PEMBEDAHAN TUMOR SUDUT CEREBELLOPONTIN

MASALAH PEMBEDAHAN DAN ANESTESI

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Muhammad AR

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran USU /

RSUP. H. Adam Malik Medan – Sumut

ABSTRAK

Sudut cerebellopontin (cerebellopontine angle = CPA ) merupakan suatu area yang dibentuk oleh pons

dan cerebello dan berisi jaringan syaraf vital dan pembuluh darah. Bila ada suatu massa yang tumbuh

didalamnya,ada kelainan pembuluh darah, atau proses lain yang abnormal akan menekan jaringan vital

tersebut dan menyebabkan gangguan fungsi vital dan bahkan bisa menyebabkan kematian. Massa atau

tumor yang timbul pada CPA 10% dari tumor seluruh tumor intracranial, 80 % dari tumor CPA

tersebutadalah Acoustic neuroma .Karena area yang sempit dan didapat syaraf cranial yang vita, dan

jareingan vaskulerl tersebut, pengangkatan masa di daerah ini sering mempunyai kesulitan dan

menimbulkan komplikasi. Maka dalam melakukan pengangkatan tumor tersebut diperlukan

keterampilan, peralatan, monitoring dan kerjasama tim yang baik disertai penuh kehati-hatian. Oleh

karena itu diperlukan pengetahuan, pengalaman, peralatan, tenaga terlatih untuk mendapat hasil yang

lebih baik. Dengan perkembangan teknologi dan kemajuan ilmu kedokteran telah ditemukan alat

diagnostic dan alat monitoring seperti alat neuroimaging,elektrofisiologi syaraf cranial , dan ditemukan

tekniks pembedahan mikro dengan menggunakan mikroskop ,maka telah banyak diperoleh hasil yang

lebih baik dibandingkan dengan beberapa puluh tahun yang lalu, sehingga dapat menurunkan angka

kesakitan dan angka kematian.

Kata kunci : Sudut Cerebellopontine, pengangkatan tumor, anestesi.

ANGLE TUMOR SURGERY CEREBELLOPONTIN

SURGICAL PROBLEMS AND ANAESTHESIA

REVIEW OF LITERATURE

Mohammed AR

Department of Anesthesiology and Intensive Therapy

USU School of Medicine /

Dr. H. Adam Malik Medan - North Sumatra

ABSTRACT

Cerebellopontin angle (CPA = cerebellopontine angle) is an area formed by the pons and

cerebello and contains vital nerve tissue and blood vessels. If there is a growing mass in it, there

are abnormalities of blood vessels, or other processes that would suppress abnormal vital tissues

and cause disruption of vital functions and can even cause death. Masses or tumors that arise in

the CPA 10% of all tumors intracranial tumors, 80% of CPA tumors tersebutadalah acoustic

neuroma. For a small area and gained a vita cranial nerves, and jareingan vaskulerl, the

appointment time in this area often have difficulties and lead to complications. So in doing the

necessary skills tumor removal, equipment, monitoring and cooperation with both teams

cautious. Therefore we need the knowledge, experience, equipment, trained personnel to get

better results. With technological development and advancement of medical science has found

diagnostic tools and monitoring tools such as neuroimaging tools, cranial nerve

electrophysiology, and found techie micro surgery using a microscope, it has gained much better

results than some decades ago, so it can menmenurunkan morbidity and mortality.

Key words: cerebellopontine angle, tumor removal, anesthesia.

I. PENDAHULUAN

Pembedahan untuk pengangkatan tumor di daerah CPA merupakan suatu pekerjaan yang

sulit dan sering menimbulkan komplikasi yang fatal dan bahkan kematian. CPA

merupakan suatu area yang sempit dan terisi oleh bagian-bagian syaraf vital dan

struktutur vaskuler.4,5,6 Tumor yang muncul didaerah itu murupakan 10% dari seluruh

tumor intracranial, 80% berupa tumor acoustic neuroma ( Vestibulo Schwannoma ),

walaaupun tumor jenis lain sepertin meningioma, kista epidermoid, hemangioblastoma,

dan lain lain jenis les Juga bisa didapati dalam persentase yang lebih kecil.5,6 Usaha terapi

untuk menghilangkan gejala dan mencegah komplikasi dapat dilakukan secara

konservatif/observatif atau dengan pembedahan tergantung pada beratnya keluhan dan

besarnya tumor yang didapat. Namun dalam makalah ini akan dibicarakna pada kasus

khusus dengan tindakan pembedahan yang memerlukan atau yang melibatkan bantuan

anestesi. Biasanya tindakan pembedahan dilakukan pada kasus-kasus dengan tumor

dengan ukuran yang lebih besar dan gejala-gejala yang timbul sudah lebih berat, bahkan

kadang kadang sudah menancam jiwa. Dalam pengangkatan tumor CPA maka dalam

makalah ini akan dibahas beberapa hal sebagai berikut :

