PENGKAJIAN KEPERAWATAN HT.doc

PENGKAJIAN KEPERAWATANHari/Tanggal : 3 Juni 2015

Inisial Klien : Tn. T

1. Riwayat Klien / Data Biografis

Nama

: Tn. TTempat/tgl lahir

: Klien lupa Umur

: 80 tahunJenis Kelamin

: laki-lakiPendidikan

: SRAlamat / no. Telepon

: SungguminasaSuku

: Makassar Agama

: Islam Status

: DudaOrang yang paling dekat dihubungi: Tidak ada2. Riwayat Hidup

Pasangan

: IstriHidup

: MeninggalStatus kesehatan

: -Umur

: tidak diketahuiPekerjaan

: -Tahun Meninggal

: -Penyebab kematian

: faktor usiaAnak anak

: 1 laki-laki, 1 perempuanHidup

: MeninggalNama & alamat

: Pagading dan AnitaTahun Meninggal

: -Penyebab kematian

: Kecelakaan3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini: tidak ada

Pekerjaan sebelumnya : Buruh Harian

Sumber pendapatan saat ini: Dari pemerintah4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah asrama) :

Status kepemilikan rumah

: Milik pemerintah

Jumlah kamar

: 5 kamar, 1 dapur, 2 toilet

Jumlah orang yang tinggal di rumah: 5 orang

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi/minat

: nonton tvKeanggotaan organisasi

: tidak mengikuti salah satu organisasiLiburan /perjalanan

: tidak pernah6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang digunakanPoliklinik PSTW GAU MABAJI KABUPATEN GOWA7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam

05.00 05.30Bangun tidur, istirahat

05.30 06.00Sarapan pagi, merapikan tempat tidur

06.00 10.30Duduk-duduk, nonton dan istirhat dikamar

10.30 12.00Mandi, tidur

12.00 15.00Duduk-duduk, istirahat

15.00 15.30Nonton

15.30 17.30Istirahat, mandi sore

17.30 18.00Nonton

18.00 20.00Makan malam, duduk-duduk, nonton

20.00Tidur

8. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama

: Nyeri (Sakit Kepala)Klien mengeluh sakit kepala akibat peningkatan tekanan darah. Klien mengatakan seperti ditusuk-tusuk kepalanya. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan skala ringan (3).b. Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini : klien cukup mengetahui kondisi kesehatan saat ini.c. Pemahaman terhadap proses penuaan : klien memahami terhadap proses penuaand. Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir : Klien pernah menjalani operasi Hemoroidektomie. Penyakit masa kanak-kanak : demam, flu, batuk

f. Penyakit serius kronik: tidak ada

g. Trauma

: pernah, terkena besih. Perawatan di Rumah Sakit

1) Alasan masuk Rumah Sakit: Nyeri pada anus2) Tanggal

: Klien Lupa3) Tempat

: RSUD Syekh Yusuf Gowa

4) Lama Rawat

: 2 Minggu

i. Riwayat operasi

Tidak ada riwayat operasi9. Obat ObatanNama obatDosisWaktu pemakaianTgl diresepkan

Captopril

Caviplex500 mg

500 mgPagi, sore

Pagi, sore

Masalah-masalah berkaitan dengan konsumsi obat

a. Defisit : tidak ada masalahb. Efek samping yang tidak menyenangan : tidak adac. Persepsi kefektifan : efektifd. Kesulitan memperoleh : tidak10. Riwayat Alergi

a. Obat obatan: tidak ada

b. Makanan

: tidak ada

c. Alergi lain

: tidak ada

11. Nutrisi

a. Jenis makanan

Pagi : Bubur

Siang : Nasi, Sayur dan lauk

Sore : Nasi, Sayur dan lauk

b. BB saat ini : 55 kgc. Riwayat peningkatan/penurunan BB : tidak ada

d. Frekuensi makan : 3 x seharie. Masalah masalah yang mempengaruhi masukan makanan : tidak ada masalah dalam pemasukan makananf. Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan : tidak ada12. Riwayat Keluarga

Genogram

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

x : Meninggal

: Klien

: Garis Kuturunan

: Garis perkawinan

G1 : Ayah dan ibu klien telah meninggal karena faktor usiaG2 : Istri klien telah meninggal, dan klien memiliki riwayat asma, dan

osteotritisG3 : Klien memiliki 2 anak dan sudah meninggal karena kecelakaan13. Tinjauan Sistem

Tanda - Tanda Vital :

