PENATALAKSANAAN AVIAN INFLUENZA

Pengobatan

Ada 4 jenis obat antivirus influenza A:

1. Amantadin2. Rimantadin3. Oseltamivir (Tamiflu)4. Zanamivir ( Relenza )

Virus H5N1 sudah resisten terhadap Amantadin dan Rimantadin

Pada manusia pengobatan bisa dilakukan dengan dua kelompok obat anti virus, yaitu : (1) kelompok “ion channel blocker”, yang bersifat memblokir aktivitas ion channel dari virus influenza tipe A, sehingga aliran ion hidrogen diblokir dan virus gagal melakukan perkembangbiakan. Termasuk dalam kelompok ini adalah : amantadine dan rimantadine. (2) Neuraminidase inhibitor, yang menghambat virus masuk ke dalam sel dan teragregasi di permuakaan sel saja dan tidak bisa pindah ke sel lain.

Pemberian amantadine adalah 48 jam pertama selama 3 – 5 hari, dengan dosis 5 mg/kg BB per hari dibagi dalam 2 dosis, Apabila berat badannya lebih dari 45 kg diberikan 100 mg 2 kali sehari.

Bentuk Sediaan Obat

Dosis dan Efek SampingTamiflu

Berdasarkan berat badan :

1. 15kg→ 2x30 mg2. 15kg-23kg → 2x45 mg3. 23kg-40kg → 2x60mg4. >40kg → 2x75mg

Efek Samping :

• Hepatitis

• Sakit Kepala

• Sakit Perut

• Diare

• TIngkah laku abnormal

Pada dasarnya Oseltamivir dan Zanamivir dapat digunakan untuk pencegahan dan pengobatan terhada penyakit flu burung, Oseltamivir dapat diberikan secara oral sedangkan Zanamivir dapat diberikan secara inhalasi

Pengobatan Pada Burung

Sedangkan Pada burung, pengobatan tidak efektif. Upaya pemberian antibiotik dan multivitamin bisa dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh ayam. Penggunaan interferon amantadin pada kasus influenza pada puyuh dan kalkun di Italia berhasil menurunkan angka kematian hingga 50 persen.

KONTROL & PENCEGAHAN

Diperlukan kontrol yang ketat dan tindakan pencegahan penyakit ,Diperlukan kontrol yang ketat dan tindakan pencegahan penyakit untuk menekan kejadian penyakit AI dan penularan AI ke manusia. Kontrol dan tindakan pencegahan yang penting dilakukan secara rinci dijelaskan di bawah ini.

1. Sanitasi

Menghindari kontak dengan ternak penderita dan bahan-bahan yang terkontaminasi tinja dan sekret unggas serta reservoir virus, dengan beberapa langkah, yaitu alat-alat yang digunakan dalam peternakan dibersihkan, dicuci dengan deterjen dan didesinfeksi. Di lingkungan kandang peternakan, desinfektan yang bisa digunakan berupa campuran Kalium Permanganat (KMnO4), dengan formalin. Hal ini dilakukan pada kandang yang tertutup rapat, dengan cara mencampur 7 gram KMnO4 dengan 14 ml formalin untuk tiap 1 meter kubik kandang. Pada saat desinfeksi, suhu ruangan harus tidak lebih dari 15 derajat Celcius, kelembaban relative 60 sampai dengan 80 persen. Bejana diisi lebih dahulu dengan KMnO4, ditambah larutan formalin, pintu dan ventilasi ditutup rapat selama 7 jam, sehingga desinfeksi akan sempurna. Setelah selesai, pintu dan ventilasi kembali dibuka agar udara segar masuk dan menghilangkan bau tak sedap.

Kaporit 5% juga sering digunakan untuk menyemprot kandang dan kerangka sarang, tempat pakan dan kendaraaan. Untuk sterilisasi alat-alat dan meja kerja di pabrik pakan, RPH dan pengolahan daging sering digunakan sodium hipoklorida (NaOCl) yang dengan cepat membunuh virus dan tidak menimbulkan residu atau bau tidak sedap. Cairan soda kostik 94% yang dicampur air dan dipanaskan menjadi larutan 1% sampai 2% digunakan untuk mencuci hamakan lantai, dinding kandang, RPA, pabrik pengolahan pakan, kendaraan. Setelah 6 -12 jam obat disemprotkan, dibersihkan dengan air bersih. Kandang dan tinja tidak boleh dikeluarkan dari lokasi peternakan dsn setiap orang yang berhubungan dengan bahan yang berasal dari saluran pencernaan unggas harus menggunakan pelindung berupa masker dan kacamata renang. Mengkonsumsi daging dan telur yang dimasak sampai matang sempurna. Virus AI peka terhadap panas, pada suhu 70 derajat Celsius mati selama 2 sampai dengan 10 menit. Tidak perlu panik, daging unggas, telur dan produk olahan yang sudah matang serta dijual dipasar boleh dikonsumsi. Melaksanakan kebersihan lingkungan dan

