PENYAKIT PEMBULUH DARAHdr. ZULFIAN SpPKLab Patologi Klinik Fakultas KedokteranUniversitas Malahayati

Aterosklerosisadalah perubahan dinding arteri yang ditandai akumulasi lipid ekstrasel, recruitment dan akumulasi lekosit, pembentukan sel busa, migrasi dan proliferasi miosit, deposit matriks ekstrasel, akibat pemicuan patomekanisme multifaktor yang bersifat kronik progresif, fokal atau difus, bermanifestasi akut maupun kronis, serta menimbulkan penebalan dan kekakuan arteri.

Aterosklerosis disebabkan faktor genetik ; intensitas dan lama paparan ,faktor lingkungan (hemodinamik, metabolik, kimiawi eksogen, infeksi virus dan bakteri, faktor imunitas dan faktor mekanis), dan atau interaksi berbagai faktor tersebut

Beberapa teori menjelaskan tentang terjadinya aterosklerosis antara lain :

1. Askandar Tjokroprawiro 2. Teori menurut beberapa studi

Prof Askandar Tjokroprawiro mengemukan 2 hipotesis ttg terjadinya aterosklerosis1. Genetic Hypothesis2. Metabolic Hypothesis2.1. Thrombotic hypothesis (endothelial hypothesis)2.2. Lipid Hypothesis2. Lipid Hypothesis Menjelaskan mekanisme terjadinya makroangiopati = aterosklerosis, diawali LDL Oxidized-LDL, monosit danmakrofag Thrombotic hypothesis :

Patogenesis mikroangiopati proses awal melalui disfungsi dari trombosit dan endotel

Teori dan mekanisme terbentuknya aterosklerosis Mekanisme Infiltrasi Lipid.Permeabilitas Tunika Intima dan Kerusakan Sel EndotelMekanisme TrombogenikMekanisme HemodinamikPerdarahan (Kapiler)Migrasi Lipofag (Makrofag)

1. Mekanisme Infiltrasi LipidTeori ini menerangkan bahwa plasma protein termasuk LDL dan VLDL secara kontinu masuk ke dalam pembuluh darah melalui endotel. LDL yang berlebihan akan tertimbun di dalam dinding arteri. Produk dari metabolisme lipoprotein ini terutama kolesterol bebas; kolesterol bebas dan kolesterol ester akan menyebabkan reaksi fibrokalsifikasi

2. Permeabilitas Tunika Intima dan Kerusakan Sel EndotelPerubahan permeabilitas tunika intima terhadap lipoprotein dan kerusakan sel endotel merupakan faktor penting terbentuknya aterosklerosis. Dari percobaan diketahui bahwa kerusakan endotel dapat disebabkan oleh panas, dingin, mekanik (kateter) yang mempercepat proses aterosklerosis pada keadaan hiperkolesterolemi.Kerusakan endotel ataupun perubahan permeabilitas juga dapat terjadi akibat aglutinasi platelet yang melepaskan vasoaktif amin, dari area yang mengalami stres hemodinamik, hipertensi dan kompleks antigen-antibodi

3. Mekanisme TrombogenikPerkembangan lebih lanjut proses aterosklerostik dapat menyebabkan oklusi total yang erat hubungannya dengan ruptur plak, agregasi platelet, terbentuknya trombus serta vasospasme koroner. Ruptur plak akan menyebabkan pelepasan ATP dan ADP dari sel-sel yang rusak. ATP dan ADP mengaktifkan platelet sehingga terjadi adesi. Platelet kemudian melepaskan tromboksan A2 dan terutama ADP yang mengaktifkan platelet di sekitarnya untuk beragregasi dan membentuk gumpalan trombus

4. Mekanisme Hemodinamik

Mekanisme ini menerangkan hubungan lokalisasi dan pembentukan aterosklerosis. Plak ateroma terutama sering didapatkan di daerah percabangan pembuluh darah. Pada pembuluh darah koroner, ateroma lebih jelas pada bagian proksimal dari tiga cabang utama epikardial arteri koronaria yang jelas bergerak pada setiap denyut jantung. Arteri penderita hipertensi menunjukkan peningkatan permeabilitas terhadap molekul lipoprotein. Faktor mekanis ini dapat mempengaruhi perubahan tunika intima dan merangsang pembentukan mikro-trombi

