Penatalaksanaan

Radioterapi merupakan tatalaksana utama dalam penanganan malignansi organ genitourinary dalam ±100 tahun ini. Radioterapi merupakan tatalaksana tetap pada kanker buli dan testis. Walaupun kemoterapi dan operasi agresif telah menggantikan beberapa kegunaan dari radioterapi, radiasi tetap diperlukan untuk melanjutkan perawatan dari karsinoma penis, uretra, dan kantung kemih.

Tidak adanya kontrol lokal yang tahan lama dan riwayat kanker buli memiliki pertumbuhan dan invasi yang progresif dalam hubungannya dengan metastase. Pada diagnosa, terutama pasien-pasien dengan Transitional Cell Carcinoma (TCC) di kantung kemih memiliki lesi mukosa yang superficial, dan 70% pasien dengan Trans Urethral Resection of the Bladder Tumor (TURBT) mengalami keluhan berulang. Pada 50-65% pasien akan mengalami penyakit yang menginvasi otot. Adanya TCC in situ memiliki peningkatan kemungkinan rekurensi dan progresif menjadi invasi otot. Adanya kemoterapi yang dibarengi dengan TURBT mengurangi angka rekurensi pada tumor buli. Adanya invasi otot beruhubungan dengan meningkatnya penyebaran metastase dan menyebabkan kematian. Bagaimanapun, selama 5 tahun pertama, perjalanan tumor terlihat pada 20-40% pasien walaupun dengan pengobatan tambahan ini. Perkembangan dari invasi otot (T2-T4) diikuti dengan peningkatan insiden dari penyebaran metastasis dan kematian yang signifikan. Sayangnya, lebih dari setengah pasien yang didiagnosis dengan TCC memiliki penyakit yang telah menyebarluas. Rasio bertahan hidup dalam 5 tahun atau 5 year Disease Specific Survival (DSS)telah meningkat sebanyak 60% dan telah dilaporkan sebagai lesi awal yang invasif; dan rasionya menurut menjadi ≤40% pada tumor yang lebih ganas (T2b/T4, N+).

A. External Beam Radio Therapy (EBRT)EBRT tidak memiliki peran dalam menangani karsinoma in situ (Tis) atau

superficial pada buli. Akhir-akhir ini, penelitian di University of Erlangen,Jerman mengajukan ERBT dengan kemoterapi )EBRT/CT ; cisplatin atau carboplatin dengan 5-fluorouracil) dengan resiko tinggi (T1G3, T1G1-2 yang berhubungan dengan Tis, multifocal, atau tumor dengan diameter >5cm) atau kanker buli rekuren. Delapan puluh delapan persen pasien dengan EBRT atau EBRT/CT setelah penganganan awal dengan TURBT ditemukan memiliki respon total dalam penilaian awal untuk TURBT. Pasien yang tidak mengalami respon yang total dilakukan sistektomi. Pasien dengan EBRT/CT memiliki angka 5 tahun DSS yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien yang hanya ditatalaksana dengan EBRT, meskipun penelitian ini masih profokatif.

Penggunaan EBRT, terutama pada TCC yang menginfasif otot, bagaimanapun banyak ahli onkologi yang merasakan bahwa peran radioterapi pada penanganan TCC telah terbatas. Ahli onkologi dan bedah onkologi telah merokemendasikan hanya EBRT pada pasien yang secara fisik tidak sehat atau menolak sistektomi, atau sebagai paliatif untuk penatalaksanaan lokal, tumor yang tidak bisa direseksi. Sistektomi radikal merupakan baku emas atau “Gold Standard” untuk penatalaksanaan TCC yang telah menginvasi otot di Amerika Serikat, meskipun tidak ada bukti yang kuat untuk mendukung keistimewaannya. Nyatanya, penatalaksanaan yang optimum belum dipastikan ketetapannya. Pada penelitian terakhir, radioterapi monoterapi ataupun pre-

sistektomi radioterapi tidak menunjukkan keuntungan DSS atau OS, dibandingkan dengan sistektomi radikal.

B. Manajemen Modalitas Gabungan pada Carcinoma Buli yang menginvasi otot (TURB, Kemoterapi, dan EBRT) dan Pemeliharaan Organ

Secara umum, setiap percobaan telah mengikuti algoritme pemeliharaan buli termasuk TURBT maksimal, diikuti dengan induksi kemoradiasi, dan penataan respon terhadap penatalaksanaan. Individu dengan respon total yang diikuti dengan penjagaan buli, semuanya direkomendasikan untuk operasi ekstirpatif. Kesempurnaan TURBT berhubungan dengan rasio sistektomi.

