Penurunan Curah Jantung Masalah Keperawatan SGD 3

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

Penurunan Curah

Jantung

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama ...x24 jam

status kardiovaskular dan respirasi

pasien diharapkan dalam rentang

normal dengan kriteria hasil:

NOC Label

Acute Confussion Level

1. Klien tidak mengalami

disorientasi waktu


disorientasi tempat


disorientasi orang (skala: 4)

4. Aktivitas psikomotor klien baik

5. Klien mengalami Perbaikan daya

ingat

6. Klien mengalami perbaikan

kognitif

7. Klien tidak kesulitan

menafsirkan rangsangan

lingkungan

8. Klien tidak kesulitan

NIC Label

Anxiety Reduction

1. Dengan tenang, melakukan pendekatn

yang meyakinkan

2. Jelaskan seluruh tindakan, termasuk

sensasi seperti pengalaman selama

tindakan

3. Berusaha memahami perspektif pasien

dari situasi stress

4. Menyediakan informasi yang factual

berdasarkan diagnosis, pengobatan,

tingkat kesembuhan

5. Tinggal bersama pasien untuk

mempromosikan keamanan dan

mengurangi ketakutan

6. Dengarkan dengan penuh perhatian

7. Identifikasi ketika terjadi perubahan

tingkat kecemasan

8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi

situasi yang memicu stress

Anxiety Reduction

1. Membina hubungan agar

pasien mempercayai kita

2. Agar pasien mengetahui

tentang tindakan yang akan

diberikan

3. Untuk mengetahui faktor

penyebab stres

4. Agar pasien mengetahui

dengan jelas mengenai

diagnosis, pengobatan, dan

tingkat kesembuhan

5. Untuk meningkatkan koping

stres pasien

6. Agar pasien merasa senang

karena diperhatikan

7. Untuk mengetahui tingkat

kecemasan pasien

8. Agar pasien dapat mengenali

faktor-faktor yang

menimbulkan stress

mempertahankan percakapan

Anxiety level

1. Tidak ada kegelisahan

2. Tidak terjadi peningkatan

tekanan darah

3. Tidak terjadi peningkatan heart

rate

4. Tidak terjadi dilatasi pupil

Blood Koagulation

1. Tidak terjadi penggumpalan

darah

2. Protrombin klien dalam batas

normal

3. Perbandingan protrombin klien

dalam batas normal

4. Partial tromboplastin dalam batas

normal

5. Hemoglobin klien dalam rentang

normal

6. Jumlah trombosit klien dalam

batas normal

7. Plasma fibrinogen klien dalam

batas normal

Caregiver support

1. Menentukan tingkat pengetahuan

pengasuh

2. Tentukan penerimaan peran pengasuh

3. Terima ekspresi emosi negative

4. Mengakui kesulitan peran pengasuhan

5. Mengetahui kekuatan dan kelemahan

pengasuh

6. Mengakui ketergantungan pasien pada

pengasuh

7. Membuat pernyataan positif tentang

upaya pengasuh

8. Mendorong pengasuh untuk memikul

tanggung jawab

9. Menyediakan dukungan untuk

keputusan yang dibuat oleh pengasuh

10. Mendorong anggota keluarga menerima

ketergantungan pasien

11. Memantau masalah interaksi keluarga

berhubungan dengan perawatan pasien

12. Memberikan informasi tentang kondisi

pasien sesuai dengan preferensi pasien

13. Ajarkan pengasuh terapi yang sesuai

Caregiver support

1. Untuk mengetahui sejauh

mana pengetahuan pengasuh

untuk memberikan support

kepada pasien

2. Agar support yang diberikan

dapat diterima pasien

3. Untuk mengetahui

bagaimana respon pasien

terhadap pengasuh

4. Agar kita tidak terlalu

memasakan kehendak kepada

pengasuh

5. Agar pengasuh tidak merasa

terbebani

6. Untuk melatih pasien

melakukan tindakan-tindakan

yang bisa dilakukan secara

mandiri

7. Agar pasien bisa lebih

menerima masukan-masukan

yang diberikan oleh

pengasuh

8. Produksi fibrin klien dalam batas

normal

9. Jumlah hematokrit normal

10. Penggumpalan darah aktif


pendarahan

12. Klien tidak mengalami memar

13. Tidak terdapat petechiae pada

klien

14. Tidak terjadi ecchymosis pada

klien

15. Tidak ada purpura pada klien

16. Klien tidak mengalami hematuria

17. Pada tinja klien tidak

mengandung darah


hemoptysis


hematemesis


pendarahan pada gusi

dengan preferensi pasien

14. Ajarkan pengasuh teknik untuk

meningkatkan keamanan pasien