TD : 220 / 100 mmHgN : 88 x / menitS : 36,5 CP : 24 x / menita. Hemopoetik

Perdarahan / memar

: Tidak adaPembengkakan kelenjar limfe: Tidak adaAnemia

: Tidak adaRiwayat Transfusi darah

: Tidak adab. LeherKekakuan

: Ya, ada kekakuan pada leherNyeri/Nyeri tekan

: Tidak adaBenjolan/massa

: Tidak adaKeterbatasan gerak

: Tidak adac. Mata

Nyeri

: Tidak ada

Air mata berlebihan

: Tidak ada

Pruritus

: Tidak ada

Bengkak sekitar mata

: Tidak adaFloater

: Ada, floater di tanganDiplopia

: Tidak adaKabur

: Ya, karena terjadi penurunan fungsi

Penglihatan akibat proses penuaand. Kepala

Sakit kepala

: Ya, klien mengeluh sakit kepalaTrauma masa lalu

: Tidak adaPusing

: Ya, ada klien mengeluh pusingGatal kulit kepala

: Tidak adae. Hidung dan Sinus

Rinorea

: Tidak adaRabas

: Ada,Epistaksis

: Tidak adaObstruksi

: Tidak adaMendengkur

: Tidak adaNyeri pada sinus

: Tidak adaAlergi

: Tidak adaRiwayat infeksi

: Tidak adaPenampilan kemampuan olfaktori : berkurangf. Telinga

Perubahan pendengaran

: Ya, Karena terjadi penurunan fungsi

Pendengaran akibat proses penuaanRabas

: Tidak adaTinitus

: Tidak adaVertigo

: YaSensitivitas pendengaran

: Tidak adaAlat-alat prostesa


: Tidak adaTanggal pemeriksaan paling akhir : Tidak pernahKebiasaan perawatan telinga: Tidak pernahDampak pada aktivitas sehari-hari : Ada, Jika berkomunikasi harus

suara dikeraskang. Mulut dan tenggorokan

Sakit tenggorokan

: Tidak adaLesi/ulkus

: Tidak adaPerubahan suara

: Ya, proses penuanKesulitan menelan

: Tidak adaPerdarahn gusi

: Tidak adaKaries/sudah tanggal

: Ya, sisa gigi 8Gigi palsu


: Tidak adaTanggal pemeriksaan gigi terakhir : Klien lupaFrekuensi menggosok gigi

: Ya, 1 x sehariMasalah dan kebiasaan gigi palsu : Tidak adah. Pernapasan

Batuk

: TidakSesak nafas

: Tidak

Hemoptisis

: TidakSputum

: Tidak adaMengi

: Tidak adaAsma/Alergi Pernapasan

: Ya, klien mengatakan memiliki

riwayat asmaTanggal dan hasil pemeriksaan dada terakhir : klien lupai. Kardiovaskuler

Nyeri dada

: Tidak adaPalpitasi

: Tidak adaSesak Nafas

: Ya, frekuensi pernapasan 24 x / menitDispnea pada aktivitas

: Tidak adaDispnea noktural paroksimal: Tidak adaMurmur

: Tidak adaEdema

: Tidak adaVarises

: Tidak adaKaki timpang

: TidakParestesea

: Tidak Perubahan warna kaki

: Tidak adaj. Perkemihan

Tampak terpasang folley kateter, tapi tidak terpasang urin bagk. Gastrointestinal

Disfagia

: TidakTidak dapat mencerna

: TidakNyeri ulu hati

: TidakMual muntah

: TidakHematemesis

: TidakPerubahan nafsu makan

: TidakIntoleran makanan

: TidakUlkus

: TidakNyeri

: TidakIkteri

: TidakBenjolan/massa

: TidakPerubahan kebiasaan defekasi: TidakDiare

: TidakKonstipasi

: TidakMelena

: TidakPerdarahan rektum

: Tidak adaPola defekasi biasanya

: 1 x seharil. Sistem Endokrin

Intoleran terhadap panas

: BaikIntoleran terhadap dingin

: BaikGoiter

: Tidak adaPigmentasi kulit/tekstur

: Ada (kaki)Perubahan rambut

: Ya (warna rambut putih)Polifagia

: TidakPolidipsi

: TidakPoliuria

: Tidakm. Sistem Saraf

Sakit Kepala

: Ya, Klien mengeluh sakit kepalaGCS

: 15 (E = 5, V = 4, M = 6)

