Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana Trombosis Vena Dalam pada Penyakit Ginjal Kronik

Oleh: dr. Stella IloneCOW: dr. David SantosaPPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUIStase RSPAD Gatot Soebroto

Narasumber: dr. Sugiarto, SpPD

PendahuluanKondisi terjadi penurunan fungsi ginjal

secara progresif yang berujung pada keadaan gagal ginjal1

Amerika Serikat (2007) 20 juta orang dewasa dengan PGK dan sekitar 110.000 pasien dengan terapi pengganti ginjal2,3

Prevalensi PGK wanita>pria, progresivitas pria >>

Morbiditas dan mortalitas >> (komplikasi KV)

1. Suwitra K. Penyakit ginjal kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed. IV. h. 1035-402. National Chronic Kidney Disease Fact Sheet 2010. www.cdc.gov3. Obrador GT, Pereira BJG, Epidemiology of CKD. www.uptodate.com

PendahuluanKomplikasi KV >> pada

penurunan fungsi ginjal1Risiko TVD pada ginjal normal:

derajat 1-2 : derajat 3-4= 1,5:1,9:4,52

Pasien dialisis kronik: 12,5% dengan emboli paru1,3

Berbagai macam patofisiologi mendasari terjadinya TVD pada PGK1. Suwitra K. Penyakit ginjal kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed. IV. h. 1035-40

2. National Chronic Kidney Disease Fact Sheet 2010. www.cdc.gov3. Jalal DI, Chonchol M, Targher G. Disorder of hemostasis associated with CKD. Semin Thromb Hemost 2010; 36:

34-40

ILUSTRASI KASUS

Ilustrasi KasusIdentitasNama : Tn. PBUsia : 47 tahunAlamat : Asrama YONKAPekerjaan : Angkatan DaratPembiayaan : DinasMasuk RS : 9 September 2013

AnamnesisAutoanamnesis dan alloanamnesis dengan istri pasien

Keluhan Utama:Nyeri pada kaki kanan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang

7-3 tahun SMRS 2 tahun SMRS 3 hari SMRS- Pasien

diketahui memiliki PGK dengan keluhan saat itu sesak, bengkak pada kedua kaki, dan BAK berkurang

- Cuci darah sejak 5 thn SMRS 2x/minggu

- BAK tidak ada sejak 3 thn SMRS

- Sesak napas (+), DOE (+), OP (+), PND (+)

- Tidak ada keluhan nyeri dada maupun berdebar-debar pada pasien saat itu

- Pasien dirawat karena jantung bengkak

- Nyeri pada kaki kanan seperti ditusuk-tusuk setelah aktivitas >>, tidak membaik dengan istirahat

- Kaki kanan bertambah besar dan merah

- Tidak ada demamBAB normal, tidak ada riwayat BAB hitam maupun muntah hitam, penurunan

kesadaran (-), keluhan 3P (-), riwayat batu (-). HT (+) sejak 1991, tidak pernah konsumsi obat teratur (TD 160-180 mmHg)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat nyeri tungkai

sebelumnyaLebam pada tubuhKelemahan sesisiPasien menjalani operasi kepala

10 tahun lalu karena kecelakaan

TIDAK ADA

Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi dan DM pada ayah

pasienTidak ada riwayat hipertensi,

kolesterol, jantung, maupun stroke di keluarga

Tidak ada riwayat penyakit ginjal di keluarga

Riwayat SosialPasien tinggal bersama istri

pasienPasien seorang angkatan daratPasien tidak pernah

menggunakan IVDUMerokok (+) sejak 1991 2 batang

per hari dan sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu

Compliance pasien buruk

Pemeriksaan Fisik (9/9/13)Compos mentis, tampak sakit sedangTD : 150/90 mmHgFN : 84 x/menit, regularFP : 24 x/menit, teraturS : 36,8oCBB : 76 kg (pasien overload)TB : 165 cmIMT : 27,9 kg/m2

