Pemeriksaan Fisik Ilmu Penyakit Saraf

Pemeriksaan Fisik Ilmu Penyakit SarafPemeriksaan Secara Umum :

a. Kesadaran

Sadar adalah : terjaga, sadar pada diri dan lingkungan. Pasien dapat melihat pemeriksa dan berespon sempurna sesuai dengan rangsangan. Secara sederhana, tingkat kesadaran dapat dibagi menjadi :

a) Kompos mentis

b) Somnolen

c) Sopor

d) Koma

e) Koma (dalam atau komplit)

Somnolen=lethargy=obtudansi

Yaitu keadaan mengantuk. Kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang. Apabila pasien sudah bangun, pasien mampu memberikan jawaban verbal dan menangkis rangsang nyeri. Sopor (Stupor)

Yaitu kantuk yang dalam. Pasien dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat dan dapat mengikuti perintah singkat, namun kesadarannya segera menurun. Reaksi terhadap perintah tidak konsisten dan samar. Pada keadaan ini, tidak dapat diperoleh jawaban verbal dari pasien. Masih terlihat gerakan spontan. Gerakan motorik untuk menangkis nyeri masih baik.

Koma-ringan

Yaitu keadaan dimana tidak ada respon terhadap rangsang verbal. Refleks kornea dan pupil masih baik. Gerakan timbul terutama respon terhadap rangsang nyeri.

Koma (dalam atau komplit)Yaitu keadaan dimana tidak ada gerakan spontan dan tidak ada respon sama sekali terhadap rangsang nyeri dengan kekuatan apapun.

Untuk mengikuti perkembangan tingkat kesadaran dapat digunakan nilai GCS (Glasgow Coma Scale), yaitu :

Score

1. Eye (membuka mata)

- Spontan membuka mata

4

- Terhadap suara membuka mata

3

- Terhadap nyeri membuka mata

2

- Tidak membuka mata dengan segala jenis rangsang

1

2. Verbal (bicara)

- Berorientasi baik

5

- Bingung (bias membentuk kalimat tapi arti

4

keseluruhan kacau.

- Bisa membentuk kata tetapi tidak mampu

3

mengucapkan suatu kalimat

- Bisa mengeluarkan suara namun tanpa arti (greaning) 2

- Tidak ada suara

1

3. Movement (gerakan)

- Menurut perintah

6

- Melokalisir nyeri

5

- Reaksi menghindar

4

- Menjauhi rangsang nyeri (fleksi=dekortikasi)

3

- Ekstensi spontan (deserebrasi)

2

- Tidak ada gerakan

1

Sikap dekortikasi adalah lengan dalam keadaan fleksi dan aduksi, sedangkan tungkai dalam keadaan ekstensi ( lesi yang dalam pada hemisfer atau tepat diatas mesensefalon

Sikap deserebrasi adalah lengan dalam keadaan ektensi, aduksi dan endorotasi sedang tungkai dalam sikap ekstensi ( lesi batang otak bagian atas (antara nucleus rubra dan nucleus vestibuler.

Koma adalah tidak dapat membuka mata dengan segala jenis rangsang, tidak ada suara dan gerakan dengan jumlah score = 3.b. Respirasi

Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui letak lesi.

Jenis pernafasan abnormal ada 3 macam :

1. Chyne Stokes

Penderita bernafas makin lama makin dalam, kemudian makin mendangkal dan diselingi apneu ( menunjukkan disfungsi hemisfer bilateral, batang otak masih baik.

2. Kussmaul/pernafasan hiperventilasi neurogen sentral

Pernafasan cepat dan dalam ( lesi di tegmentum batang otak, antara mesencephalon dan pons.

3. Perenafasan Ataksik (irreguler)

Pernafasan yang tidak teratur, baik dalam maupun iramanya ( lesi di medulla oblongata ( keadaan preterminal.

c. Pupil Mata

Yang diperhatikan adalah ukuran (normal, midriasis, atau miosis) dan bentuk.

Bila reaksi pupil (+) ( mesencephalon belum rusak

Lesi pada mesencephalon ( dilatasi pupil yang tidak mengecil terhadap cahaya.

Pupil yang melebar sesisi dan tidak bereaksi menunjukkan tekanan pada N III.