1. Anatomi dari CPA

2. Sejarah pengangkatan tumor pada CPA

3. Epidimiologi dan jenis-jenis tumor sering didapati

4. Cara mendiagnosa.

5. Jenis pembedahan,

6. Teknik dan tatalaksana anestesi

II. ANATOMI DARI CPA

Sudut serebellopontin ( Cerebellopontine angle = CPA) adalah suatu area atau daerah

berbentuk segitiga yang dibatasi :1,3,7

1. sebelah depan lateral oleh permukaan belakang tulang temporal

2. sebelah medial oleh oliv imperial

3. sebelah belakang dengan permukaan depan cerebellum.

4. sebelah atas dengan tentorium cerebello dan bagian bawah dari pon

5. sebelah bawah dengan tomsil cerbello dan nervus kranial bawah

6. Lihat seperti gambar berikut :

didalamnya dilewati oleh arteri cerebellar antrerior inverior ( AICA) dan syaraf-syaraf

cranial yaitu syaraf cranial VII, VIII, V, IX, X dan XI syaraf – syaraf ini keluar dari

daerah pertemuan dengan pon danj otak tengah (mibrain) menyebrang CPA menuju

liang telinga tengah (IAM = Internal Acousticus Miatus). Diliang telinga tengah

terbentang dari pons ke dinding tengah vestula. Dinding lateral miatus dibagi dalam 2

krista yang horizontal (Krista transpersal) dan yang vertical ( palsifom or bill’s bar)

membagi miatus dalam 4 bagian atau komponen. Bagian kompartemen yang terbesar

diisi oleh syaraf cranial VII sebelah atas dan nervus cochlearis disebelah bawah

komponen bagian belakang berisi syaraf vestibularis sebelah atas nervus vertibularis

baik disebelah bawah nervus vestibularis inverior mensuplai sakus dan seluruh dan

membelah syaraf sangular di ampula belakang kanalis seminuralis. Arteri dan vena

berhubungan dalam CPA bervariasi AICA sebagai contoh dapat memasukkan miatus

bulk jadi tinggi dapat di capai pendekatan pembedahan.3,7

Defenisi : - intraxial : didalam parencim otak atau batang otak

- Extraxial : diluar parencim batang otak

- Lesi CPA : lesi yang kekerasan komfinen CPA

- Lesi Petrous : lesi bagian petrous dari tulang temporal bukan dari CPA

III. SEJARAH.3,5,10,11

Pada Tahun 1894 Sir Charles Balance pertama sekali sukses dalam mengangkat tumor

schwannoma vestibular. Namun pada saat itu angka kematian masih cukcup signifikan,

bahkan pasien pertama meninggal beberapa saat setelah operasi. Pada tahun 1907

Balance meningkatkan dari hasil sebelumnya dengan membuat kesuksesan

menunrunkan angka kematian, meskipun komplikasi berupa paralise syaraf fasialis

masih signifikan. Pada tahun 1917 Harvey Cushing seorang pioneer dalam

melakukan subtotal reseksi melalui bilateral suboctipital kraniotomi dan

memperkenalkan sebutan istilah “CPA Sindrom” untuk suatu skor beratnya penyakit

berdasarkan keluhan klinis

”. Keluhan menjelaskan sintom dari CPA tumor sesuai dengan pertumbuhan

membesarnya tumor. Cushing menjelaskan kehilangan pendengaran sebelah lateral

diikuti oleh pasial hipestesia wajah, hydrosepalus dan terakhir penekanan batang otak

dan kematian.3,10

Meskipun angka kematian dan kesakitan masih tinggi, para ahli bedah terus berusaha

