Upload
bustomi-kurnia
View
522
Download
34
Embed Size (px)
Citation preview
2
Problem pada Sistem Hematologi
Perdarahan Manefestasi
perdarahan: petechiae-ekimosis-kecendrungan perdarahan lainnya
Hematom Mimisan Gusi mudah berdarah Hipertropi gingiva Mudah tjd perdarahan
Pucat Lemes Mudah lelah Kurang konsentrasi Mudah ngantuk Tumbuh kembang
terganggu Makan pasir??? Tidak mau makan BB menurun terus Nyeri sendi
3
…Hematologi
Data anamnesis harus lengkap Keluhan utama Riwayat keluarga Kapan munculnya? Intensitas &
frekuensi gejala? Pemeriksaan fisik !
5
…Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan penyaring anemia
Pemeriksaan penyaring hemostasis
Pemeriksaan khusus
6
Defenisi ANEMIA
Anemia: Pe↓ kadar hemoglobin, dan hematokrit
jumlah eritrosit, dibawah ↓ nilai normal individu sehat pada umur, jenis kelamin, ras yang sama dan dalam kondisi lingkungan yang serupa
(Hb, Hmt, AE) ↓ Perlu dilihat: kondisi hamil
(fisiologik); perdarahan akut;over hidrasi dr kelainan jantung & ginjal
7
Kriteria Anemia (WHO)
♂ dewasa: <13g/dL ♀ dewasa: <12g/dL ♀ hamil: <11g/dL Anak 6-14 th: <12g/dL Anak 6 bl-6 th: <11g/dL
8
Derajat Anemia (kadar Hb)
Ringan sekali: 10 g/dL Ringan : 8-9,9 g/dL Sedang : 6-7,9 g/dL Berat : <6 g/dL Indikasi transfusi : <6-7 g/dL
9
Penegakan Diagnosis Anemia
Ax: Riwayat penyakit (perjalanan penyakit; berat ringan; gejala yg paling dominan;riwayat keluarga;dll)
Px fisik: Gejala/tanda Px penunjang: Laboratorium!! Jika anemia sudah dicurigai, evaluasi
laboratorium sangat esensial: Validasi diagnosis Tingkat keparahan Kausa anemia
10
Gejala & Tanda Anemia:
Ringan: Gejala (-) palpitasi & dyspneu
pe↑aktivitas Berat:
Simptom hipoksia susunan saraf pusat ketidakmampuan berkonsentrasi, disorientasi semakin parah koma dan kematian
11
Pemeriksaan Laboratorium
Ketepatan strategi pemilihan parameter laboratorik upaya penegakkan diagnosis anemia
Pem. darah alat definitif menyatakan status anemia
12
ERITROPOESIS
Berasal dari stem sel multipoten/pluripoten
Rasio normal M : E 3 :1 Pembtkan e di SSTL 5-6 hari, inti
menghilang 2-3 hr tetap dl sirkulasi 1-2 hari
Ada 6 tahap : pronormoblas basofilik eritroblas polikromatik eritroblas ortokromatic eritroblas retikulosit eritrosit
13
3 faktor yg mempengaruhi Eritropoesis
1. Eritropoetin (95% di ginjal/sel-sel interstisiel peritubular ginjal)
2. Kemampuan respon SSTL (anemia, perdarahan)
3. Integritas proses pematangan eritrosit
Organ produksi eritrositSSTL (sebagian besar)Ekstramedullar (hepar, SRE)
14
Faktor yg mempengaruhi Respon SSTL
Derajat anemia Hipoksia Respon eritropoetik Anatomi & fungsional SSTL
15
Turnover Eritrosit
Usia E : 100-120 hari Turnover E : 1% Jumlah prekursor SSTL 1% 1/10 E yg beredar adalah : Retikulosit Turnover Eritrosit dapat dinilai :
Jumlah retikulosit Rasio eritropoesis/granulopoesis Bilirubin Indirek LDH menilai destruksi eritrosit di Lien
16
Pem. Laboratorium untuk Anemia:
Utama: Pemeriksaan darah: Rutin & lengkap Morfologi darah tepi Hitung retikulosit Indeks produksi retikulosit Pemeriksaan sumsum tulang Evaluasi status besi
Pem. tambahan: Urinalisis Feses rutin pemeriksaan mikroskopik untuk
parasit
18
Pemeriksaan darah lengkap(Darah Lengkap Otomatis)
White Blood Cells (WBC): Neutrophyl, Lymphocyte, Monocyte, Eosinophyl, &
