Pencitraan, 23 (2014), 201100881

Pencitraan Saluran GinjalPencitraan dari massa ginjal dan tahapan dari tumor ginjalA J BRADLEY, MRCP, FRCR and Y Y LIM, FRCS, FRCR

Radiology Department, University Hospital of South Manchester NHS Foundation Trust, Manchester, UK

© 2014 The British Institute of Radiology

Ringkasan

• Massa ginjal yang umum, temuan insiden tersering pada pencitraan cross-sectional.

• USG dapat dengan mudah mencirikan massa padat atau kistik.

• Klasifikasi Bosniak digunakan berdasarkan CT tapi bisa diterapkan juga untuk MRI atau

kontras ditambah dengan USG.

• CT adalah metode utama untuk tahap karsinoma sel ginjal (RCC), dan MRI digunakan dalam

indikasi tertentu, seperti untuk menilai sejauh mana keterlibatan vena.

• Massa ginjal yang sebagian padat diasumsikan RCC, meskipun sekitar 20% dari

massa di bawah 3 cm akan jinak.

• Edisi ketujuh Komite Bersama Amerika Kanker TNM tahapan untuk

kanker ginjal telah disajikan.

•Pembahasan sebuah gambaran dari pilihan terapi untuk kanker ginjal.

Abstrak

Massa ginjal yang biasa ditemui radiologi pada orang dewasa dari seluruhnya kistik menjadi padat.

Karakterisasi massa kistik yang lebih kompleks merupakan tantangan dimana Klasifikasi Bosniak

sekarang jauh disempurnakan dan telah diterapkan. Klasifikasi Bosniak akan dibahas secara rinci, dengan

peran USG, CT dan MR. Berurusan dengan massa tentu menyajikan tantangan tambahan, yang sangat

dibantu oleh dedikasi CT dan protokol MR. Tumor jinak ginjal termasuk angiomyolipomas dan

oncocytomas. Sebelum operasi, mungkin tidak selalu percaya diri untuk menentukan lesi jinak, meskipun

fitur tertentu seperti lemak juga penting. Radiologi memainkan peran penting dalam karsinoma sel ginjal

pencitraan (RCC). Tumor ini menyumbang sekitar 90% dari semua massa ginjal ganas. Insiden RCC

meningkat setidaknya sebagian merupakan konsekuensi dari eksponensial peningkatan pencitraan cross-

sectional. Hal ini telah mengakibatkan identifikasi banyak tumor insidental, yang secara keseluruhan dari

tahap yang lebih rendah. Epidemiologi, presentasi dan relevansi berbagai pilihan bedah akan ditinjau.

Pencitraan modalitas yang diterapkan akan dibahas dengan penekanan pada multidetector CT. Klasifikasi

TNM staging dalam bentuk yang paling baru telah direvisi dan dijelaskan. Dengan diskusi, tantangan ini

akan dilihat dengan pencitraan cross-sectional yaitu dengan peran USG, CT, MR. Positron emission

tomography-CT dalam pencitraan RCC akan dibahas. Penggunaan pencitraan dipandu biopsi jarum dan

ablasi perkutan di pengelolaan ditujukan untuk RCC. Disebutkan secara singkat yang diambil dari kasus l

massa ginjal ganas, termasuk transisi karsinoma sel dan limfoma.

Massa dari parenkim ginjal dapat diklasifikasikan sebagai kistik sederhana, kistik kompleks,

padat atau tak tentu. Kista ginjal jinak atau sederhana sangat umum, sekitar setengah penduduk di atas

usia 50 memiliki kista ginjal sederhana. Prevalensi meningkat dengan usia, 10% di bawah 40 tahun dan

untuk 0,60% lebih dari 80 tahun. Secara signifikan lebih umum pada laki-laki daripada perempuan.

Prevalensi kanker ginjal juga meningkat dengan usia, 10-15% dari kanker ginjal adalah kistik yang di

dapat secara alami.