15. Menyediakan bantuan tindak lanjut

perawatan melalui panggilan telepon

dan / atau perawat komunitas

16. Memantau indikator stress

mengetahui pengasuh bagaimana

pengasuh bisa mengatasi px

17. Ajarkan pengasuh teknik manajemen

stress

18. Mengajarkan pengasuh tentang proses

berduka

19. Mendukung pengasuh melalui proses

berduka

20. Mendorong partisipasi pengasuh dalam

kelompok dukungan

21. Ajarkan pengasuh strategi perawatan

kesehatan pemeliharaan untuk

mempertahankan kesehatan fisik dan

mental sendiri

22. Mengembangkan perkembangan

hubungan sosial pengasuh

8. Agar pengasuh tetap

memberikan supportnya

9. Agar pengasuh merasa lebih

percaya diri

10. Agar pasien juga bisa lebih

cepat menerima keadaanya

11. Mempermudah proses

interaksi antara pasien dan

keluarga

12. Agar keluarga bisa menerima

kondisi pasien

13. Membantu pemberian

alternative selain obat-obatan

14. Agar keamanan pasien tetap

terjaga

15. Untuk mempercepat

mendapatkan pertolongan

saat pasien kondisi pasien

mendadak buruk

16. Untuk mencegah terjadinya

stress kembali

17. Agar pengasuh dapat

membantu pasien saat pasien

Blood Lost Severity


kehilangan darah yang terlihat

2. Klien tidak mengalami hematuria


pengeluaran darah dari anus


hemoptisis

5. Klien tidak mengalami distensi

abdomen


perdarahan vagina


perdarahan pasca bedah


penurunan tekanan darah sistolik


penurunan tekanan darah

diastolik

10. peningkatan denyut jantung

apikal

11. Klien tidak mengalami hilangnya

panas tubuh

23. Mengidentifikasi sumber perhatian

24. Menginformasikan pengasuh perawatan

kesehatan dan sumber daya masyarakat

25. Ajarkan pengasuh strategi untuk

mengakses dan memaksimalkan sumber

daya perawatan kesehatan dan

masyarakat

26. Bertindak untuk pengasuh jika terlalu

membebani

27. Beritahu jasa darurat keagenan /

personel tentang tinggal pasien di

rumah, status kesehatan, dan teknologi

yang digunakan dengan persetujuan

pasien dan keluarga

28. Diskusikan batas pengasuh dengan

pasien

29. Memberikan dorongan untuk pengasuh

selama masa kemunduran bagi pasien

30. Dukungan pengasuh dalam menetapkan

batas dan merawat diri

mengalami stress

18. Agar pengasuh bisa

menerima keadaan pasien

19. Agar pengasuh tidak terlalu

berlarut-larut saat kehilangan

20. Agar pengasuh tetap bisa

memberikan dukungan

kepada pasien

21. Agar pengasuh juga bisa

mempertahakan kesehatan

fisik dan mental pasien

22. Agar hubungan psien dengan

pengasuh membaik

23. Untuk mengetahui tindakan-

tindakan apa yang bisa

membuat pasien merasa

diperhatikan

24. Agar pengasuh juga dapat

menggunakan sumber

perawatn kesehatan lainnya

25. Untuk mengindari pengasuh

mengalami kesulitan dalam

mengakses perawatan

12. Kulit dan membran mukosa klien

tidak pucat


penurunan hemoglobin


penurunan hematokrit

Cardiac Pump Effectiveness

1. Tekanan darah sistolik normal

(skala:4)

2. Tekanan darah diastolik

membaik (skala:4)

3. Nilai apikal hati normal (skala :

4)

4. Tidak terdapat bunyi hati yang

abnormal (skala:4)

5. Tidak terdapat hepatomegali

(skala:5)

6. Tidak ada sianosis (skala:5)

7. Tidak terdapat asites pada pasien

(skala:5)

Electrolyte management

1. Pantau tingkat ketidak normalan

elektrolit serum

2. Pantau menifestasi ketidakseimbangan

elektrolit

3. Pertahanan kepatenan akses intravena

kesehatan pasien

26. Untuk menghindari pengasuh

tidak mau memberikan

dukungan lagi

27. Agar pengasuh bisa lebih

cepat menghubungi pihak

keagenan saat keadaan

daruratAgar pengasuh tidak

merasa terbebani

28. Agar pengasuh tetap

memberikan dukungan

kepada pasien saat pasien

mengalami kondisi yang

bagaimanapun

29. Agar pengasuh bisa

memberikan dukungan yang

masksimal

Electrolyte management

1. Memantau status elektrolit

2. Menentukan terapi yang akan

diberikan

3. Menjaga keefektifan terapi

4. Menentukan terapi berikutnya

Cardiopulmonary status

1. Saturasi oksigen pada pasien

normal (skala :4)