Basophyl. Red Blood Cells (RBC) Hemoglobin (Hb) Hematocrit (Hct) Mean Corpuscular Volume (MCV) Mean Concentration Hemoglobin (MCH) Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
(MCHC) Red Blood Cells Distribution Width (RDW) Platelets (PLT)
20
Hemoglobin
Suatu komponen dlm eritrosit (pigmen merah dlm eritrosit)
Gabungan antara persenyawaan Heme & Globin (BM 64,5 kD)
Heme adalah suatu persenyawaan kompleks yg terdiri dr sebuah atom Fe yg terletak di tengah2 struktur Globin
Globin adalah suatu protein yg terdiri dr 2 psg rantai polipeptida ( α;ß, γ, δ, dan ε, ζ)
Berfungsi mengangkut O2 dan CO2 dlm tubuh
21
..Hb
Rantai α mempunyai 141 asam amino (AA), sedangkan rantai ß, γ, δ 146 AA
Dua rantai polipeptida semasa embrio, blm jelas susunan AA
Sintesis rantai polipeptida globin ditentukan oleh Gen yg terletak pd kromosom 11 & 16
24
FeFe PorphyrinPorphyrin
Iron Deficiency AnIron Deficiency AnMalignancyMalignancy
Chronic Chronic inflamationinflamation
Failure of porphyrin Failure of porphyrin synthesis :synthesis :
Sideroblastic AnSideroblastic An
HaemHaem GlobinGlobin
Thalassemia / Hb pathiThalassemia / Hb pathi
HemoglobinHemoglobin
Hereditary failure of globin Hereditary failure of globin
synthesissynthesis
26
Retikulosit
Retikulosit adalah eritrosit muda yg sitoplasmanya mengandung sejumlah sisa-sisa ribosom dan RNA
Ribosom memiliki kemampuan utk bereaksi dg cat tertentu seperti brilliant cresyl blue atau new methylene blue utk membentuk endapan granula atau filamen yg berwarna biru
Reaksi ini hanya terjadi (pewarnaan) sel yg masih hidup & tdk difiksasi (SUPRAVITAL)
Retik muda ~ ribosome ↑
28
Hitung Retikulosit …
Retikulosit: Refleksi peningkatan produksi eritrosit
pada sumsum tulang Hitung retikulosit dalam persen
jumlah retikulosit terhitung per 1000 eritrosit / 10
Reference Range:
Age Reticulocyte Count (%)
Absolute Reticulocyte Count (x 109/L)
Birth - 1 day 2,00 - 6,00 70,0 - 330,0
1 day - 2 wk 0,30 - 1,50 10,5 - 82,5
2 wk - adult 0,50 - 2,20 20,0 - 120,0
29
Retikulositosis
1. Perdarahan akut2. Post splenektomi3. Auto imun anemia hemolitik4. Hemoglobinopati (talasemia
mayor)5. Post terapi anemia
30
Retikulositopeni
1. Anemia aplastik2. Infiltrasi SSTL3. Supresi atau kegagalan SSTL
(Radio/kemoterapi)4. Defek maturasi eritrosit (ADB, Def
vit B12, asam folat)5. Transfusi6. Penyakit hati
31
Parameter Menilai Retikulosit
IPR = Indeks produksi retikulosit Parameter utk menggambarkan
produksi retikulosit SSTL gambaran respon eritropoetik (mis:anemia)
Ada 2 tahap :1. Retikulosit terkoreksi = Hmt pasien x
HR/Hmt normal (45)2. IPR = Retikulosit terkoreksi/waktu
pematangan (hari)
32
Interpretasi IPR
< 2 : Hipoproduksi Eritropoesis inefektif
2 – 3 : Borderline 3 : Hiperproduksi
anemia hemolitik, perdarahan akut, respon defisiensi nutrisional (besi, asam folat, vit B12)
33
Klasifikasi berdasarkan Fisiologi/Fungsional
IPR <2 (Eritropoesis inefektif)
IPR>3 (Eritropoetis efektif)
Anemia hipo-proliferatif
Defek maturasi
Anemia hemolitik
Anemia karena kehilangan darah
35
MCV
Mean Corpuscular Volume (MCV) Rerata volume eritrosit, dinyatakan
dalam femtoliters (fl), atau 10-15
MCV = Hct (%) x 10/RBC count (x 1012/L)
Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical Principles and Applications, 2000: 153 – 170.
