Pengkajian Keperawatan Neonatus

Nama Mahasiswa:

NIM :

Tempat praktik :

Tanggal Praktik :

A. Identitas klienNama Bayi : ....................................................Lahir/usia : ....................................................Jenis Kelamin : ....................................................No. Register : ....................................................No. Gelang : ....................................................Tanggal masuk : ....................................................Tanggal pengkajian : ....................................................Nama Ayah : ....................................................Nama ibu : ....................................................Alamat : ....................................................Suku : ....................................................Bahasa utama : ....................................................Pendidikan ayah/ibu: ....................................................Pekerjaan Ayah/ibu : ....................................................Usia ayah/ibu : ....................................................Diagnosa Medis : ....................................................

B. Riwayat klienApgar Score : ......................Usia gestasi : ...................... (ballard)Berat Badan Lahir : ............ gramPanjang Lahir : ............ cm

C. Riwayat kehamilanPerawatan Antenatal (ANC) : Teratur □ Tidak teratur □ Tempat Pemeriksaan (ANC) : ..............................................................Komplikasi kehamilan : Diabetes □ Eklamsi □ Jantung □ Hipertensi □ ,

Lainnya, sebutkan : ..............................................................

D. Riwayat Persalinan yang Lalu

No BB lahir Jenis Kelamin

Jenis Persalinan

Komplikasi Kondisi Pesalinan

Riwayat Imunisasi

1

2

3

E. Pengkajian Fisik Neonatus1. Keadaan umum: .................................................................................

a. Kesadaran : .................................................................................b. Tanda-tanda vital- TD : .......... mmHg- Nadi : .......... x/menit- Suhu : .......... °C- RR : .......... x/menit- PB : .......... cm- BB : .......... gram

2. Kulit a. Warna kulit : Pink □ Pucat □ Kuning □ Mottled □b. Sianosis : Pada kuku □ Pada sekitar mulut □ Pada sekitar mata □

Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □ Pada seluruh tubuh □c. Kemerahan (rash) : □d. Tanda lahir : □ , sebutkan :............................................................. e. Turgor kulit : Elastis □ Tidak elastis □ Edema □f. Suhu : .......... °C

3. Leher dan kepalaa. Lingkar kepala : .......... cmb. Fontanel anterior : Lunak □ Tegas □ Datar □ Menonjol □ Cekung □c. Satura sagital : Tepat □ Terpisah □ Menjauh □ Tumpang Tindih □d. Gambaran wajah : Simetris □ Asimetris □e. Caput succeddeneum: □f. Cephal hematoma : □g. Telinga : Normal □ Abnormal □ Sebutkan :..................................h. Hidung : Simetris □ Asimetris □ Keluaran □ ,

sebutkan :................................................................... Nafas cuping hidung □

i. Mata : Bersih □ Keluaran □ Jarak interkantus :.......cm Ikterik □ Perdarahan □

j. Mulut : Bibir sumbing □ Sumbing langit-langit/palatum □ Mukosa Mulut : Lembab □ Kering □

4. Dada dan parua. Bentuk : Simetris □ Asimetris □b. Down Score :

Nilai 0 1 2Frekuensi Nafas

≤ 60x/mnt □ 60-80x/mnt □ ≥ 80x/mnt □

Retraksi Tidak ada □ Retraksi ringan □ Retraksi berat □Sianosis Tidak ada □ Hilang dengan

O2 □Menetap dengan O2 □

Air Entry (udara masuk)

Ada □ Menurun □ Tidak terdengar

Merintih Tidak ada □ Terdengar dengan □ stetoskop

Terdengar tanpa alat bantu □

Jumlah skor Skor < 3 : tidak ada gawat nafas Skor 3-6 : gawat nafas Skor > 6 : ancaman gawat nafas

c. Suara nafas : Kanan kiri sama □ Tidak sama □ Bersih □ Ronkhi □ Wheezing □

d. Respirasi : Spontan tanpa alat bantu □Spontan dengan alat bantu □ , sebutkan : .........................................Tidak spontan □ , sebutkan :.............................................................

5. Jantunga. Bunyi jantung: S1 □ S2 □ Murmur □ Lain-lain □ , sebutkan :................b. CRT : ..............c. Denyut nadi :

Frekuensi : .......... x/menitKuat □ Lemah □Teratur □ tidak teratur □

6. Abdomena. Lingkar perut : ......... cm

Lunak □ Tegas □ Datar □ Distensi □

b. Umbilikus/tali pusat :Basah □ Kering □ Bau □ Warna, sebutkan:.....................................

7. Genital :Perempuan normal □Laki-laki normal □Abnormal □ , sebutkan: .....................................................................

8. AnusNormal □ Tidak normal □ , sebutkan:..................................................Pengeluaran mekonium □ Hari ke : ...................

9. Ekstermitas a. Gerakan : Bebas □ Terbatas □ Tidak terkaji □ b. Ekstermitas atas : Normal □ Abnormal □ , sebutkan : .....................c. Ekstermitas bawah : Normal □ Abnormal □ , sebutkan : .....................

10.Spina/tulang belakangNormal □ Abnormal □ , sebutkan : .....................

11.Refleks primitifMoro □ ; Menggenggam □ Kuat □ Lemah □Menghisap □ Kuat □ Lemah □Rooting □ Kuat □ Lemah □Babinski □Tonic neck □

12.Tonus/aktivitasa. Aktivitas : Aktif □ Tenang □ Letargi □ Kejang □b. Menangis : Keras □ Lemah □ Melengking □ Sulit menangis □

F. Riwayat Nutrisia. Pemberian ASI : b. Pemberian susu formula: c. Jumlah pemberian : d. Cara pemberian :

G. Riwayat Sosiala. Struktur keluarga

b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan: c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran: d. Perencanaan makan bayi : e. Masalah sosiaal/ekonomi yang penting: f. Hubungan orang tua dengan bayi: