Laporan Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS

DECOMPENSATA CHILD PUGH C ET CAUSA HEPATITIS B KRONIS,

HEPATOMEGALI, ANEMIA MAKROSITIK

Oleh :

Rossy Marlina Ngahu G0006220Shaumy Saribanon G9911112129

Residen

dr.Tri Supriyanto

Pembimbing

dr. Suradi, SpPD-KHOM-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

2

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Ditemukan Aktif Tidak aktif

1. SIROSIS HEPATIS

DEKOMPENSATA ET

CAUSA HEPATITIS B

KRONIS

11 Juni 2012 19 Juni 2012

2. HEPATOMEGALI 11 Juni 2012 11 Juni 2012

3. ANEMIA MAKROSITIK 11 Juni 2012 11 Juni 2012

3

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

Diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis (istri pasien)

1. Identitas Penderita

Nama : Tn. Y

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Paki RT 8/ 7 Kradenan Grobogan

No. CM : 01131799

Tanggal masuk : 10 Juni 2012

Tanggal pemeriksaan : 20 Juni 2012

2. Keluhan Utama

Nyeri di perut sebelah kanan atas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri di perut

sebelah kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus

dan nyeri dirasakan tidak menjalar ke bagian lain. Nyeri tidak berkurang

dengan pemberian makan ataupun istirahat. Nyeri dirasakan mengganggu

aktifitas pasien. Setiap makan 2-3 sendok perut terasa sebah dan cepat

penuh, mual (+) tetapi tidak sampai muntah. Hal ini mempengaruhi nafsu

makan pasien yang semakin menurun. Pasien juga merasakan perut

mrongkol di sebelah kanan atas. Pada awalnya perut kecil, tetapi lama

kelamaan makin membesar. Perut terasa bertambah besar dengan

pemberian makan dan tidak berkurang dengan BAB, BAK, ataupun

kentut. Selain perut yang dirasakan semakin membesar, pasien juga

merasakan tungkai bawahnya ikut membengkak sehingga pasien merasa

kesulitan untuk berjalan dan menggunakan kursi roda. Selain itu pasien

4

juga merasa lemas di seluruh tubuhnya. Lemas dirasakan terus menerus

sehingga membuat pasien kesulitan untuk melakukan aktifitas. Lemas

dirasakan tidak berkurang dengan pemberian makan ataupun istirahat.

Pasien juga merasakan kuning pada tubuhnya. Kuning mulai dirasa terlihat

pada mata yang kemudian diikuti kuning pada seluruh tubuh. Pasien tidak

merasakan demam, telinga berdenging, maupun batuk. BAK frekuensi 5-6

kali sehari @ ½ gelas belimbing, warna air teh, tidak berpasir, tidak

berdarah, tidak bernanah, tidak anyang-anyangan, tidak nyeri pada waktu

BAK. BAB tidak ada keluhan, frekuensi 1 kali sehari, warna feces

kecoklatan, konsistensi lunak, tidak seperti dempul, tidak berbau amis

tidak ada darah maupun lendir.

± 2 minggu SMRS, pasien mondok di RSUD Purwodadi dengan

keluhan yang sama. Pasien didiagnosis sakit liver dan mondok selama 4

hari, selanjutnya diperbolehkan pulang. Selama di rumah pasien

merasakan keluhan tidak berkurang.

± 4 minggu SMRS berat badan pasien berkurang dari 55 kg menjadi

50 kg.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat liver : (+)

b. Riwayat mondok : (+) 2 minggu SMRS, selama 4 hari di

RSUD Purwodadi dengan keluhan yang

sama.

c. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal

d. Riwayat sakit gula : disangkal

e. Riwayat gagal ginjal : disangkal

f. Riwayat sakit jantung : disangkal

g. Riwayat alergi : disangkal

5

5. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : (+) 1 batang per hari, sudah lama

berhenti

b. Riwayat minuman keras : disangkal

c. Riwayat minum jamu : (+) jamu pegel linu, > 2 thn yang lalu

6. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat penyakit serupa : disangkal

b. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal

c. Riwayat sakit gula : disangkal

d. Riwayat sakit jantung : disangkal

e. Riwayat alergi : disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai petani. Pasien

yang sudah menikah dan mempunyai 6 orang anak. Pasien dirawat dengan

fasilitas jamkesmas.

8. Anamnesis Sistem :

a. Keluhan Utama : Nyeri perut di sebelah kanan atas

b. Kulit : Kuning (+), pucat (-), gatal (-), bintik merah di kulit (-)

c. Kepala : Pusing (-), sakit kepala (-), kejang (-), kaku kuduk (-)

d. Mata : Berkunang-kunang (-), kuning (+), pandangan dobel (-),

penglihatan kabur (-), pandangan berputar (-)

e. Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar

cairan (-), darah (-)

f. Hidung : Mimisan (-), pilek (-)

g. Mulut : Sariawan (-), luka di sudut bibir (-), gusi berdarah (-),

mulut kering (-)

h. Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

i. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-),

mengi (-), tidur mendengkur (-)

6

j. Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri

dada (-), berdebar-debar (-)

k. Sistem gastrointestinal : Nyeri perut kanan atas (+), mual (+),

muntah (-), nafsu makan berkurang (+),

susah BAB (-), perut sebah (+), mbeseseg

(-), kembung (-), ampeg (-)

l. Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi kaki (-), kaku (-), badan

lemas (+)

m.Sistem genitourinaria : air kencing berwarna merah (-), nyeri saat

kencing (-), keluar darah (-), kencing

nanah (-), sulit memulai kencing (-)

n. Ekstremitas atas : Kesemutan (-), luka (-), tremor (-), ujung

jari terasa dingin (-), panas (-),bengkak (-),

sakit sendi (-), berkeringat (-)

o. Ekstremitas bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan (-), sakit sendi (-),

bengkak (+)

p. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 Juni 2012

1. Keadaan Umum

Tampak lemah, compos mentis

2. Tanda Vital

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 22 x/menit, tipe thoracoabdominal

Suhu : 36,3 °C per axiler

3. Status Gizi

BB = 50 kg

7

TB = 160 cm

BMI = 19,53 kg/m2 (harga normal = 18,5-23,9 kg/m2)

normoweight

4. Kulit

Ikterik (+), memar (-), anemis (-), peteki (-), turgor tidak cepat

kembali (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), ulit kering (-),

kulit hiperemis (-)

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka

(-), atrofi M.temporalis (+).

6. Wajah

Simetris, eritema (-),

7. Mata

Conjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm,

reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-).

8. Telinga

Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi

pendengaran (-)

9. Hidung

Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret

(-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)

10. Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), hipertrofi gingiva (-), kering (-),

stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka

pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-)

11. Leher

JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-),

pembesaran kelenjar getah bening (-).

8

12. Thoraks

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),

pernafasan thorakoabdominal, venektasi (+), atrofi m. Pectoralis

(+), spider nevi (+) sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah

bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)

a. Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-), pulsasi

epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II Linea sternalis

dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis

dextra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis

sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm medial linea

mid clavicularis sinistra

Kesan: konfigurasi jantung tidak melebar

Auskultasi : HR 82 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal,

regular, bising (-), gallop (-)

b. Pulmo

Depan

Inspeksi

Statis : Normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar,

retraksi (-)

Dinamis : Simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-)

Palpasi

Statis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada

yang tertinggal

9

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal

Fremitus : Fremitus raba simetris kanan = kiri

Perkusi

Kanan : Sonor mulai redup di SIC VI

Kiri : Sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung,

batas paru-lambung di SIC VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi

Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah

kasar (-), ronki basah halus (-).

Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-),

ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)

Belakang

Inspeksi

Statis : Punggung kanan kiri simetris

Dinamis : Pengembangan dada simetris

Palpasi : Fremitus raba simetris kanan = kiri

Perkusi : Paru kanan sonor, paru kiri sonor

Auskultasi

Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah

kasar (-), ronki basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah

kasar (-), ronki basah halus (-)

13. Punggung

Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)

14. Abdomen

10

Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,

venektasi (-), caput medusa (-), sikatrik (-), striae

alba (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak di regio hipokondriaka dekstra

dan epigastrium; liver span = 16 cm, pekak alih (-),

pekak sisi (+)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio hipocondriaca kanan,

hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dextra, 3

cm bawah prosesus xyphoideus, konsistensi keras,

padat, tepi runcing, berbenjol-benjol,

Genitourinaria

Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)

15. Ekstremitas

_

_Akral dingin Oedem

11

_ _

‒ ‒

+ +

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemerikasaan 11/06 18/06 Satuan Nilai normal

Hb 11,0 10.8 g/dl 11.8 - 17.5

Hct 37 34 33 - 45

AL 5.1 6.0 106/l 4.5 - 11.0

AE 3.44 3.10 103/l 4.50 - 5.90

AT 321 224 103/l 150-450

MCV 105.9 /um 80-96

MCH 32.0 Pg 28-33

MCHC 30.2 g/dl 33-36

RDW 18.2 % 11.6 - 14.6

HDW 2.6 g/dl 2.2 - 3.2

MPV 7.5 Fl 7.2 - 11.1

PDW 51 % 25 - 65-netrofil -limfosit-monosit-eosinofil-basofil-LUC

66.8024.103.000.900.205.50

%%%%%%

55.00-80.0022.00-44.000.00-7.000.00-4.000.00-2.00

-

Golongan darah O

GDS 107 mg/dl 60-140

GDP mg/dl 70-110

SGOT 418 u/l 0-35

SGPT 128 u/l 0-45

Gamma GT 754 u/l <55

Alkali fosfatase 322 u/l 53 - 128

Bilirubin total 20.17 29,64 mg/dl 0.00-1.00

Bilirubin direct 15.92 22,19 mg/dl 0.00-0.30

12

Prot. Total g/dl 6.2 - 8.1

Albumin 3.0 2,6 g/dl 3.2 - 4.6

Globulin g/dl -

Kreatinin 1.1 1,2 mg/dl 0.8 -1.3

Ureum 51 98 mg/dl < 50

Asam urat mg/dl 2.4 - 6.1

Kol. Total mg/dl 50 - 200

HDL Kol. mg/dl 31 - 75

LDL Kol. mg/dl 88 - 186

Trigliserida mg/dl <150

Besi (SI) ug/dl 27 - 138

TIBC ug/dl 228 - 428

Sat.transferin % 15 - 45

Feritin mg/dl 20.0 - 200.0

Na 135 mmol/l 132 - 146

K 4,0 mmol/l 3.3 - 5.1

Cl mmol/l 98 - 106

Ca ion 1,19 mmol/l 1.17 - 1.29HbsAg Reaktif Non reaktifAnti HBs mIU/mlAnti HBc NegatifAnti HCV Non reaktifAnti HAV Non reaktifPT 12.9 13.8 Detik 10.0 – 15.0APTT 25.8 28.2 Detik 20.0 – 40.0INR 0.940 1.030AFP (Hati) IU/ml <5.81

Pemeriksaan Serum Protein Elektrophoresis Tanggal 13 Juni 2012

Fraksi % Ref % Conc. Ref. Conc

Albumin 34.5 < 55.8 - 66.1 2.00 40.20 - 47.60

Alpha 1 4.3 2.9 - 4.9 0.25 2.10 - 3.50

Alpha 2 6.5 < 7.1 - 11.8 0.38 5.10 - 8.50

Beta 1 5.5 4.7 - 7.2 0.32 3.40 - 5.20

Beta 2 13.2 > 3.2 - 6.5 0.77 2.30 - 4.70

13

Gamma 36.0 > 11.1 - 18.8 2.09 8.00 - 13.50

A/G rasio : 0.53 T.P : 5.8 g/dl

Pemeriksaan USG (15 Juni 2012)

Dari hasil pembacaan USG didapatkan gambaran hepar

hepatomegali dengan tepi lobulated tampak massa heteroechoic intra

parenkim (lobus Kanan ), vena hepatik menyempit berkelok, tidak

beraturan ginjal kanan kiri normal, buli-buli dan prostat normal.