Kombinasi kemoterapi berbasiskan cisplatin dengan 5-fluorouracil (5-FU), Paclitaxel, atau gemcitabine sangat cocok untuk penatalaksanaan kemampuan toleransi, rediosensitisasi, dan pelengkap untuk membunuh sel. Regimen kemoterapi berbasiskan Cisplatinum yang digabungkan dengan EBRT memberikan hasil yang sangat baik dalam meningkatkan kebebasan terhadap metastase dan OS. Bagaimanapun, penambahan siklus kemoterapi tidak menghasilkan keuntungan untuk mencapai respon maksimal, kebebasan dari metastase, atau kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan malah berhubungan dengan tingginya angka morbiditas dan mortilitas. Gemcitane telah menunjukkan aktifitas “single-agent” dalam menangani TCC.

Pada pasien yang menerima respon total pada penatalaksanaan fase induksi, pendekatan ini, diikuti dengan kemoterapi konsolidasi, dan juga bebas penyakit dalam jangka waktu yang lama, secara keseluruhan, rasio kelangsungan hidup bebas metastase setara dengan pasien yang melakukan sistektomi radikal. Angka kelangsungan hidup selama 5 tahun meningkat dari 50% menjadi 62%, dengan 2/3 dari pasien yang bertahan hidup memiliki buli yang berfungsi dengan baik dan juga memiliki angka morbiditas yang rendah.

Beberapa penelitian telah mengevaluasi terdapatnya Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) dan Her-2/neu pada karsinoma buli. Pewarnaan imunohistokimia telah menunjukkan adanya ekspresi dari Her-2/ pada 40-80% tumor. Data yang ada menunjukkan hubungan antara ekspresi dan respon penatalaksanaan dan juga hasil yang bertentangan. Satu penelitian mengevaluasi hasil dan resistensi kemoterapi dan radioterapi pada EGFR dan atau Her-2. Ekspresi EGFR menunjukkan prognosis terjadinya TCC yang menginvasi otot dan juga menunjukkan insiden untuk metastase jauh. Ekspresi Her-2 secara signifikan berhubungan dengan berkurangnya rasio pasien yang respon terhadap kemoterapi. Efek sinergis antara EGFR dan radiasi ionisasi menunjukkan angka peningkatan apoptosis dibandingkan dengan hanya EGFR.

Pasien-pasien dengan kemoradiasi, tumor residu akan ditemukan pada 20-30% pasien pada sistokopi restaging atau TURBT. Pada 20-30% pasien dengan respon total mengalami TCC rekuren, dimana setengahnya merupakan tumor superfisial dan setengahnya lagi merupakan tumor yang invasif. Persistensi dan rekurensi superfisial TCC dapat ditangani secara baik dengan TURBT dengan atau tanpa kemoterapi. Hasil keluaran penatalaksanaan pada pasien dengan rekurensi superfisial sangat dapat

dibandingkan denga pasien yang mendapatkan respon total. Pasien dengan rekurensi invasif harus ditangani dengan sistektomi cepat.

C. Meningkatkan Hasil PenatalaksanaanTelah ditunjukkan bahwa EBRT berhubungan dengan adanya TCC. Kemampuan

untuk menggunakan radioterapi dengan dosis yang lebih tinggi membutuhkan rencana pengobatan yang lebih canggih yang dapat memisahkan usus halus dan rectum. Berdasarkan anatomikal, dan EBRT yang didasari foto memiliki tujuan multipel termasuk pemilihan target yang akurat, kemampuan untuk menyampaikan radiasi dosis tinggi dengan aman, dan meminimalisasi toksisitas terhadap jaringan yang normal. Pergerakan organ lain dan posisi pasien juga merupakan faktor yang menentukan keberhasilan. Seperti pada keganasan prostat dan organ pelvic lainnya, tekanan eksternal dari usus yang mengelilingi dan rectum sebagaimana perubahan volume urin di buli, menunjukkan variasi pada posisi buli. Salah satu negara bagian Eropa, memilih brakiterapi interstitial yang biasa dibarengi dengan EBRT, untuk menatalaksana TCC dengan kontrol lokal yang dilaporkan sebanyak 70-90%, peningkatan fungsi buli, dan toksisitas akibat terapi yang rendah.

D. Toksisitas Radioterapi pada Kanker BuliToksisitas akibat penatalaksanaan selama dan sesudah kemoradiasi terutama berefek

pada buli, rectum, dan usus halus. Enteritis akut dan sistitis merupakan hal yang paling sering terjadi. Hal yang terjadi merupakan hal yang ringan dan dapat ditangani secara simtomatis. Toksisitas berat yang berhubungan dengan sumsum terjadi sebanyak <10% pada pemeliharaan organ pasien. Rasio disfungsi buli kronik terjadi terjadi hingga 10%, tetapi pengurangan kapasitas buli jarang terjadi. Rasio mortalitas terjadi <1%. Dengan teknik penatalaksanaan radioterapi yang lebih luas, toksisitas juga dapat diantisipasi.