Penggunaan klasifikasi Bosnia dapat memungkinkan menentukan stratifikasi lesi kistik, mereka

yang perlu ditindaklanjuti dan mereka yang membutuhkan urologis rujukan untuk pertimbangan

pengangkatan kista. Untuk semua tumor padat, sekitar 50% terdeteksi secara kebetulan, biasanya pada

ukuran yang lebih kecil dan dalam tahap awal dari gejala tumor. Ketika mempertimbangkan massa pada

ukuran 4 cm, sekitar 60-70% dapat terdeteksi dini. Peningkatan deteksi insiden tumor kecil telah

menunjukkan peningkatan kejadian kanker ginjal. Akibatnya peningkatan baik jumlah kanker dirawat dan

ketahanan hidup dalam 5 tahun. Namun sekitar 20% dari massa ginjal kecil yang jinak, mempersulit

manajemen yang optimal dari lesi tersebut. Di Inggris, semua massa ginjal dianggap kanker dan dibahas

pada pertemuan tim multidisiplin dengan masukan dari ahli urologi, ahli radiologi, histopathologists dan

ahli onkologi untuk mengoptimalkan keputusan pengobatan.

Yang lebih besar, lesi padat yang timbul dari parenkim ginjal hampir selalu merupakan

karsinoma sel ginjal (RCC) dan harus tentukan stadium secara tepat. The American Komite Bersama

Kanker stadium kanker ginjal telah direvisi dalam edisi ketujuh tahun 2010 untuk memperhitungkan fitur

prognostik yang tersedia dari studi yang diterbitkan sejak edisi keenam pada 2002.

Massa ginjal kistik dan klasifikasi Bosniak

Karakterisasi akurat dari massa ginjal kistik dapat menentukan pengelolaan lesi. Seperti

penggunaan Klasifikasi Bosnia (Tabel 1) . Ini dikembangkan untuk CT tetapi dapat juga diterapkan untuk

MRI, atau USG juga asalkan peningkatan kontras digunakan. Klasifikasi Bosnia didasarkan dari beberapa

fitur seperti yang terlihat pada CT: densitas fluida, dinding dan ketebalan septum, peningkatan, kalsifikasi

dan posisi massa kistik dalam ginjal. Versi terbaru dapat dilihat pada Tabel 1.

USG

USG dapat membedakan antara kista dan lesi padat, ciri khas dari lesi kista menjadi struktur

anechoic yaitu menunjukkan peningkatan akustik posterior yang kuat asalkan lesi tidak memiliki isi

internal. Posterior tepi dinding yang tajam dapat dikategorikan sebagai Bosnia I atau sederhana yang

ditemukan secara alami. Meskipun demikian peningkatan akustik posterior juga kadang terlihat pada lesi

padat, tetapi isi echogenic membedakan mereka dari kista. Pencitraan USG dapat membantu dalam

mendefinisikan komponen kista.

Tabel 1. Bosnia klasifikasi kista ginjal

Kategori Fitur

I. Kista sederhana dengan dinding garis rambut tipis yang tidak mengandung septa, kalsifikasi atau

komponen padat.

II. Berisi beberapa garis rambut tipis septa. Baik kalsifikasi atau segmen pendek sedikit menebal,

kalsifikasi mungkin ada di dinding atau septa. Tepi tajam seragam tinggi lesi (, 3 cm) yang tidak

meningkat disertakan

IIF. Berisi beberapa rambut tipis septa dengan peningkatan dapat dirasakan. Terdapat disana penebalan

minimal dinding atau septa, yang dapat berisi kalsifikasi tebal atau nodular, tetapi tidak ada kontras

terukur.

III. Massa kista menebal dan dinding halus atau septa tidak teratur, dapat terukur peningkatan dengan

menggunakan CT, MRI atau USG kontras.

IV. Massa kista ganas yang jelas dapat memiliki semua komponen dari kriteria kategori III, tetapi juga

mengandung berbeda nodul jaringan lunak.