Pemeriksaan Fisik (9/9/13)Organ Pemeriksaan

Mata Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, tidak tampak edema palpebra

Leher JVP 5+3 cmH2O, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Jantung Bunyi jantung I-II normal, tidak ada gallop, terdengar murmur pansistolik pada sternalis IV midclavikula kiri

Paru Vesikular menurun/vesikular, terdengar rhonki basah halus pada kedua paru, tidak terdapat wheezing

Abdomen Buncit tegang, hernia umbilikalis (+), tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen, hepar dan limpa sulit dinilai, SD (+), bising usus normal

Ekstremitas Akral hangat, CRT < 3’’, edema pitting pada tungkai kanan bawah, perabaan panas, nyeri, serta kemerahan (VAS 3), homan sign (+). Perabaan a. dorsalis pedis +/+ dan simetris

Pemeriksaan Laboratorium (10/9/13)Variabel Hasil Nilai normal Interpretasi

Hb 10,9 13-18 Menurun

Ht 34 40-52 Menurun

Leukosit 9.300 4.800-10.500 Normal

Trombosit 164.000 150.000-400.000 Normal

MCV 90 80-96 Normal

MCH 29 27-32 Normal

MCHC 32 32-36 Normal

SGOT 16 0-34 Normal

SGPT 12 0-40 Normal

Ureum 136 20-50 Meningkat

Kreatinin 7,9 0,5-1,5 Meningkat

GDS 112 70-140 Normal

Natrium 141 135-147 Normal

Kalium 4,5 3,5-5,1 Normal

Klorida 96 96-108 Normal

AGD 7,349/24,1/145,9/ 13,4/99,2%

- Kesan: asidosis metabolik dengan alkalosis respiratorik

Pemeriksaan Laboratorium (10/9/13)

Variabel Hasil Nilai normal Interpretasi

PT/K 13,9/11,3 (1,2x)

9,8-12,6 Normal

APTT/K 51,2/39,8 (1,3x)

27-39 Meningkat

Fibrinogen 313 136-384 Normal

D-dimer 1200 0-300 Meningkat

Pemeriksaan Penunjang (10/9/13)

EKG• Irama sinus, denyut jantung 75 x/menit,

LAD, gelombang P normal 0,08’’, interval PR 0,16’’, kompleks QRS 0,08’’, tidak ada perubahan segmen ST maupun gelombang T, qs (-), poor R wave progression pada V1- V3, LVH (-), RVH (-), BBB (-). KESAN: OMI anteroseptal

Ro toraks PA• Kardiomegali dengan aorta kalsifikasi dan

efusi pleura kiri dengan tanda awal bendungan paru

Pemeriksaan Penunjang (10/9/13)

Daftar Masalah1. Edema tungkai kanan bawah ec

susp TVD dd/ selulitis tungkai kanan dd/ insufisiensi vena

2. CHF fc II-III ec HHD3. CKD st V on HD rutin ec susp

nefropati HT4. Hipertensi, TD belum terkontrol

dengan HHD5. OMI anteroseptal

Tatalaksana Edukasi penyakit, rencana diagnosis, dan rencana

terapi Rdx/: USG dopler tungkai kanan dan venografi,

pemeriksaan kadar homosistein darah, cek APTT/6 jam Rtx/:

◦ O2 (bila sesak)◦ IVFD venflon◦ Restriksi cairan 500 ml/24 jam◦ HD 3x/minggu◦ Diet ginjal rendah garam 1700 kkal/hari, protein 60 g/hari◦ Valsartan 1x160 mg◦ Clonidin 3x0,15 mg◦ CaCO3 3x500 mg◦ As folat 1x15 mg◦ Vit B12 3x500 mg◦ Bicnat 3x500 mg◦ Aspilet 1x80 mg◦ Heparin 5000 U bolus dilanjutkan dengan 25.000 U dalam 24 jam

(≈ 2 ml/jam) titrasi

Pemeriksaan Laboratorium 12/9/13 dan 13/9/13Variabel Hasil Nilai normal Interpretasi

