PENGKAJIAN KEPERAWATAN

SISTEM PERSARAFAN

By:Qurotul A’yun,S.Kep.,Ns

Pengkajian keperawatan

sistem persarafan

Analisa data

anamnesis

Keluhan utama, riwayat

kesehatan, pengkajian

psikososial,spirituall

Pemeriksaan kesehatan

Pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan

fisik neurologis

Meninjau catatn/peme

riksaan diagnostik

Studi pada status keperawatan

sebelum interprestasi pemeriksaan,

rontgen,foto,CT scan,PET,MRI,angiografi,elektromiografi

,lumbal fungsi,pemeriksaan

cairan serebrospinal,labor

atorium

Konsultasi

dengan tim

kesehatan lain

Studi literatu

r

Identitas klien Nama Usia (mayoritas usia tua) Jenis kelamin Pendidikan Alamat Pekerjaan Agama Suku bangsa Tanggal dan jam masuk rumah sakit Nomor register Diagnosa media

Keluhan Utama Biasanya akan terlihat jika

sudah terjadi disfungsi neurologis

Berupa : kelemahan anggota gerak sebaelah badan, bicara pelo,tidak dapat berkomunikasi,konvulsi (kejang), sakit kepala yang hebat, nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung, GCS menurun (<15),akral dingin, ekspresi rasa takut

Riwayat penyakit

Perawat berusaha memperoleh gambaran umum status kesehatan klien,

Riwayat penyakit sekarang Merupakan serangkaian wawancara yang

dilakukan perawat untuk menggali permasalahan klien dari timbulnya keluhan utama pada gangguan sistem persarafan sampai pada saat pengkajian.

“ riwayat trauma,riwayat jatuh,keluhan mendadak lumpuh pada saat klien sedang melalkukan aktivitas, keluhan pada gastrointestinal seperti mual,muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,gelisah,letargi,lelah apatis,perubahan pupil,pemakaian obat-obat sedatif, obat antipsikotik dll”

Riwayat penyakit dahulu Beberapa pertanyaan yang mengarah

pada riwayat penyakit dahulu dalam pengkajian neurologi:Apakah klien menggunakan obat-obat,

seperti analgesik, sedatif, hipnotis,antipsikotik,antideprsi,atau perangsang sistem persarafan?

Apakah klien pernah mengeluhkan gejala sakit kepala, kejang,tremor pusing, vertigo, kebas atau kesemutan pada bagiantubuh, kelemahan nyeti atau perubahan dalam bicara masa lalu

Bila klien telah mengalami salah satu gejala diatas, gali lebihdetaild)

 Diskusikan dengan pasangan klien atau anggota keluarga danteman klien mengenai perubahan prilaku klien akhir-akhir inie)

Perawat sebaiknya bertanya mengenai riwayat perubahanpenglihatan pendengaran, penghidu, penegcapan, perabaanf)

trauma kepala, atau batang spinal, meningitis, kelainancongenital penyakit neurologism atau konseling psikiatrig)

Riwayat peningkatan kadar gula darha dan tekanan darah tinggih)

Riwayat tumor baik yang ganas, maupun jinak pada systempersyarafan perlu ditanyakan karena kemungkinan adahubungan nya dengan keluhan yang sekarang yg dapatmemberikan metastasis ke system persyarafan pusat dengansegala komplikasinyac.

Riwayat penyakit keluarga

Anamnesis akan adanya riwayat keluarga yang menderitahipertensi ataupun diabetes mellitus yang memberikan hubungandengan beberapa masalah disfungsi neurologis seperti masalahstroke haemorafik dan neuropati perifer4.

Pengkajian Psikososial Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi

yangmemungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelasmengenai status emosi, kognitif dan perilaku klienPengkajian status emosiolan dan mental secara fisik lebih banyak termasuk pengkajian fungsi serebral meliputi tingkat kesadaran klien,prilaku kdan penampilan bahasa dan fungsi intelektual termasuk ingatan, pengetahuan kemampuan berpikir abstrak asosiasi danpenilaian sebagian besar pengkajian ini dapat diselesaikan melaluiinteraksi menyeluruh dengan klien dalam melaksanakan pengkajianlain dengan memebri pertanyaan dan tetap melakukan pengawwasan

 sepanjang waktu unutk menentukan kelayakan ekspresi emosi danpikiran

Kemampuan koping normal.Pengkajian mekanisme koping yang digunakan

klien juga pentinguntuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yangdideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga seramasyarakat dan respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat apakah adadampak yang timbul pada klien yaitu seperti ktakutan akankecacatan rasa cemas, rasa ketidakmampuan utnuk melakukanaktivitas secara optimal dan pandangan terhadap dirinya yangsalah gangguan citra tubuh

Pengkajian sosiekonomispritualOleh Karena klien harus menjalani rawat inap

maka perawat harusmengkaji apakah keadaan ini member dampak pada status ekonomiklien sebab biaya perawatan dan pengobatan memerlukan danayang tidak sedikit. Perawat juga melakukan pengkajian terhadapfungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akanterjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan dalammengkaji terdiri atas dua masalah yaitu keterbatasan yangdiakibatkan oleh deficit neurologis dalam hubungannya denganperan social klien dan rencana pelayanan yang akan mendukungadaptasi pada gangguan neurologis didalam system dukunganindividu

Pemeriksaan Fisik Neurologis

Pengkajian tingkat kesadaran

Pengkajian fungsi serebral

Pengkajian saraf kraniak 

Pengkajian system motorik 

Pengkajian respons reflex 

Pengkajian system sensorik 

Tingkat kesadaran

Fungsi serebral Observasi penampilan klien dan tingkah lakunya

denganmelihat cara berpakaian klien, kerapihan, dan kebersihan diri.2.