5. Perdarahan KapilerTeori Wintemitz (1938) menerangkan bahwa lipid pada lesi aterosklerotik berasal dari perdarahan berulang pada plak akibat ruptur kapiler lumen pembuluh darah maupun vasa vasorum.Walaupun mekanisme ini tidak ada hubungannya dengan permulaan pembentukan lipid akan tetapi mekanisme ini dapat menambah penimbunan lipid dan fibrosis pada plak yang sudah terbentuk.Paterson menjelaskan bahwa frekuensi dan adanya perdarahan kapiler dalam plak merupakan mekanisme untuk terjadinya obstruksi akut arteri koroner

6. Migrasi Lipofag (Makrofag)Teori ini diperkuat oleh Leary; penimbunan kolesterol pada arteri adalah akibat lipofag (lemak difagosit) yang beredar dalam darah melakukan penetrasi pada tunika intima. Sel ini diduga melakukan penetrasi ke dalam endotelium atau melekat pada permukaan sehingga menutupi endotelium

PJK = Penyakit Jantung KoronerYaitu nekrosisnya otot jantung akibat terhentinya suplai darah arteri jantung secara mendadakMerupakan komplikasi dari aterosklerosis yang paling beratSebagai penyebab morbiditas dan mortalitas pada orang dewasaPenting diketahui faktor2 penyebab terjadinya MCI

MCISkema terjadi infark

Aspek Laboratorium thd MCIPredisposisiDiagnostikTerapi(antikoagulan & anti tombotik)

Gambaran plaque

LDL-OXIDIZED

Monosit &makrofag

F VIIICPembuluh darah normalPembentukan mikrotrombus

LDL-OXIDIZED

Monosit &makrofag

SEL/JARINGAN

Sumbatan partialSumbatan total

Prof Askandar Tjikroprawiro Penelitian terhadap Patogenesis Kardiovaskuler Aterosklerotik (PKVAS)bahwa terjadinya PKVAS tergantung dari kualitas pembuluh darah, hal ini ditentukan oleh 20 faktor penentu yang disebut dengan sindroma 20

GIGULOCHIPS-SAF3ARILWalaupun diketahui bahwa Lipid merupakan faktor yang dominan yaitu Kolesterol khususnya LDL dan HDL merupakan komponen yang tidak terpisahkan

GIGULOCHIPS-SAF3ARILGENETIKINSULIN RESISTANCEGLUCOSE INTOLERANCEURIC ACIDLIPID-TRIADOBESITYCIGARETTEHYPERTENSIONIN-ACTIVITYPLATELET AGGREGATIONSTRESSSEXAGEFIBRINOGENF VIIIC & F VII FREE RADICALALCOHOL ABUSE RACE INHIBITORS LEFT VENTRICLE HYPERTHROPHYUN-CORRECTABLECORRECTABLE

GENETIK

Penderita dengan gen A (gen angiopati) peka terhadap kelainan glukosa darah2. Insulin Resistance:Usahakan kadar insulin 20 mU/l atau >10 uU/ml dapat menyebabkanaccelerated atherosclerosis Resitensi insulin lebih sering terjadi pada obesitas BBR 120%atau BMI >253. Glukosa IntoleranceUsahakan kadar HbA1c < 7% atau kadar glukosa