meningkatkan hasil dari sebelumnya dan pada tahun 1925 Walter Dandy melaporkan

angka kematian hanya 10% dengan menggunakan satu debalking dan teknik resepsi

kapsular. Pada tahun 1960 William house mengembangkan teknik operasi mereseksi

CPA Tumor dengan mengenalkan mikroskop dan bor gigi (Dental Dril), melalui

pendekatan translabirintin, dan pendekatan lewat fosa cranium tengah. Dan

belakangan pada tahun-tahun terakhir dengan perkembangan ditemukannya neuro

imagin monitoring syaraf cranial dan teknik bedah mikro yang memfokuskan dalam

pengangkatan tumor akustik neurinoma telah membuah hasil dengan angka

kehidupan yang tinggi dan dapat memperbaiki fungsi saraf cranial. Yang menurut

laporan terakhir telah dapat menghasilkan 90% post off operasi mendekati normal

dari fungsi syaraf muka dan 40% dapat memperbaiki pendengaran.3,5,10,11 Dengan

konsekuensi usaha selanjutnya harus dilakukan dikembangkan teknik operasi

monitoring intra operatif dan kerja sama yang lebih baik. Yang menjadi pertanyaan

bagaimana dengan kemajuan di Indonesia?.

IV. EPIDEMIOLOGI DAN JENIS TUMOR.

Tumor yang terdapat dalam CPA lebih kurang 10% dari seluruh tumor intracranial

pada dewasa, pada anak anak 60 % dari seluruh tumor intracranial. 80% dari tumor

CPA adalah tumor Acoustic Neuroma ( disebut Vestibular Schwannoma ) merupakan

suatau tumor jinak yang berasal/keluar dari bagian vestibular syaraf kranial VIII di

dalam CPA. lebih banyak pada wanita dari pada pria, umumnya pada umur 30 – 70

tahun. Tumor – tumor lain yang juga dijumpai di CPA tapi lebih sedikit berupa

meningioma, epidermoid, Schwannoma dari syaraf kranial lain, tumor intraaksial,

kista dermaoid, kista Araknoid lipoma, dan tumor metastase.4,5,6,10

V. DIAGNOSA.

Diagnose ditegakkan dengan.8,11

1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan klinik

2. Tes Audiologic

3. Tes Vestibular

4. Tes fungsi cerebello

5. Dan Pemeriksaan Imaging

a. Pemeriksaan CT Scan 90% dari vestibular dapat diperjelas dengan

penambahan kontras

b. Sering missed dengan tumor yang bukan dalam intrakanalikular dan tidak

muncul lebih 5mm ke dalam CPA, 63% diagnosis akurat

c. MRI adalah sangat standar untuk tumor vestibular schwannomas dapat

menentukan tumor dengan diameter 3 mm

VI. PENATALAKSANAAN.

Tujuan dari penatalaksanaan adalah mempertahankan kehidupan, mencegah

terjadinya deficit neurologis yang berat, mempertahankan fungsi syaraf fasialis,

mempertahankan pendengaran dan pengangkatan tumor. Ada 2 tahap dalam

penanganan tumor CPA (Vestibular Schwannomas).2,7,9

1. Konsevatif atau observasi

Ada tiga katagori pertumbuhan tumor yaitu pertumbuhan yang sangat lambat

yaitu 0,2 mm/tahun (40%), tumor dengan pertumbuhan terbatas 2 mm/tahun dan

tumbuh dengan cepat 10mm/tahun. Observasi dilakukan pada penderita umur tua

atau penderita dengan adany kelainan sistemik yang serius dan pertumbuhan

tumor yang lambat. Sedangkan pada umur yang lebih muda dianjurkan untuk

pengangkatan tumor.

2. Pembedahan

Beberapa pendekatan pembedahan untuk pengangkatan tumor :2,9

a) Pendekatan bedah labirintis (telinga) dengan indikasi pilihan adalah untuk

penderita dengan gangguan pendengaran yang berat yang tidak ada

kemungkinan dapat diperbaiki lagi. Keuntungan dari cara ini adalah dapat

dengan mudah mencapai ruang CPA, retraksi cerebellum yang minimal,

ekpose fundus dari liang telinga dalam yang luas sehingga pengankatan

tumor dapat dilakukan dengan mudah, dapat memperbaiki dengan cepat syaraf

kranial VII dengan cepat bila terjadi injuri. penderita Sedangkan kerugiannya

adalah memperburuk pendengaran.

Komplikasi :

- Kerusakan syaraf fasialis

- Kebocoran liquors

- Melinngitis

b) Pendekatan lewat Subbocipital-Retrosigmoid

Indikasi : untuk pendengaran preoperative yang masih baik (mempertahankan

pendegaran) dan letak tumor di bagian medial liang telinga dalam dan masuk

lebih 2 cm kedalam CPA, tumor yang lebih besar dan tumor dibagian medial

liang telinga dalam.

