacakan draft Tata Tertib Pengundian Tanda

Gambar;

2. Para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa memberikan masukan terhadap isi draft Tata Tertib Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa ;

3. Hasil masukan ditampung, disepakati bersama dan tersusunlah naskah Tata Tertib Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa serta

ditandatangani bersama Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa;

4. Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa dilakukan sesuai Tata Tertib

yang telah ditandatangani tersebut. 5. Berdasarkan hasil pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa, adalah

sebagai berikut:

a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 1 (satu) b. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

Nomor Urut : 2 (dua) c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 3 (tiga) d. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

Nomor Urut : 4 (empat) e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 5 (lima)

6. Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai Nama-

Nama Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada

pelaksanaan Rapat Pengundian Nomor Urut Calon Kepala Desa .........,

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. .......................................................

......... Ketua ..............................

........

2. .......................................................

......... Sekretaris ..............................

........

3. ................................................................ Bendahara

..............................

........

4. ................................................................ Anggota

..............................

........

5. ................................................................ Anggota

..............................

........

6. .......................................................

......... Anggota ..............................

........

7. .......................................................

......... Anggota ..............................

........

8. .......................................................

......... Anggota ..............................

........

9. ................................................................ Anggota

..............................

........

10. ................................................................ Anggota

..............................

........

dst. ................................................................ Anggota

..............................

........

CALON KEPALA DESA ....................................

KECAMATAN ...................................

No. Nama Nomor

Urut Tanda Tangan

1. ................................................................ 1 (satu) ......................................

2. ................................................................ 2 (dua) ......................................

3. ................................................................ 3 (tiga) ......................................

4. ................................................................ 4 (empat ......................................

5. ................................................................ 5 (lima) ......................................

Form Contoh Berita Acara Penyelesaian Administrasi dan Kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN

BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan

........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda

tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan ini menerangkan

bahwa:

1. Proses pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai

tanggal ................. s.d ...................................;

2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon

Kepala Desa yang belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka

terhitung mulai tanggal ...................... s.d .................................... (lima

hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan untuk

melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa.

Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan

pada saat pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d

.................................... (lima hari kalender), maka Bakal Calon Kepala Desa

yang telah mendaftar dan memenuhi kelengkapan administrasi adalah

sebagai berikut:

1. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

3. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

4. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

5. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

Dari …………………… (…………………..) orang Bakal Calon Kepala Desa

yang mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi

persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang dan yang tidak

melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang.

Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah dijadwalkan,

selanjutnya akan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon

Kepala Desa selama ..................hari kalender.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan

Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................... Ketua ............................

2. ................................................... Sekretaris ............................

3. ................................................... Bendahara ............................

4. ................................................... Anggota ............................

5. ................................................... Anggota ............................

6. ................................................... Anggota ............................

7. ................................................... Anggota ............................

8. ................................................... Anggota ............................

9. ................................................... Anggota ............................

10. ................................................... Anggota ............................

11. ................................................... Anggota ............................

Form Contoh Berita Acara Pendataan dan Pendaftaran Pemilih

Sementara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PENDATAAN DAN PENDAFTARAN

PEMILIH SEMENTARA

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun

............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa telah selesai melaksanakan pendataan dan pendaftaran pemilih sementara. Proses pendataan dan pendaftaran

dilakukan mulai tanggal …............................. s.d ….......................... pada ….. (…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa

…............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten Rokan Hulu.

Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran tersebut, tercatat jumlah Pemilih sebagai berikut:

1. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (..............................) orang; 2. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (..............................) orang;

3. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (..............................) orang; 4. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (..............................) orang;

5. dst.

Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan .............................. yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................) orang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ..................................................

.............. Ketua

.................................

.....

2. ..................................................

.............. Wakil Ketua

.................................

.....

3. ..................................................

.............. Sekretaris

.................................

.....

4. ................................................................

Bendahara ......................................

5. ................................................................

Anggota ......................................

6. ................................................................

Anggota ......................................

dst. ..................................................

.............. Anggota

.................................

.....

Form Contoh Formulir Daftar Pemilih Sementara

FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

DESA : ............................................... KABUPATEN : ROKAN HULU

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : RIAU

Halaman : .............

NO.

URUT

NO. INDUK

KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH

TEMPAT, TANGGAL

LAHIR UMUR

STATUS

PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS

KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Halaman : ...............

NO.

URUT

NO. INDUK

KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH

TEMPAT, TANGGAL

LAHIR UMUR

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS

KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Desa …………………………………….., …...................... 20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….

Catatan: Nama Tanda Tangan Status Perkawinan B = Belum kawin 1. Ketua .................................... ............................. ... S = Sudah kawin P = Pernah kawin 2. Sekretaris .................................... ................................ Jenis Kelamin Lk = Laki-laki 3. Bedahara ................................... ................................. Pr = Perempuan 4. Anggota ................................... ............................. ...

Form Contoh Berita Acara Pentapan Daftar Pemilih Sementara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia

Pemilihan Kepala Desa menetapkan Daftar Pemilih Sementara pada ….. (…………………....) RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa ….........

Kecamatan ……....…..… Kabupaten Rokan Hulu.

Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran, tercatat jumlah Pemilih sebagai berikut:

1. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (.................) orang; 2. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (.................) orang; 3. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (.................) orang;

4. RT ..... RW ..... Dusun ......... sebanyak ....... (.................) orang; 5. dst.

Total pemilih sementara di Desa .................. Kecamatan ..................... yang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.............................) orang.

Apabila terdapat penduduk Desa .......................... Kecamatan ........................... yang memenuhi persyaratan untuk didata sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagai pemilih, maka terhitung mulai

tanggal ........................ s.d ........................... 20... dapat mendaftarkan diri dan Panitia Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya pada Daftar

Pemilih Tambahan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen

Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................................

Ketua ......................................

2. ................................................................

Sekretaris ......................................

3. ................................................................

Bendahara ......................................

4. ................................................................

Anggota ......................................

5. ..................................................

.............. Anggota

.................................

.....

6. ..................................................

.............. Anggota

.................................

.....

dst. ................................................................

Anggota ......................................

Form Contoh Pengumuman Daftar Pemilih Sementara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

PENGUMUMANDAFTAR PEMILIH SEMENTARA

Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...

Berdasarkan hasil pendataan dan pendaftaran Pemilih Sementara pada tanggal ..................... s.d ................................ 20.... untuk

pelaksanaan pemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................., dengan ini

diumumkan nama-nama penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang telah didaftar sebagai Pemilih, sebagaimana terlampir.

Bagi penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang belum didaftar sebagai pemilih, dapat menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa mulai tanggal

.................................. s.d ..................................... 20.... untuk didaftar sebagai pemilih.

Demikian Pengumuman ini disampaikan agar dapat diketahui oleh seluruh penduduk Desa .................................... Kecamatan .................................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

.........................................

Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Blangko Daftar Pemilih Sementara DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

DESA : ............................................... KABUPATEN : ROKAN HULU

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : RIAU

Halaman : .............

NO.

URUT

NO. INDUK

KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH

TEMPAT, TANGGAL

LAHIR UMUR

STATUS

PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS

KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Halaman : ...............

NO.

URUT

NO. INDUK

KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH

TEMPAT, TANGGAL

LAHIR UMUR

STATUS

PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS

KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Desa …………………………………….., …...................... 20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….

Catatan: Nama Tanda Tangan Status Perkawinan B = Belum kawin 1. Ketua .................................... ............................. ... S = Sudah kawin P = Pernah kawin 2. Sekretaris .................................... ................................ Jenis Kelamin Lk = Laki-laki 3. Bedahara ................................... ................................. Pr = Perempuan 4. Anggota ................................... ............................. ...

Form Contoh Berita Acara Perbaikan Nama dan /atau Idenstitas Lainnya pada Daftar Pemilih Sementara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA

PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun

............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai tanggal ..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikan nama dan/atau

identitas lainnya pada Daftar Pemilih Sementara. Sehingga Daftar Pemilih Sementara awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Sementara sebagaimana terlampir.

Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data nama dan/atau identitas lainnya diperbaiki.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................................

Ketua ......................................

2. ................................................................

Sekretaris ......................................

3. ................................................................

Bendahara ......................................

4. ..................................................

.............. Anggota

.................................

.....

5. ..................................................

.............. Anggota

.................................

.....

6. ..................................................

.............. Anggota

.................................

.....

dst. ................................................................

Anggota ......................................

Form Contoh Berita Acara Pencatatan Daftar Pemilih Tambahan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PENCATATAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun ............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia

Pemilihan Kepala Desa telah selesai melaksanakan pencatatan daftar pemilih tambahan. Proses pencatatan dilakukan mulai tanggal …............................. s.d ….......................... pada ….. (…………………....)

RT dan pada ….. (.……) Dusun pada Desa …............………… Kecamatan ……....…..… Kabupaten Rokan Hulu.