PT/K 13,5/11,9 (1,13x)

9,8-12,6 Normal

APTT/K 55,5/33,6 (1,65x)

27-39 Meningkat

Variabel Hasil Nilai normal Interpretasi

PT/K 14/11,2 (1,3x)

9,8-12,6 Normal

APTT/K 55,8/31,6 (1,8x)

27-39 Meningkat

Fibrinogen 206 136-384 Normal

D-dimer 800 0-300 Meningkat

Pemeriksaan Fisik (14/9/13)

Selama perawatan bengkak pasien berkurang dan tidak merah serta panas

Sebelum pasien dipulangkan diberikan warfarin 1x2 mg selama 5 hari dengan target INR 2-3 kali kontrol

PrognosisQuo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam: ad malamQuo ad sanationam: dubia ad

malam

DISKUSI

Penyakit Ginjal Kronik (PGK)Masalah kesehatan menduniaCDC : > 20 juta penduduk AS >

20 tahun memiliki PGK1

Sekitar 40-60 juta penduduk/tahun1

Penurunan fungsi ginjal peningkatan morbiditas dan mortalitas

Faktor risiko: metabolik, infeksi, penyakit bawaan, penyakit sistemik, keganasan, idiopatik2

1. National Chronic Kidney Disease Fact Sheet 2010. www.cdc.gov2. Suwitra K. Penyakit ginjal kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed. IV. h. 1035-40

Klasifikasi PGKDerajat Penjelasan LFG

(ml/menit/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau meningkat

≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun ringan

60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun sedang

30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG menurun berat

15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dengan dialisis

Suwitra K. Penyakit ginjal kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed. IV. h. 1035-40

Klasifikasi PGKDerajat LFG (ml/menit/1,73m2) Terapi

1 ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi perburukan fungsi ginjal, dan pencegahan terhadap risiko kardiovaskular

2 60-89 Pencegahan perburukan fungsi ginjal

3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29 Persiapan terapi pengganti ginjal

5 < 15 atau dengan dialisis

Terapi pengganti ginjal

Suwitra K. Penyakit ginjal kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed. IV. h. 1035-40

Patofisiologi PGKPengurangan massa ginjal

hipertrofi struktural dan fungsional nefron

Menggunakan molekul perantara sitokin dan GF

Hiperfiltrasi dan >> aliran darah glomerolus serta tekana kapiler

Proses maladaptasi sklerosis nefron

Suwitra K. Penyakit ginjal kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed. IV. h. 1035-40

Patofisiologi PGK

http://www.springerimages.com/img/Images/Springer/PUB=Springer-Verlag-Berlin-Heidelberg/

HemostasisTrias Virchow: kerusakan endotel, perubahan aliran darah, dan faktor koagulasi

Jalal DI, Chonchol M, Targher G. Disorder of hemostasis associated with CKD. Semin Thromb Hemost 2010; 36: 34-40

Gangguan Hemostasis pada PGKPGK risiko KV ↑↑Faktor risiko KV >> mendasari

PGK1

Gangguan hemostasis >> pada PGK1

Pelepasan tPA oleh endotel gangguan trombolisis pada PGK hipofibrinolitik dan aterotrombosis2

Peningkatan kadar fibrinogenPeningkatan CRP dan IL-63

1. Jalal DI, Chonchol M, Targher G. Disorder of hemostasis associated with chronic kidney disease. Semin Thromb Hemost 2010; 36: 34-40

2. Shlipak MG, Fried LF, Crump C, et al. Elevations of inflammatory and procoagulant biomarkers in elderly persons with renal insufficiency. Circulation 2003;107(1):87–92.