36
MCH
Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) Rerata berat hemoglobin dalam
eritrosit, dinyatakan dalam picograms (pg), atau 10-12:
MCH = Hb (g/dL) x 10/RBC count (x 1012/L)
Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical Principles and Applications, 2000: 153 – 170.
37
MCHC
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) Rerata konsentrasi Hb dalam tiap
eritrosit Unit yg dipakai grams per deciliter
(persentase) MCHC = Hb (g/dL) x 100/Hct (%)
Clark, K.S., Hippel, T.G. Routine Testing in Hematology dalam Rodak, Hematology Clinical Principles and Applications, 2000: 153 – 170.
39
Morfologi Darah Tepi/MDT
Termasuk pemeriksaan hematologi Utk menilai bentuk/morfologi seri:
Eritrosit, Lekosit & Trombosit Preparat apus darah Peripheral Blood Film Blood Smear
40
Tujuan pemeriksaan MDT
Menilai eritrosit berdasarkan ukuran, bentuk,kandungan Hb dan distribusi, benda inklusi jenis anemia
Menghitung jumlah relatif (persentase) tiap seri lekosit mengarahkan diagnosis, misal:infeksi, alergi, lekemia
41
MDT
Menaksir jumlah lekosit dan trombosit per LP cross check untuk hasil AL dan AT
Mengamati abnormalitas bentuk eritrosit, lekosit, trombosit - karakteristik diagnosis
Memantau perjalanan penyakit
42
Laporan Hasil MDT
Seri Eritrosit:……….. Seri Lekosit:……… Seri Trombosit:Kesan:….Kesimpulan:….Saran:….
43
Klasifikasi Anemia
Klasifikasi berdasarkan Etiologi Klasifikasi berdasarkan Morfologi Klasifikasi berdasarkan
Fisiologi/Fungsional Klasifikasi berdasarkan Kombinasi
Morfologi Dan Fisiologi/Fungsional
Stiene–Martin EA., Lotspeich–Steininger CA., Koepke JA. Clinical Hematology Principles, Procedures, Correlations Second Edition Philadelphia New York: Lippincott :1998.