Berdasarkan proses pencatatan tersebut, tercatat jumlah pemilih

tambahan sebagai berikut:

1. RT ..... RW ..... Dusun .......... sebanyak ....... (...........................) orang; 2. RT ..... RW ..... Dusun .......... sebanyak ....... (...........................) orang; 3. RT ..... RW ..... Dusun .......... sebanyak ....... (...........................) orang;

4. dst.

Total pemilih tambahan di Desa .................. Kecamatan ................... yang telah tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara

adalah ..... (.....................................) orang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ..................................................

.............. Ketua

.................................

.....

2. ................................................................

Sekretaris ......................................

3. ................................................................

Bendahara ......................................

4. ................................................................

Anggota ......................................

5. ................................................................

Anggota ......................................

6. ..................................................

.............. Anggota

.................................

.....

dst. ..................................................

.............. Anggota

.................................

.....

Form Contoh Formulir Daftar Pemilih Tambahan

FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

DESA : ............................................... KABUPATEN : ROKAN HULU

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : RIAU

Halaman : .............

NO. URUT

NO. INDUK KEPENDUDUKAN

NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL

LAHIR UMUR

STATUS

PERKAWINAN (B/S/P)

JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Halaman : ...............

NO. URUT

NO. INDUK KEPENDUDUKAN

NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL

LAHIR UMUR

STATUS

PERKAWINAN (B/S/P)

JENIS KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Desa …………………………………….., …...................... 20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….

Catatan: Nama Tanda Tangan Status Perkawinan B = Belum kawin 1. Ketua .................................... ............................. ... S = Sudah kawin P = Pernah kawin 2. Sekretaris .................................... ................................ Jenis Kelamin Lk = Laki-laki 3. Bedahara ................................... ................................. Pr = Perempuan 4. Anggota ................................... ............................. ...

Form Contoh Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...

Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar Pemilih Tambahan yang

dilaksanakan pada tanggal ......................... s.d ......................., Panitia

Pemilihan Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang telah

terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan, sebagaimana terlampir.

Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tambahan selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudian akan ditukarkan dengan Surat Panggilan Pemungutan Suara.

Pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan .................................. agar

membawa Surat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

......................................... Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Berita Acara Perbaikan Nama dan / atau Indentitas

Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU

IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb)

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …… tanggal …….…. bulan ...................... Tahun

............................, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia

Pemilihan Kepala Desa terhitung mulai tanggal ..................................... s.d

......................................... telah melaksanakan perbaikan nama dan/atau

identitas lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTb). Sehingga Daftar

Pemilih Tambahan (DPTb) awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih

Tambahan (DPTb) sebagaimana terlampir.

Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang

data nama dan/atau identitas lainnya diperbaiki.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen

Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................

No.

Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................................

Ketua ......................................

2. .......................................................

......... Sekretaris

.............................

.........

3. .......................................................

......... Bendahara

.............................

.........

4. ................................................................

Anggota ......................................

5. ................................................................

Anggota ......................................

6. ................................................................

Anggota ......................................

dst.

.......................................................

......... Anggota

.............................

.........

Form Contoh Blangko Daftar Pemilih Tambahan

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

DESA : ............................................... KABUPATEN : ROKAN HULU

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : RIAU

Halaman : .............

NO.

URUT

NO. INDUK

KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH

TEMPAT, TANGGAL

LAHIR UMUR

STATUS

PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS

KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Halaman : ...............

NO.

URUT

NO. INDUK

KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH

TEMPAT, TANGGAL

LAHIR UMUR

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS

KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Desa …………………………………….., …...................... 20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….

Catatan: Nama Tanda Tangan Status Perkawinan B = Belum kawin 1. Ketua .................................... ............................. ... S = Sudah kawin P = Pernah kawin 2. Sekretaris .................................... ................................ Jenis Kelamin Lk = Laki-laki 3. Bedahara ................................... ................................. Pr = Perempuan 4. Anggota ................................... ............................. ...

Form Contoh Undangan Penetapan Daftar Pemilih Tetap

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

...................., .................... 20.....

Nomor Lampiran Sifat

Perihal

: : :

:

005/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. 1 (satu) bendel

Segera UNDANGAN

Yth.

Kepada 1. Pimpinan dan Anggota

BPD ......................; 2. Kepala Desa/Pj./Plt.

Kepala Desa .........;

3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan

Kepala Desa ............ 4. Para Calon Kepala

Desa;

5. Para Kuasa Calon Kepala Desa.

di –

Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Perbaikan

Nama dan/atau Identitas Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)

pada tanggal ............ s.d ............, dengan ini kami mohon Bapak/Ibu

berkenan hadir pada:

Hari : .......................................

Tanggal : .......................................

Pukul : .......................................

Tempat : .......................................

Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar

Pemilih Tetap (DPT)

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas

perhatiannya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

.........................................

Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Daftar Hadir Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR

RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

Hari : ...........................................

Tanggal : ...........................................

Pukul : ...........................................

Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

1. ……………

2.

2. ……………

3.

3. ……………

4.

4. ……………

5.

5. ……………

6.

6. ……………

7.

7. ……………

8.

8. ……………

9.

9. ……………

10.

10. ……………

11. dst.

Form Contoh Notulen Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

NOTULEN

RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

A. PESERTA RAPAT

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

D. PENUTUP

Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan

dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

..............……………, …………….. ..20 ...

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................................................

Sekretaris, sebagai

Notulis Rapat,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Berita Acara Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

NOMOR 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, … tanggal …. bulan ……… Tahun …………., pukul

……. WIB, Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan

Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT), dengan hasil

sebagaimana Daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani

pada akhir pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak

terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

Ditetapkan di Desa ........................

Kecamatan ......................................

Calon/Kuasa Calon Kepala Desa

Tanda Tangan Panitia Pemilihan

Kepala Desa Jabatan Tanda Tangan

1............................

2............................

3.............................

4.............................

5.............................

dst.

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

1.............................

2.............................

3.............................

4.............................

5.............................

6.............................

7.............................

8.............................

9.............................

10..........................

dst.........................

Ketua

Sekretaris

Bendahara

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

Anggota

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

Mengetahui,

Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa ...................................,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Ketua BPD ...................................,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Keputusan Panitia tentang Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................

Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...

TENTANG

PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........................,

Menimbang : a. Bahwa berdasarkan ketentuan pasal 16 ayat (1) huruf c Panitia Pemilihan Kepala Desa mengesahkan daftar

pemilih sementara yang telah diteliti dan diperbaiki menjadi daftar pemilih tetap;

b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud

pada huruf a di atas, dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun

1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir,

Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34

Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4274);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-

Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-

Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015

tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014

tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 112);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk

Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4

Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);

10. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu

Tahun 2016 Nomor 25);

11. Surat Keputusan Badan Pemusyawaratan Desa

.........Nomor : Kpts. 141.1/BPD/Ds../.../ 2016 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .................

Membaca : 1. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan dan Pengesahan

Daftar Pemilih Tetap (DPT) Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ................;

2. Daftar Pemilih Sementara (DPS);

3. Daftar Pemilih Tambahan (DPTam).

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT).

KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada

diktum KESATU adalah sebagaimana lampiran Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.

Ditetapkan di ............................

pada tanggal ................... 20.....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..

Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada Yth.

1. Bapak Bupati Rokan Hulu ; 2. Bapak Kepala BPMPD Rokan Hulu; 3. Bapak Camat .................................

4. Sdr. Kepala Desa .............................. 5. Arsip

Form Contoh Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...

Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap yang dilaksanakan pada tanggal ......................... 20...., Panitia Pemilihan

Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan .................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa ................................... Kecamatan ................................ yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih

Tetap (DPT), sebagaimana terlampir.

Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih

Tetap (DPT) selanjutnya berhak menerima Surat Panggilan Pemungutan Suara, kemudian pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa

......................................... Kecamatan .................................. agar membawa Surat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan

Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

......................................... Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Blangko Daftar Pemilih Tetap (DPT) DAFTAR PEMILIH TETAP

DESA : ............................................... KABUPATEN : ROKAN HULU

KECAMATAN : ............................................... PROVINSI : RIAU

Halaman : .............

NO.

URUT

NO. INDUK

KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH

TEMPAT, TANGGAL

LAHIR UMUR

STATUS

PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS

KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Halaman : ...............

NO.

URUT

NO. INDUK

KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH

TEMPAT, TANGGAL

LAHIR UMUR

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS

KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

Lk Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Desa …………………………………….., …...................... 20…

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………………….

Catatan: Nama Tanda Tangan Status Perkawinan B = Belum kawin 1. Ketua .................................... ............................. ... S = Sudah kawin P = Pernah kawin 2. Sekretaris .................................... ................................ Jenis Kelamin Lk = Laki-laki 3. Bedahara ................................... ................................. Pr = Perempuan 4. Anggota ................................... .............................

Form Contoh Surat Undangan Pemilih

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa mengundang

Saudara ................................. No. Urut DPT………., NIK ………… untuk memberikan suara

pada Pemilihan Kepala Desa .....Kecamatan .... Kabupaten Rokan Hulu ..... yang akan

dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : .............................................

Pukul : .............................................

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ............................................