Pupil yang kecil dan masih dapat bereaksi dengan cahaya ( kerusakan di pons.

d. Gerakan Bola Mata

Pada orang normal terdapat fenomena mata boneka (Dolls eye Phenomenon)

Cara : kelopak mata dibuka dan kepala diputar dari samping kiri ke samping kanan dan sebaliknya, kemudian keatas dan kebawah.

Reaksi positif : Pemutaran kepala ke suatu arah ( mata deviasi kea rah

sebaliknya. Contoh : fleksi kepala ( mata berdeviasi keatas.

Reaksi negative : Bola mata tidak bergerak atau gerakan asimetrik ( kerusakan

pontine-mesencephalon.e. Funduskopi Perhatikan : keadaan papil (edema, perdrahan dan eksudasi)

Keadaan pembuluh darah

Pemeriksaan Untuk Mendeteksi Rangsang Meningeal

Rangsang selaput otak secara umum dapat disebabkan oleh infeksi (meningitis), zat kimia (bahan kontras), darah (perdarahan intra/ekstra cranial) atau invasi neoplasma (meningitis carcinamatosa). Manifestasi subjektif dari keadaan ini ialah keluahan berupa sakit kepala, kaku kuduk, fotofobia, hiperakustik.

Rangsang selaput otak dapat memberikan beberapa gejala, diantaranya :

1. Kaku kuduk (Nuchal Neck Rigidity)

Cara memeriksa : pasien berbaring telentang dan tangan pemeriksa diletakkan dibawah kepala pasien. Kemudian kepala pasien difleksikan dan diusahakan menyentuh dagu.

Positif bila ada kekakuan atau tahanan pada gerakan fleksi kepala tanpa disertai nyeri dan spasme otot. Tanda kaku kuduk adalah khas untuk gejala meningitis.2. Tanda Lasegue (Straight leg raising test)

Cara memeriksa : pasien berbaring telentang, satu tungkai diangkat lurus dan difleksikan pada sendi panggulnya. Tungkai lain tetap dalam posisi ekstensi.

Positif : bila timbul rasa nyeri di lekuk iskiadikus atau adanya tahanan pada waktu dilakukan fleksi < 60 .

3. Tanda Kernig

Cara memeriksa : pasien berbaring telentang. Fleksi pada paha dan fleksikan pada sendi panggul sampai membentuk sudut 90 , kemudian tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut.

Positif : bila timbul tahanan dan nyeri sebelum mencapai sudut 135 .4. Tanda Brudzinski I(Brudzinski neck sign)

Cara memeriksa : pasien berbaring telentang. Tangan kiri pemeriksa diletakkan dibawah kepala pasien dan tangan kanan diatas dada pasien. Kemudian fleksikan kepala kearah dada sejauh mungkin.

Positif : bila terjadi fleksi involunter pada kedua tungkai.

5. Tanda Brudzinski II (Brudzinski contralateral leg sign)Cara memeriksa : pasien berbaring telentang, satu tungkai difleksikan pada sendi panggul.

Positif : bila terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.

Pemeriksaan Saraf Otak

1. Saraf otak I (N. Olfaktorius)

Fungsi : sensorik menghidu

Cara melakukan:

Gunakan zat-zat yang tidak saing dan tidak merangsang seperti teh, kopi, tembakau Tiap lubang hidung diuji terpisah (tutup satu lubang hidung secara bergantian) Kedua mata pasien ditutup saat pemeriksaan

Tanyakan apakah ia mencium sesuatu dan apa yang diciumnya.

Penilaian :

- Pasien dapat mengenali semua dengan baik : Normosmia

- Daya penciuman berkurang

: Hiposmia

- Tidak dapat mencium sama sekali

: Anosmia

2. Saraf otak II (N. Optikus)

Fungsi : Sensorik

Pemeriksaan N. Optikus terdiri dari :

1. Ketajaman penglihatan (visus)Menggunakan kartu Snellen (kartu yang berisi huru atau gambar yang disusun kebawah semakin kecil dan baria paling bawah mempunyai huruf terkecil yang oleh mata normal dapat dibaca pada jarak 6 meter).

Cara :

Pasien diminta membaca kartu snellen dari jarak 6 meter

Tentukan sampai barisan mana yang masih dapat dibacanya

Penilaian :

Pasien bisa membaca hingga garis paling bawah : 6/6 (normal)

Bila hanya dapat membaca pada huruf yang seharusnya dibaca pada jarak 20 meter : 6/20

Pasien yang sangat buruk visusnya diperiksa dengan jalan :

Melihat jari tangan : Normalnya dapat dilihat dari jarak 60 meter. Melihat gerakan tangan : Normalnya dapat dilihat dari jarak 300 meter.