Kesan : Menyokong gambaran hepatoma

Ascites

D. RESUME

Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri di

perut sebelah kanan atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus-

menerus dan nyeri dirasakan tidak menjalar ke bagian lain. Nyeri tidak

berkurang dengan pemberian makan ataupun istirahat. Nyeri dirasakan

mengganggu aktifitas pasien. Setiap makan 2-3 sendok perut terasa

sebah dan cepat penuh, mual (+) tetapi tidak sampai muntah. Hal ini

mempengaruhi nafsu makan pasien yang semakin menurun. Pasien juga

merasakan perut mrongkol di sebelah kanan atas. Pada awalnya perut

kecil, tetapi lama kelamaan makin membesar. Perut terasa bertambah

besar dengan pemberian makan dan tidak berkurang dengan BAB, BAK,

ataupun kentut. Selain perut yang dirasakan semakin membesar, pasien

juga merasakan tungkai bawahnya ikut membengkak sehingga pasien

merasa kesulitan untuk berjalan dan menggunakan kursi roda. Selain itu

pasien juga merasa lemas di seluruh tubuhnya. Lemas dirasakan terus

menerus sehingga membuat pasien kesulitan untuk melakukan aktifitas.

Lemas dirasakan tidak berkurang dengan pemberian makan ataupun

istirahat. Pasien juga merasakan kuning pada tubuhnya. Kuning mulai

dirasa terlihat pada mata yang kemudian diikuti kuning pada seluruh

tubuh. BAK frekuensi 5-6 kali sehari @ ½ gelas belimbing, warna air

14

teh, tidak berpasir, tidak berdarah, tidak bernanah, tidak anyang-

anyangan, tidak nyeri pada waktu BAK. ± 2 minggu SMRS, pasien

mondok di RSUD Purwodadi dengan keluhan yang sama. Pasien

didiagnosis sakit liver dan mondok selama 4 hari, selanjutnya

diperbolehkan pulang. Selama di rumah pasien merasakan keluhan tidak

berkurang. ± 4 minggu SMRS berat badan pasien berkurang dari 55 kg

menjadi 50 kg..

Pemeriksaan fisik didapatkan vital sign : tensi 130/80 mmHg, RR :

22 x/menit, nadi : 82x/menit, temperatur : 37,3oC, Kulit didapatkan

ikterik (+), atrofi M. temporalis (+), conjungtiva pucat (+/+), sklera

ikterik (+/+), liver span 16cm, pekak sisi (+), nyeri tekan hipocondriaca

dextra (+),hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dekstra, 3 cm bawah

prosesus xypohoideus, konsistensi keras, tepi runcing, ireguler, berbenjol-

benjol, oedem (+/+) pada ekstremitas inferior.

Pada pemeriksaan darah didapatkan penurunan dari Hb, AE,

MCHC, dan albumin. Namun, terjadi peningkatan pada AL, MCV,

RDW, SGOT, SGPT, Gamma GT, bilirubin total, dan ureum.

Didapatkan juga HbsAg reaktif.

Pada pemeriksaan serum protein elektroforesis didapatkan

peningkatan beta 2 dan gamma serta penurunan albumin. Serta pada

pemeriksaan radiologi abdomen mengesankan adanya gambaran

hepatoma dan ascites.

E. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis :

1. Perut terasa nyeri

2. Perut mrongkol

3. Perut terasa penuh

4. Cepat kenyang

5. Mual

6. Lemas

7. Kuning seluruh tubuh

15

Pemeriksaan Fisik

8. Kulit ikterik (+)

9. Atrofi muskulus temporalis

10. Konjungtiva pucat (+/+)

11. Sklera ikterik (+/+)

12. Venektasi

13. Atrofi m. pectoralis

14. Spider naevy

15. Dinding perut > dinding thorak

16. Pekak di regio hipokondriaka dekstra dan epigastrium

17. Liver span 16 cm

18. Pekak sisi (+)

19. nyeri tekan (+) regio hipocondriaca kanan

20. hepar teraba 5 cm bawah arcus costa dextra, 3 cm bawah processus

xhyphoideus, konsistensi keras, tepi runcing, berbenjol-benjol

21. Oedem (+/+) pada ekstremitas inferior

Pemeriksaan Penunjang

22.Hb 11.0; 10.8 g/dl

23.AE 3.44 x 106/ul; 3.10 x 106 /ul

24.MCV 105.9 /um

25.MCHC 30.2 pg

26.SGOT 418 u/l

27.SGPT 128 u/l

28.Gamma GT 754 u/l

29.Alkali fosfatase 322 u/L

30.Bilirubin total 20.17; 29,64 mg/dl

31.Bilirubin direct 15.92; 22.19 mg/dl

32.Albumin 3.0; 2.6 g/dl

33.HbsAg Reaktif

S erum P rotein E lektroforesis

34.peningkatan beta 2 dan gamma serta penurunan albumin

16

Pemeriksaan USG

35.Kesan gambaran hepatoma dan ascites

F. ANALISIS DAN SINTESIS

I. Sirosis hepatis Dekompensata Child Pugh C et causa Hepatitis B Kronis

Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 20, 21,

23, 25, 26, 27, 28, 29, 30

II. Hepatomegali dd Hepatoma

THM

Problem 17,31

III. Anemia makrositik

Abnormalitas 10, 22, 24

G. PROBLEM

1. Sirosis hepatis et causa hepatitis B

2. Hepatomegali dd Hepatoma

THM

3. Anemia Makrositik

17

H. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Sirosis Hepatis Dekompensata et causa Hepatitis B Kronis

Assesment : Anamnesis :Perut terasa penuh, cepat kenyang, mual, lemas,

kuning seluruh tubuh

Pemeriksaan fisik : kulit ikterik (+), atrofi m. temporalis,

konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), venektasi (+),

atrofi m. pectoralis, spider nevi, asiscites, oedem

ekstremitas bawah

Laboratorium : SGOT 418 u/L

SGPT 128 u/L

Gamma GT 754 u/L

Alkali fosfatase 322 u/L

Bilirubin total 29.64 mg/dl

Bilirubin direct 22.19 mg/dl

Albumin 2.69 g/dl

Hbs Ag reaktif

SPE: Albumin 34.5 %

Globulin 0.53 %

Beta 2 13.2 %

A/G rasio 0.53%

IpDx : Biopsi hepar

Terapi : - Bedrest tidak total

- Diet hepar 1700 kkal ekstra putih telur

- Inf.D5 % 20 tpm

- Infus Asam amino 1 flab/hari

- Furosemid 40 mg 1-1-0

- Spironolakton 100 mg 1-0-0

- Curcuma 3x1

18

Monitoring : KUVS, balance cairan, ukur lingkar perut

Edukasi :Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang

penyakitnya

Prognosis : Ad vitam : Dubia At malam

Ad sanam : Dubia At malam

Ad fudddngsionam : Dubia At malam

Problem 2. Hepatomegali dd Hepatoma

THM

Assesment : Anamnesis : perut mrongkol, perut terasa nyeri, perut

membesar

Pemeriksaan fisik : -Dinding perut > dinding thorax

-Pekak di regio hipokondriaka dextra

dan epigastrium

-Liver span 16 cm

-Hepar teraba 5 cm bawah arcus costa

dextra, 3 cm bawah procesus

xypoideus, konsistensi keras, tepi

runcing, berbenjol-benjol

USG Abdomen : kesan hepatoma

IpDx : AFP, Biopsi hepar

Terapi : - Curcuma 3x1

-Vitamin B Complex 3x1

Monitoring : KUVS

Edukasi :Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang

penyakitnya

Prognosis : Ad vitam : Dubia ad malam

Ad sanam : Dubia ad malam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

Problem 3. Anemia makrositik

Ass : Lemas, konjungtiva pucat, Hb 11; 10,8 g/dl , MCV 105,9 μm3,

MCH 32 pg, MCHC 30,2 g/dl DD Defisiensi B12

19

Defisiensi Asam Folat

Ip Dx : GDT, retikulosit, serum B12, serum asam folat

IPTx : - Asam folat 3x1

IPMx : -

IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.

ALUR KETERKAITAN MASALAH

Hepatitis B

Sirosis Hepatis Hepatomegali dd Hepatoma

THM

Anemia Makrositik

20