............., ........................... 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Catatan:

Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara. ------------------------------------------------------------ gunting disini----------------------------------

Yang menyerahkan, Yang Menerima, Nama Pemilih

No. DPT

Diterima tgl (..............................) (...............................) (.................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

SURAT UNDANGAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa mengundang

Saudara ................................. No. Urut DPT………., NIK ………… untuk memberikan suara

pada Pemilihan Kepala Desa .....Kecamatan .... Kabupaten Rokan Hulu ..... yang akan

dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : .............................................

Pukul : .............................................

Tempat Pemungutan Suara (TPS) : ............................................

............., ........................... 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Catatan: Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara. ------------------------------------------------------------ gunting disini----------------------------------

Yang menyerahkan, Yang Menerima, Nama Pemilih

No. DPT

Diterima tgl

(..............................) (...............................) (.................................) Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Form Contoh Surat Suara Pemilihan Kepala Desa

I. Surat Suara untuk calon Kepala Desa 2 (dua) orang. Bahan : HVS 80 Gram Bentuk : Memanjang, Horizontal atau vertikal

Jenis huruf : Arial Ukuran : A4 (210 x 297 mm), vertikal.

SURAT SUARA PEMIIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN ...... KABUPATEN ROKAN HULU

TAHUN 20..

1

2

SUARAT SUARA TAMPAK BELAKANG

SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA

DESA

DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : TPS :

Ketua KPPS

......................................

II. Surat Suara untuk calon Kepala Desa 3 (tiga) orang Bahan : HVS 80 Gram

Bentuk : Horizontal Jenis huruf : Arial

Ukuran : F4 (215 x 330 mm).

SURAT SUARA PEMIIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN ...... KABUPATEN ROKAN HULU

TAHUN 20..

1

2

3

SUARAT SUARA TAMPAK BELAKANG

SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : TPS :

Ketua KPPS

......................................

III. Surat Suara untuk calon Kepala Desa 4 (empat) orang

Bahan : HVS 80 Gram Bentuk : Horizontal Jenis huruf : Arial

Ukuran : F4 (215 x 330 mm).

SURAT SUARA PEMIIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN ...... KABUPATEN ROKAN HULU

TAHUN 20..

1

2 3 4

SUARAT SUARA TAMPAK BELAKANG

SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : TPS :

Ketua KPPS

......................................

IV. Surat Suara untuk calon Kepala Desa 5 (lima) orang. Bahan : HVS 80 Gram

Bentuk : Horizontal Jenis huruf : Arial

Ukuran : F4 (215 x 330 mm).

SURAT SUARA PEMIIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN ...... KABUPATEN ROKAN HULU

TAHUN 20..

1

2 3 4 5

SUARAT SUARA TAMPAK BELAKANG

SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : TPS :

Ketua KPPS

......................................

Form Contoh Surat Undangan Persiapan Pelaksanaan Kampanye Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

...................., ............. 20.....

Nomor

Lampiran Sifat Perihal

:

: : :

005/..Pan.Pilkades/20..

1 (satu) bendel Segera UNDANGAN

Yth.

Kepada

1. Para Calon Kepala Desa; 2. Para Kuasa Calon Kepala

Desa.

di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye pada tanggal ..................................... 20...., kami mengundang Saudara untuk hadir pada:

Hari : .......................................

Tanggal : .......................................

Pukul : .......................................

Tempat : .......................................

Acara : Rapat Persiapan Kampanye

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada waktunya.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas

perhatiannya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..

Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Daftar Hadir Rapat Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA ...............

KECAMATAN ....................................

Hari : ........................................... Tanggal : ...........................................

Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

1. ……………

2.

2. ……………

3.

3. ……………

4.

4. ……………

5.

5. ……………

6.

6. ……………

7.

7. ……………

8.

8. ……………

9.

9. ……………

10.

10. ……………

11.

11. ……………

Form Contoh Notulen Rapat Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

NOTULEN

RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON KEPALA DESA .................

KECAMATAN ................................

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

A. PESERTA RAPAT

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Jadwal Kampanye calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:

a. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

Nomor Urut : ........................

Waktu Kampanye : ...........................................................

b. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

Nomor Urut : ........................

Waktu Kampanye : ...........................................................

2. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa

mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di

.......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.

D. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban, tidak

melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota

masyarakat.

E. PENUTUP

Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat persiapan kampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............……………, …………….. ..20 ...

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...

Sekretaris, sebagai

Notulis Rapat,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Tata Tertib Kampanye Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

TATA TERTIB

KAMPANYE CALON KEPALA DESA .......................... KECAMATAN ................................

TAHUN 20......

1. Kampanye merupakan kesempatan bagi para Calon Kepala Desa yang

berhak dipilih untuk menyampaikan program kerja yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil terpilih menjadi Kepala

Desa yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling sedikit dilaksanakan di setiap dusun yang diikuti oleh setiap Calon Kepala Desa.

2. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hendaknya diarahkan pada hal-hal yang bersifat positif dan menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan desa dan pelaksanaan pembangunan.

3. Pelaksanaan kampanye untuk para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih diatur satu hari untuk setiap Calon Kepala Desa yang berhak

dipilih, dengan ketentuan urutan berdasarkan abjad nama calon yang berhak dipilih dan masa kampanye untuk semua Calon Kepala Desa selesai pada tanggal ...........................................

4. Pemasangan tanda gambar, photo, selogan/motto, visi, misi, baligho, spanduk Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hanya dibenarkan dipasang di lingkungan rumah Calon Kepala Desa, rumah para Kuasa

dari masing-masing Calon Kepala Desa, rumah para pendukung/simpatisan masing-masing Calon Kepala Desa, pada tempat-

tempat yang strategis di wilayah desa serta dilakukan pada siang hari, dengan memperhatikan aspek ketertiban umum, kebersihan, kenyamanan, keindahan/estetika, keamanan lingkungan dan difasilitasi

serta dikoordinasikan dengan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

5. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak

diperkenankan diadakan secara berlebihan serta tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga mengganggu ketentraman dan ketertiban masyarakat.

6. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan menggunakan kata-kata, gambar, simbol, perbuatan, isyarat /gerakan tubuh yang menyinggung unsur pelecehan terhadap

agama/kepercayaan, suku, ras, kondisi fisik Calon Kepala Desa, kondisi fisik Kuasa Calon Kepala Desa atau anggota masyarakat pendukung

Calon Kepala Desa.

7. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan mengerahkan kekuatan masyarakat untuk perbuatan

yang melanggar hukum, melanggar segala ketentuan yang telah disepakati dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.

8. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana merusak fasilitas negara,

fasilitas daerah, fasilitas umum, fasilitas sosial, harta benda anggota masyarakat, harta benda Calon Kepala Desa, harta benda Kuasa Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa.

9. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana mencederai/melukai anggota

masyarakat, Calon Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan pihak manapun.

10. Panitia Pemilihan Kepala Desa, sepanjang tidak bertentangan dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan, ketentuan pemerintah, aspek kesusilaan, ketertiban dan kepentingan umum dapat menentukan hal-hal lain yang belum diatur dalam naskah Tata Tertib Kampanye ini dan

dipandang sebagai ketentuan Kampanye serta mengikat para Calon Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, para pendukung/simpatisan

Calon Kepala Desa serta anggota masyarakat Desa .................................. Kecamatan .............................

11. Panitia Pengwas Pemilihan Kepala Desa memberi tindakan terhadap

Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa yang melakukan pelanggaran ketentuan serta tata tertib kampanye, berupa peringatan tertulis.

12. Apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5

(lima) tahun penjara, maka Panitia Pengwas Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala

Desa yang bersangkutan.

Demikian Tata Tertib Kampanye Calon Kepala Desa ...........................

Kecamatan .................... ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa.

Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal .........................................

Calon Kepala

Desa dan Kuasa Calon Kepala

Desa

Tanda Tangan Panitia

Pemilihan Kepala

Desa

Jabatan Tanda Tangan

1.......................... 2..........................

3.......................... 4..........................

5..........................

.......................

.......................

.......................

.......................

.......................

1. ......................... 2...........................

3........................... 4...........................

5........................... 6........................... 7...........................

8........................... 9...........................

10.........................

Ketua Sekretaris

Bendahara Anggota

Anggota Anggota Anggota

Anggota Anggota

Anggota

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

Form Contoh Berita Acara Rapat Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA HASIL RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE

CALON KEPALA DESA ..............................

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ...............…. bulan ……….....…………

tahun ………………….......................………………., pukul …………………. WIB,

Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... Kecamatan ................... telah melaksanakan Rapat Persiapan Kampanye Calon Kepala Desa, yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon

Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.

Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

1. Draft Tata Tertib Kampanye dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa sampai dengan tuntas;

2. Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris;

3. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft

ditetapkan menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon

Kepala Desa; 4. Jadwal Kampanye Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut:

a. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 1 (satu)

Waktu Kampanye : ........................................................... b. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 2 (dua)

Waktu Kampanye : ........................................................... c. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 3 (tiga)

Waktu Kampanye : ........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 4 (empat)

Waktu Kampanye : ........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Nomor Urut : 5 (lima)

Waktu Kampanye : ...........................................................

5. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya, pelaksanaan

dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di .......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.

6. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban, tidak

melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir

pelaksanaan Rapat Persiapan Kampanye, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN .......................................

No.

Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................... Ketua .................................

2. ................................................... Sekretaris ................................

3. .................................................. Bendahara .................................

4. ................................................. Anggota .................................

CALON KEPALA DESA .................................... KECAMATAN ...................................

No. Nama No.

Urut Tanda Tangan

1. .................................................... 1 ......................................

2. .................................................... 2 ......................................

3. ................................................... 3 ......................................

4. .................................................. 4 ......................................

5. ............................................... 5 ......................................

Form Contoh Pengumuman Nama-Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

P E N G U M U M A N Nomor 141.1/...............-Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

NAMA-NAMA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA .............

Berdasarkan hasil rapat pengundian tanda gambar pada tanggal

............................ 20..., bertempat di ..............................................., dengan

ini Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan

.............................. mengumumkan nama-nama dan tanda gambar para

calon kepala desa, sebagai berikut:

a. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

Nomor Urut : 1 (satu)

b. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

Nomor Urut : 2 (dua)

c. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

Nomor Urut : 3 (tiga)

d. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

Nomor Urut : 4 (empat)

e. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

Nomor Urut : 5 (lima)

Terhitung mulai tanggal pengumuman ini, nama-nama tersebut dan

para saksi/kuasanya dapat mengenalkan diri atau menggunakan atribut

dengan tulisan/tanda gambar tersebut.

Demikian pengumuman ini gunakan dibuat dan disampaikan kepada

seluruh masyarakat Desa .................................. Kecamatan

............................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................., .............................20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KETUA,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Form contoh Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kapanye Calon Kepala Desa

NAMA CALON KEPALA DESA

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN DANA KAMPANYE

PEMILIHAN KEPALA DESA .................TAHUN 2016

No URAIAN JUMLAH (Rp) Ket

A. PENERIMAAN DANA KAMPANYE

1 SALDO

a. Kas di rekening........

b. Barang

c. Tagihan kepada

d. Utang

e. Lain-lain

2 SUMBANGAN

a. Sumbangan Perseorangan

b. Sumbangan Kelompok

c. Sumbangan Badan Usaha

d. Lain-lain

3 LAIN-LAIN KOMITMEN

a. Pencairan utang

b. Penerimaan piutang

c. Lain-lain

B PENGELUARAN

1. PENGELUARAN OPERASIONAL

a. Pertemuan terbatas

b. Pertemuan tatap muka

c. Media massa cetak dan media massa elektronik

d. Penyebaran bahan kampanye kepada umum

e. Pemasangan alat peraga di tempat umum

f. Rapat umum

g. Honor Tim dan Saksi

h. Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan Kampanye dan peraturan perundang undangan²

2. PENGELUARAN MODAL

a. Pembelian Kendaraan

b. Pembelian Peralatan (Komputer, Inventaris)

c. Lain-lain

3. PENGELUARAN LAIN-LAIN

a. Pemberian Piutang

b. Pembayaran Utang

c. Lain-lain

........................, November 2016

TIM PEMENANGAN CALON KEPALA DESA...................

Ketua Bendahara

...................... .....................

Form Contoh Surat Kuasa Calon Kepala Desa

S U R A T K U A S A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

No. KTP : ...........................................................

Calon Kepala Desa ..........................Nomor Urut ............... Kecamatan

..................................., dengan ini memberikan kuasa :

KHUSUS

kepada:

1. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

No. KTP : ...........................................................

2. Nama : ...........................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................

Alamat Tempat Tinggal : ...........................................................

No. KTP : ...........................................................

dan seterusnya.

bertindak sebagai Tim Pemenangan untuk dan atas nama saya dalam

proses Pemilihan Kepala Desa ......................... Kecamatan .............. segala

biaya yang diakibatkan oleh tindakannya dalam rangka mewakili saya

menjadi beban saya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................, .................... 20...... Bakal Calon Kepala Desa ......................

tanda tangan

NAMA LENGKAP

Keterangan: Tim Pemenangan Calon Kepala Desa didaftarkan kepada Panitia dan

Pengawas Pemilihan Kepala Desa paling lambat 3 (tiga) hari sebelum dilaksakannya Kampanye.

Form Surat Mandat Saksi Calon Kepala Desa

SURAT MANDAT SAKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................. Tempat, tgl Lahir : ..............................................

Alamat : .............................................. Sebagai Calon Kepala Desa : ..............................................

Nomor Urut : ..............................................

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : ............................................... Tempat, tgl Lahir : ..............................................

Alamat : ...............................................

Untuk menjadi saksi saya dalam Pemungutan dan perhitungan

suara di TPS............... / dalam perhitungan suara di tingkat Panitia

Pemilihan.

Demikian surat mandat dibuat untuuk dapat dipergunakan

sebagaiman mestinya

Di tetapkan di .............

Pada tanggal................

Calon Kepala Desa...............

ttd

(Nama Jelas)

Keterangan: 1. Saksi Calon Kepala Desa didaftarkan kepada Panitia Pemilihan

Kepala Desa paling lambat 3 (tiga) hari sebelum dilaksakannya pemungutan suara dengan membawa surat mandat dari calon Kepala Desa dan menyerahkannya kepada Ketua Panitia

Pemilihan Kepala Desa dan/atau KPPS. 2. Saksi tidak dapat digantikan orang lain kecuali dalam hal saksi

tersebut sakit atau meninggal dunia. 3. Penggantian saksi disampaikan oleh Calon Kepala Desa kepada

Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan surat pernyataan

penggantian saksi. 4. Saksi ditempatkan di setiap TPS yang sudah ditentukan.

Form Contoh Surat Laporan Masyarakat terjadinya Pelanggaran Kampanye

....................., .................... 20.....

Yth.

Kepada

Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ..................

di –

Tempat

Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Alamat :

2. Nama : Alamat :

3. Nama : Alamat :

sebagai anggota masyarakat Desa/Calon Kepala Desa dengan tanda Gambar ............................/Kuasa Calon Kepala Desa dengan tanda gambar

........................................ dengan ini mengajukan pengaduan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................. Kecamatan .................................................., bahwa:

1. Nama : Alamat :

Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :

2. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa .....................................

Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :

3. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa .....................................

Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :

menurut pengamatan kami Calon Kepala Desa tersebut dan/atau Tim Pemenangan Calon Kepala Desa tersebut atau para pendukung/simpatisannya telah melakukan pelanggaran terhadap tata

tertib kampanye. Adapun pelanggarannya adalah sebagai berikut: 1. ...............................................................................................................; 2. ...............................................................................................................;

3. ...............................................................................................................; 4. ...............................................................................................................;

5. ...............................................................................................................; Sebagai bahan pertimbangan dan bukti-bukti pendukung bahwa yang

bersangkutan telah melakukan pelanggaran tata tertib kampanye, dengan

ini kami lampirkan: 1. .................................................................................................................;

2. .................................................................................................................; 3. .................................................................................................................;

4. .................................................................................................................; 5. .................................................................................................................;

Berdasarkan bukti-bukti tersebut, kami mohon agar Calon Kepala Desa tersebut diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pengaduan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye ini

kami sampaikan, terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Nama Tanda Tangan

1. ..............................................................

...........................................

2. ..............................................................

...........................................

3. ..............................................................

...........................................

Form Contoh Surat Laporan Pelanggaran Kampanye

........., .................... 20.....

Nomor Lampiran Sifat

Perihal

: : :

:

141.1/..-Pan.Pilkades/Ds. ../20. 1 (satu) bendel Biasa

Laporan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye

Yth.

Kepada Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Desa ...............; di –

Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti pengaduan anggota

masyarakat tentang Pelanggaran Tata Tertib Kampanye yang diduga

dilakukan oleh:

1. Nama :

Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................

Nomor Urut : 2. Nama :

Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................

Nomor Urut : 3. Nama :

Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................

Nomor Urut :

atau yang yang dilakukan oleh para Tim Pemenangan Calon Kepala

Desa/para pendukung/simpatisannya, dengan ini kami sampaikan hal-hal

sebagai berikut:

1. bahwa berdasarkan upaya-upaya pencarian fakta-fakta, informasi,

keterangan yang telah dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa

pada tanggal ................................., telah diperoleh bukti-bukti kuat

bahwa Calon Kepala Desa/Kuasa/para pendukung/simpatisannya tidak

terbukti/terbukti melakukan pelanggaran terhadap tata tertib

kampanye;

2. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa, selanjutnya akan menyampaikan

surat ini kepada para pihak yang mengadukan tentang terjadinya

pelanggaran tata tertib kampanye;

3. bahwa berdasarkan tata tertib kampanye yang telah ditandatangani oleh

Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon

Kepala Desa, apabila terjadi pelanggaran terhadap tata tertib kampanye,

maka Calon Kepala Desa yang bersangkutan akan diberikan peringatan

tertulis;

4. apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan

tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun

penjara, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada

Badan Permusyawaratan Desa .......................... Kecamatan

.................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa yang

bersangkutan.