2. Lapangan penglihatan (visual field)

Pemeriksaan kasar adalah dengan metode konfrontasi Donder. Cara ini tidaklah akurat. Pemeriksaan secara halus adalah dengan kampimetri dan perimetri.

3. Funduskopi

Dengan menggunakan alat oftalmoskop.

Yang dilihat adalah :

Papil edema

Optic atrophy

Perdarahan dan eksudat

Pembuluh darah retina

Pembuluh darah pada diabetes mellitus

Chorioretinitis dan retinitis pigmentosa

3. Saraf otak III, IV, VI

Ketiga saraf ini diperiksa bersamaan karena memiliki kesatuan fungsi dalam mengatur otot intrinsic dan ekstrinsik bola mata.

Pemeriksaannya terdiri dari :

1. Celah kelopak mata

2. Pupil

3. Gerakan bola mata

Cara memeriksa :

1. Celah kelopak mata

Untuk menilai celah kelopak mata, pasien diharuskan memandang lurus kedepan dan kemudian dinilai kedudukan kelopak mata terhadap pupil dan iris.

Beberapa kelainan yang dapat terjadi :

- Ptosis

: celah kelopak mata menyempit oleh karena kelopak

mata atas turun/jatuh.

- Enoftalmus

: bola mata agak masuk kedalam.

- Blefarospasme: celah kelopak mata menyempit oleh karena kelopak

mata atas turun dan kelopak mata bawah naik.

- Exopthalmus: pelebaran celah terjadi kerena kelopak mata atas

dan bawah tertarik kedalam atau akibat ada

desakan dibelakang mata sehingga mata menonjol

keluar.

2. PupilPeriksalah ukuran, bentuk, kesamaan kiri dan kanan, posisi dan refleks pupil. Ukuran : besar normalnya berkisar antara 3-5 mm.

Miosis

: diameter pupil < 2 mm.

Pin point pupil : diameternya sangat kecil < 1 mm.

Midriasis

: diameternya > 5 mm.

Bentuk : normalnya adalah bulat

Kesamaan kiri dan kanan

Isokor : sama besar

Anisokor : tidak sama besar

Posisi : biasanya terletak di sentral

Refleks cahaya : Refleks cahaya langsung : cahaya diarahkan pada satu pupil. Reaksi yang tampak adalah kontraksi pupil ipsilateral

Refleks cahaya idak langsung (Konsensual/Crossed light reflex):

Selain kontraksi sisi homolateral juga tampak kontraksi sisi kontralateral.

3. Gerakan bola mata

Mintalah pasien menggerakkan bola mata keenam arah :

Lateral

Medial

Lateral atas

Medial atas

Medial bawah

Lateral bawah

Keatas

Kebawah

4. Saraf otak V (N. trigeminus)

Pemeriksaan meliputi :

1. Sensibilitas

cabang oftalmik

cabang maksilla

cabang mendibula

2. Motorik

3. Refleks

Cara memeriksa :

Sensibilitas : memberikan sensasi nyeri maupun raba

Motorik : otot pengunyah

- Otot masseter dan temporalis

Pasien diminta mengatupkan mulutnya kuat-kuat dan dilakukan palpasi pada kedua otot tersebut. Kekuatan mengatup diperiks dengan menarik dagu kebawah.

- Otot pterigoideus

Pasien diminta membuka mulut perlahan-lahan. Perhatikan apakah mulut pasien miring ke satu sisi atau lurus, kemudian minta pasien menggerakkan rahang kekanan dan kekiri. Kekuatan gerakan rahang diperiksa dengan menyuruh pasien melawan dorongan yang dilakukan pemeriksa pada dagunya.

Refleks

Refleks kornea

Pasien memandang kesalah satu sisi kemudian dari sisi kontralesi kornea disentuh dengan kapas yang diputar menjadi silinder. Respon berupa kedipan kedua mata secara cepat. Respon ini sibandingkan pada mata kanan dan kiri.