Kategori Bosniak II kista lebih sedikit kompleks dengan satu atau dua septa tipis. Temuan fitur

yang lebih kompleks di USG, seperti nodularitas, kalsifikasi, beberapa septations dan septum atau

penebalan dinding warna. CT (atau MRI) scan untuk penilaian yang lebih akurat lesi (Gambar 1).

Penggunaan dari Doppler untuk kista kompleks dapat membantu untuk mengkategorikan kompleksitas,

sehingga setiap lesi menunjukkan aliran dalam intern septa minimal pada kategori III. Penggunaan

kontras memperjelas lebih lanjut, dengan tingkat akurasi mendekati penggunaan CT.

Teknik pencitraan CT

CT scan memainkan peran kunci dalam penilaian yang akurat pada kista kompleks atau lesi

padat. Untuk mengevaluasi peningkatan dalam lesi, scan unenhanced harus dilakukan dengan diikuti oleh

scan di nephrographic fase (90-120 detik). Tahap nephrographic adalah fase optimal untuk

mengkarakterisasi massa ginjal karena adanya peningkatan parenkim ginjal maksimal dan homogen, ini

memungkinkan deteksi massa ginjal. Nilai rata-rata redaman lesi harus diperoleh pada unenhanced dan

pasca-kontras scan. Pengukuran harus dilakukan pada bagian paling tebal dari septa atau dinding,

menggunakan (ROI) kursor. Sebuah lesi dianggap meningkatkan jika ada peningkatan dari> 20HU antara

sebelum dan sesudah kontras scan. Sebuah peningkatan 10-20HU dianggap sebagai bias, dan pencitraan

lebih lanjut diperlukan untuk akurat evaluasi.

Untuk melihat kembali gambar, rekonstruksi multiplanar (MPR) penting untuk sepenuhnya

menilai lesi ini. Evaluasi set data volume, bukan hanya gambar aksial, namun terbukti mengurangi variasi

interobserver dan hasil dalam tugas klasifikasi Bosnia yang berbeda, dibandingkan dengan menggunakan

gambar aksial sendiri. Untuk MPR yang optimal adalah iris <1mm. Ketebalan irisan yang sama, pitch

dan kilovolt harus digunakan untuk kedua preand urutan pasca kontras untuk membandingkan

peningkatan secara akurat.

Diagnosis lesi kategori Bosnia I dan IV biasanya langsung.

Bosniak I adalah kista sederhana, yang dapat dikategorikan, yaitu halus dan homogen rendah redaman

konsisten dengan cairan (, 20 HU). Apabila dengan jelas adanya peningkatan nodul jaringan lunak di lesi

akan disebut Bosnia kategori IV, yaitu tumor kista ganas.

Kesulitan dalam mengkategorikan kista kompleks terletak di antara Bosnia II dan Bosnia III,

karakterisasi yang tepat sangat penting untuk menentukan manajemen; operasi pengangkatan dianggap

menjadi standar perawatan untuk kategori III kista, sedangkan Kategori II kista dapat diabaikan.

Kebutuhan antara dua opsi dari manajemen telah menyebabkan pengembangan Kategori IIF (F

merupakan tindak lanjut). Bosnia IIF kista lebih kompleks daripada Bosnia II kista, misalnya dengan

peningkatan jumlah tipis septa, atau dengan peningkatan dinding septa (Dirasakan tetapi tidak terukur

pada kursor ROI). Proses mengeras menjadi kapur dapat dilihat sedikit tebal dengan nodular tetapi bukan

merupakan fitur dari keganasan (Gambar 2). Kista hyperdense (.20 HU) dapat dikategorikan sebagai II,

asalkan mereka menunjukkan diameter, 3 cm, bulat bentuk, tepi tajam, kepadatan homogen dan tidak ada

enhancement. Lesi yang berada di luar ini parameter sekarang ditempatkan dalam kategori IIF dan dengan

tindakan lanjut (Gambar 3). Kategori Bosnia III kista adalah mereka dengan penebalan septa atau

dinding, yang menunjukkan peningkatan terukur (Peningkatan yang terdeteksi oleh kursor ROI atas unsur

padat) (Gambar 1).