2. Nilai Respirasi normal (skala:4)

3. Tidak ada pernapasan yang

terlalu dalam (skala:4)

4. Tidak terjadi gangguan kognitif

pada pasien (skala:4)

5. Kesadaran pasien menjadi

somnoolen (skala:5)

Electrolite and acid/base balance

1. Bising usus normal (skala 5)

2. Hematokrit serum normal (skala

5)

3. Glukosa serum normal (skala 5)

4. Kalium serum normal (skala 5)

5. Klorida serum normal (skala 5)

Neurological status : spinal

sensory/motor function

1. Pergerakan kepala dan bahu

klien baik

4. Pertahankan catatan akurat intake-output

5. Pertahankan larutan intravena yang

mengandung elektrolit pada laju alir

konstan

6. Berikan elektrolit supplemental

7. Konsultasikan dengan dokter tentang

pemberian obat penghemat elektrolit

8. Dapatkan permintaan specimen dari

analisa laboratorium mengenai level

elektrolit

9. Pantau kehilangan elektrolit

10. Irigasi nasogastric tube dengan normal

saline

11. Konsultasikan dengan dokter jika ada

tanda dan gejala perbaikan atau

perburukan ketidakseimbangan cairan

atau elektrolit

12. Pantau reaksi klien terhadap terapi

elektrolit yang diresepkan

13. Pasang monitor jantung

Electrolyte monitoring

1. Monitor tingkat elektrolit serum

5. Memenuhi kebutuhan

elektrolit klien dengan efektif

6. Mendukung terapi intravena

7. Menghindari terpakainya

elektrolit berlebihan

8. Menentukan kapan terapi

dihentikan

9. Menentukan dosis terapi

10. Normal saline aman

digunakan untuk kondisi

apapun

11. Menentukan terapi

dilanjutkan atau dihentikan

12. Menghindari efek samping

merugikan

13. Mengetahui kondisi jantung

Electrolyte monitoring

1. Mengidentifiksi adanya

2. Fungsi autonomy klien baik

3. Kedalaman refleks tendon baik

4. Sensasi kulit tubuh bagian atas

klien baik

5. Sensasi kulit tubuh bagian

bawah klien baik

6. Kekuatan tubuh bagian atas klien

baik

7. Kekuatan tubuh bagian bawah

baik

8. Pasien dalam keadaan normal

9. Pronator melayang

10. Klien tidak mengalami gerakan

Involuntary

11. Fasikulasi

Respiratory status

1. Tingkat pernapasan (Skala 4)

2. Irama pernapasan (Skala 4)

3. Kedalaman inspirasi (Skala 4)

4. Auskultasi suara nafas (Skala 4)

5. Volume tidal (Skala 4)

6. Pencapaian yang diharapkan

spirometer insentif (Skala 4)

