Pelle Gustafson föreläs -08/1riksgr... · fall med ofta indirekt våld mot femur-stort direkt våld mot femur. Typskador:-femurfraktur. Undersökningsfynd:-smärtsam prövning av

riksgränsen 2008/extr/pg

ExtremitetstraumaExtremitetstrauma

Pelle GustafsonPelle Gustafson

Ortopediska klinikenOrtopediska kliniken

Universitetssjukhuset i LundUniversitetssjukhuset i Lund



•• Hur vanligt är extremitetstrauma?Hur vanligt är extremitetstrauma?

•• Hur allvarligt är extremitetstrauma?Hur allvarligt är extremitetstrauma?

•• Vad kan vi förvänta oss att se i en miljö som denna?Vad kan vi förvänta oss att se i en miljö som denna?

•• Hur skall vi handlägga dessa patienter?Hur skall vi handlägga dessa patienter?

•• Vad ställer vintermiljön för särskilda krav på oss?Vad ställer vintermiljön för särskilda krav på oss?



•• Hur vanligt?Hur vanligt?

-- mycket vanligt, speciellt i miljö som denna!mycket vanligt, speciellt i miljö som denna!



Hur allvarligt?Hur allvarligt?




-- fåtalet extremitetsskador är livshotandefåtalet extremitetsskador är livshotande




-- fåtalet extremitetsskador är livshotandefåtalet extremitetsskador är livshotande

-- bäckenfrakturerbäckenfrakturer

-- stora kärlskador med blödningarstora kärlskador med blödningar

-- ”crush syndromes””crush syndromes”




-- flertalet extremitetsskador är funktionshotandeflertalet extremitetsskador är funktionshotande




-- flertalet extremitetsskador är funktionshotandeflertalet extremitetsskador är funktionshotande

-- frakturer och luxationerfrakturer och luxationer

-- kompartmentsyndromkompartmentsyndrom

-- ischemi till följd av kärlskadaischemi till följd av kärlskada


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- skadepanoramaskadepanorama

Vad kan vi förvänta oss?Vad kan vi förvänta oss?

-- Frakturer, både lågenergi och högenergiFrakturer, både lågenergi och högenergi

-- Luxationer med ligamentskadorLuxationer med ligamentskador

-- Både större och mindre skadorBåde större och mindre skador

-- Både barn och vuxnaBåde barn och vuxna

-- Både extremitetstrauma och ryggtraumaBåde extremitetstrauma och ryggtrauma

-- Kalla patienterKalla patienter



Allmänna synpunkter:Allmänna synpunkter:

-- VanligtVanligt

-- Sällan livshotandeSällan livshotande

-- Ofta orsak till kvarstående funktionshinderOfta orsak till kvarstående funktionshinder

-- Anamnes och skademekanism ovanligt viktigtAnamnes och skademekanism ovanligt viktigt

-- Missbedöms ofta (”overcall” / ”undercall”)Missbedöms ofta (”overcall” / ”undercall”)


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- indelningindelning

Bägge är frakturer i proximala femur Bägge är frakturer i proximala femur --men vilken är den avgörande skillnaden?men vilken är den avgörande skillnaden?


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- indelningindelning

-- Lågenergiskada / högenergiskadaLågenergiskada / högenergiskada

-- Luxation / frakturLuxation / fraktur

-- Öppen fraktur / sluten frakturÖppen fraktur / sluten fraktur

-- Associerad nerv / kärlskadaAssocierad nerv / kärlskada

-- Patientens ålder och övriga hälsotillståndPatientens ålder och övriga hälsotillstånd


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- handläggninghandläggning

Anamnes:Anamnes:

-- Vad har hänt? Vad har hänt?

-- Vad är det för patient?Vad är det för patient?

-- Vad har patienten för andra skador?Vad har patienten för andra skador?

-- Andra sjukdomar? Mediciner?Andra sjukdomar? Mediciner?