Kejang

: TidakSinkop/serangan jantung

: Tidak Paralisis

: TidakPharesis

: Ya, ada pharesisMasalah Koordinasi

: Ya, klien mengalami penurunan

koordinasiTie/Tremor/Spasme

: TidakParestesia

: TidakCedera kepala

: Tidak adaMasalah memori

: Ya, klien mengalami kerusakan

intelektual beratn. Muskuloskeletal

Nyeri persendian

: Ya, ada riwayat osteotritisKekakuan

: Ya, ada kekakuan, Pembengkakan sendi

: Tidak adaDeformitas

: TidakSpasme

: TidakKram

: TidakKelemahan otot

: Tidak adaMasalah cara berjalan

: Ya, ada lordosisNyeri punggung

: TidakProstesa

: TidakKebiasaan latihan/olahraga: Tidak pernahDampak pada aktivitas sehari-hari : nyeri lutut saat beraktivitas, dan

klien menggunakan tongkato. Psikososial

Cemas

: TidakDepresi

: TidakInsomnia

: TidakMenangis

: TidakGugup

: TidakTakut

: TidakMasalah dalam pengambilan keputusan : Tidak adaKesulitan berkonsentrasi

: Ya, proses penuaanMekanisme koping

: TidakStres saat ini

: TidakPersepsi tentang kematian: positifDampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak ada masalahTingkat kemandirian melakukan aktivitas sehari-hari : mandiriSkala depresi : 3, klien tidak mengalami depresiFungsi Intelektual/memori : Kerusakan Intelektual beratMasalah-masalah kesehatan lain-lain yang ditemukan : Masalah kesehatan lainya yaitu nyeri sendiKLASIFIKASI DATAData SubjektifData Objektif

Klien mengatakan sakit kepala

Klien mengatakan kadang lehernya tegang

Riwayat osteoritis

Riwayat asma

Klien mengatakan penglihatan sudah kabur

Skala nyeri Sedang (3)

TTV : TD : 220/100 mmHg

N : 88 x / menit

S : 36,5

P : 24 x / menit

Klien menggunakan tongkat untuk beraktivitas

Tampak ada kelainan saat berjalan (lordosis) Terpasang Folley kateter

GCS : 15

Kekuatan otot 4 4 4 4

ANALISA DATA

NODATA FOKUSETIOLOGIMASALAH DIAGNOSA

1.Faktor Resiko (DO) : TD : 220/100 mmHg GCS : 15

Kekuatan otot

4 4

4 4Hipertensi berlangsung lama

Perubahan struktur vaskuler arteri dan arteriole (penyempitan)

Gangguan sirkulasi di otakSuplai 02 ke otak

Resiko gangguan perfusi jaringan serebriResiko Gangguan perfusi serebri

2.Faktor Resiko :


Klien menggunakan tongkat untuk beraktivitasMatasclerosi pembuluh darah pada mata

sirkulasi darah ke matapenglihatan kabur dan kunang-kunanggangguan penglihatan

Resiko cedera

Resiko Cedera

3.DS : Klien mengatakan sakit kepala

Klien mengatakan lehernya tegang

DO :

Skala nyeri sedang (3) TD : 220/100

mmHg N : 88 x / menitpeningkatan TIKmerangsang pusat persepsi nyeri di talamusnyeri dipersepsikanNyeri Nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko Gangguan perfusi serebri berhubungan dengan gangguan sirkulasi di otak2. Resiko cedera berhubungan dengan spasme arterioal akibat gangguan sirkulasi pada retina3. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO.DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

1.Resiko Gangguan perfusi serebri berhubungan gangguan sirkulasi di otak ditandai dengan resiko :

TD : 220/100 mmHg

GCS : 15

Kekuatan otot

4 4

4 4

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam resiko gangguan perfusi jaringan dapat diminimalkan dengan kriteria : Tekanan dalam batas normal (sistol :140 mmHg dan diastol : 90 mmHg)

GCS : 15

Kekuatan Otot tidak menurun1. Kaji tekanan darah2. Kaji status neurologis

3. Pertahankan tirah baring

4. Tinggikan kepala klien1. Menentukan tindakan selanjutnya

2. Mengetahuan adanya hambatan suplai O2 ke otak

3. Menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah

4. Mempertahankan sirkulasi darah ke otak

2.Resiko cedera berhubungan dengan spasme arterioal akibat gangguan sirkulasi pada retina ditandai dengan

resiko :


Klien menggunakan tongkat untuk beraktivitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam resiko cedera dapat diminimalkan dengan kriteria :

Mengurangi aktivitas berat

Meminimalkan aktivitas 1. Sediakan lingkungan yang nyaman

2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik

3. Hindari lingkungan yang berbahaya

4. Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan1. Dapat meningkatkan relaksasi