2. Monitor ketidaseimbangan asam-basa

3. Identifikasi kemungkinan penyebab

ketidakseimbangan elektroli

4. kenali adanya ketidakseimbangan

elektrolit

5. monitor kehilangan cairan dan elektrolit

6. monitor keadekuatan ventilasi

7. monitor mual, muntah, dan diare

8. Monitor tanda dan gejala hipokalemia:

kelemahan otot, ketidakteraturan ritme

jantung (PVC) interval QT

berkepanjangan, penekanan gelombang

T, penekanan bagiab ST, adanya

gelombang U, parestesia, penurunan

refleks, anoreksia, penurunan motilitas

GI, pusing, bingung, peningkatan

sensitivitas terhadap digitalis, dan

penurunan pernapasan

9. Monitor tanda/gejal hyperkalemia: cepat

marah, gelisah, cemas, mual, muntah,

kram perut, lemah, kelumpuhan, mat

rasa dan kesemutan, takikardi, kemajuan

brakardi, takikardi ventrikel/fibrilasi,

perubahan secepat mungkin

2. Asam-basa dipengaruhi oleh 2

elektrolit penting yaitu H+ dan

HCO3-

3. Dapat melakukan terapi

terhadap kausa

4. Mengetahui perubahan

sehingga dapat mengambil

tindakan

5. Agar dapat memberikan terapi

cairan dan elektrolit yang

adekuat

6. Berhubungan dengan asam

basa

7. Mual mengakibatkan

makanan dan minuman tidak

dapat dikonsumsi, muntah dan

diare dapat memperburuk

ketidakseimbangan cairan

8. Untuk mengetahui secara

cepat perubahan yang terjadi

sehingga intervensi tidak

7. Saturasi oksigen (Skala 4)

8. Tes fungsi paru (Skala 4)

9. Retraksi dada (Skala 4)

10. Sianosis (Skala 4)

11. Kegelisahan (Skala 4)

12. Akumulasi sputum (Skala 4

13. Adventif suara napas (Skala 4)

Urinary elimination

1. Jumlah urin

2. Kejelasan urin

3. Bau urin

4. Partikel urin terlihat

5. Darah terlihat di urin

6. Retensi urin

7. Nokturi

Vital sign

1. Temperatur klien mendekati

normal (36,5-37,5)

2. Kecepatan pembuluh darah

apical jantung klien dalam batas

normal

3. Ritme pembuluh apical jantung

gelombang T berpuncak runcing,

gelombang P datar, QRS kompleks, dan

kemajuan blok jsntung terhadap sistolik

10. Monitor tanda/gejala hiponatremia:

disorientasi, otot berkedut, mual dan

muntah, kram perut, sakit kepala, kejang,

kelesuan dan penarikan, dan koma

Monitor tanda/gejala hypernatremia: rasa

haus tinggi, demam, kering, membrane

mukosa lembab, pemikiran berubah, dan

kejang

11. Monitor tanda/gejala hipokalsemia:

cepat marah, tonus otot, kram otot,

penurunan kardiak output, ruas dan

interval QT berkepanjangan, perdarahan,

dan fraktur

12. Monitor tanda dan gejala hipercalsemia:

nyeri tulang, haus miningkat, anoreksia,

lesu, otot lemah, segman QT pendek,

gelombang T lebar, kompleks QRS

lebar, dan interval P-R panjang

13. Monitor tanda dan gejala

hipomagnesemia: penekanan otot

terlambat

9. Agar gangguan elektrolit tidak

makin memburuk

klien dalam batas normal

4. Kecepatan nadi radial klien

dalam rentang normal

5. Kecepatan respirasi klien dalam

batas normal

6. Ritme respirasi klien dalam

rentang normal

7. Tekanan darah sistolik klien


8. Tekanan darah diastolic klien


9. Tekanan nadi klien dalam

rentang normal

10. Kedalaman inspirasi klien dalam

rentang normal

pernapasan, apatis, bingung, gerenyet

wajah, spastisitas, dan kardiak disritmia


hipermgnesemia: kelemahan otot,

ketidakmampuan menelan,

hiporefleksia, hipotensi, bradikardi,

penekanan CNS, penekanan system

pernapasan, kelesuan, koma, dan depresi


hipopospatemia: kecenderungan

mengalami perdarahan, kelemahan otot,

parestesia, hemolitik anemia, penekanan

fungsi sel putih, mual, muntah,

anoreksia, dan demineralisasi tulang


hiperpospatemia: takikardi, mual, diare,

kram perut, kelemahan otot, lumpuh,

dan peningkatan reflex

17. Monitor tanda dan gejala hipokloremia:

sangat cepat marah, tonus, perangsangan

otot, napas lambat, dan hipotensi

18. Monitor tanda dan gejala hiperkloremia:

kelemahan, lesu, mendalam, napas

cepat, dan koma

19. Berikan suplemen elektrolit, jika

memungkinkan

Fluid management

1. Monitor dan timbang berat badan pasien

setiap hari selama dirawat.

2. Pertahankan keakuratan catatan intake

dan output pasien setiap harinya.

3. Monitor indikasi retensi/kelebihan

cairan (edema, distensi vena leher,

asites)

4. Berikan diuretik sesuai instruksi.

5. Pasang urinary catether jika diperlukan.

6. Monitor status hemodinamik mencakuo

CVP, MAP, PAP, dan PCWP jika

tersedia.

7. Monitor vital sign.

8. Monitor status nutrisi pasien.

9. Monitor respon pasien terhadap terapi

elektrolit yang diberikan.

10. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain

Fluid management

1. Untuk mengetahui adakah

perubahan berat badan px

yang signifikan.

2. Mencegah adanya kelebihan

cairan pada pasien, karena

akan menambah beban

jantung.