3. Irish A. Cardiovascular disease, fibrinogen and the acute phase response: associations with lipids and blood pressure in patients with chronic renal disease. Atherosclerosis 1998; 137(1):133–139

Gangguan Hemostasis pada PGKAktivasi RAAS prokoagulasi melalui:1

1. Peningkatan fibrinogen2. Peningkatan D-dimer3. Peningkatan konsentrasi PAI-1Konsentrasi PAI-1meningkat

stimulasi makrofag dan miofibroblas aterosklerosis2

Pe↑an vWF dan trombomodulin, F XIIa dan FVIIa2

1. Jalal DI, Chonchol M, Targher G. Disorder of hemostasis associated with chronic kidney disease. Semin Thromb Hemost 2010; 36: 34-40

2. Sechi LA, Novello M, Colussi G, et al. Relationship of plasma renin with a prothrombotic state in hypertension: relevance for organ damage. Am J Hypertens 2008;21(12):1347–1353

Kerusakan

target organ

Gangguan Hemostasis pada PGKPGK risiko TVD ↑↑ 2xLeon dkk.: risiko TVD pada PGK

terjadi pada usia lebih muda (median 62 vs 69,p<0,01)Risiko TVD > pada ekstremitas

atas (30% vs 10,8%, p< 0,01)

Daneschvar HL, Seddighzadeh A, Piazza G, Goldhaber SZ. Deep vein thrombosis in patients with chronic kidney disease. Thromb Haemost 2008; 99: 1035-9

Hiperhomosisteinemia pada PGK

Homosistein: asam amino dengan gugus sulfur

Hasil transmetilasi dan transulfurasi protein

Guldener CV. Why is homocysteine elevated in renal failure and what can be expected from homocysteine-lowering? Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1161-6.

Metabolisme Homosistein

Eldibany MM, Caprini JA. Hyperhomocysteinemia and thrombosis. Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 872-84.

Hiperhomosisteinemia

http://www.google.com/imgres?sa=X&biw=1366&bih=705&tbm=isch&tbnid=WoJrGyCfQF1QWM:&imgrefurl=http://www.laddmcnamara.net/2012/03/

Penyebab Hiperhomosisteinemia

Eldibany MM, Caprini JA. Hyperhomocysteinemia and thrombosis. Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 872-84.

Hiperhomosisteinemia pada PGKKadar homosistein plasma bergantung

pada kadar protein dari makananGangguan ginjal :

◦Gangguan metabolisme asam amino◦Gangguan ekskresi homosistein dalam tubuh

Hiperhomosisteinemia 12 µmol/LHiperhomosisteinemia mulai terjadi

sejak LFG 60 ml/menitPrevalensi: 85-100% pada PGK tahap

akhir Guldener CV. Why is homocysteine elevated in renal failure and what can be expected from homocysteine-lowering? Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1161-6.Eldibany MM, Caprini JA. Hyperhomocysteinemia and thrombosis. Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 872-84.

Patogenesis HiperhomosisteinemiaGangguan pembuangan homosistein di

ginjal1 Gangguan metabolisme homosistein

ekstrarenal1Pengeluaran homosistein urin 6 µmol/l99% homosistein yang difiltrasi akan

direabsorbsi2Boushey dkk. homosistein ↑ risk KV ↑3

Voutilainen dkk. penebalan a. karotis4

1. Guldener CV. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1161-6.2. Eldibany MM, Caprini JA. Hyperhomocysteinemia and thrombosis. Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 872-84.3. Boushey C, Beresford S, Omenn G, Motulsky A.. JAMA. 1995; 274:1049–1057.4. Voutilainen S, Alfthan G, Nyyssonen K, Salonen R, Salonen J. Ann Med. 1998;30:300–306.

Hiperhomosisteinemia pada PGKHiperhomosisteinemia:1. Peningkatan TF2. Peningkatan aktivitas F VII3. Peningkatan trombin4. Peningkatan aktivitas FV5. Modifikasi fibrinogen6. Penurunan ekspresi trombomodulin7. Penurunan inaktivasi Fva8. Penurunan tPA binding9. Penurunan pembentukan plasmin

Eldibany MM, Caprini JA. Hyperhomocysteinemia and thrombosis. Arch Pathol Lab Med 2007; 131: 872-84.