Kolom for gambar 1

Gambar 1. (a) septa dalam kista ginjal kompleks ini juga terlihat pada USG, tapi ini tidak bisa mencirikan

lesi memadai. (b) septa acara peningkatan terukur (panah putih) pada lemak jenuh kontras ditambah MRI,

sesuai dengan status Bosnia III.

Teknik MRI

Resolusi kontras yang superior ditawarkan oleh gadoliniumenhanced MRI ginjal membantu

dalam karakterisasi lebih lanjut. Lesi yang memiliki peningkatan tak tentu (10-20 HU) pada CT scan, atau

pada pasien dapat memiliki kontras iodinasi menengah. Namun, risiko sistemik nephrogenic fibrosis perlu

dipertimbangkan pada pasien dengan stadium akhir gagal ginjal, di antaranya produk gadolinium yang

idealnya dihindari.

Peningkatan bisa sulit untuk dinilai pada MRI, tetapi intensitas sinyal dalam ROI ditarik secara

manual dapat diukur dengan cara yang sama seperti pada CT scan. Tersedia bahwa urutan telah diperoleh

dengan parameter yang sama baik pencitraan pra dan pasca-gadolinium, yang intensitas sinyal akan

sebanding. Peningkatan 15% Pada gambar pasca-kontras dapat diambil untuk menandakan peningkatan.

Ho et al31 menemukan peningkatan rata-rata 50 tumor ginjal menjadi 97% atau lebih, sedangkan pada 50

ginjal kista itu, 5%. Dengan menggunakan ambang 15%, semua tumor diidentifikasi. Pengurangan pra

dari urutan pasca kontras akan menunjukkan sinyal batal dalam non-meningkatkan lesi atau bagian dari

lesi. Dengan demikian, setiap sinyal residu pada gambar dikurangi mewakili meningkatkan jaringan. Ini

harus dilakukan di akhir ekspirasi untuk memungkinkan akurat pendaftaran kembali.

Urutan MRI harus mencakup gema ganda aksial di-fase dan menentang-fase T1 tertimbang

(T1W) gradien, T2 coronal lemak jenuh tertimbang (T2W) pencitraan dan lemak jenuh, sebaiknya tiga-

dimensi T1W preand pasca-gadolinium pencitraan. Fase peningkatan sama seperti yang terlihat dengan

CT, sehingga cortico-medula fase akan terjadi sekitar 30 detik setelah injeksi dinamis, dan fase parenkim

sekitar 2 menit setelah injeksi.

Kolom for gambar 2

Gambar 2. (a) sebelum dan (b) pasca-kontras aksial CT. dua hypoattenuating lesi terlihat pada CT, satu

posterior ke kanan ginjal, yang tampak sederhana secara alami. Yang di kiri bawah tiang berisi fokus

kalsifikasi (panah hitam), dan peningkatan dalam septum, konsisten dengan Bosnia Kategori II kista. Ini

tidak memerlukan tindak lanjut.

MRI telah terbukti memiliki akurasi diagnostik yang sama untuk CT di karakterisasi kista ginjal.

Ini sangat efektif dalam mendeteksi produk darah, meskipun perlu dicatat bahwa perdarahan bukan

indikasi keganasan dalam kista. Dalam beberapa kasus, MRI dapat menggambarkan septa tambahan,

penebalan dinding atau perangkat tambahan dalam lesi kista yang kompleks. Ini dapat menyebabkan

perubahan dalam manajemen karena merupakan revisi dari kelemahan lesi. MRI mempunyai

ketidakmampuan untuk mendeteksi kalsifikasi, yang merupakan bagian dari Bosniak 4 klasifikasi,

meskipun analisis retrospektif menunjukkan bahwa pengapuran bahkan cukup kasar dalam lesi tidak

terkait dengan peningkatan risiko keganasan.