46
Klasifikasi berdasarkan Morfologi
Mycrocytic (MCV < 80 fl) Commonly microcytic
Iron deficiency Thalasemia Hereditary sideroblastic anemia
Occasionally microcytic Anemia of chronic disease Hemoglobinopathies
47
Klasifikasi berdasarkan Morfologi
Macrocytic (MCV > 100 fl) Commonly macrocytic
Folic acid deficiency (anemia megaloblastik) Vit B12 deficiency (anemia megaloblastik)
Occasionally macrocytic Hypoproliferative anemia Refractory anemia Liver disease Hemolytic anemia Blood loss anemia
48
Klasifikasi berdasarkan Morfologi
Normocytic (MCV 80 – 100 fl) Commonly normocytic
Hypoproliferative anemia Myelophthisic anemia Refractory dysmyelopoietic anemia Hemolytic anemia Hemoglobinopathies Blood loss anemia Anemia of chronic disease Acquired sideroblastic anemia
Occasionally normocytic Early iorn deficiency Refractory anemia
49
Red Cell Distribution Width (RDW)
Indikasi derajat/tingkatan anisositosis RDW ditentukan & dikalkulasi oleh alat
otomatis (analyzer), dengan MCV & RBC
Partikel >36 fl dihitung sbg RBCs MCV
Normal range RDW – CV:
(10 – 14.5%)
50
Klasifikasi Anemia berdasarkan patofisologiKlasifikasi Anemia berdasarkan patofisologi
I. Hemorrhage (Blood loss):
a. acute post acute hemorrhage hipovolemia
b. chronic Iron DeficiencyAnemia
51
Destruksi Meningkat
a. Herediter:* Defect of red cell cytosceleton membran
hereditary spherocytosis ,eliptocytosis* metabolic defect /enzyme deficiency
G6PD, Piruvat Kinase deficiency* Defect of globin synthesis/globin struc. Abnormalitythalassemia, hemoglobinopathi: sickle cell anemia, HbC, HbE,
1. Hemolytic Intrinsic Anemia /Intracorpuscular
52
2. Ekstracorpuscular/Hemolytic Extrinsic Anemia.
a. Immun Hemolytic Anemia* Iso/Allo Immun Hemolytic:
- HDN (Hemolytic Disease of The Newborn), - hemolytic transfusion reaction
* Auto immun Hemolytic Anemia (AIHA)* Drug Induced Immun Hemolytic Anemia* Viral infection : mycoplasma, mononucl inf
b. Non Immun Hemolytic Anemia * mechanical: artificial valve dysfunction,
MAHA (Microangiopathic Hemolytic Anemia)* chemical, burn * parasitic infection : malaria
53
III. Failure in RBC production / hipoproliferatif
1. EPO production / response to EPO chronic inflamation and renal disease, endocrin disease.
2. Marrow damage Stem cell proliferation & differentiation failure
3. Bone marrow replacement: * fibrosis, * infiltration (lekemia, limfoma), * metastatic neoplasm
54
Klasifikasi berdasarkan Etiologi
Relative anemia Anemia associated with defective
hemoglobin synthesis Anemia associated with vitamin B12 or
Folate defisiency Anemia associated with impaired bone
marrow or stem cell function Anemia associated with decreased red
cell survival and increased red cell destruction
Anemia secondary to blood loss
55
Pemeriksaan lain untuk menegakkan diagnosis anemia
Pemeriksaan status besi Pemeriksaan fungsi ginjal Pemeriksaan fungsi hati Coombs test Hb elektroforesis OFT Hb F
57
Pengukuran Cadangan besi
Storage Pool
Plasma Pool
Red Blood CellPool
Bone Marrow Stainable IronSerum Ferritin
Serum IronTotal Iron Binding CapacityTransferrin Saturation
Transferrin ReceptorErythrocyte ProtoporphyrinMCV, MCH, MCHC, RDWHemoglobin, Hematocrit
58
Anemia Defisiensi Besi/ADB
Hb, Hct, eritrosit, MCV, MCHC : RDW , Mikrositik hipokromik ( mulai Hb<10 g/dl) SI turun, IBC , TIBC , Saturasi turun < 16 %0
Noktah besi sumsum tulang sedikit/kosong Retikulosit meningkat bila Hb<7 g/dl
59
Feritin
Cadangan besi Indikator paling dini def. besi Infeksi→ mengganggu interpretasi Protein (22 molekul apoferitin), inti
mrp komplek fosfat/besi (4000-5000 molekul besi / inti), larut
dlm air Lk : 40-300 g/L Pr: 20-150 g/L
60
Reseptor Transferin
Kegiatan eritropoesis protein transmembran dua komponen yang identik molekul pengangkut besi mengikat 2 molekul transferin Ekspresi reseptor transferin
tergantung pada konsentrasi besi di dalam sitoplasma sel.