3. Melihat ada tidaknya tanda-

tanda kelebihan cairan yang

dialami oleh px.

4. Menjaga agar intake lebih

kecil daripada output untuk

memperingan kerja jantung.

5. Untuk mempermudah

eleminasi px.

6. Untuk mengetahui status

hemodinamik px.

7. Untuk mengetahui keadaan

klien

8. Untuk mengetahui status

nutrisi px

jika muncul tanda cairan berlebih.

Fluid monitoring

1. Mecatat riwayat jumlah dan tipe cairan

yang masuk dan kebiasaan eliminasi

2. Memantau berat badan pasien

3. Memantau cairan yang masuk dan

keluar

4. Memantau serum dan elektrolit pada

urin, jika diperlukan

5. Memantau TD, nadi, dan status respirasi

6. Memantau membran mukosa, turgor

kulit dan dehidrasi pasien

7. Memantau tanda dan gejala dari asites

8. Menentukan dan menjaga aliran cairan

intravena

9. Untuk mengetahui respon px

terhadap terapi elektrolit yang

diberikan.

10. Mempercepat tindakan yang

bisa diberikan untuk dapat

memberbaiki kondisi px.

Fluid monitoring

1. untuk mengetahui cairan yang

masuk dan kebiasan elliminasi

pasien

2. agar kita mengetahui berat

badan pasien ideal atau

tidaknya

3. untuk memastikan jumlah

yang masuk dan keluar sama

4. agar tidak terjadi kesalahan

pada dokumentasi

5. untuk memastikan TTV

pasien dalam keadaan baik

6. mencegah terjadinya dehidrasi

pada pasien

7. agar tidak terjadi asites pada

pasien

IV Therapy

1. Pastikan pemasangan IV terapi

2. Pertahankan teknik aseptic

3. Periksa jenis larutan, jumlah, tanggal

kadaluarsa, karakteristik dari larutan,

dan kerusakan yang terjadi pada

container larutan

4. Lakukan prinsip 5 benar pemasangan

infus atau pemberian obat (benar obat,

dosis, pasien, rute, dan jadwal)