Kolom for gambar 3

Gambar 3. (a) CT Pasca kontras scan. Sebuah kista kecil di bawah tiang ginjal kiri dianggap mengandung

setidaknya satu septum (panah hitam). (b) Sedikitnya dua septa terlihat pada T2 weighted MRI koronal,

karena kontras superior resolusi. Kista dilaporkan menjadi Bosniak III.

Pengelolaan

Kategori I dan II lesi tidak memerlukan tindak lanjut. Kategori Pasien III dan IV dirujuk untuk

pertimbangan operasi pengangkatan, karena penelitian telah menunjukkan keganasan tingkat 0,0-81,8%,

dan hingga 100%.

Tindak lanjut dianjurkan untuk lesi Bosnia IIF. Interval waktu yang dibutuhkan untuk

mendiagnosa definitive massa ginjal sebagai jinak tidak diketahui. beberapa penulis merekomendasikan 5

tahun follow-up, meskipun tampaknya tidak ada alasan untuk memilih interval waktu ini.

Sebuah rejimen tindak lanjut disarankan untuk IIF lesi, yang kami gunakan di lembaga kami,

adalah pencitraan pada 6, 12, 24 dan 36 bulan dari baseline, dengan perbandingan dasar pencitraan pada

setiap kesempatan. Jika perbandingan hanya dibuat dengan kehadiran sebelumnya, maka perubahan harus

mungkin terjawab. Pada 36 bulan, keputusan dapat dibuat mengenai pencitraan lanjut. Gejala-gejala

pasien, usia, presentasi dan tingkat kecemasan tentang tak tentu massa ginjal harus dipertimbangkan,

ketika mengajukan tindak lanjut dari lesi IIF.

Para penulis tidak mengambil biopsi lesi kista yang kompleks, karena dari risiko undersampling,

yang mengarah ke jaminan palsu lesi jinak, tetapi ada laporan keberhasilan dalam literatur oleh para

pendukung teknik ini.

Massa ginjal jinak

Angiomyolipoma

Demonstrasi lemak makroskopik dalam ginjal yang lesi pada CT scan diagnostik dari

angiomyolipoma (AML), hamartoma jinak atau choristoma yang berisi lemak, otot halus dan pembuluh

darah di variable proporsi (Gambar 4). Ini didapat pada beberapa pasien dengan tuberous sclerosis. Lesi

0,4 cm beresiko perdarahan, dan intervensi (penghapusan atau embolisasi) harus dipertimbangkan pada

ukuran ini. Sekitar 4,5% dari AMLs tidak menunjukkan lemak makroskopik pada CT atau MRI, atau

dikenal sebagai minimal AML lemak. Meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa AMLs

menunjukkan homogeny atenuasi tinggi pada unenhanced CT scan serta peningkatan homogen dan

berkepanjangan di contrastenhanced scan, temuan ini tidak cukup spesifik untuk membuat diagnosis

menjadi pasti.

Teknik MRI dengan teknik pergeseran kimia memanfaatkan kehadiran lemak dan air dalam voxel

yang sama. Proses proton lemak dengan frekuensi lebih rendah dari proton air.Dari hasil ini hilangnya

sinyal dalam massa pada fase gradient gema MRI. Efek ini dapat dengan jelas makroskopik atau dihitung

dengan mengukur perubahan sinyal oleh kursor ROI. Kehilangan sinyal ini dapat terlihat di minimal

AML lemak. Lebih diandalkan dengan adanya tinta India artefak, dilihat sebagai garis hitam pada antar

muka pada fatcontaining dan struktur air yang terkandung. India tinta artefak akan terlihat pada antar

muka pada AML dan korteks ginjal, tetapi tidak pada antarmuka dengan perinefrik lemak.

Oncocytoma

Sebuah oncocytoma adalah umum padat jinak tumor ginjal terhitung sekitar 5% dari semua ginjal

massa dan sekitar 50% dari non-RCC kecil massa resected dalam seri bedah. meskipun digambarkan

sebagai memiliki klasik bekas luka stellata pusat, atau spoke wheel Pola peningkatan pada CT, ini hanya

ditemukan di sebagian kecil kasus; oncocytoma tidak dapat diandalkan dibedakan dari RCC pada

pencitraan saja. Kegiatan yang intens pada 18-fludeoxyglucose-positron tomografi emisi (18F-FDG-PET)

telah didokumentasikan.

