Pengertian Rekam Medis

Pengertian Rekam MedisDalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter di rumah sakit maupun praktek pribadi, peranan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan. Sehingga ada ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Sepintas hal itu dapat dipahami, karena catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu.

Rekam Medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik seperti komputer, mikrofilm dan rekaman suara. Dalam PERMENKES No.749a/Menkes/XII/1989 tentang Rekam Medis disebut pengertian Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Isi Rekam MedisDi rumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu :1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan2. Rekam Medis untuk pasien rawat inapUntuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi pasien antara lain :a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentangKeluhan utamaRiwayat sekarangRiwayat penyakit yang pernah dideritaRiwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkanc. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-laind. Diagnosa dan atau diagnosis bandinge. Instruksi diagnosis dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.

Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan :Persetujuan tindakan medicCatatan konsultasiCatatan perawat dan tenaga kesehatan lainnyaCatatan observasi klinik dan hasil pengobatanResume akhir dan evaluasi pengobatan

Sistem Penyimpanan Dokumen RekamMedis

Posted on 1 Maret 2012 by novialistantiyaSistem Penyimpanan Dokumen RekamMedis

Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Oleh sebab itu cara penyimpanannya harus diatur sedemikian rupa sehingga terjaga kerahasiaannya dan memperoleh atau mencari kembali untuk disediakan guna pelayanan pasien yang pernah berobat. Di sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan untuk mempermudah pengambilan DRM yaitu dengan menata DRM berdasarkan nomor rekam medis dan ditempatkan pada blok blok nomor tertentu untuk mempermudah pengambilannya menggunakan kartu petunjuk (tracer) yaitu secarik kertas tebal yang ditulisi nomor RM yang akan diambil tanggal pengambilan, Unit yang meminjam dan orang yang menggunakan.

Ada 2 sistem penyimpanan dalam penyelenggaraan RM yaitu :

1. SentralisasiSistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir formulir rekam medis milik pasien ke dalam satu kesatuan (folder). DRM rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder (map).

Kelebihan :a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.

b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.

c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi

d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

e) Mudah menerapkan system unit record.

Kekurangan :a) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani URJ dan URI.

b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

2. DesentralisasiSuatu sistem penyimpanan DRM dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara DRM rawat jalan, DRM gawat darurat dan DRM rawat inap pada folder tersendiri atau ruang dan tempat tersendiri. Biasanya DRM pasien rawat jalan disimpan di satu tempat penyimpanan atau poliklinik masing masing, sedangkan RM pasien gawat darurat dan rawat inap disimpan di unit rekam medis.

Kelebihan :a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapatkan pelayanan lebih cepat.

b) Beban kerja yang dilaksanakan lebih ringan.

Kekurangan :a) Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

c) Cara sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi.

Penerimaan Pasien dan Terciptanya Berkas Rekam Medis Pasien

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yangakan dirawat adalah sebagaian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dalammelaksanakan prosedur pelayanan terhadap pasien secara bersamaan akan terciptaberkas rekam medis pasien yang akan berobat tersebut. Prosedur pelaksanaanpenerimaan pasien dan rekam medisnya telah dijabarkan oleh DepartemenKesehatan dalam Petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis rumah sakit,tahun 1991.

Pasien di rumah sakit dapat dikelompokkan sebagai pasien poliklinik ataupasien berobat jalan dan pasien rawat jalan. Penerimaan pasien berobat jalan dapatdikelompokkan menurut:(1) Segi pelayanan rumah sakit.

(2) Jeniskedatangannya.

(3) Kejadian kedatangannya.

Dari segi pelayanan rumah sakitpasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi:

(1) Pasien yangmenunggu:

a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. b) Pasien yangdatang tidak dalam keadaan gawat.

(2) Pasien yang harus segera ditolong ataupasien gawat darurat.

Dari segi jenis kedatangannya pasien dapat dibedakanmenjadi:

(1) Pasien baru yaitu pasien yang pertama kali datang ke rumah sakituntuk keperluan berobat.