Kadar reseptor transferin terlarut ~ total reseptor transferin jaringan
62
3 Tahapan Defisiensi Besi
I.I. STADIUM PRELATENSTADIUM PRELATEN
II.II. STADIUM LATENSTADIUM LATEN
III.III. STADIUM ANEMIA DEFISIENSI BESI STADIUM ANEMIA DEFISIENSI BESI (ADB)(ADB)
63
…3 tahapan defisiensi besi
I. Tahap pertama , stadium prelatenI. Tahap pertama , stadium prelaten
Cadangan besi kosong, tetapi kadar besi serum dan Cadangan besi kosong, tetapi kadar besi serum dan hematokrit masih baik.hematokrit masih baik.
II. II. Tahap kedua, stadium laten.Tahap kedua, stadium laten.
Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC meningkat, hematokrit masih baikmeningkat, hematokrit masih baik
III.III. Tahap ketiga, stadium anemiaTahap ketiga, stadium anemia
Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC Cadangan besi kosong, besi serum turun, TIBC meningkat, hematokrit menurunmeningkat, hematokrit menurun
65
CADANGAN BESICADANGAN BESI
IbuIbu
Hb normalHb normal
BayiBayi AnakAnak
Normal 0 – 4 bulanNormal 0 – 4 bulan > 6 bulan risiko anemia> 6 bulan risiko anemia
Prematur < 4 bulanPrematur < 4 bulan > 4 bulan risiko anemia> 4 bulan risiko anemia
40 % - 80 %40 % - 80 %Ibu AnemiaIbu Anemia
?? ????
66
SEL TUBUH : 10 SEL TUBUH : 10 1414 – 10 – 10 1616 10 10 88 sel sel
PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI
JUMLAH SEL KURANGJUMLAH SEL KURANG
Sel otot kurangSel otot kurang
sejak kandungansejak kandungan bayibayi anakanak dewasadewasa
67
PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI SEL EPITEL LIDAH PROLIFERASI DAN DIFERENSIASI SEL EPITEL LIDAH TIPISTIPIS GLOSITISGLOSITIS
Vili
Lidah
69
ADB
Serum ferritin
SI /N
TIBC
Transferrin saturation
FEP/ZPP
Bone marrow iron
stores
Erythroblast iron
71
Anemia Megaloblastik
The cell proliferation are needed an adequate folate and vitamin B12.
Folate = efficient thymidilate synthesis and production of DNA.
B12 = incorporate circulating folic acid into developing RBCs and retaining the folate in the RBC.
Lack of folate or B12 decreased dTTP synthesis a slowing of DNA synthesis.
72
Pem. Darah utk Anemia Megaloblastik
Pancytopenia, Hb and Hct decrease MCV 100-150 fL range (>120 fL) RDW Morphologic: oval macrocytes and
hypersegmented neutrophils (the cause is not understood)
73
The peripheral blood reveals a pancytopenia (decreased RBCs, white cells, and platelets), hypersegmented neutrophils (> five lobes), and oval macrocytes.
74
Bilirubin and LDHpd A. Megaloblastik
Megalob an is in one sense a hemolytic anemia: the cells die during division in the marrow.
