Penatalaksanaan Hepatitis B Kronis

Pembimbing: Dr. Bambang Adi, Sp.PD

Disusun oleh:Stefany11.2014.187

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaPeriode 16 November 2015 23 Januari 2016Rumah Sakit Mardi Rahayu, Kudus

Latar belakangInfeksi kronik virus hepatitis B (HBV) merupakan masalah yang serius karena penyebarannya di seluruh dunia dan kemungkinan terjadinya gejala sisa, khususnya di wilayah Asia-Pasifik yang prevalensinya tinggi.

Di Asia Pasifik, infeksi HBV biasanya terjadi melalui infeksi perinatal atau pada awal masa kanak-kanak, dan penderita dapat juga terinfeksi virus hepatotropik lainnya secara bersamaan

Hepatitis B kronis : infeksi HBV persisten, tidak menyembuh secara klinis atau laboratorium atau pada gambaran patologi anatomi selama 6 bulan (terdeteksi hepatitis B antigen permukaan [HBsAg] dalam darah atau serum lebih lama dari enam bulan), dengan atau tanpa dikaitkan replikasi virus aktif dan bukti cedera hepatoseluler dan peradangan.

Tanda-tanda kronis biasanya disertai infeksi akut pada neonatus (90% neonatus yang lahir dari ibu yang memiliki hepatitis B e antigen positif [HBeAg]) dan pada anak-anak di bawah usia 5 tahun (20-60%), tetapi jarang terjadi (

Perjalanan hepatitis B kronik dibagi menjadi tiga fase penting yaitu :Fase Imunotoleransi: masa anak-anak / dewasa muda, sistem imun tubuh toleren terhadap VHB shg konsentrasi virus dalam darah , tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti. Pada fase ini, VHB ada dalam fase replikatif dengan titer HBsAg yang sangat tinggi.

Fase Imunoaktif (Fase clearance): sekitar 30% individu dengan persisten dengan VHB akibat terjadinya replikasi VHB yang berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari kenaikan konsentrasi Alanine Amino Transferase (ALT). Pada keadaan ini pasien sudah mulai kehilangan toleransi imun terhadap VHB.

Fase Residual: tubuh berusaha menghancurkan virus & menimbulkan pecahnya sel-sel hati yang terinfeksi VHB. Sekitar 70% dari individu tersebut akhirnya dapat menghilangkan sebagian besar partikel VHB tanpa ada kerusakan sel hati yang berarti. Pada keadaan ini titer HBsAg rendah dengan HBeAg yang menjadi negatif dan anti HBe yang menjadi positif, serta konsentrasi ALT normal.

Penderita infeksi VHB kronis dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok yaitu :Pengidap HBsAg + dengan HBeAg + : sering terjadi ALT (eksaserbasi) dan kemudian ALT kembali (resolusi). Siklus ini terjadi berulang-ulang sampai terbentuknya anti HBe.

Pengidap HBsAg +dengan anti HBe + Prognosis pada pengidap ini umumnya baik bila dapat dicapai keadaan VHB DNA yang selalu normal. Pada penderita dengan VHB DNA yang dapat dideteksi diperlukan perhatian khusus oleh karena mereka berisiko menderita kanker hati

Pengidap hepatitis B yang belum terdiagnosa dengan jelas. Kemajuan pemeriksaan yang sangat sensitif dapat mendeteksi adanya HBV DNA pada penderita dengan HBsAg -, namun anti HBc +.

Etiologi Virus Hepatitis B adalah virus (Deoxyribo Nucleic Acid) DNA terkecil berasal dari genus Orthohepadnavirus famili Hepadnaviridae berdiameter 40-42 nm.

Masa inkubasi berkisar antara 15-180 hari dengan rata-rata 60-90 hari. Bagian luar dari virus ini adalah protein envelope lipoprotein, sedangkan bagian dalam berupa nukleokapsid atau core.

Epidemiologi Infeksi VHB : penyebab utama hepatitis akut, hepatitis kronis, sirosis, dan kanker hati di dunia. Infeksi ini endemis di daerah Timur Jauh, sebagian besar kepulaan Pasifik, banyak negara di Afrika, sebagian Timur Tengah, dan di lembah Amazon. Center for Disease Control and Prevention (CDC) memperkirakan bahwa sejumlah 200.000 hingga 300.000 orang (terutama dewasa muda) terinfeksi oleh VHB setiap tahunnya. Hanya 25% dari mereka yang mengalami ikterus, 10.000 kasus memerlukan perawatan di rumah sakit, dan sekitar 1-2% meninggal karena penyakit fulminan. Sepertiga penduduk dunia diperkirakan telah terinfeksi oleh VHB dan sekitar 400 juta orang merupakan pengidap kronik Hepatitis B, sedangkan prevalensi di Indonesia dilaporkan berkisar antara 3-17%.3,4