Keuntungan :

- dapat memperbaiki pendengaran, dapat mengangkat tumor dengan

berbagai ukuran.

- Dapat melihat dengan baik batang otak dan syaraf kranial bagian bawah

- Kurang beresiko kerusakan dari syaraf fasiali

Kerugian

- Potensial terjadi Embali udara

- Tingginya insiden sakit kepala post operasi

- Terbatas mengekpose lateral liang telinga dalam

- Lebih besar resiko kerusakan syaraf fasislis dibandingkan dengan

labirintin

- Memerlukan retraksi cerebellum

Komplikasi

- CSF bocor

- Maningitis

- Residif

c) Pendekatan Fossa media

Indikasi : terbatas pada pasien dengan tumor intrakanalikuli ,dengan tumor

masuk kedalam CPA < 1 cm

Keuntungan : memperbaiki pendengaran

Kerugian :

- Bekerja sekitar syaraf fasialis selama pengangkatan tumor

- Teknik lebih sukar

- Retraksi lobus temporalis ( beresiko afakia dan kejang }

- Sulit mengekpose fossa posterior

- Beresiko kerusakan syaraf fasialis

Komplikasi :

- Kejang-kejang

- EDH

- Meningitis

- CBF Fistula

d) Stereotactic Radiosurgery

Kontroversi:

Efek Samping sinar

VII. PENATALAKSANAAN ANESTESI

Penatalaksanaan anestesi pada tumor CPA sama dengan penatalaksanaan anestesi

pada operasi tumor fossa posterior lainnya, karena CPA secara anatomi merupakan

bahagian dari fossa poster ior, :dimana di CPA terdapat banyak syaraf-syaraf

vital dan jaringan pembuluh darah. Pembedahan pada daerah ini memerlukan banyak

perhatian, halus dan sulit, dan membutuhkan waktu yang lama.4,6,13,14 Bagi Ahli

anestesi merupakan suatu tantangan yang unik, yang memerlukan managemen

anestesi yang khusus dengan tujuan selama operasi harus dapat selain memfasilitasi

pembedahan, juga harus memonitoring fungsi syaraf cranial, stabilitas pernafasan dan

kardiovaskuler, problem posisi pasien selama operasi, mencegah dan memonitor

terjadinya emboli udara.4,6,13

Manajemen anestesi pada operasi tumor CPA meliputi pemeriksaan preoperasi, posisi,

manajemen anestesi.

PEMERIKSAAN PREOPERASI

Umum: seperti pemeriksaan operasi lain pada umumnya, namun secara khusus harus

evaluasi tingkat kesadaran, ada tidaknya hidrosefalus yang timbul, tanda – tanda

defisit saraf kranial seperti sulit menelan, gangguan fungsi laring, adanya aspirasi

kronik, nafas yang tidak teratur, gangguan nafas karena aspirasi, gangguan

kardiovaskular (bradikardi).4,6,13,14

Ringkasan penilaian untuk preop untuk operasi pengangkatan tumor cpa

Tanda peningkatan TIK Penurunan kesadaran

Muntah – muntah

Edema papil

Tanda dan gangguan fungsi batang otak Gangguan pola nafas

Sleep apnoe

Gangguan fungsi saraf cranial Disfagia

Perubahan phonasi

Gag refleks yang hilang

Tanda – tanda gangguan cerebellar Ataxia

Dysmetria

4 tahapan stadium sindrom CPA dari Cushing mulai yang ringan hingga terberat

1. Ipsilateral Hearing Loss

2. Facial Hypesthesia

3. Hydrocephalus

4. Respiratory Failure and Death

Posisi

Posisi untuk pendekatan pembedahan CPA:

Posisi tengkurap

Posisi miring

Posisi semi miring (park bench)

Posisi duduk

Pada posisi prone dan miring penatalaksanaan dan rambu – rambu yang harus diwaspadai seperti

pada operasi – operasi lain sudah terbiasa dilakukan, namun pada posisi duduk yang harus kita

telaah lebih sedikit mendalam.6,14

Keuntungan posisi duduk:

- Memudahkan operator untuk mencapai lapangan operasi

- Memperbaiki ventilasi

- Mudah menguasai jalan nafas

- Mengurangi perdarahan

- Nyaman bagi ahli bedah untuk mengerjakan operasinya

Kerugian :

- Berisiko terjadi emboli udara dan pneumocephalus

- Hemodinamik yang cenderung tidak stabil

- Nyeri saraf sciatic oleh karena fleksi berlebihan pada pinggang

- Edema wajah dan lidah

- Emboli udara vena (VAE = venous air embolism)

Terjadi jika tekanan dalam pembuluh darah yang terbuka subatmosfer. Secara

klinis terjadi VAE jika tinggi lapangan operasi > 20 cm dari permukaan jantung.