5. Pilih dan siapkan jenis kateter infus

seperti yang diindikasikan

6. Pantau jumlah tetesan infus dan lokasi

pemasangan infus

7. Pantau adanya tanda-tanda kelebihan


pada memberikan cairan

intrevena

IV Therapy

1. Untuk memastikan IV terapi

terpasang pada pasien yang

benar

2. Untuk memastikan terhadap

pencegahan infeksi

3. Untuk memastikan jenis

larutan, dan jumlah sesuai

dengan indikasi dan

memastikan tanggal

kadaluarsa untuk menghindari

pemberian larutan yang salah

pada pasien

4. Untuk menghindari trjadinya

kesalahan pada saat

pemasangan infus

5. Untuk memastikan jenis

kateter infus sesuai dengan

yang diindikasikan

cairan dan reaksi fisi

8. Ganti IV cannula setiap 48 sampai 72

jam sesuai dengan SOP yang berlaku

2. Pantau tanda-tanda vital

3. Catat intake dan output secara berkala

4. Pertahankan tindakan pencegahan

universal

6. Untuk menghindari terjadinya

kelebihan atau kekurangan

cairan pada pasien

7. Untuk memastikan tidak

terjadi hal yang tidak

diinginkan selama pemberian

IV terapi

8. Untuk menghindari terjadinya

phlebitis pada tempat

pemasangan infus

9. Untuk mengetahui keefektifan

IV terapi

10. Untuk mengetahui intake dan

output pasien dan untuk

mengetahui apakah terjadi

kehilangan cairan yang

berlebih


infeksi silang

Pain Management

1. untuk mengetahui batas nyeri

Pain Management

1. Mengamati isyarat nonverbal tentang

ketidaknyamanan terutama pada pasien

yang tidak dapat berkomunikasi secara

efektif

2. Memastikan keperluan pasien terhadap

anallgesik

3. Mengendalikan faktor-faktor lingkungan

yang membuat pasien merasa tidak

nyaman

4. Kolaborasi dalam pemberian obat

analgesik kepada pasien

5. Menggunakan langkah-langkah

pengendalian nyeri sebelum nyeri

semakin parah

6. meyakinkan pra pengobatan analgesia

dan atau strategi bebas farmakologis

sebelumnya melakukan prosedur

7. memonitor kepuasan pasien dengan

manajemen nyeri pada interval tertentu

8. mengevaluasi efektifitas kontrol nyeri

yang digunakan melalui penilaian

berkelanjutan dari pengalam sakit pasien

pasien

2. untuk meringankan nyeri pada

pasien

3. agar pasien tetap merasa

nyaman

4. untuk meringankan rasa nyeri

pada pasien

5. agar pasien merasa lebih

nyaman


pada pemberian pengobatan

7. agar mengetahui reaksi pasien

terhadap nyeri

8. memastikan pasien sudah

tidak merasa nyeri

Positioning

1. Agar klien merasa nyaman

Positioning

1. Tempatkan klien pada tempat

tidur/kasur yang sesuai dengan

terapeutik

2. Jelaskan klien bahwa klien akan

dipindahkan keposisi yang sesuai.

3. Dorong klien untuk terlibat dalam

melakukan perubahan posisi, sesuai

kebutuhan.

4. Monitor status oksigenasi klien sebelum

dan setelah dilakukan perubahan posisi

pada klien.

5. Lakukan premedikasi kepada klien

sebelum dilakukan perubahan posisi

seperti yang disesuaikan.

6. Gabungkan posisi tidur yang disukai

klien ke dalam rencana perawatan, bila

tidak terdapat kontra indikasi.

7. Posisikan dengan tepat keseimbangan

tubuh klien.

8. Lakukan imobilisasi atau dukung bagian

tubuh klien yang paling berpengaruh

pada klien, sesuai kebutuhan.

dengan tempat tidurnya

sehingga klien dapat

beristirahat dengan baik

2. Agar klien dapat memilih

posisi yang sesuai yang dapat

membuat merasa nyaman

3. Mendapatkan posisi yang

nyaman pada klien

4. Memantau klien tetap

mendapatkan oksigenasi yang

adekuat setelah dilakukan

perubahan posisi

5. Membantu klien mendapatkan

posisi yang nyaman tanpa

melupakan premedikasi

kepada klien

6. Membantu klien dapat tidur

dengan baik sehingga klien

merasa segar saat terbangun

7. Agar klien merasa nyaman

dan posisi klien tetap sesuai

dengan kondisi tubuh klien

8. Mempercepat penyembuhan

9. Posisikan klien untuk meringankan

dispnea (misal: semi-fowler).

10. Berikan posisi yang cocok untuk

mendukung ventilasi dan perfusi klien,

seperti yang dianjurkan.

11. Berikan posisi yang sesuai untuk

membantu posisi leher.

12. Hindari memindahkan luka amputasi ke

posisi fleksi

13. Hindari memindahkan klien pada posisi

yang dapat meningkatan nyeri pada

klien.

14. Monitor traksi ke posisi yang tepat.

15. Lakukan posisi bolak-balik pada klien

imobilisasi setiap 2 jam.

bagian tubuh klien yang harus

diimobilisasi

9. Membuat pasien merasa

nyaman sehingga tidak sesak

10. Dengan posisi yang sesuai

klien dapat bernafas dengan

adekuat

11. Mengurangi tekanan pada

leher klien sehingga klien

merasa nyaman

12. Agar klien tidak merasa

kesakitan akibat luka

amputasinya.

13. Membuat kien merasa nyaman

dan terhindar dari nyeri akibat

pemindahan posisi

14. Memastikan posisi traksi tetap

baik

15. Agar tidak terjadi penekanan

pada satu bagian tubuh saja

Shock management

1. Untuk memantau kondisi

pasien dengan mencatat status

Shock management

1. Memonitor tanda-tanda vital, tekanan

darah ortostatik, status mental, dan

output urin

2. Memberikan terapi oksigen dan / atau

ventilasi mekanis, jika perlu

3. Memantau parameter hemodinamik

(tekanan vena sentral, kapiler paru /

tekanan arteri)

4. Menjaga akses paten IV

5. Memberikan cairan untuk menjaga

tekanan darah dan curah jantung

6. Memantau faktor-faktor penentu

pengiriman oksigen jaringan (pao2, sao2,

tingkat hemoglobin, dan cardiac output)

memantau status cairan, termasuk intake

dan output

7. Pemasangan chateter urin

8. Masukkan NG tube untuk suction dan

memantau sekresi

9. Posisi pasien untuk perfusi yang optimal

10. Memberikan dukungan emosional

kepada pasien dan keluarga

kondisi klien mengenai tanda-

tanda vital, tekanan darah,

status mental dan output urin.