kebersihan diri dengan cara mandi setelah bekerja bagi kelompok rawan. Pembatasan import ayam dari negara-negara wabah, seperti Thailand, Hongkong, dan Vietnam dan dilakukan pemusnahan unggas/burung yang terinfeksi. Meningkatkan pemantauan epidemik terhadap burung migran guna menemukan sumber asal wabah flu. burung, seperti beberapa pulau : Pulau Rakit Utara, Gosong dan rakit Selatan atau Pulau Biawak yang menjadi tempat persinggahan burung dari Australia dan Eropa. Di pulaupulau tersebut jutaan ekor burung tinggal dalam waktu cukup lama, 2 – 2,5 bulan, kawin dan berproduksi, menetaskan telur.

2. Vaksinasi

Vaksin unggas yang dibuat harus cocok dengan virus yang akan mewabah, karena vaksin untuk infeksi sub tipe virus tertentu tidak efektif digunakan sebagai vaksin untuk infeksi sub tipe virus lain. Oleh karena virus influenza mudah berubah sifat, maka sangat penting upaya bisa memprediksi virus yang akan mewabah guna pembuatan vaksin. Hal ini tentunya diperlukan tenaga ahli di bidang epidemiologi dan juga peralatan laboratorium yang memadai. Unggas yang sehat yang berada sekitar 5 kilometer sekitar daerah wabah harus divaksinasi darurat. Pada manusia, orang yang beresiko mendapat flu burung harus mendapatkan pencegahan dengan oseltamivir 75 mg dosis tunggal selama 1 minggu. Meskipun vaksinasi yang digunakan tidak efektif terhadap virus H5N1, namun akan mengurangi resiko penyusunan ulang nateri genetik dari virus influenza manusia dan burung di tubuh manusia, dengan kata lain akan mencegah pembentukan tipe baru virus influenza yang lebih ganas. Kelompok individu yang dianjurkan vaksinasi menurut WHO adalah

a) semua orang yang kontak dengan ternak atau peternakan yang dicurigai atau diketahui terkena virus AI (H5N1), khususnya orang yang melakukan kontak dengan hewan/ternak yang terjangkit/mati akibat AI, orang-orang yang tinggal dan bekerja pada peternakan dimana dilaporkan atau dicurigai terkena AI atau di tempat pemusnahan ternak penderita.

(b) para pekerja kesehatan yang setiap hari berhubungan dengan pasien yang diketahui atau dicurigai menderita H5N1

(c) jika jumlah vaksin memadai, maka para pekerja kesehatan dalam unit gawat darurat di area terjangkit H5N1 pada unggas bisa diberikan.

3. Eliminasi

Eliminasi penyakit dilakukan dengan upaya karantina, pemotongan dan pemusnahan, dekontaminasi, desinfeksi, yang tentu saja membutuhkan biaya yang tidak sedikit. Di Tiongkok, semua unggas dalam radius 3 kilometer di sekitar daerah wabah harus dimusnahkan guna memberantas flu burung yang berbahaya.

4. Isolasi

Tindakan isolasi dilakukan dengan mencegah penularan dari flok unggas yang terinfeksi ke flok lain, membatasi lalu lintas orang dan barang dari dan ke peternakan yang terinfeksi guna mencegah penularan penyakit ke peternakan dan wilayah lain.

5. Biosekuritas

Biosekuritas merupakan hal yang utama dalam kontrol dan pencegahan penyakit Avian Influenza.\

TATALAKSANA MEDIK LAINNYA

Pada dasarnya penatalaksanaan flu burung (AI) sama dengan influenza

yang disebabkan oleh virus yang patogen pada manusia.

A. Penatalaksanaan Umum

1. Pelayanan di Fasilitas Kesehatan non Rujukan Flu Burung

• Pasien suspek flu burung langsung diberikan Oseltamivir 2 x 75 mg (jika anak, sesuai dengan berat badan) lalu dirujuk ke RS rujukan flu burung.

• Pasien ditangani sesuai dengan kewaspadaan standar

2. Pelayanan di Rumah Sakit Rujukan

Pasien Suspek H5N1, Probabel, dan Konfirmasi dirawat di Ruang Isolasi.