Berdasarkan hal-hal yang kami sampaikan tersebut di atas, maka

Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dengan ini memutuskan untuk:

MEMBERIKAN/TIDAK MEMBERIKAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA:

1. Nama :

Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................

Nomor Urut :

2. Nama :

Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................

Nomor Urut : 3. Nama :

Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................

Nomor Urut :

Demikian laporan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas

perhatiannya.

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN

KEPALA DESA .....

Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Berita Acara Serah Terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk memberikan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan .................................. telah

menyelesaikan serah terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa kepada penduduk Desa

........................ Kecamatan .................................. yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap, sejumlah ................... (............................................) lembar.

Selanjutnya kepada para Pemilih diberitahukan bahwa Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa agar dibawa pada saat pelaksanaan Pemungutan Suara

Pemilihan Kepala Desa ..................................... untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................ Ketua .................................

2. ................................................ Sekretaris .................................

3. ................................................ Bendahara .................................

4. ................................................ Anggota .................................

5. ................................................ Anggota .................................

dst Anggota .................................

Form Contoh Berita Acara Penyiapan Surat Suara Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PENYIAPAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini ........... tanggal ............. tahun ..................., Panitia

Pemilihan Kepala Desa ............... Kecamatan ................. dengan disaksikan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa ................... Kecamatan .............. telah menyelesaikan penyiapan surat suara, yaitu meliputi pensortiran,

penandatanganan dan pelipatan serta pengikatan. Berdasarkan penyiapan surat suara, diperoleh data sebagai berikut:

1. Jumlah Surat Suara yang diterima dari Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu sebanyak ........... (.............................................................) lembar;

2. Jumlah Surat Suara yang rusak/kurang baik kualitas cetakannya

sebanyak ................ (..............................................................) lembar; 3. Jumlah Surat Suara yang baik dan telah ditandatangani sebanyak

.................. (.............................................................) lembar. Selanjutnya surat suara yang baik dan ditandatangani diikat dengan

tali ....................., tiap ikatan berjumlah .................

(......................................) lembar, kecuali ikatan terakhir hanya berjumlah ...... (.......................) lembar

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................................

KECAMATAN .........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. .........................................................

....... Ketua ..............................

........

2. ................................................................

Sekretaris ......................................

3. ................................................................

Bendahara ......................................

4. ................................................................

Anggota ......................................

5. .........................................................

....... Anggota ..............................

........

6. .........................................................

....... Anggota ..............................

........

7. .........................................................

....... Anggota ..............................

........

8. ................................................................

Anggota ......................................

9. ................................................................

Anggota ......................................

10. ................................................................

Anggota ......................................

11. .........................................................

....... Anggota ..............................

........

KUASA CALON KEPALA DESA ...................... KECAMATAN ..................

No.

Nama Nomor

Urut Calon Tanda Tangan

1. ................................................................

1 (satu) ......................................

2. ................................................................

2 (dua) ......................................

3. ................................................................

3 (tiga) ......................................

4. ................................................................

4 (empat) ......................................

5. ................................................................

5 (lima) ......................................

Form Contoh Berita Acara Penyiapan Tempat Pemungutan Suara dan Kelengkapan Pemungutan Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PENYIAPAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

DAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini .......... tanggal ...... tahun ........ Panitia Pemilihan Kepala

Desa .......... Kecamatan ......... telah menyelesaikan penyiapan tempat

pemungutan surat suara dan kelengkapan pemungutan suara. Bahwa

penyiapan dilaksanakan mulai tanggal ...... s.d .......20..., terdiri dari:

1. Penyiapan Lokasi Pelaksanaan Pemungutan Suara;

2. Pembuatan pagar pembatas tempat pemungutan suara;

3. Pembuatan pintu masuk;

4. Penyiapan bilik suara;

5. Penyiapan tinta suara, kotak suara, alat pencoblos dan bantalan

pencobosan;

6. Penyiapan panggung calon Kepala Desa dan kursi-kursi;

7. Penyiapan tenda untuk ruang tunggu dan para tamu undangan dan para

saksi calon;

8. Penyiapan sound system;

9. Penyiapan papan penghitungan suara;

10. Penyiapan Berita Acara dan Catatan Hasil/Perolehan Suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan

Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... KECAMATAN .........................................

No

. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................................

Ketua ...................................... 2. .........................................................

....... Sekretaris ..............................

........ 3. ................................................................

Bendahara ...................................... 4. .........................................................

....... Anggota ..............................

........ 5. .........................................................

....... Anggota ..............................

........

Plt. BUPATI ROKAN HULU,

ttd

S U K I M A N

LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR : 25 TAHUN 2016

TANGGAL : 30 ZULKAIDAH 1437 H 2 SEPTEMBER 2016 M

TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

Form Contoh Pengumuman Tata Cara Pencoblosan Surat Suara Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

P E N G U M U M A N TATA CARA PENCOBLOSAN SURAT SUARA

Bentuk Surat Suara yang digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka

pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, adalah sebagai berikut:

SURAT SUARA PEMIIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN ...... KABUPATEN ROKAN HULU

TAHUN 20..

1

2 3 4 5

Keterangan :

Pada saat hari pemungutan suara, Pemilih harus melakukan langkah-langkah sebagai berikut:

a. Mendatangi lokasi tempat pemungutan suara (TPS);

b. Menunjukkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Paniti Pemilihan Kepala Desa di Pintu Masuk tempat pemungutan suara

(TPS);

c. Menyerahkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada KPPS dan menerima Surat Suara;

d. Menunggu giliran dipanggil untuk mencoblos Surat Suara;

e. Setelah terdapat bilik suara yang kosong, Pemilih menujuk bilik suara;

f. Bukalah Surat Suara yang terlipat, perhatikan bahwa Surat Suara tersebut harus sudah ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris kKPPS

g. Pastikan bahwa Surat Suara dalam keadaan baik, tidak sobek dan belum ada tanda coblosan;

h. Cobloslah salah satu tanda gambar dengan alat pencoblos dan bantalan busa yang disediakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa;

i. Lipat kembali Surat Suara, kemudian masukkan Surat Suara ke Kotak Suara;

j. Celupkan jari tangan ke tinta yang telah disediakan di Pintu Keluar. Suara dari Pemilih dianggap tidak sah, apabila:

a. tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan;

b. tidak ditandatangani Ketua dan Sekretaris KPPS;

c. terdapat tanda-tanda lain selain tanda coblosan yang telah ditetapkan;

d. mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar;

e. mencoblos tidak pada bagian dalam batas kotak yang disediakan;

f. tidak menggunakan alat pencoblos yang disediakan Panitia Pemilihan Kepala Desa, misalnya dengan rokok, alat pembolong kertas dan sebagainya.

Demikian Pengumuman ini disampaikan agar diketahui oleh seluruh

Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ................

.........................., ............................... 20......

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa pada Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PADA PEMUNGUTAN DAN

PENGHITUNGAN SUARA

Hari : ........................................... Tanggal : ...........................................

Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

1. ……………

2.

2. ……………

3.

3. ……………

4.

4. ……………

5.

5. ……………

6.

6. ……………

7.

7. ……………

8.

8. ……………

9.

9. ……………

10.

10. ……………

Form Contoh Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa pada Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

DAFTAR HADIR SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA

PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA

Hari : ...........................................

Tanggal : ........................................... Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................

No. Nama Saksi/Kuasa Calon Kepala

Desa

Tanda Tangan

1.

1. ……………

2.

2. ……………

3.

3. ……………

4.

4. ……………

5.

5. ……………

6.

6. ……………

7.

7. ……………

8.

8. ……………

9.

9. ……………

10.

10. ……………

Form Surat Mandat Saksi Calon Kepala Desa

SURAT MANDAT SAKSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................. Tempat, tgl Lahir : ..............................................

Alamat : .............................................. Sebagai Calon Kepala Desa : ..............................................

Nomor Urut : ..............................................

Dengan ini memberikan mandat kepada :

Nama : ............................................... Tempat, tgl Lahir : ..............................................

Alamat : ...............................................

Untuk menjadi saksi saya dalam Pemungutan dan perhitungan

suara di TPS............... / dalam perhitungan suara di tingkat Panitia

Pemilihan.

Demikian surat mandat dibuat untuuk dapat dipergunakan

sebagaiman mestinya

Di tetapkan di .............

Pada tanggal................

Calon Kepala Desa...............

ttd

(Nama Jelas)

Keterangan: 5. Saksi Calon Kepala Desa didaftarkan kepada Panitia Pemilihan

Kepala Desa paling lambat 3 (tiga) hari sebelum dilaksakannya pemungutan suara dengan membawa surat mandat dari calon Kepala Desa dan menyerahkannya kepada Ketua Panitia

Pemilihan Kepala Desa dan/atau KPPS. 6. Saksi tidak dapat digantikan orang lain kecuali dalam hal saksi

tersebut sakit atau meninggal dunia. 7. Penggantian saksi disampaikan oleh Calon Kepala Desa kepada

Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan surat pernyataan

penggantian saksi. 8. Saksi ditempatkan di setiap TPS yang sudah ditentukan.