Kolom for gambar 4

Gambar 4. aksial fase nephrographic pasca kontras CT scan menunjukkan angiomyolipoma 8-cm

berdiameter di bawah tiang ginjal kiri (panah hitam). Pada ukuran ini, ada risiko perdarahan, dan

embolisasi atau operasi pengangkatan harus dipertimbangkan.

Kolom for gambar 5

Gambar 5. (a) Axial CT memindai dari T1a karsinoma sel ginjal kiri (panah putih). (b) Axial CT berikut

nefrektomi parsial menunjukkan sisa kecil terdampar pada jaringan lunak di lokasi yang reseksi.

Kolom for gambar 6

Gambar 6. tumor ginjal primer kiri ditemukan terbatas pada ginjal di nefrektomi terbuka (T Tahap 2a).

Catatan babak para-aorta simpul kecil (panah hitam), yang menunjukkan peningkatan heterogen sama

dengan primer tumor (N1).

Multilocular nephroma cystic

Nephromas kistik multilocular adalah tumor jinak yang disesebabkan oleh penyebab yang pasti.

Sekitar dua pertiga terdapat didominasi laki-laki, populasi anak, berusia antara 3 bulan sampai 2 tahun.

Kohort lain terlihat dalam penduduk mayoritas perempuan di kelima dan keenam dekade kehidupan. USG

biasanya menunjukkan massa kistik yang kompleks dengan septations pemisah tipis, meskipun komponen

massa padat dapat dilihat. CT menunjukkan septations hyperattenuating yang biasanya terdapat pada

peningkatan RCCs. Munculnya lesi ini menempatkan mereka dalam kategori Bosnia III (Gambar 1).

Massa ginjal ganas

Epidemiologi

RCC menyumbang 90-95% dari semua ganas primer tumor ginjal pada orang dewasa.

Penyebabnya kurang umum termasuk limfoma ginjal primer dan sel transisional karsinoma. Deposito

metastasis di ginjal harus selalu dipertimbangkan pada pasien dengan primer yang terletak di tempat lain,

terutama kanker paru dan limfoma.

Tabel 2. Amerika Joint Committee on Cancer TNM

tahapan kanker sel ginjal, edisi ketujuh

Tx tumor primer tidak dapat dinilai

T0 ada bukti tumor primer

T1 Tumor # 7 cm dalam dimensi terbesar, terbatas ginjal

T1a Tumor # 4 cm dalam dimensi terbesar, terbatas ginjal

T1b Tumor 0,4 cm tapi # 7 cm dalam dimensi terbesar, terbatas ginjal

T2 Tumor 0,7 cm dalam dimensi terbesar, terbatas ginjal

T2a Tumor 0,7 cm tapi # 10 cm di terbesar dimensi, terbatas pada ginjal

T2b Tumor 10 cm dalam dimensi terbesar, terbatas ginjal

T3 Tumor meluas ke pembuluh darah besar atau perinefrik jaringan tetapi tidak ke adrenal ipsilateral kelenjar dan tidak melampaui fasia Gerota

T3a Tumor terlalu meluas ke dalam pembuluh darah ginjal atau yang cabang segmental, atau Menginvasi tumor perirenal dan / atau ginjal lemak sinus tetapi tidak melampaui Fasia Gerota

T3b Tumor terlalu meluas ke vena cava bawah diafragma

T3c Tumor terlalu meluas ke vena cava atas diafragma atau menyerang dinding vena cava

T4 Tumor menginvasi luar fasia Gerota (Termasuk ekstensi berdekatan ke dalam ipsilateral kelenjar adrenal)

Nx node Regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada getah bening regional simpul metastasis

N1 Metastasis di daerah kelenjar getah bening (s)

M0 metastasis tidak jauh

M1 Metastasis jauh