• Petugas triase memakai APD, kemudian segera mengirim pasien ke ruang pemeriksaan.

• Petugas yang masuk ke ruang pemeriksaan tetap mengunakan

APD dan melakukan kewaspadaan standar.

• Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik.

• Pemeriksaan laboratorium sesuai dengan bab III.B.2.a, dan foto toraks. Setelah pemeriksaan awal, pemeriksaan rutin (hematologi dan kimia) diulang setiap hari sedangkan HI diulang pada hari kelima dan pada waktu pasien pulang. Pemeriksaan PCR dilakukan pada hari pertama, kedua, dan ketiga perawatan. Pemeriksaan serologi dilakukan pada hari pertama dan diulang setiap lima hari.

• Penatalaksanaan di ruang rawat inap

Klinis

1. Perhatikan :

- Keadaan umum

- Kesadaran

- Tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi napas, suhu).

- Bila fasilitas tersedia, pantau saturasi oksigen dengan

alat pulse oxymetry.

2. Terapi suportif : terapi oksigen, terapi cairan, dll

B. Profilaksis Menggunakan Oseltamivir

Perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya penularan dari manusia ke manusia, namun penggunaan profilaksis oseltamivir sebelum terpajan tidak dianjurkan. Rekomendasi saat ini oseltamivir diberikan pada petugas yang terpajan pada pasien yang terkonfirmasi dengan jarak < 1 m tanpa menggunakan APD. Bagi mereka yang terpajan lebih 7 hari yang lalu, profilaksis tidak dianjurkan. Kelompok risiko tinggi untuk mendapat profilaksis adalah

• Petugas kesehatan yang kontak erat dengan pasien suspek atau konfirmasi H5N1 misalnya pada saat intubasi atau melakukan suction trakea, memberikan obat dengan menggunakan nebulisasi, atau menangani cairan tubuh tanpa APD yang memadai. Termasuk juga petugas lab yang tidak menggunakan APD dalam menangani sampel yang mengandung virus H5N1.

• Anggota keluarga yang kontak erat dengan pasien konfirmasi terinfeksi H5N1. Dasar pemikirannya adalah kemungkinan mereka juga terpajan terhadap lingkungan atau unggas yang menularkan penyakit.

C. Antiviral

1. Pengobatan

Antiviral diberikan secepat mungkin (48 jam pertama) :

• Dewasa atau anak ≥ 13 tahun Oseltamivir 2x75 mg per hari selama 5 hari.

• Anak > 1 tahun dosis oseltamivir 2 mg/kgBB, 2 kali sehari selama 5 hari.

• Dosis oseltamivir dapat diberikan sesuai dengan berat badan sbb :

> 40 kg : 75 mg 2x/hari

> 23 – 40 kg : 60 mg 2x/hari

> 15 – 23 kg : 45 mg 2x/hari

≤ 15 kg : 30 mg 2x/hari

• Pada percobaan binatang tidak ditemukan efek teratogenik dan gangguan fertilitas pada penggunaan oseltamivir. Saat ini belum tersedia data lengkap mengenai kemungkinan terjadi malformasi atau kematian janin pada ibu yang mengkonsumsi oseltamivir. Karena itu penggunaan oseltamivir pada wanita hamil hanya dapat diberikan bila potensi manfaat lebih besar dari potensi risiko pada janin.

2. Profilaksis

Profilaksis 1x75 mg diberikan pada kelompok risiko tinggi terpajan sampai 7-10 hari dari pajanan terakhir. Penggunaan profilaksis jangka panjang dapat diberikan maksimal hingga 6-8 minggu sesuai dengan profilaksis pada influenza musiman.

D. Pengobatan lain

• Antibiotik spektrum luas yang mencakup kuman tipikal dan atipikal (lihat lampiran 2 petunjuk penggunaan antibiotik).

• Metilprednisolon 1-2 mg/kgBB IV diberikan pada pneumonia berat, ARDS atau pada syok sepsis yang tidak respons terhadap obat-obat vasopresor.

• Terapi lain seperti terapi simptomatik, vitamin, dan makanan bergizi.

• Rawat di ICU sesuai indikasi.