2. Untuk mencukupi kebutuhan

O2 pasien

3. Untuk mengetahui

perkembangan kondisi pasien

melalui status tekanan vena

sentral, kapiler paru atau

tekanan artery

4. Untuk memudahkan

memberikan tambahan cairan

ke pasien

5. Memberikan tambahan cairan

untuk menjaga tekanan darah

dan curah jantung pasien

6. Untuk memantau faktor-faktor

penentu pengiriman oksigen

jaringan

7. Untuk memudahkan perawat

dalam menghitung CMCK


penumpukan secret dan untuk

11. Mendorong harapan yang realistis untuk

pasien dan keluarga

Vital sign monitoring

1. Pantau status tekanan darah, nadi,

temperatur dan pernapasan, jika

diperlukan

2. Catat kecenderungan dan fluktuasi yang

besar dalam tekanan darah

3. Pantau tekanan darah saat pasien

berbaring, duduk, dan berdiri sebelum

dan sesudah perubahan posisi, jika

diperlukan

mepermudah perawat dalam

menilai secret pasien

9. Memberikan pasien posisi

yang nyaman

10. Untuk memberikan dukungan

emosional kepada pasien dan

keluarga

11. Agar pasien dan keluarga

memiliki harapan yang

realistis

Vital sign monitoring

1. Mengetahui tekanan darah,

nadi, temperatur dan

pernapasan pasien sehingga

dapat diberikan tindakan

selanjutnya.

2. Mengetahui rentang fluaktuasi

tekanan darah yang terjadi

pada pasien


tekanan darah yang terjadi

saat perubahan posisi


4. Pantau tekanan darah setelah pasien

mendapat obat, jika memungkinkan

5. Pantau tekanan darah, nadi dan

pernapasan sebelum, selama dan setelah

melakukan aktivitas, jika diperlukan

6. Mulai dan pertahankan rencana

pemantauan suhu secara terus menerus,

jika diperlukan

7. Pantau dan laporkan tanda dan gejala

hipotermi dan hipertermi

8. Pantau adanya dan kualitas nadi

9. Ambil nadi apikal dan radial bersamaan

dan catat perbedaannya,

10. Pantau adanya pelebaran dan

penyempitan tekanan nadi

11. Pantau ritme dan denyut jantung

12. Pantau irama jantung

13. Pantau laju dan ritme pernapasan

14. Pantau suara paru-paru

15. Pantau oksimetri nadi

16. Pantau adanya pola pernapasan tidak

normal

17. Pantau warna, suhu dan kelembaban

tekanan darah saat terapi obat

diberikan

5. Mengetahui perubahan pada

tekanan darah, nadi dan

pernapasan selama

beraktivitas

6. Mengetahui kondisi suhu

pasien secara berkala

7. Mengetahui gejala hipotermi

dan hipertermi sehingga dapat

diberikan tindakan selanjutnya

8. Mengetahui nadi pasien dalam

keadaan normal atau tidak

9. Mengetahui perbedaan nadi

apikal dan radial

10. Mengetahui perubahan pada

tekanan nadi

11. Mengetahui kualitas ritme da

denyut jantung

12. Mengidentifikasi denyut

jantung

13. Mengetahui perubahan laju

dan ritme pernafasan

kulit

18. Pantau adanya sianosis sentral dan

peripheral

19. Pantau adanya cushing triad (mis.

Pelebaran tekanan nadi, bradikardi, dan

peningkatan TD sistolik)

20. Identifikasi adanya kemungkinan dari

perubahan tanda vital

21. Cek secara berkala ketepatan dari

instrumen yang digunakan untuk

memperoleh data pasien

14. Mengetahui jika terdapat

adanya ketidaknormalan

pergerakan paru-paru

15. Mengidentifikasi kualitas

peredaran darah nadi pasien

16. Mengetahui ketidaknormalan

pola pernapasan pada pasien

17. Mengetahui perubahan warna,

suhu dan kelembaban yang

terjadi pada pasien

18. Mengkaji faktor-faktor adanya

sianosis sentral dan peripheral

19. Mengkaji faktor-faktor

terjadinya cushing triad

20. Mengidentifikasi penyebab

terjadinya perubahan tanda

vital

21. Mengkaji kualitas instrument

yang digunakan pada pasien

Risiko Cedera Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama ... x 24 jam,

diharapkan klien tidak mengalami

NIC Label

Airway Management

1. Buka jalan napas menggunakan teknik

Airway Management

1. Untuk melancarkan jalan

resiko cidera

NOC Label

Allergic Response Systemic

1. Tidak terjadi edema pada

laringeal pasien (skor : 4)