Form Contoh Catatan Pembukaan Kotak Suara, Indentifikasi Jenis Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan

Suara (TPS)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

CATATAN PEMBUKAAN KOTAK SUARA, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN

UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Kelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan penghitungan suara yang telah disiapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa:

NO. URAIAN KETERANGAN

1. Surat Suara ....................... lembar

2. Sampul Surat Suara ....................... lembar

3. Alat Pencoblosan dan Alas Pencoblosan ....................... buah

4. Kotak Suara ....................... Set

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA .........

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ........................................................... Ketua ......................................

2. ........................................................... Anggota ......................................

3. ........................................................... Anggota ......................................

4. ........................................................... Anggota ......................................

5. ........................................................... Anggota ......................................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................

No. Nama Saksi/Kuasa

dari No. Urut Calon

Tanda Tangan

1. ........................................................ 1 (satu) ......................................

2. ........................................................ 2 (dua) ......................................

3. ........................................................ 3 (tiga) ......................................

4. ........................................................ 4 (empat) ......................................

5. ........................................................ 5 (lima) ......................................

Form Contoh Penggunaan Surat Suara Cadangan dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN

DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan

.................................. telah menggunakan surat suara cadangan sebanyak

....... ( ........................................................) lembar untuk mengganti surat

suara yang keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA .........

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................. Ketua ......................................

2. ................................................. Anggota ......................................

3. ................................................. Anggota ......................................

4. ................................................. Anggota ......................................

5. ................................................. Anggota ......................................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa dari Calon

No. Urut Calon

Tanda Tangan

1. ................................................ 1 ...................................

2. ................................................ 2 ...................................

3. ................................................ 3 ...................................

4. ................................................. 4 ....................................

5. ................................................ 5 ....................................

Form Contoh Pernyataan Keberatan Saksi dan kejadian khusus yang berhubungan dengan hasil pemungutan suara dan perhitungan suara

Pemilihan kepala Desa

PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANG

BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA

Desa : ......................................................... Kecamatan : .........................................................

Kabupaten : Rokan Hulu

Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut:

Nama Saksi/Kuasa

Nomor Urut Calon Kepala

Desa

Isi Keberatan

1 (satu)

2 (dua)

3 (tiga)

4 (empat)

5 (lima)

Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutan suara dan penghitungan suara

:..........................................................................................................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa dari Calon No. Urut

Calon

Tanda Tangan

1. ................................................ 1 ....................................

2. ................................................ 2 ....................................

3. ................................................ 3 ....................................

4. ................................................ 4 ....................................

5. ................................................ 5 ....................................

Form Contoh Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

A. SUARA SAH

NOMOR URUT

CALON PEROLEHAN SUARA UNTUK CALON

JUMLAH TIAP

BARIS

1 2 3 4

1. ....................

Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut

1 (satu)

2. .....................

Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut

2 (dua)

3. ....................

Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut

3 (tiga)

4. .....................

Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut

4 (empat)

5. ....................

Jumlah Perolehan Suara Nomor Urut 5 (lima)

Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh Calon Kepala Desa

B. SUARA TIDAK SAH

NO. URAIAN PEROLEHAN UNTUK SUARA TIDAK SAH JUMLAH

TIAP

BARIS

1 2 3 4

SUARA TIDAK SAH

Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah

Catatan: 1. Pada kolom 3 ditulis tally atau turus ( IIII) tiap perolehan 5 (lima) suara;

2. Pada kolom 4 ditulis angka, misal 25, 50 atau kelipatannya; Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 4, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua KPPS

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA .........

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. .................................................. Ketua ......................................

2. .................................................. Anggota ......................................

3. .................................................. Anggota ......................................

4. .................................................. Anggota ......................................

5. .................................................. Anggota ......................................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa dari Calon

No. Urut Calon

Tanda Tangan

1. ................................................ 1 ....................................

2. ................................................. 2 ....................................

3. ................................................. 3 ....................................

4. ................................................. 4 ....................................

5. ................................................ 5 ....................................

Form Contoh Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA

A. Surat Suara Sah

NO. NAMA CALON KEPALA DESA

JUMLAH

1 2 3

1. ..............

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

2. ...............

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

3. ...............

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

4. ................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

5. ....................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Jumlah Perolehan

Suara Sah untuk

Semua Calon

Kepala Desa

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

B. Surat Suara Tidak Sah

NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1 2 3

SUARA TIDAK

SAH

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Catatan:

Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh KPPS Pemilihan Kepala Desa.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ..............

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ....................................... Ketua ...............................

2 ....................................... Anggota ...............................

3 ....................................... Anggota ...............................

4 ....................................... Anggota ...............................

5 ....................................... Anggota ...............................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa

dari Calon No. Urut

Calon

Tanda Tangan

1 .................................... 1 (satu) ........................

2 .................................... 2 (dua) ........................

3 .................................... 3 (tiga) ........................

4 .................................... 4 (empat) ........................

5 .................................... 5 (lima) ........................

Form Contoh Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

A. Surat Suara Sah

NO. NAMA CALON KEPALA DESA

JUMLAH

1 2 3

1. .....................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

2. .....................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

3. .....................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

4. .....................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

5. .....................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Jumlah Perolehan

Suara Sah untuk

Semua Tanda

Gambar

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

B. Surat Suara Tidak Sah

NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1 2 3

SUARA TIDAK

SAH

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Catatan: Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh KPPS.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .........

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ....................................... Ketua ...............................

2 ....................................... Anggota ...............................

3 ....................................... Anggota ...............................

4 ....................................... Anggota ...............................

5 ....................................... Anggota ...............................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa dari Calon

No. Urut Calon

Tanda Tangan

1 .................................... 1 (satu) ........................

2 .................................... 2 (dua) ........................

3 .................................... 3 (tiga) ........................

4 .................................... 4 (empat) ........................

5 .................................... 5 (lima) ........................

Form Contoh Catatan Pelaksnaan Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

A. Data Hak Pilih

NO. URAIAN KETERANGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH ( 3+4

) 1 2 3 4 5

1. Jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa dalam DPT

2. Jumlah Hak Pilih yang menggunakan hak pilihnya

3. Jumlah Hak Pilih yang tidak menggunakan hak pilihnya

B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara

NO. URAIAN JUMLAH

1 2 3

1. Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan Kepala Desa (termasuk cadangan)

2. Surat Suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos

3. Surat Suara yang tidak terpakai

4. Surat Suara terpakai

C. Klasifikasi Surat Surat Suara terpakai, berisi Surat Suara Sah dan Tidak Sah

NO. URAIAN JUMLAH

1 2 3

1. Surat Suara Sah

2. Surat Suara Tidak Sah

Jumlah (angka 1 dan 2)

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA .........

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ....................................... Ketua ...............................

2 ....................................... Anggota ...............................

3 ....................................... Anggota ...............................

4 ....................................... Anggota ...............................

5 ....................................... Anggota ...............................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa dari Calon

No. Urut Calon

Tanda Tangan

1 .................................... 1 (satu) ........................

2 .................................... 2 (dua) ........................

3 .................................... 3 (tiga) ........................

4 .................................... 4 (empat) ........................

5 .................................... 5 (lima) ........................

Form Contoh Berita Acara Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara di tempat Pemungutan Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini ............................ tanggal ......................................... tahun .........................., Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rapat

pemungutan dan penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa yang turut dihadiri oleh Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa dan warga masyarakat Desa ............................ Kecamatan ............................ bertempat di Tempat Pemungutan Suara.

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:

I. Pemungutan Suara

A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d 07.30 WIB)

1. Pemeriksaan tempat pemungutan suara (TPS), pemasangan tata cara pencoblosan surat suara, penempatan kotak suara, penyiapan alat pencoblosan, penempatan papan pengitungan suara,;

2. Penandatanganan Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa;

3. Penandatanganan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa;

4. Acara Pembukaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara.

B. Pelaksana Pemungutan Suara (Pukul 07.30 WIB s.d 14.00 WIB)

1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka rapat pemungutan suara di TPS-nya pada pukul 07.30 WIB;

2. Penandatanganan Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;

3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa yang tercantum dalam DPT;

4. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa memberikan penjelasan mengenai tata cara pemberian surat suara (dengan penyerahan Surat Panggilan Pemungutan Suara) dan tata cara pencoblosan surat suara.

C. Pemberian suara oleh Hak Pilih berdasarkan urutan kehadiran.

D. Pada pukul 13.00 WIB Panitia Pemilihan Kepala Desa mengumumkan pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.

II. Penghitungan Suara (mulai pukul 14.00 WIB s.d ....... WIB)

A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:

1. Penandatanganan Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala Desa;

2. Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara;

3. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara cadangan; dan

4. Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.

B. Pelaksanaan penghitungan suara

Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:

1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh Hak Pilih;

2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh untuk masing-masing tanda gambar.