E. Perawatan Intensif

Kriteria pneumonia berat; jika dijumpai salah satu di bawah ini :

1. Frekuensi napas > 30 menit.

2. PaO2/FiO2 < 300.

3. Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

4. Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus

5. Tekanan sistolik < 90 mmHg

6. Tekanan diastolik < 60 mmHg

7. Membutuhkan ventilasi mekanik

8. Infiltrat bertambah > 50%

9. Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok)

10. Serum kreatinin ≥ 2 mg/dl.

Kriteria perawatan di ruang rawat intensif. ( ICU )

a. Gagal Napas

Kalau terjadi gangguan ventilasi dan perfusi, jika pada

pemeriksaan AGD ( Analisis Gas Darah ) ditemukan :

- PaCO2 > 60 torr

- Ratio Pa O2/Fi O2 :

< 200 untuk ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

< 300 untuk ALI (Acute Lung Injury)

- Frekuensi napas > 30 X menit

b. Syok (dapat hipovolemik, distributif, kardiogenik ataupun obstruktif )

Tekanan darah sistolik < 90 mmHg (dewasa) atau untuk anak Tekanan Arteri Rata-rata (TAR) < 50 mmHg, yang telah dilakukan resusitasi cairan dan membutuhkan inotropik/ vasopresor > 4 jam. Sebaiknya dengan menggunakan kateter vena sentral.

c. a + b memerlukan bantuan ventilator mekanik.

d. Jika memakai ventilator mekanik, maka dianjurkan dengan menggunakan respirator dengan pressure cycle, dengan pengaturan awal :

Mode : Pressure Control Ventilation

Volume Tidal : 6 – 8 cc / kg Berat Badan

PEEP > 5 Cm H20

Frekuensi Napas : 12 X /menit

Fi O2 : 1.0 (100 %)

P insp (Tekanan Inspirasi) : Mulai dari 10 Cm H20

Mutlak dilakukan pemeriksaan AGD 30 menit setelah settingawal. Sasaran yang ingin dicapai adalah mempertahankan PaO2 di atas 100 torr dan Sat O2 diatas 95% dengan FiO2 dibawah 60 %.

e. Dapat juga digunakan NIPPV (Non Invasive Positive Pressure Ventilation), pada pasien dengan kesadaran compos mentis.

f. Dapat disapih dari respirator kalau:

1. Keadaan Umum pasien sudah membaik, kesadaran membaik

tanpa sedasi.

2. Nutrisi adekuat dengan status cairan adekuat.

3. Bebas infeksi.

4. Hemodinamik stabil tanpa inotropik atau vasopressor.

5. Status asam basa dan elektrolit stabil.

6. Tidak ada bronkospasme.

7. Oksigenasi baik dengan FiO2< 0.5 dengan PEEP < 5 CmH2O

8. Weaning Parameter :

- Frekuensi Pernapasan/Vt < 100.

- Frekuensi Pernapasan : 30 X/menit.

- Vt : 6 – 8 CC/kgbb.

Indikasi keluar dari ICU. :

Setelah 24 jam setelah pasien disapih dan diekstubasi tanpa adanya kelainan baru maka pasien dapat dipindahkan ke ruangan.

F. Kriteria pindah rawat dari ruang isolasi ke ruang perawatan biasa :

- Terbukti bukan kasus flu burung.

- Untuk kasus PCR positif dipindahkan setelah PCR negatif.

- Setelah tidak demam 7 hari.

- Pertimbangan lain dari dokter.

G. Kriteria kasus yang dipulangkan dari perawatan biasa :

- Tidak panas 7 hari dan hasil laboratorium dan radiologi menunjukkan perbaikan.

- Pada anak ≤ 12 tahun dengan PCR positif, 21 hari setelah awitan (onset) penyakit.

- Jika kedua syarat tak dapat dipenuhi maka dilakukan pertimbangan klinik oleh tim dokter yang merawat.

H. Perawatan Tindak Lanjut

- Pasien yang sudah pulang ke rumah diwajibkan kontrol di poliklinik Paru / Penyakit Dalam / Anak RS terdekat.

- Kontrol dilakukan satu minggu setelah pulang yaitu foto toraks dan laboratorium dan uji lain yang ketika pulang masih abnormal.

Jika muncul kembali gejala dan tanda flu burung Segera ke Rumah Sakit

DAPUS NYA :

Departemen Kesehatan. (Online). http://www.depkes.go.id/downloads/flu_H1N1/tata_laksana_avian_influenza.pdf. diakses tangal 13 Februari 2013, jam 16.30

Daulay Savitri Rini.2008.(online), http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2020/1/08E00076.pdf. diakses tanggal 13 Februari 2013, jam 16.40

Indriyati Ika Wiwin.2010.(online) http://repository.ipb.ac.id/bitstream/handle/123456789/41243/2010rwi.pdf?sequence=11. Diakses tanggal 13 Februari 2013, jam 16.50