Maka VAE sering terjadi pada operasi dengan posisi duduk (40 – 45%), walaupun

pada posisi lateral dan tengkurap juga dapat terjadi

INTRA OPERASI

Premedikasi4,6,14

Tidak ada kontraindikasi pemberian premedikasi pada pembedahan pasien dengan lesi ringan

dari saraf kranial dan serebelum. Tetapi bila ada tanda – tanda tekanan intra kranial meningkat

atau adanya hidrosefalus maka premedikasi yang berat harus dihindari.

Bila tekanan intracranial meningkat maka harus dilkukan penurunan tekanan intracranial :

- Kepala ditinggikan

- Drainase vena harus lancar

- Hiperventilasi, kurangi obat anetesi inhalasi

- Hiperventilasi

- Utamakan obat anestesi intravena

- Beri manitol

- Pertimbangkan drainase CSF

MONITORING

Alat – alat monitoring rutin yang meliputi NIBP, EKG, pulse oksimetri, kapnograph, temperatur,

kateter urin, neuromuskular blok. Bila tersedia pengukuran tekanan darah intra arterial juga dapat

digunakan sesuai dengan indikasi. Kateter vena sentral harus dipasang sesuai status fisik pasien.,

besarnya tumor, jumlah perdarahan, dan risiko terjadinya VAE (Venous Air Embolism).

Monitoring elektrofisiologi dilakukan bergantung pada lokasi operasi dan lokasi lesi.4,6,12

Pada posisi duduk, tekana darah harus diukur pada setinggi kepala sebab tekanan darah yang

diukur setinggi jantung nilainya dibawah estimasi perfusi darah ke otak. Monitoring dan

pencegahan VAE merupakan pertimbangan utama

monitoring emboli udara meliputi:

1. Perubahan hemodinamik, tidak banyak keuntungan karena pada emboli masif perubahan

hemodinamik tiba – tiba dan berat.

2. Doppler dan ET-CO2 dapat diterima secara umum

3. Precordial doppler dapat mendeteksi udara dalam jumlah 1mm atau kurang

4. End tidal gas monitoring

5. Kateter vena sentral / cvc

6. Tekanan arteri pulmonalis

7. Tranesofageal echo cardiography (TEE)

Pencegahan emboli udara vena

1. Pemberian PEEP

2. Pengisian volume cairan intravena

Induksi dan pemeliharaan anestesi

Tidak ada teknik atau obat anestesi yang khusus sama seperti pada pemberian anestesi pada

pembedahan tumor otak lainnya. Tujuan pemberian anestesi selain untuk memfasilitasi brain

relaksasi dan penurunan TIK. Pemberian N2O terdapat kontroversi terutama dalam mencegah

VAE. N2O harus dihindari. Jika digunakan alat monitoring neurofisiologis teknik anestesi harus

disesuaikan seperti elektromiografi untuk memonitoring fungsi nervus fasialis maka harus

menghindari penggunaan obat pelemas otot.

Hal yang harus diwaspadai selama operasi:

1. Refleks kardiovaskular

Operasi di daerah atau dekat batang otak dapat dengan tiba – tiba terjadi reflek

kardiovaskular. Stimulasi di lantai ventrikular 4 menimbulkan reflek medula atau reflek

trigeminal yang menyebabkan hipotensi atau bradikardi

2. Monitoring batang otak

3. Monitoring adanya kerusakan saraf kranial, monitoring SSEPs, BAEPs, EMG

Pertimbangan post – op (kapan pasien dibangunkan/ ekstubasi)

Keuntungan pasien bangun cepat adalah kita dapat menilai, mengevaluasi fungsi neurologis.