Patofisiologi

Cara penularan:Vertikal : Penularan dari ibu- bayi. Dapat terjadi pada masa sebelum kelahiran atau prenatal, selama persalinan atau perinatal dan setelah persalinan atau postnatal. Bayi yang mendapat penularan vertikal sebagian besar mulai terdeteksi HBsAg pada usia 3-6 bulan yang sesuai dengan masa tunas infeksi VHB yang paling sering didapatkan. Horizontal: Cara penularan horizontal terjadi dari seorang pengidap hepatitis B kepada individu yang masih rentan. Penularan horizontal dapat terjadi melalui kulit atau melalui selaput lendir.

Kelompok Risiko Tinggi Bekelompok berisiko tertular infeksi VHB baik secara vertikal maupun horizontal, adalah:Bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg +Lingkungan penderita dengan HBsAg + terutama anggota keluarga yang selalu berhubungan langsungTenaga medis, paramedis, dan petugas laboratorium yang selalu kontak langsung dengan para penderita hepatitis B.Penderita bedah, gigi, penerima transfusi darah, pasien hemodialisa.Penduduk yang hidup di daerah endemis VHB dengan prevalensi tinggi, misalnya di Indonesia : Lombok, Bali, Kalimantan Barat.

Manifestasi KlinisSpektrum gejala hepatitis B kronis sangat luas, nermula dari infeksi asimptomatik sampai end-stage, gagal hati yang fatal. Menurut Australaian Society for HIV Medicine, gejala hepatitis kronik dapat dibagi menurut staging

Early and / or slowly progressive liver diseaseGejalanya asimtomatis. Pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan kelainan kecuali hepatomegali.

Progressive liver diseaseDidapatkan hepatomegaly dan ikterik ringan. Pada kasus yang sudah sirosis, terjadi stigmata perifer seperti palmar eritema, spider nevi, dan leukonikia.

Advanced liver diseaseTerjadi retensi cairan, mudah dan sering kali keletihan, dan pemanjangan masa perdarahan (bleeding time).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda stigmata perifer penyakit hati kronis yaitu ginekomastia, asites, splenomegaly, distensi vena di abdomen, dan ikterik pada tubuh.

Gejala yang sering mengarag ke hepatitis b kronis yaitu:Hilang nafsu makanRasa tidak enak di bagian perut terutama bagian kanan.Mual dan muntahdemam ringannyeri pada sendibengkak pada perut bagian kanan atas

Setelah gejala tersebut dirasakan sekitar satu minggu, maka biasanya akan timgul tanda utama hepatitis B kronis seperti:Sklera ikterikKulit menjadi kekuninganUrin berwarna gelap seperti teh

Gejala ekstrahepatik pada pasien hepatitis B kronis

HematologiCyroglobulinemiaTrombositopeniaGranulositopenia GinjalGlomerulonephritis DermatologiLichen planusPorfiria cutanea tardaEndokrinKelainan tiroidNeurologiMononeuritis, neuropati perifer

KomplikasiPerdarahan gastrointestinalHipertensi portal varises esofagus, suatu saat a/ pecah perdarahan masifKoma hepatikum : keracunan ammonia yg sejumlah daktor melibatkan gagal hati.Karsinoma hepatoseluler (HCC): tjd hiperplasia noduler yg a/ berubah menjadi adenomata multiple & akhirnya menjadi karsinoma multiple

Infeksi : peritonitis, pneumonia, bronkopneumonia, TB paru, glomerulonefritis kronis, pielonefritis, sistitis, peritonitis dan endokarditis.Sirosis hati: proses fibrosis hati. Konsekuensi dari penyakit kronis hati (hep kronis). Ditandai adanya pergantian jaringan normal dengan jar. Fibrous shg sel-sel hati kehilangan fungsiKematian

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik yang ditemui dan didukung oleh pemeriksaan laboratoriumHepatitis B kronis HBsAg positif (> 6 bulan) di dalam serum, tingginya kadar HBV DNA dan berlangsungnya proses nekroinflamasi kronis hati. Carrier HBsAg inaktif diartikan sebagai infeksi HBV persisten hati tanpa nekroinflamasi. Sedangkan hepatitis B kronis eksaserbasi adalah keadaan klinis yang ditandai dengan peningkatan intermiten ALT>10 kali batas atas nilai normal

anamnesis dan pemeriksaan fisikHbsAg positif > 6 bulan+Tidak ada gejala klinis atau hasil lab yg mendukung hep b akut

Tes fungsi hati, pemeriksaan darah lengkap, INRHbeAg atau anti-Hbe, HBV DNA (jumlah kuantitatif virus)Tes genotype HBVAntibodi HCV, antibodi & antigen hep D, antibodi HIVAntibodi total pada hep AAlpha-foetoprotein (AFP) serta USG abdomen u/ skrining HCCAnamnesis dan pem. fisikHasil laboratorium

Manajemen infeksi HBeAg-positif yang kronis. Surveilans untuk karsinoma hepatoseluler harus dilakukan jika ada indikasi (tergantung pada usia, jenis kelamin, tingkat keparahan penyakit hati, dan riwayat keluarga).