Refleks masseter

Refleks ini dilakukan dengan meletakkan jari telunjuk pemeriksa diatas dagu pasien secara horizontal. Dalam posisi mulut dibuka sedikit, telunjuk diketuk denga palu refleks. Refleks normal berupa elevasi rahang bawah.5. Saraf otak VII (N. Fasialis)

Saraf ini adalah saraf gabungan yang terdiri dari :

1. Serat-serat motorik yang mempersarafi otot-otot wajah.

2. Serat-serat sensorik pengecap kearah 2/3 lidah bagian depan dan rasa eksteroseptik telinga luar.

3. Serat-serat sekresif menuju kelenjar-kelenjar ludah sublingual, submaksiler, dan glandula lakrimalis.

Serat motorik

Cara pemeriksaan :

Mula-mula dilakukan observasi wajah pada pasien diam, tertawa, meringis, bersiul dan menutup mata. Pasien diminta mengerutkan dahi, kemudian menutup mata kuat-kuat sementara jari-jari pemeriksa menahan kedua kelopak mata agar tetap terbuka.

Pasien diminta menggembungkan pipi seperti meniup balon sambil pemeriksa melakukan palpasi pipi kiri dan kanan untuk menentukan apakah udara dapat lolos lewat salah satu sudut mulut.

Pasien dengan penurunan kesadaran atau koma, pemeriksaan dilakukan dengan membangkitkan rasa nyeri misalnya dengan menekan kuat-kuat prosessus stiloideus hingga pasien menyeringai.

Penilaian : normalnya muka kurang lebih simetris dalam semua gerakan.

Serat sensorik pengecap

Cara pemeriksaan :

Berikan sedikit dari berbagai zat pada 2/3 lidah bagian depan seperti gula (manis) , garam (asin), dan kina (pahit). Pasien harus tetap menjulurkan lidanya pada waktu pemeriksaan dan selama menentukan zat apa yang dirasakan.

6. Saraf otak VIII (N. Akustikus)

Saraf ini terdiri dari :

1. N. koklearis untuk pendengaran

2. N. vestibularis untuk keseimbangan

Nervus Koklearis

Cara pemeriksaan :

Ketajaman pendengaran dites dengan meminta pasien mendengarkan suara gesekan jari tangan atau suara detik jam tangan.

Tes Rinne, Weber dan Swabach

Pemeriksaan ini dilakukan oleh bidang THT.

Nervus Vestibularis

Pemeriksaan dilakukan dengan memperhatikan adanya dizziness, atau vertigo tau kehilangan keseimbangan tubuh hingga tubuh bergoyang-goyang. Pada gangguan unilateral, goyangan tubuh terjadi kesatu sisi dan ada deviasi postural, sering diserttai deviasi kinetic atau post pointing. Gangguan vestibuler biasanya disertai deviasi okuloer atau nistagmus.

7. Saraf otak IX (N. Glossopharyngeus)Saraf ini mengandung serat-serat motorik untuk otot slitofaringeus atau serat-serat sensorik dari liang telinga tengah serta tuba eustachius dan serat pengecapan dari1/3 lidah bagian belakang.Cara pemeriksaan adalah dengan spatel kayu disentuh dinding faring. Timbulnya refleks muntah adalah nirmal. Tes pengecapan untuk lidah 1/3 belakang secara teknis terlalu sukar dikerjakan.

8. Saraf otak X (N. Vagus)

Saraf ini mengandung serat-serat motorik untuk pallatum molle, faring, laring, selain tensor velli palatine dan stilofaringeus serta serat-serat sensorik untuk ramus visceral dari faring, laring, bronchi, dan isi perut.

Cara pemeriksaan :

Pemeriksaan saraf ini secara lenkap sulit untuk dilakukan. Rasasnsorik visceral misalnya tidak dapat diperiksa dengan baik. Yang dapat dilakukan adalah meninta apsien berkata aaah yang pada orang normal menyebabkan uvula terangkat lurus dan tatap berada di median. Pada lesi unilateral akan terjadi deviasi ke sisi sehat dan arcus faringeus lebih rendah dari sisi sehat dan palatum molle paresis. Tes menelan tidak terganggu pada lesi unilateral taeapi pada lesi bilateral akan terganggu dan derjadi disfagia dengan regurfitasi lewat hidung.Pemeriksaan N IX dan X biasanya dilakukan bersama-sama. Pada pemeriksaan ini perlu diperhatikan volume suara dan artikulasi dari pembicaraan pasien. Nada suara yang serak disebut sebagai disfoni dan artikulais yang tergangu sebagai disartri.