total and indirect bilirubin LD
75
Pemeriksaan SSTL utk Anemia Megaloblatik
Megaloblastic -- specific morphologic change in the developing RBC
Giant metamyelocytes Megakaryocytes
76
…Anemia Megaloblastik
Assays for folate and Vitamin B12 :
Gastric Analysis Schilling test Antibody assay
77
Riwayat - Riwayat keluarga- Umur dari onset- Perkembangan
Pemeriksaan Klinis
- Pucat- Ikterik- Splenomegali- Deformitas tulang- Pigmentasi
Laboratorium- Hb, MCV, MCH, Retikulosit- RBC inclusions (darah tepi & sumsum tulang)- Presipitasi HbH
Elektroforesis Hb -Abnormal Hb +
Penilaian Hb A2 dan estimasi F Konfirmasi Tha ß
Distribusi intra seluler dari Hb F
Struktur analisis dari variasi Hb
Sintesis rantai Globin
SKEMA
PENELUSURAN
(Rodak, 2002)
78
1. Riwayat anemia2. Riwayat Keluarga dengan Anemia3. Fisik
- Konstitusi tubuh, wajah- Pucat- Splenomegali
4. Lab Rutin- Hb/Hct- MCV, MCH, MCHC- MDT- Sel muda : retikulosit
5. Laboratorium khusus:- Hb F- Elektroforesis Hb- Analisis DNA gen ß - PCR
Pemantauan-Status Besi: feritin,SI,
TIBC
80
1. Complete Blood Count2. Reticulocyte count3. Bone marrow4. OFT5. Brriliant Cresyl Blue stain6. Electrophoresis7. HbA2 and HbF Estimation8. Other special:
Globin chain testing DNA Analysis Testing in chemistry section
Pemeriksaan Laboratorium pd Kecurigaan Talasemia
81
Pemeriksaan Lab pd KecurigaanHemoglobinopati
1. Pemeriksaan darah tepi lengkap 2. Pemeriksaan morfologi darah tepi3. Dichlorophenol Indophenol
Precipitation Test (DCIP)4. HbA2 Kuantitatif5. HbF kuantitatif6. Elektroforesis Hb7. Sitokimia HbF
Riadi Wirawan, PBKPK-2005)
82
Px OFT/Fragilitas Osmotik Test
Menggambarkan bentuk eritrosit. Merupakan pencampuran ant erit pasien
dgn lrtn NaCl dlm berbagai konsentrasi. Prinsip:
Erit + NaCl isotonis (0,85%) # ada perpindahan air baik keluar dari maupun masuk ke eritrosit.
Erit + NaCl hipotonis (konsentrasi NaCl suatu yg menyebabkan air mengalir melewati membran sel sbgn besar sel ruptur/hemolisis.
83
Px OFT
Pd sferosit ada pean rasio permukaan & vol sel dgn bentuk sferosit kemampuan u/ dpt dimasuki air o/ larutan hipotonis mjd terbatas lisis sudah tjd pd konsentrasi dimana erit normal belum lisis dikenal dgn pean fraglitas osmotik.
Sel yg mempunyai rasio permukaan/vol tinggi (target sel dsb) fragilitas osmotik me o/k sel memp kapasitas tampung air >> d/p erit normal.
85
Thalassemia trait
Iron deficiency
Mentzer IndexMCV/RBCShine and Lal(MCV)2 x MCHEngland and FraserMCV-RBC-(5xHb)-8.4
< 13
< 1530
Negative values
> 13
> 1530
Positive values
Nathan: Hematology Infancy and Chilhod
Perbedaan Talasemia Traits dan ADB (Indeks Eritrosit)
87
ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK
HITUNG RETIKULOSITMDT
Tinggi Normal / Rendah
BMP
AbnormalNormal
Anemia sekunderPeradanganPeny ginjal
Hiperfungsi endokrin
Hipoplastik Infiltrasi/fibrosis Diseritropoesis
Anemia LeukemiaMieloma
Mielofibrosismetastasis
MDS
Perdarahan akut
Hemolitik
interpretasi
88
Anemia Mikrositik Hipokromik
Fe serum
Menurun Normal
TIBC ↑Feritin ↓
SSTL (Fe): (-)
ADB
TIBC ↓Feritin ↑/N
SSTL (Fe): (+)
APK
Feritin : N
Elektrofor. Hb Ring Sideroblast
Hb A2 ↑HB F ↑
Talasemia
Anemia Sidero.B
89
Anemia Makrositik
Retikulosit
MeningkatNormal/Menurun
Perdarahan akut
Anemia Def.B12 & as.folat dlm terapi SSTL
Megaloblastik Non Megalo.b
B12 ↓ Asam folat ↓
Anemia Def.B12Anemia Def. As. folat
Anemia pd hipotiroid
APK
MDS