4. Uric AcidAsam urat yang tinggi mempermudah terjadinya agregasitrombositUntuk penderita DM kadar asam urat

8. HypertensionEndotel sangat peka tekanan darah > 140/90 mmHg, Hipertensi mempercepat kerusakan endotel yang mempercepatagregasi trombosit9. In-activity Latihan fisik tiap hari dan teratur akan meningkan mutu kualitas pembuluh darah dan memperbaiki semua aspek metabolikLatihan Fisik juga dapat menurunkan kadar fibrinogen dalam darah10. Platelet AgregationAgregasi trombosit merupakan proses awal trombosis atauaterosklerosisPenderita2 yang mempunyai kecenderungan mendapataterosklerosis misalnya DM perlu melakukan pemeriksaanTes Agregasi Trombosit secara rutin misalnya 3-6 bln/sekali Bl Tes memperlihatkan kondisi yg berat perlu pemberianobat2 anti anti agregasi trombosit

11. StressUsahakan tidur nynyak 6 jam sehari Stres merangsang hipotalamus untuk peningkatan sekresi hipofisemeningkatkan sekresi hormon2 anti insulin, seperti katekolamin,ACTH, GH, kortisol, glukagon dllAktifitas simpatis meningkat akibatnya proses aterosklerosis dipercepat12. SexWanita menopause insidens kardiovaskuler meningkat krn kadar estrogen yang rendahKadar estrogen normal 30 pg/ml, substitusi dapat diberikan bilakadar estrogen < 20 pg/ml13. AgeUsia antara 40-60 tahun merupakan periode palingsering mengalami serangan mendadak PJK atau pada otak

15. Factor VIIIc dan Factor VIIFaktor VIIccmempermudah terjadinya adhesi dan agregasi trombositdengan akibat terjadinya mikrotrombusFaktor VII dapat menyebabkan hiperkoagulasi juga merangsang sintesis Faktor Xa yang memicu pembentukan trombin dari protrombin 16. Free radical Free radical atau oksidan akan membuat LDL lebih aterogenik dgnterbentuknya Ox-LDLTelah dibuktikan bahwa anti oksidan dpt mengurangi resiko infarkjantung14. FibrinogenMerupakan faktor koagluasi yang berubah menjadi fibrin sebagai pembalut trombosit yang sudah ber-agregasi. Selanjut fibrin bersifat tidak larutdan hanya dapat dihancurkan melalui proses fibrinolitikKadar fibrinogen yang tinggi mempermudah timbulnya sklerosisNilai normal 1,5-4,5 gr/dl, waktu paruh 2-3 hariKadar fibrinogen

17. Alkohol AbusePeminum alkohol dapat meningkatkna kadar trigliseridaEfek trigliserida adalah :Mengganggu transpost oksigenMerangsang agregasit trombosit dan pembentukkan mikro

trombusMenyebabkan disfungsi endotel awal aterogenesis Menurunkan kadar HDL

18. Race (un-correectable)Adanya kepekaan ras tertentu terhadap aterosklerosis19. InhibitorsMakin tinggi kadarnya makin baik (nitrit-oksid, protasiklin, dsb)Growth promotes bersifat vasokonstriktor, sedangkan growth inhibitor bersifat vasodilator20. Left Ventricle HyperthrophyMemberat resiko PJKUntuk batas tertentu LVH dapat dikurangi dengan ACE-inhibitor, betablocker

Resiko penyakit jantung koroner

KOL (mg/dl)TG (mg/dl)HDL (mg/dl)LDL (mg/dl) Normal< 200< 200 > 45 240> 500< 20< 300

PEMERIKSAAN laboratorium UNTUK Pjk MIOGLOBIN CK : CK-MB LDH : LDH1, LDH2 ASAT (SGOT) TROPONIN T,I,C

Perubahan aktifitas enzim/setelah infark

High-Sensitivity C-Reactive ProteinMerupakan petanda inflamasi seperti IL-6 dan TNF- (Tumor Necrosis Factor)Menggambarkan kerentanan ateromatous dan kecenderungan pecahnya plaqueDari hasil penelitian bahwa hs-CRP dapat mengidentifi kasikan individu dengan resiko mendapat kejadian koro ner dibelakang hariPemeriksaan hs-CRP bersama sama dengan kolesterol total dan HDL (rasio kolesterol total/HDL) memberikan prediksi kejadian koroner pertama dimasa yang akan datang

SEKIAN