9. Saraf otak XI (N. Accesorius)

Cara pemeriksaan :

Pasien diminta menengok ke sisi melawan tangan pemeriksa sedang palpasi pada muskulus sternokleidomastoideus sisi lain dilakukan.

Tes mengangkat bahu dilakukan dengan palpasi kedua otot trapezius dan pemeriksa berusaha menekan bahu kebawah.

10. Saraf otak XII (N. Hypoglossus)

Saraf ini adalah saraf motorik ekstrinsik dan intinsik lidah.

Cara pemeriksan :

Pasien diminta menjulurkan lidahnya lurus, kemudian menarik dan menjulur lagi dengan cepat. Lidah kemudian diminta untuk digeakkan kekiri dan kekanan dengan cepat kemudian menekankan pada pipi kiri dan kanan, sementara dipalpasi pada kedua pipi umtuk merasakan kekuatan lidah.

Pada lesi bilateral, gerakan lidah kurang lincah. Pada lesi unilateral, lidah akan membelok ke sisi lesi waktu dijulurkan dan akan membelok ke sisi sehat pada waktu diam didalam mulut. Atrofi lidah diperiksa dengan observasi dan palpasi. Fasikulasi dengan observasi beberapa menit sambil kadang-kadang mengetoknya. Pada lesi perifer, terdapat atrofi dan lidah berkerut. Tremor lidah dapat terjadi pada pasien yang sakit berat (lemah), dimensia paralitika, dan intoksikasi. Fasikulasi terjadi pada lesi nucleus. Pada pasien stroke, mungkin akan ditemukan adanya pelo/cadel (disartria) dan kesukaran menelan. Selain itu dapat pula terjadi kesukaran bernafas karena lidah dapat terjatuh kebelakang sehingga menghalangi jalan nafas.Pemeriksaan Refleks Patologis

a) Refleks BabinskiCara pemeriksaan :

Pasien pada posisi berbaring dengan tungkai diluruskan dan pemeriksa memegang pergelangan kaki untuk memfiksasi kaki. Untuk merangsag dapat digunakan kayu geretan atau benda yang agak runcing. Goresan harus dilakukan tanpa menimbulkan rasa nyeri sebab hal ini akan menyebabkan refleks menarik kaki (flight reflex). Goresan dilakukan pada telapak kaki bagian lateral mulai dari tumit menuju pangkal jari.

Positif bila didapatkan gerakan dorsofleksi ibu jari yang dapat disertai mekarnya jari-jari lainnya.

b) Refleks Chaddock

Rangsang diberikan dengan jalan mengores bagian lateral dari maleolus.

c) Refleks Gordon

Rangsang diberikan dengan jalan memencet betis.

d) Refleks Oppenheim

Rangsang diberikan dengan jalan mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior. Arah mengurut kearah distal.

e) Refleks Gonda

Rangsang diberikan dengan jalan memencet salah satu ibu jari dan kemudian melepasnya sekonyong-konyong.

f) Refleks Schaefer

Rangsang diberikan dengan jalan memencet tendon Achilles.

g) Refleks Hoffman Trommer

Cara pemeriksaan :

Tangan pasien dipegang oleh pemeriksa pada pergelangan dan jari-jari pasien diminta untuk fleksi ringan. Kemudian jari tengah pasien dijepit antara telunjuk dan jari tengah pemeriksa. Dengan ibu jari pemeriksa, gores kuat ujung jari tengah penderita. Hal ini akan mengakibatkan fleksi jari telunjuk serta fleksi dan aduksi ibu jari bila refleks positif. Kadang refleks positif ini juga disertai dengan fleksi jari-jari lainnya.h) Refleks Genggam

Refleks ini merupakan hal mormal pada bayi sampai usia kira-kira 4 bulan. Pada orang normal, bila telapak tangan digores maka tidak akan terjadi fleksi jari-jari, tetapi kadang-kadang terjadi fleksi ringan (ambang refleks ini tinggi). Pada keadaan patologis misalnya pada lesi lobus frontalis, refleks ini akan positif.Daftar Pustaka

1. Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 2001.

2. Mansjoer Arif, Suprohita, Wahyu Ika, Wiwiek, editor.Kapita Selekta Kedokteran Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Kedokteran Indonesia.2000

3. Talley Nicholas J, OConnor Simon. Clinical Examination, second edition. Australia : MacLennan & Petty Publishers. Australia, 1992.

PAGE 1