(2) Pasien lama yaitu pasien yang pernah datangsebelumnya ke rumah sakit untuk keperluan berobat. Dari segi kedatangan pasienke rumah sakit dapat terjadi karena: (1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumahsakit. (2) Dikirim oleh rumah sakit lain atau puskesmas atau jensi pelayanankesehatan lainnya. (3) Datang atas kemauan sendiri.9.1.1. Penerimaan Pasien Rawat Jalan dan Alur Rekam Medis Rawat Jalana. Untuk Pasien BaruSetiap pasien baru diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP), akanmemperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yangharus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baiksebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Dan akandiwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikanpada Formulir Ringkasan Klinik, Data tersebut diantaranya berisi: a) Dokterpenanggung jawab poliklinik. b) Nomor pasien atau nomor rekam medis. c) Namapasien. d) Alamat pasien. e) Tempat dan tanggal lahir. f) Umur. g) Jenis Kelamin.h) Status keluarga. i) Agama. j) Pekerjaan. Ringkasan riwayat klinis ini jugadipakai sebagai dasar pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuaidengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan dari poliklinik,selanjutnya ada beberapa kemungkinan dari pasien, yaitu: a) Pasien bolehlangsung pulang. b) Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untukdatang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan, dan pasien haruslapor kembali ke TPP. c) Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain. d) Pasienharus dirawat. Semua berkas rekam medis pasien poliklinik akan dikirim keBagian Rekam Medis, kecuali pasien yang harus dirawat rekam medisnya akandikirim ke ruang perawatan.b. Untuk Pasien LamaPasien lama datang ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP) yang telahditentukan. Pasien lama dapat dibedakan menjadi pasien yang datang denganperjanjian dan pasien yang datang tidak dengan perjanjian atau kemauan sendiri.Pasien yang datang dengan perjanjian akan langsung menuju poliklinik yangdimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Sedangkan pasienyang datang atas kemauan sendiri, harus menunggu sementara rekam medisnyadimintakan oleh petugas TPP ke Bagian Rekam Medis, setelah rekam medisnyadikirim ke poliklinik pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik yangdimaksud.

c. Untuk Pasien Gawat DaruratPasien datang ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP) pada Unit GawatDarurat (UGD). TPP pada unit UGD ini dibuka selam 24 jam. Berbeda denganprosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat daruratmenyelesaikan masalah administrasinya setelah mendapat pertolongan terlebihdahulu. Setelah mendapat pelayanan, pasien gawat darurat memiliki beberapakemungkinan, yaitu: Pasien bisa langsung pulang, Pasien dirujuk atau dikirim kerumah sakit lain, atau Pasien harus dirawat.Sementara itu alur rekam medis rawat jalan dapat dijabarkan sebagaiberikut:1).Pasien membeli karcis di loket penjualan karcis, dan membawa karcismendaftar ke Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan.2).Petugas Tempat Penerimaan Rawat Jalan melakukan:-Pencatatan pada buku register: Nama pasien, Nomor rekam medis,Identitas dan Data sosial pasien, Mencatat keluhan pada kartu poliklinik-Membuat Kartu Berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harusdibawa apabila pasien tersebut berobat ulang. Bagi pasien ulangan harusmemperlihatkan karcis dan kartu berobat kepada petugas penerima pasien.Petugas akan mengambil berkas rekam medis pasien ulang tersebut.3).Kartu Poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhanpasien, sedangkan si pasien datang sendiri ke poliklinik.4).Dokter pemeriksa mencatat pada kartu atau lembar rekam medis: Riwayatpenyakit, Hasil Pemeriksaan, Diagnosis, Terapi yang ada relevansinya denganpenyakitnya.5).Petugas poliklinik (perawat/bidan) melakukan:-Pencatatan pada buku register pasien rawat jalan: Nama, Nomor RekamMedis, Jenis kunjungan, Tindakan atau pelayanan yang diberikan, dsb.-Pembuatan laporan atau rekapitulasi harian pasien rawat jalan-Setelah pelayanan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinikmengirim seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikutrekapitulasi harian pasien rawat jalan ke Unit Rekam Medis paling lambat1 jam sebelum jam berakhir jam kerja6).Petugas Unit Rekam Medis Melakukan:-Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis, dan untukyang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.-Pengelolaan rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalamKartu Indeks Penyakit, Kartu Indeks Operasi.-Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan danstatistik rumah sakit.Untuk lebih jelasnya alur pasien rawat jalan dapat dilihat pada lampiran 1 dan alurberkas rekam medisnya dapat dilihat pada lampiran 2.9.1.2 Penerimaan Pasien Rawat Inap dan Alur Rekam Medisnya

Unit yang menangani penerimaan pasien yang akan dirawat inapdinamakan

Admitting Office

atau Sentral Opname. Pasien yang memerlukanperawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu: a) Pasien yang tidak urgen,