2. Untuk menghindari klien dari resiko injuri

3. Klien terbebas dari lingkungan yang dapat menimbulkan resiko cedera

4. Agar klien terhindar dari barang-barang yang membahayakan klien

3.Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan sakit kepala

Klien mengatakan lehernya tegang

DO :

Skala nyeri sedang (3)

TTV : N : 88 x / menit

P : 24x/menit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 nyeri atau sakit kepala berkurang dengan kriteria :

Klien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala

Klien mengatakan lehernya tidak tegang TTV dalam batas normal nadi : 60-100x/menitPernapasan : 16-24 x/menit1. Kaji karakteristik nyeri

2. Observasi TTV : nadi dan pernapasan3. Minimalkan gangguan lingkungan

4. Anjurkan teknik relaksasi5. Berikan obat sesuai indikasi 1. Untuk menentukan karakteristik nyeri2. Peningkatan frekwensi nadi dan pernapasan merupakan indikasi adanya peningkatan nyeri3. Membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis

4. Memudahkan suplai O2 ke otot dan memudahkan metabolisme aerob.5. Dapat membantu mempercepat proses penyembuhan dan mengontrol

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. DXHARI/TGLWAKTUIMPLEMENTASI KEPERAWATANEVALUASI (SOAP)

1 Rabu, 03-06-201510.0010.05

10.1010.15

1. Mengkaji tekanan darah

Hasil :TD : 220/100 mmHg

2. Mengkaji status neurologis

Hasil : GCS : 15

Kekuatan Otot: 4 4

4 4

3. Menganjurkan klien untuk mempertahankan tirah baring

Hasil : klien mengikuti anjuran untuk berbaring di tempat tidur4. Meninggikan kepala klien

Hasil : Jika berbaring klien meninggikan kepala dengan menggunakan bantal dibawah kepalanya.Rabu, 03 Juni 2015 pukul 12.30

S : -

O : TD : 210/100 mmHg GCS : 15

Kekuatan otot : 4 4

4 4

A : Masalah belum terjadiP : Lanjutkan Intervensi

1. Kaji tekanan darah

2. Kaji status neurologis


4. Tinggikan kepala klien

2Rabu, 03-06-201510.1510.15

10.20

10.24

1. Menyediakan lingkungan yang nyaman

Hasil : klien merasa nyaman dengan lingkungan yang bersih dan tenang

2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik

Hasil : Klien menggunakan tongkat3. Menghindari lingkungan yang berbahaya

Hasil : Klien menghindari lingkungan berbahaya seperti lantai licin dan klien menggunakan sendal ketika ke kamar mandi 4. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Hasil : barang-barang yang dapat membahayakan sudah dihindarkan dari klienRabu, 3 juni 2015 pukul 12.40S : -

O : - Penglihatan kabur

Klien menggunakan tongkat dalam melakukan aktivitas


A : Masalah belum terjadiP : Lanjutkan intervensi

1. Sediakan lingkungan yang nyaman2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik

3. Hindari lingkungan yang berbahaya

4. Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

3Rabu, 03-06-201510.2810.3010.35

10.40

10.43

1. Mengkaji karakteristik nyeri

Hasil :

P : klien mengatakan nyeri saat tekanan darahnya meningkat

Q : seperti tertusuk-tusuk

R : Kepala

S : 3 (ringan)

T : nyeri yang dirasakan hilang timbul2. Mengobservasi TTV:nadi dan pernapasan Hasil :N : 88 x / menit

P : 24x/menit

3. Meminimalkan gangguan lingkungan

Hasil : lingkungan disekitar terhindar dari kebisingan4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam dengan cara menghirup udara lewat hidung tahan 2-3 detik hembuskan lewat mulut.

Hasil : klien dapat mendemnstrasikan dan mengatakan merasa nyaman dengan teknik rileksasi napas dalam

5. Memberikan obat sesuai indikasiHasil : Captopril 500 mg/oralRabu, 03 Juni 2015 pukul 12.50S : - Klien masih mengeluh sakit

kepala Klien masih mengeluh lehernya tegang

O : - Skala nyeri sedang (3)

TTV : N : 88 x / menitP : 23 x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji karakteristik nyeri

2. Observasi TTV

3. Minimalkan gangguan lingkungan

4. Anjurkan teknik relaksasi

5. Berikan obat sesuai indikasi

1 Kamis, 04-06-201509.3009.35

09.401. Mengkaji tekanan darah



Hasil : klien mengikuti anjuran untuk berbaring di tempat tidur

3. Meninggikan kepala klien

Hasil : Jika berbaring klien meninggikan kepala dengan menggunakan bantal dibawah kepalanya.Kamis, 04 Juni 2015 pukul 12.30