Observasi postur, sikap, gerakan-gerakan tubuh, ekspresi wajahdan aktifitas motorik semua ini sering memberikan informasipenting tentang klien.3.

Penilaian gaya bicara klien dan tingkat kesadaran jugadiobservasi.4.

Apakah gaya bicara klien jelas atau masuk akal ?5. Apakah klien sadar dan berespons atau mengantuk

dan stupor

Saraf kranial

Nervous I-XII

Pengkajian Sistem Motorik  Pemeriksaan yang teliti pada

sistem motorik meliputi inspeksi umum(postur, ukuran otot, gerakan abnormal, dan kulit), fasikulasi, tonusotot, kekuatan otot, reflex koordinasi dan keseimbangan. Pada peemriksaan system sensorik nilai persepsi nyeri, temeperatur, vibrasidan motorik halus.

Inspeksi umumperawat mundur sebentar dan perhatikan

adanya postur yang abnormalmisalnya pada klien dengan hemiplegia akibat stroke padapemeriksaan ini anggita badan atas dalam posisi refleksi dan lengan dalam posisi aduksi dan pronasi sedangkan anggota badan bawahdalam posisi ekstensi kemudian indentifikasi artrofi otot yangmenunjukan adanya denervasi otot, penyakit otot primer atau kelainanatrofi.

Anggota badan atasSecara umum pemeriksaan dimulai dari jabat

tangan dengan klien danperkenalan diri anda. Klein yang tidak dapat melepaskan genggamantangannya merupakan tanda-tanda menderita miotonia, penyebab darikelainan penyakit otot yang peling sering ini adalah distrofiamiotonika. Setelah memelepaskan tangan dari genggaman klien dansetelah melakukan inspensi umum sekilas sangat penting, klien diminatmelepaskan pakaianya sehingga lengan dan gelang bahu terbukaselurhnya

Fasikulasi Kelainan ini merupakan kontraksi bagian-bagian kecil dari

otot yangtidak regular yang tidak mempunyai pila yang ritmis. Fasikulasi dapatbersifat kasar atau halus dan terlihat pada waktu isitirahat, tetapi tidak terjadi selama gerakan volunteer. Jika tidak ditemukan fasikulasi.Ketuk otot brakiordialisis dan biseps dengan palu reflex dan amati lagi.Tindakan ini dapat menstimulasi fasikulasi. Jika fasikulasi terjadibersama-sama dengan kelumpuhan dan atrofi maka fasikulasimenunjukan degenerasi dari LMN. Penyebab=peneyebab fasikulasimeliputi penyakit saraf mototrik, kompresi radiks motorik, neuropatimototrik (Misalnya keganasan), miopati auisita (misalnya polimiositis,tirotoksikosis)

Tonus OtotPada waktu lengan bawah digerak-gerakkan

pada sendi siku secarapasif, otot-otot ekstensordan fleksor lengan membiarkan dirinya ditarik dengan sedikit tahanan wajar. Jika semua unsure saraf disingkirkandari otot (Denervasi) maka tahanan tersebut sama sekali lenyao.Tahanan itu disebut sebagai tonus otot yang merupakan manifestari dari resultan gaya saraf (baik motorik maupun sensorik) yang berada diotot dalam keadaan sehat

Kekuatan otot Kekeuatan otot dinilai dari perbandingan antara kemampuan

pemeriksadengan kemampuan untuk melawan tahanan otot volunteer secarapenuh dari klien untuk menentukan apakah kekuata normal, makaumum klien, jenis kelamin, dan bentuk tubuh harus dipertimbangkan.Fungsi otot atau kelompok otot klien dievaluasi dengan caramenempatkan otot pada keadaan yang tidak menguntukngkan. Sebagaicontoh otot kuadrisep adalah otot yang secara penuh bertanggung jawab untuk meluruskan kaki pada saat kaki dalam keadaan lurus,pengkaji sulit sekali membuat fleksi pada lutu sebaiknya jika lututdalam keadaan fleksi dan klien diperintahkan untuk meluruskan kakidengan diberi tahanan, maka akan menghasilkan ketidakmampuanunutk meluruskan kakinya. Walaupun kurang sensitive pembagiankekuatan otot berdasarkan tingkat dapat dijadikan panduan bagiperawat untuk melakukan penelitian

PENGKAJIAN REFLEK Pemeriksaan Refleks Profunda

Gerakan reflekrorik yang timbul akibat perangsangan terhadap ototdapat dilakukan dengan melakukan ketukan pada tendon,ligamentum atau periosreum.

Palu refleks tidak boleh dipegang secara keras. Gagang palu refleksdipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk sedemikian rupasehingga palu dapat diayun secara bebas. Pengetukan tidak bolehdilakukan seperti gerakan memotong atau menebas kayu,melainkan menjatuhkan secara terarah kepala palu refleks ketendon atau periosteum

Refleks Plantar. Penggoresan terhadap kulit telapak kaki

akanmenimbulkan plantar fleksi kaki dan fleksi semua jari kaki padakebanyakan orang yang sehat

Respons yang abnormal terdiri atasekstensi serta pengembangan jari-jari kaki dan elevasi ibu jari kaki. ( refleks Babinski positif)

Gerakan sekutu (associated ntouements)adalah gerakan

tidak volunter dan reflekrorik yang selalu timbul pada setiap gerakanvolunter. 

Gerakan involunter merupakan gerakanyang tidak sesuai dengan kemauan, ddak dikehendaki, dan tidak bertujuan. adapun gerakan involunter yang sering dijumpai,meliputi gerakan tremotis spasmus, serta diskinesia dan distonia.

TERIMAKASIH