Hiperhomosisteinemia dan TVD

N Engl J Med 1996;334:759-62

Trombosis Vena DalamKejadian tromboembolisme:

71/100.000 orang tiap tahun 1/3 berupa emboli paru

Emboli paru dan TVD Massachusetts: 23/100.000 dan 48/100.000 penduduk

Sekitar 50% TVD emboli paru simtomatik dalam 3 bulan

Heit JA, Melton LJ, Lohse CM, et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients vs community residents. Mayo Clin Proc 2001; 76(11): 1102-10.

Trombosis Vena Dalam

Segal JB, Eng J, Bass EB. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med 2007; 5: 63-73.

1. Sistem scoring menggunakan Wells score

2. ROC: 0,72-0,90 cukup baik membedakan TVD atau tidak

3. LR (+) 13-85% sesuai prevalensi TVD di populasi setempat

Trombosis Vena Dalam

Wells PS, Anderson DR, Bourmanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The Lancet 2002; 350: 1795-8

Modalitas Pemeriksaan TVDPemeriksaan Radiologis Karakteristik

Compression USG - Sensitivitas dan spesifisitas mencapai 95% dan 98%- Sensitivitas 11-100% dan spesifisitas 90-100% pada

TVD distal yang simtomatik- Bersifat noninvasif, cepat, dan relatif mudah

dilakukan- Tidak dapat memvisualisasi vena pelvis dengan baik- Penggunaan terbatas pada pasien obesitas- Bersifat operator-dependent

CT scan - Sensitivitas dan spesifisitas 96% dan 95%- Dapat memvisualisasi vena daerah pelvis- Menggunakan kontras dan pasien terpajan dengan

radiasi- Mahal - Visualisasi sulit bila ada artefak

MRI - Sensitivitas dan spesifisitas 96% dan 93%- Sensitivitas pada TVD distal rendah (62%)- Dapat dilakukan tanpa menggunakan kontras- Dapat memvisualisasi vena daerah pelvis dengan

cukup baik- Akses terbatas dan membutuhkan keahlian khusus

Venografi - Baku emas untuk diagnosis TVD- Membutuhkan kontras- Sulit dilakukan bila terdapat vena insufisiensi berat

Alur Diagnosis TVD

Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I22–30

Tatalaksana TVDTujuan tatalaksana:1. Mencegah bertambahnya trombus2. Membatasi bengkak progresif3. Melisiskan bekuan darah4. Mencegah emboliLMWH dan UFH meningkatkan

kerja ATIIIDosis UFH: 80 IU/kgBB bolus lanjut

18 IU/kgBB/jamSuwitra K. Penyakit ginjal kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed. IV. h. 1035-40

Tatalaksana TVDPemantauan kadar APTT tiap 6

jam setelah bolus heparinOverlapping dengan warfarin

selama 5 hari dengan target 2-3 kali kontrol

Lama pemberian antikoagulan bervariasi

Trombolitik dan trombektomi perlu dipertimbangkan dengan baik

Suwitra K. Penyakit ginjal kronik dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, ed. IV. h. 1035-40

Tatalaksana TVD pada PGKPencegahan terjadinya koagulasi dan

risiko perdarahanBeberapa penelitian tidak bersifat

head to headPenghambat RAAS modulasi kondisi

hipofibrinolisisAspirin dan statin modulasi

protrombotik dengan efek penurunan TF dan CRP

Tatalaksan hiperhomosisteinemiaHo WK. Deep vein thrombosis risks and diagnosis. Australian family physician 2010; 39(7): 468-74.

SimpulanPGK peningkatan morbiditas

dan mortalitas KV TVD >>Gangguan hemostasis pada PGK:

◦Hiperhomosisteinemia◦Peningkatan faktor koagulasi◦Penurunan inhibitor koagulasi

Tatalaksana serupa dengan penyebab TVD lain: identifikasi faktor risiko dan antikoagulan

TERIMA KASIH