S : -

O : TD : 160/80 mmHg

GCS : 15

Kekuatan otot : 4 4

4 4

A : Masalah belum terjadi

P : Lanjutkan Intervensi




2Kamis, 04-06-201509.4509.50

09.55

10.001. Menyediakan lingkungan yang nyaman

Hasil : klien merasa nyaman dengan lingkungan yang bersih dan tenang


Hasil : Klien menggunakan tongkat

3. Menghindari lingkungan yang berbahaya

Hasil : Klien menghindari lingkungan berbahaya seperti lantai licin dan klien menggunakan sendal ketika ke kamar mandi

4. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Hasil : barang-barang yang dapat membahayakan sudah dihindari dari klienKamis, 4 juni 2015 pukul 12.40

S : -





1. Sediakan lingkungan yang nyaman2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik3. Hindari lingkungan yang berbahaya4. Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

3Kamis, 04-06-201510.0510.10

10.15

10.20

10.25


Hasil :



R : Kepala

S : 3 (ringan)

T : nyeri yang dirasakan hilang timbul

2. Mengobservasi TTV

TTV :N : 84 x / menit

P : 24x/menit


Hasil : lingkungan disekitar terhindar dari kebisingan

4. Menganjurkan teknik relaksasi napas dalam dengan cara menghirup udara lewat hidung tahan 2-3 detik hembuskan lewat mulut.

Hasil : klien mengatakan merasa nyaman dengan teknik rileksasi napas dalam

5. Memberikan obat sesuai indikasi

Hasil : Captopril 500 mg/oralKamis, 04 Juni 2015 pukul 12.50

S : - Klien masih mengeluh sakit

kepala

Klien masih mengeluh lehernya tegang

O : - Skala nyeri ringan (1)


P : 22x/menit

A : Masalah belum teratasi


1. Kaji karakteristik nyeri

2. Observasi TTV

3. Minimalkan gangguan lingkungan

4. Ingatkan teknik relaksasi

5. Berikan obat sesuai indikasi

1 Jumat, 05-06-201508.3008.35

08.401. Mengkaji tekanan darah



Hasil : klien mengikuti anjuran untuk berbaring di tempat tidur

3. Meninggikan kepala klien

Hasil : Jika berbaring klien meninggikan kepala dengan menggunakan bantal dibawah kepalanya.Jumat, 05 Juni 2015 pukul 12.30

S : -

O : TD : 160/90 mmHg

GCS : 15

Kekuatan otot : 4 4

4 4


P : Lanjutkan Intervensi


2. Kaji status neurologis



2Jumat, 05-06-201508.4508.50

08.55

09.00

1. Menyediakan lingkungan yang nyaman

Hasil : tercipta lingkungan yang bersih dan tenang


Hasil : Klien menggunakan tongkat

3. Menghindari lingkungan yang berbahaya

Hasil : Klien menghindari lingkungan berbahaya seperti lantai licin dan klien menggunakan sendal ketika ke kamar mandi

4. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Hasil : barang-barang yang dapat membahayakan sudah dihindari dari klienJumat, 05 Juni 2015 pukul 12.40

S : -





1. Sediakan lingkungan yang nyaman2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik3. Hindari lingkungan yang berbahaya4. Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

3Jumat , 05-06-201509.0508.35

09.1009.15

09.30


Hasil :



R : Kepala

S : 1 (ringan)

T : nyeri yang dirasakan hilang timbul

2. Mengobservasi TTV


P : 23x/menit


Hasil : lingkungan disekitar terhindar dari kebisingan

4. Mengingatkan teknik relaksasi napas dalam dengan cara menghirup udara lewat hidung tahan 2-3 detik hembuskan lewat mulut.Hasil : klien mengatakan merasa nyaman dengan teknik rileksasi napas dalam5. Memberikan obat sesuai indikasi

Hasil : Captopril 50 mg/oralJumat, 05 Juni 2015 pukul 12.50

S : - Klien mengatakan tidak sakit

kepala lagi Klien mengatakan lehernya tidak tegang

O : - TTV : N : 80 x / menit

P : 24x / menit

A : Masalah teratasiP : Pertahankan intervensi

Teras

Belakang

Teras

Depan

Kamar Tn.T

Dapur

Toilet

Kamar Tn.B

Ruang Tamu

Meja makan

Kamar Tn.D

Kamar Tn.T

Gudang

Kamar Tn. J

x

x

x

xx

x

80

x

x

Documents

PENGKAJIAN KEPERAWATAN HT.doc