Manajemen infeksi HBeAg-negatif kronis

PenatalaksanaanObat yang disetujui untuk hepatitis B kronis

Hasil penelitian tentang pengobatan HBeAg-negatif dan HBeAg-positif hepatitis B kronis

Interferon-Dosis IFN- untuk hepatitis B kronik dengan HBeAg positif adalah 5-10 juta unit sebanyak 3 kali seminggu selama 16-24 minggu. Penelitian menunjukkn bahwa terapi IFN untuk hepatitis B kronik HBeAg negative sebaiknya di berikan selama 12 bulan.

Efek samping IFN:Gejala seperti fluTanda-tanda supresi sumsum tulangDepresiRambut rontokBerat badan turunGangguan fungsi tiroid

Terapi interferon yang menginduksi hepatitis flare dapat menyebabkan dekompensasi pada pasien dengan sirosis dan dapat berbahaya bagi pasien dengan dekompensasi hati. Lama terapi interferon 4-6 bulan.

Lamivudine agen yang poten u/ pasien dengan hep B kronis. Dalam satu percobaan klinik, 40% pasien dengan status hepatitis B kronis HbeAg-reactive, diberikan terapi lamivudine 100 mg per hari, selama 48-52 minggu. Hasil yang didapatkan adalah terjadi supresi HBV-DNA sehingga separuh atau 5,5 log10 copies/mL sehingga kepada kadar yang tidak terdeteksi oleh tes PCR

Pada pasien yang diberikan Lamivudin, yang biasanya didapatkan:Hilangnya HbeAg pada 32 33% pasien.Serokonversi HbeAg (HbeAg-reactive kepada anti-HbeAg-reactive) pada 16 21% pasien.Kadar ALT (SPGT) yang normal pada 40 75% pasien.Perbaikan histologi struktur hati pada 50 60% pasien.Menghentikan proses fibrosis di hati pada 20 30%.Pencegahan hepatitis kronis berkembang ke sirosis hati.

Adefovir dipivoxilnukleosida analog dari adenosine monofosfe setelah menjadi bentuk aktifnya akan bekerja langsung menghambat DNA polymerase dengan tempat ikatan yang berbeda dengan lamivudinAdefovir difosfat bekerja menghambat HBV polymerase dengan berkompetisi langsung dengan substrat endogen deoksiadenosin trifosf dan setelah berintegrasi dengan HBV-DNA sehingga pembentuk rantai DNA virus hepatitis B terhenti

Entecavir analog inhibitor guanosin yang berkompetisi dengan substrat natural deoxyguanosine triphosphate yang secara efektif menghambat aktivitas polimerase virus hepatitis sehingga mengurangi sintesis DNA virus.

Dosis untuk terapi hepatitis B kronik adalah 0,5mg per hari, sedangka pada penderita yang resisten terhadap lamivudin menggunkan dosis 1 mg per-hari diberikan pada perut kosong (2 jam sebelum atau setelah makan)

Telbivudin Telbivudin dipakai untuk terapi infeksi HBV kronis pasien dewasa, efektif dan cepat menurunkan DNA HBV baik pada pasien dengan HBeAg positif maupun negatif. Telbivudin tidak efektif untuk infeksi HBV yang resisten lamivudin, telbivudin dapat ditoleransi dengan baik, namun beberapa melaporkan terjadinya miopati dan peningkatan kreatinin fosfokinase beberapa minggu sampai bulan sejak terapi mulai.

Tenofovir Disoproxil Fumarateobat antiviral paling baru yang mendapat persetujuan FDA untuk digunakan pada pasien dewasa dengan infeksi HBV kronis.

Tenofovir disoproxil fumarate efektif terhadap HBV yang resisten- lamivudin dan efektif bagi pasien yang kurang merespon adefovir dipivoxil.

Thymosin -1Hanya sedikit penelitian yang telah menganalisis thymosin -1. Pada satu penelitian diperlihatkan bahwa respons pemberian subkutan 1,6 mg 2 x/minggu selama 6 bulan adalah 40 % dibandingkan 9 % pada kontrol.

Prognosis Prognosis hepatitis B kronis dipengaruhi oleh berbagai faktor, yang paling utama adalah gambaran histologi hati, respon imun tubuh penderita, dan lamanya terinfeksi hepatitis B, serta respon tubuh terhadap pengobatan