Disfungsi neurologis sebelum atau selama operasi adanya edema alan nafas dan lidah harus

dipertimbangkan sebelum melakukan intubasi. Selain pertimbangan keadaan ventilasi, jalan

nafas, kestabilan kardiovaskular, komplikasi neurologis, pneumocephalus harus dinilai benar –

benar sebelum dibangunkan/ diekstubasi4,6,14

VIII. KESIMPULAN

Tumor yang didapat di sudut Cerebellopontines (CPA) hanya lebih kurang 10% dari seluruh

tumor yang didapat di intrakranial. Tetapi pembahasan dalam CPA menjadi menarik karena

rumitnya struktur anatomi CPA dimana didalamnya terdapat jaringan syaraf vital dan struktur

vaskuler sehingga membutuhkan pengetahuan, keterampilan, kerja sama tim, dan peralatan

khusus untuk melakukan peningkatan tumor tersebut. Keberhasilan peningkatan tumor CPA

dapat menjadi salah satu tolak ukur kemajuan dalam penatalaksanaan pembedahan dan anestesi

dibidang neurosurgery dan neuroanestesi. Dalam makalah ini terlebih dibahas dengan serba

sederhana menyangkut anatomi, sejarah, dan penatalaksanaan pembedahan dan anestesi dari

CPA tumor.

DAFTAR PUSTAKA

1. Alamadi AM, Rutka JA. Cerebellopontine Angle Tumor,

http://www.otologytextbook.com/

2. Browne JD, Fisch U. Trausotic Approach to the Cerebellopontine Angle, Neurosurgery

Clinics Of North America; 19(2008):265-278

3. Cardosei AC, Fernandes YB, Rima R, et al. Acoustic Neuroma Vestibular Schwannoma,

Surgigal Result On 240 Patients Operated On Dorsal Decubitus Positions. ARQ.

Neuropsi leihtr. 2007; 05(3A): 605-609

4. Craen RA, Pallerain H. Anestehsia for Possesior Fossa Lesions. Dalam: Guesta AR, Gelb

AW Editor. Essentials of Neuroanesthesia Ns and Neurointensive care, Philadelphia,

Sounders Elsevier, 2008; 119 – 24. acoutse

5. Colinghlin A, Melashima T, Bumun N S et al. Cerebellopontine Angle Tumor With

Focus on Vestibulary Schwannomas. In Rombergs Naturala stry of acoustic neuromas.

Laryngoscope 2000, 110; 497 – 508

6. Culley DJ, Grosby G. Anestehsia for Posterior Fossa Surgery. Dalam Newfield P, Cottrell

JE, editor. Handbook of Neuroanesthesia, 4th edition, Philadelphia; Lipincott Williams &

Wikins; 2007, 133 – 42

7. Gee TS, Pal HK, Aaijaz Ak, Et al. Morphometric Study of Endoscopic Approach To the

Cerebellopontine Angle. International Journal of Medicine and Medical Scientes Vol

3(9): 21 September 2011; PP: 283-293

8. Goma H. Anesthetic Considerations of Brain Tumor Surgery. Dalam : Abujamra AL

Editor, Diagnostic Techniques and Surgical Management of Brain Tumor. Croatia; Intech.

2011 : 365 – 84

9. Hata K, Tsuyuguciti N, Takami T, Et al. A Hypothesis Of Epiarachnoid Growth of

Vestibular Schwasnnoma at the Cerebellopontine Angle: Surgical Importance. J. Postgrad

Med 2002: 48: 253-259

10. Khan ZH, Saberi H. Unresponsiveness and Pinpoint Pupil Intracerebral Pontine Angle

Tumor Resection : Opioid Overdose Versus Post Operative Hemorrhage. International

Anesthesia Research Society. Vol 103, N0. 2, August 2006: 503

11. Kim LJ, Kloptojenstein JD, Potter RW, et al, Acoustic Neuromas: Symptoms and

Diagnosis. Borrow Quaterly. Vol 20 No. 4, 2004.

12. Morawsky KF, Niemczyk K, Bohorqul Z j, Et al. Intraoperative Monitoring Of Hearing

During Cerebellopontine Angle Tumor Surgery Using Tramsympanic Electro Cochleo

Graphy; Otot Neurotal 2007 June, 28(4) 541 – 45

13. Son DW, Choi CH, Cha SH. Epidermoid Tumors In the Cerebellopontine Angle

sPresenting with Trigeminal Neuralgian. J. Korean Neuro Surgery Soc 47:271-272. 2010

14. Smith AS. Anesthesia Management Posterios Fossa Surgery. Dalam : Cofftrel JE, Young

WL Editor. Cottrel and Young Neuroanesthesia Fifth Edition, Philadelphia: Mosby

Elsevier;2010, 203-17