3. Mengumumkan surat suara yang tidak sah.

III. A. Lampiran Berita Acara:

1. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;

2. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara;

3. Surat Pernyataan Calon Kepala Desa mengenai kewajiban Calon Kepala Desa;

4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;

5. Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;

6. Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara ;

7. Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara;

8. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;

B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A di atas merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada Badan Permusyawaratan Desa adalah Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ..............

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ....................................... Ketua ...............................

2 ....................................... Anggota ...............................

3 ....................................... Anggota ...............................

4 ....................................... Anggota ...............................

5 ....................................... Anggota ...............................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa

dari Calon No. Urut

Calon

Tanda Tangan

1 .................................... 1 (satu) ........................

2 .................................... 2 (dua) ........................

3 .................................... 3 (tiga) ........................

4 .................................... 4 (empat) ........................

5 .................................... 5 (lima) ........................

Form Contoh Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tingkat Panitia Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

HASIL PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DI TINGKAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

A. SUARA SAH

NOMOR URUT

CALON

PEROLEHAN SUARA UNTUK CALON KEPALA

DESA JUMLAH

1 2 3 4

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst..

1. ....................

Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut

1 (satu)

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst..

2. .....................

Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut

2 (dua)

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst..

3. ....................

Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut

3 (tiga)

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst..

4. .....................

Jumlah Perolehan Suara Untuk Nomor Urut

4 (empat)

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 Dst..

5. ....................

Jumlah Perolehan Suara Nomor Urut 5 (lima)

Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh

Calon Kepala Desa

B. SUARA TIDAK SAH

NO. URAIAN PEROLEHAN UNTUK SUARA TIDAK SAH JUMLAH

1 2 3 4

SUARA TIDAK SAH

Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah

Catatan: Pada kolom 3 ditulis angka tiap perolehan 5 (lima) suara; Apabila terdapat kesalahan penulisan angka pada kolom 3, dicoret angka yang salah, kemudian angka yang benar diperbaiki dan diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. .................................................. Ketua ......................................

2. .................................................. Sekrtaris ......................................

3. .................................................. Bendahara ......................................

4. .................................................. Anggota ......................................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa dari Calon No. Urut

Calon

Tanda Tangan

1. ................................................ 1 ....................................

2. ................................................. 2 ....................................

3. ................................................. 3 ....................................

4. ................................................. 4 ....................................

5. ................................................ 5 ....................................

Form Contoh Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA

A. Surat Suara Sah

NO. NAMA CALON KEPALA DESA

JUMLAH

1 2 3

1. ..............

Tulis dengan angka = ...................................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

2. ...............

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

3. ...............

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

4. ................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

5. ....................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Jumlah Perolehan

Suara Sah untuk

Semua Calon

Kepala Desa

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

B. Surat Suara Tidak Sah

NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1 2 3

SUARA TIDAK

SAH

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Catatan:

Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ....................................... Ketua ...............................

2 ....................................... Sekretaris ...............................

3 ....................................... Bendahara ...............................

4 ....................................... Anggota ...............................

5 ....................................... Anggota ...............................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa dari Calon

No. Urut Calon

Tanda Tangan

1 .................................... 1 (satu) ........................

2 .................................... 2 (dua) ........................

3 .................................... 3 (tiga) ........................

4 .................................... 4 (empat) ........................

5 .................................... 5 (lima) ........................

Form Contoh Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tingkat Panitia Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN SUARA DI TINGKAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

A. Surat Suara Sah

NO. NAMA CALON KEPALA DESA

JUMLAH

1 2 3

1. ..........................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

2. ..........................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

3. ..........................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

4. ..........................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

5. ..........................

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Jumlah Perolehan

Suara Sah untuk

Semua Tanda

Gambar

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

B. Surat Suara Tidak Sah

NO. URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1 2 3

SUARA TIDAK

SAH

Tulis dengan angka = .......................................

Tulis dengan huruf = ......................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Catatan: Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ....................................... Ketua ...............................

2 ....................................... Sekretaris ...............................

3 ....................................... Bendahara ...............................

4 ....................................... Anggota ...............................

5 ....................................... Anggota ...............................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa dari Calon No. Urut

Calon

Tanda Tangan

1 .................................... 1 (satu) ........................

2 .................................... 2 (dua) ........................

3 .................................... 3 (tiga) ........................

4 .................................... 4 (empat) ........................

5 .................................... 5 (lima) ........................

Form Contoh Catatan Pelaksnaan Pemungutan Suara dan Perhitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Tingkat Panitia Pemilihan

Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA

DI TINGKAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

A. Data Hak Pilih

NO. URAIAN KETERANGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH ( 3+4 )

1 2 3 4 5

1. Jumlah Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa dalam DPT

2. Jumlah Hak Pilih yang menggunakan hak pilihnya

3. Jumlah Hak Pilih yang tidak menggunakan hak pilihnya

B. Penerimaan dan Penggunaan Surat Suara

NO. URAIAN JUMLAH

1 2 3

1. Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan Kepala Desa (termasuk cadangan)

2. Surat Suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos

3. Surat Suara yang tidak terpakai

4. Surat Suara terpakai

C. Klasifikasi Surat Surat Suara terpakai, berisi Surat Suara Sah dan Tidak Sah

NO. URAIAN JUMLAH

1 2 3

1. Surat Suara Sah

2. Surat Suara Tidak Sah

Jumlah (angka 1 dan 2)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ....................................... Ketua ...............................

2 ....................................... Sekretaris ...............................

3 ....................................... Bendahara ...............................

4 ....................................... Anggota ...............................

5 ....................................... Anggota ...............................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa dari Calon

No. Urut Calon

Tanda Tangan

1 .................................... 1 (satu) ........................

2 .................................... 2 (dua) ........................

3 .................................... 3 (tiga) ........................

4 .................................... 4 (empat) ........................

5 .................................... 5 (lima) ........................

Form Contoh Berita Acara Perhitungan Suara di Tingkat Panitia Pemilihan Kepala Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA DI TINGKAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

Pada hari ini ............................ tanggal ......................................... tahun .........................., Panitia Pemilihan Kepala Desa telah melaksanakan rapat penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa dihadiri oleh Saksi/Kuasa Calon

Kepala Desa dan warga masyarakat Desa ............................ Kecamatan ............................ bertempat di sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa;

Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:

I. Penghitungan Suara

Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:

1. Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara dan yang tidak memberikan suara;

2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara cadangan; dan

3. Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.

Pelaksanaan penghitungan suara

Panitia Pemilihan Kepala Desa melakukan kegiatan sebagai berikut:

1. Ketua KPPS membacakan hasil Perhitungan suara di TPS termasuk suara sah dan tidak.

2. Mencatat surat suara sah yang diperoleh untuk masing-masing Calon Kepala Desa.

3. Menetapkan perolehan suara masing-masing Calon Kepala Desa.

II. Lampiran Berita Acara :

1. Hasil perhitungan suara calon kepala desa.

2. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;

3. Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara ;

4. Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat Pemungutan Suara;

5. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara;

III. Kelengkapan administrasi lain yang tidak termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada Badan Permusyawaratan Desa adalah Daftar Hadir Panitia Pemilihan Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir Saksi/Kuasa Calon Kepala Desa pada Pemungutan dan Penghitungan Suara.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ....................................... Ketua ...............................

2 ....................................... Sekretaris ...............................

3 ....................................... Bendahara ...............................

4 ....................................... Anggota ...............................

5 ....................................... Anggota ...............................

SAKSI/KUASA CALON KEPALA DESA .............................

KECAMATAN .....................................

No. Nama

Saksi/Kuasa

dari Calon No. Urut

Calon

Tanda Tangan

1 .................................... 1 (satu) ........................

2 .................................... 2 (dua) ........................

3 .................................... 3 (tiga) ........................

4 .................................... 4 (empat) ........................

5 .................................... 5 (lima) ........................

Plt. BUPATI ROKAN HULU

ttd

S U K I M A N

LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU

NOMOR : 25 TAHUN 2016 TANGGAL : 30 ZULKAIDAH 1437 H

2 SEPTEMBER 2016 M

TAHAPAN PENETAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Form Contoh Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada Badan Permusyawaratan Desa

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ...............

KABUPATEN ROKAN HULU

Sekretariat: Jl. ....................... No. .......... Kp. ...........

............., ..................... 20.....

Nomor Lampiran

Sifat Perihal

: :

: :

901/../Pan.Pilkades/Ds.../2.. 3 (tiga) jilid

Biasa Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan

Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala

Desa

Yth.

Kepada

Ketua BPD ..................... di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah

selesainya tahapan Pemilihan Kepala Desa .................................. Kecamatan ..................................., dengan ini kami sampaikan Laporan Akhir Pemilihan Kepala

Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa, sebagaimana terlampir.

Perlu kami sampaikan bahwa laporan tersebut terdiri dari 3 (tiga) jilid, 1 (satu) jilid asli untuk Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu, 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk

Kecamatan dan 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk BPD, sementara Panitia Pemilihan Kepala Desa menyimpan 1 (satu)

jilid hasil photo copy.

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

.........................................

Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Berita Acara Serah Terima Dokumen Pemilihan Kepala Desa

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor:

141.1/...............-

BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...

141.1/..................BA/BPD/Ds.../20...

Pada hari ini ...................... tanggal ......................................... bulan ............................ tahun .........................., pukul .......................... WIB bertempat di ......................................, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan

Badan Permusyawaratan Desa ...................................... Kecamatan ........................................ telah melaksanakan serah terima dokumen pemilihan kepala desa, termasuk laporan Pertangungjawaban Anggaran

Pemilihan Kepala Desa.

Selanjutnya Badan Permusyawaratan Desa ......................................

Kecamatan ........................................ akan menyampaikan dokumen asli tersebut beserta Berita Acara Hasil Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala

Desa................................ Kecamatan ........................... dan Surat BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih.

Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada tanggal

tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............................

KECAMATAN ...............................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ....................................................... Ketua .............................

2. ....................................................... Sekretaris .............................

3. ....................................................... Bendahara .............................

4. ....................................................... Anggota .............................

5. ....................................................... Anggota .............................

6. ....................................................... Anggota .............................

7. ....................................................... Anggota .............................

8. ....................................................... Anggota .............................

9. ....................................................... Anggota .............................

10. ....................................................... Anggota .............................

11. ....................................................... Anggota .............................

BPD ........................................ KECAMATAN ................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. .......................................... Ketua ..............................

2. .......................................... Wakil Ketua ..............................

3. .......................................... Sekretaris ..............................

4. .......................................... Anggota ..............................

5. .......................................... Anggota ..............................

...............

Form Contoh Surat Undangan BPD perihal Laporan Akhir Pemilihan Kepaala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN...................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

...................., ............... 20.....

Nomor Lampiran

Sifat Perihal

: :

: :

005/ /BPD-..... /20.....

- Biasa

UNDANGAN

Yth.

Kepada

1. Pimpinan dan Anggota BPD; 2. Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala

Desa ; 3. Panitia Pemilihan Kepala

Desa;

4. Kepala Desa Terpilih

di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir

Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa, dengan ini kami mengundang Saudara untuk hadir pada:

Hari : .......................................

Tanggal : ....................................... Pukul : .......................................

Tempat : ....................................... Acara : Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada waktunya.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

BPD .........................................

KETUA,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Daftar Hadir Rapat Pembahasan Kepala Desa terpilih

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

DAFTAR HADIR

RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH

Hari : ........................................... Tanggal : ...........................................

Pukul : ........................................... Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

1. ……………

2.

2. ……………

3.

3. ……………

4.

4. ……………

5.

5. ……………

6.

6. ……………

7.

7. ……………

8.

8. ……………

9.

9. ……………

10.

10. ……………

dst

Form Contoh Notulen Rapat Pembahasan Kepala Desa terpilih

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

NOTULEN RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH

Hari :

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

F. PESERTA RAPAT

G. SUSUNAN ACARA RAPAT

H. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

I. PENUTUP

Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat pengundian

persiapan kampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………, …………….. ..20 ...

Badan Permusyawaratan Desa

........................... Sekretaris

sebagai

Notulis Rapat

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Form Contoh Berita Acara Rapat Pembahasan Kepala Desa terpilih

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBAHASAN KEPALA DESA TERPILIH

Nomor 141.1/ .............-BA/BPD/Ds..../20....

Pada hari ini ........ tanggal ........... bulan .............. tahun ................., pukul ............................. WIB, bertempat di ................... Badan

Permusyawaratan Desa ............... Kecamatan ................................................. telah melaksanakan Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, dengan turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala

Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Kepala Desa Terpilih.

Hasil rapat adalah sebagai berikut:

1. Pemilihan Kepala Desa secara umum berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Kepala Desa periode berikutnya, beberapa yang

harus diperbaiki adalah:

a. ....................................................................................................;

b. ....................................................................................................;

2. Setelah mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan BPD

memandang bahwa keberatan tersebut belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan lengkap, sehingga Keputusan BPD tentang Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa dapat ditetapkan;

3. Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih diajukan dengan Surat BPD perihal Mohon

Pengesahan Pengangkatan Kepala Desa Terpilih, sementara itu pelantikan Kepala Desa terpilih diusulkan selambat-lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati

Rokan Hulu c.q Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa.

Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada pelaksanaan rapat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....................................

KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ............................................ Ketua ..........................

2 ............................................ Wakil Ketua ..........................

3 ............................................ Sekretaris ..........................

4 ............................................ Anggota ..........................

5 ............................................ Anggota ..........................

Form Contoh Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang

Penetapan Kepala Desa terpilih

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

KECAMATAN................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................

Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20....

TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH HASIL PEMILIHAN

KEPALA DESA ..........................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,

Menimbang : a. bahwa untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang

dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ......................tanggal ............... telah melaksanakan seluruh Tahapan Pemilihan Kepala Desa;

c. bahwa berdasarkan Pasal Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu tentang Pemilihan Kepala Desa, Calon yang memperoleh suara terbanyakdinyatakan

sebagai calon terpilih;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b

di atas, maka calon Kepala Desa dengan perolehan suara terbanyak perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,

Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota Batam (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir

dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang-

Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4274);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-

Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2011, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-

Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah dengan peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015

tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014

tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia

Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor

112);

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk

Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

9. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 4

Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2016 Nomor 4);

10. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 25 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu

Tahun 2016 Nomor 25);

11. Keputusan Badan Pemusyawaratan Desa .........Nomor :

Kpts. 141.1/BPD/Ds../.../ 2016 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .................

Membaca : 1. Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor

901/....../Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............ perihal Laporan Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa;

2. Dokumen Pemilihan Kepala Desa .............................................. Kecamatan

.........................................................

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

KESATU : Saudara ................ nomor urut ...... (.......................) dengan perolehan suara sebanyak ....... (.....................) sebagai Kepala Desa Terpilih hasil Pemilihan Kepala Desa

.................. Kecamatan ............. masa jabatan 20.... s.d 20

....

KEDUA : Perolehan suara pada pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa ..................Kecamatan ..................... adalah sebagai berikut:

Nama :

Nomor Urut :

Jumlah Suara :

KETIGA : Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu, selanjutnya diajukan untuk ditetapkan sebagai

Kepala Desa Terpilih oleh Bupati Rokan Hulu.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di

kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.

Ditetapkan di ..........................

pada tanggal ................. 20.....

BPD ............................. Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada:

1. Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu

2. Yth. Kepala BPMPD Rokan Hulu. 3. Yth. Bapak Camat................

4. Arsip.

Form Contoh Surat Badan Permusyawaratan Desa Perihal Mohon Pengesahan Kepala Desa terpilih

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU KECAMATAN...................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................... Alamat : Jl...................No.................Kode Pos.....................

..............., .............. 20.....

Nomor Lampiran

Sifat Perihal

: :

: :

141.1//BPD-.. /20.....

Biasa Mohon Pengesahan

Pengangkatan Kepala Desa Terpilih

Yth.

Kepada

Bupati Rokan Hulu c.q Camat .................

di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan

Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban

Anggaran Pemilihan Kepala Desa yang disampaikan oleh

Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................

Kecamatan ..............................., dengan ini kami sampaikan

hal-hal sebagai berikut:

1. BPD .......... Kecamatan ............... telah melaksanakan

Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih, pada tanggal

......................, turut dihadiri oleh Kepala Desa/Pj./Plt.

Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Kepala

Desa Terpilih, sebagaimana daftar hadir terlampir;

2. Ketua BPD .................. Kecamatan ................... telah

menetapkan Keputusan BPD Nomor 141.1/Kep

......./BPD-....../20..... tanggal ................... tentang

Kepala Desa Terpilih Hasil Pemilihan Kepala Desa

................Kecamatan .........................;

3. Kepala Desa Terpilih, ialah Saudara ...........................,

Calon Kepala Desa dengan Nomor Urut .............., dengan

perolehan suara sebanyak ....... (...............................);

4. Bahwa tidak/ada keberatan dari para calon/saksi calon

Kepala Desa, Panitia Pemilihan dan BPD telah melakukan

langkah-langkah sebagai berikut:

a. .......................................................................;

b. ........................................................................;

c. ........................................................................;

Berkenaan dengan -hal tesebut di atas dan berdasarkan

Pasal 81 ayat (1) Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 25

Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Biaya

Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Rokan Hulu, disebutkan

bahwa ” Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan

dan pengangkatan Kepala Desa paling lambat 30 (tiga puluh)

Hari sejak diterima laporan dari Camat “

Berkaitan dengan ini kami mohon agar kiranya Bapak

Bupati berkenan menetapkan Keputusan Bupati tentang pengesahan pengangkatan Kepala Desa terpilih;

Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih

lanjut dan kami mengucapkan terima kasih atas perhatian

Bapak.

BPD ...............................................

Ketua,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada:

1. Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu

2. Yth. Kepala BPMPD Rokan Hulu. 3. Yth. Bapak Camat................

4. Arsip.

Plt. BUPATI ROKAN HULU

ttd

S U K I M A N