Embed Size (px)
DESCRIPTION
format
Citation preview
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : _______________
NIM : _______________
A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
1. Identitas
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
No.RM :
Diagnosa Medis :
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Genogram
3. Pola Kesehatan Fungsional
Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
Pola Nutrisi Metabolik
Pola Eliminasi
Pola Aktivitas Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
Pola Istirahat Tidur
Pola Persepsi Kognitif
Pola Persepsi Diri- Konsep Diri
Pola Peran Hubungan
Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pola Koping – Toleransi Stress
Pola Nilai dan Kepercayaan
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. TTV : S: 0C, N: x/menit, TD : mmHg, RR: x/menit
d. TB/ BB : cm/ kg
e. Head to toe :
1) Kepala
a) Bentuk :
b) Rambut :
c) Wajah :
d) Mata :
e) Hidung :
f) Mulut :
g) Leher :
2) Thorak
a) Bentuk :
b) Paru :
c) Jantung :
3) Abdomen
a) Bentuk :
b) Asites ( ), nyeri tekan ( )
c) Lainnya :
4) Genitalia :
5) Kulit :
6) Ekstremitas
a) Atas :
b) Bawah :
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
intepretasi :
b. EKG
intepretasi :
c. Hasil Laboratorium
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
6. Terapi :
a. Terapi obat :
b. Terapi cairan :
c. Terapi lain :
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DX.
KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
NO DX.
KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
E. IMPLEMENTASI
NO HARI/
TANGGAL
JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
NO HARI/
TANGGAL
JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
F. EVALUASI
NO HARI/
TANGGAL
DX. KEP EVALUASI (SOAP)
NO HARI/
TANGGAL
DX. KEP EVALUASI (SOAP)