2. Peningkatan suhu kulit (skor :4)

3. Tidak terjadi anapilatik shock

(skor : 4)

Nutritional Status

1. Peningkatan masukan nutrisi

(skor :4)

2. Energy membaik (skor:4)

3. Asupan makanan yang masuk

baik (skor:2)

4. Asupan cairan yang masuk

membaik (skor:3)

chin lift atau jaw trust jika diperlukan

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

potensi ventilasi

3. Melakukan terapi fisik dada jika

dibutuhkan

4. Menghilangkan sekret dengan

menggunakan suction atau batuk efektif

5. Mendorong dengan pelan, lalu

mengambil nafas dalam dan batuk

6. Memberikan contoh cara batuk efektif

7. Melakukan suction pada endotrakeal

atau nasotrakeal, jika diperlukan

8. Mengatur asupan cairan untuk

mengoptimalkan keseimbangan cairan

9. Memantau status respirasi dan oksigen,

jika diperlukan

Medication Administration

1. Mengembangkan dan menggunakan

lingkungan yang dapat memaksimalkan

keamanan dan keefisiean administrasi

obat

nafas pasien

2. Agar pasien mendapatkan

ventilasi yang baik

3. Agar sekret pasien tidak

menumpuk

4. Agar pasien merasa lebih

nyaman

5. Membantu pasien agar bisa

batuk

6. Agar pasien bisa

melakukannya sendiri tanpa

dibantu

7. Untuk membersihkan sekret

pada pasien

8. Agar nutrisi pasien seimbang

9. Agar tidak terjadi kekurangan

pada oksigen

Medication Administration

1. Agar pasien merasa nyaman

2. Mengikuti peraturan agar

tidak salah

3. Agar tidak terjadi kesalahan

4. Untuk mengetahui riwayat

2. Mengikuti 5 benar pemberian obat

3. Verifikasi resep atau obat sebelum

pemberian obat

4. Memantau kemungkinan terjadinya

alergi, reaksi dan kontraindikasi obat

5. Catat alergi pasien sebelum diberikan

beberapa obat, jika diperlukan

6. Catat tanggal kadaluwarsa obat

7. Memantau tanda-tanda vital dan hasil

laboratorium sebelum melakukan

pemberian obat

8. Berikan obat dengan menggunakan rute

dan teknik yang sesuai

9. Instruksikan pasien dan keluarganya

tentang tindakan yang diharapkan dan

efek samping obat

10. Dokumentasikan administrasi obat dan

respon pasien menurut badan protokol

Neurologic Monitoring

1. Memantau GCS pasien

2. Memantau tanda-tanda vital : suhu,

tekanan darah, nadi, dan respirasi

3. Memantau memori pasien, ingatan,

alergi pasien

5. Agar tidak salah ketika

memberikan obat kepada

pasien

6. Untuk menghindari

komplikasi dari obat

7. Untuk mengetahui tanda-

tanda vital pasien


pada saat memberi obat

9. Agar keluarga mengetahui

tentang efek samping dari

obat

10. Agar tidak terjadi

kesalahan

Neurologic Monitoring

1. Agar mengetahui kesdaran

pasien

2. Untuk memastikan kondisi

pasien

3. Untuk menunjang data

suasana hati dan perilaku

4. Memantau parameter hemodinamik

invasif, jika diperlukan

5. Memantau refleks kornea

6. Memantau respons babinski pasien

7. Meningkatkan pemantauan neurologis,

jika diperlukan

8. Memantau respon dari obat-obatan yang

diberikan

Visitation facilitation

1. Menentukan prefensi pasien untuk

kunjungan pasien

2. Menentukan kebutuhan untuk kunjungan

dari keluarga atau teman

3. Mempersiapkan lingkungan untuk

kunjungan

4. Membahas kebijakan tentang kunjungan

oleh anggota keluarga

5. Memantau respon pasien terhadap

kunjungan oleh keluarganya


5. Mengetahui refleks kornia

berfungsi atau tidak

6. Mengetahui repons pasien

7. Untuk mengetahui neurologis

pasien

8. Agar tidak terjadi hal-hal yang

tidak diinginkan

Visitation facilitation

1. Agar pasien nyaman ketika

dikunjungi

2. Agar tidak penuh di ruangan

3. Untuk memberikan tempat

yang lebih luas dan leluasa

4. Agar keluarga mengetahui

aturan yang ada pada ruangan

5. Untuk mengetahui nyaman

atau tidaknya pasien ketika

dikunjunggi

Documents

Penurunan Curah Jantung Masalah Keperawatan SGD 3