-- Kom ihåg: ingen patient är den andra lik!Kom ihåg: ingen patient är den andra lik!(men nästan…)(men nästan…)


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- handläggninghandläggning

Undersökning:Undersökning:

-- Kontrollera funktion i den skadade extremitetenKontrollera funktion i den skadade extremiteten

-- Kontrollera distalstatus (funktion, känsel, cirkulation)Kontrollera distalstatus (funktion, känsel, cirkulation)

-- Kontrollera proximalstatusKontrollera proximalstatus

-- Skilj ”värk” från ”ömhet” från ”smärta”Skilj ”värk” från ”ömhet” från ”smärta”

-- Radiologisk utredning när det är lämpligtRadiologisk utredning när det är lämpligt

-- DOKUMENTERA OCH REEVALUERA!!DOKUMENTERA OCH REEVALUERA!!


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- klavikelskadorklavikelskador

Mekanism:Mekanism:-- fall direkt på axelnfall direkt på axeln

Typskador:Typskador:-- klavikelfrakturklavikelfraktur-- luxation i ACluxation i AC--leden eller SCleden eller SC--ledenleden

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- smärta vid rörelse av axelnsmärta vid rörelse av axeln-- ömhet o/e felställning längs klavikeln eller ledernaömhet o/e felställning längs klavikeln eller lederna-- nervnerv-- eller kärlskada sällsynteller kärlskada sällsynt

Behandling:Behandling:-- 88--bandage, analgetikabandage, analgetika-- röntgen bara om ”något inte stämmer”röntgen bara om ”något inte stämmer”-- operation bara om huden är hotad eller vid SCoperation bara om huden är hotad eller vid SC--ledsluxledslux


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- axelskadoraxelskador

Mekanism:Mekanism:-- fall direkt på axeln eller indirekt våldfall direkt på axeln eller indirekt våld

Typskador:Typskador:-- axelluxationaxelluxation-- proximal humerusfrakturproximal humerusfraktur

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- smärta vid rörelse av axelnsmärta vid rörelse av axeln-- ömhet o/e felställning i axelledenömhet o/e felställning i axelleden-- nervnerv-- eller kärlskada kan förekommaeller kärlskada kan förekomma

Behandling:Behandling:-- luxerad axel reponeras i ”morfinluxerad axel reponeras i ”morfin--benzobenzo--rus”rus”-- collar n´cuff 7collar n´cuff 7--10 dagar10 dagar-- röntgen vid direkt skeletal ömhetröntgen vid direkt skeletal ömhet


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- humerusskadorhumerusskador

Mekanism:Mekanism:-- fall med direkt våld (eller armbrytning…)fall med direkt våld (eller armbrytning…)

Typskador:Typskador:-- humerusfrakturhumerusfraktur

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- smärta vid rörelse av armensmärta vid rörelse av armen-- ömhet o/e felställning i överarmenömhet o/e felställning i överarmen-- nervnerv-- eller kärlskada kan förekommaeller kärlskada kan förekomma

Behandling:Behandling:-- analgetikaanalgetika-- gipsskenagipsskena-- röntgenröntgen


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- armbågsskadorarmbågsskador

Mekanism:Mekanism:-- fall på utsträckt armfall på utsträckt arm

Typskador:Typskador:-- suprakondylär humerusfraktur (barn)suprakondylär humerusfraktur (barn)-- armbågsluxation (vuxna)armbågsluxation (vuxna)

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- smärta vid rörelse av armensmärta vid rörelse av armen-- ömhet o/e felställning i armbågenömhet o/e felställning i armbågen-- nervnerv-- eller kärlskada förekommer!eller kärlskada förekommer!

Behandling:Behandling:-- fraktur: analgetika / gipsskena / röntgen / operationfraktur: analgetika / gipsskena / röntgen / operation-- luxation: reponeras i ”morfinluxation: reponeras i ”morfin--benzobenzo--rus” / gipsskenarus” / gipsskena-- efter gipsning kontrolleras distalstatusefter gipsning kontrolleras distalstatus


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- underarmsskadorunderarmsskador

Mekanism:Mekanism:-- fall på armen eller direktvåldfall på armen eller direktvåld

Typskador:Typskador:-- distal radiusfraktur (barn och vuxna)distal radiusfraktur (barn och vuxna)-- radius+ulnafraktur (barn)radius+ulnafraktur (barn)

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- smärta vid rörelse av underarm och handsmärta vid rörelse av underarm och hand-- ömhet o/e felställning i underarm eller handledömhet o/e felställning i underarm eller handled-- nervnerv-- eller kärlskada sällsynteller kärlskada sällsynt

Behandling:Behandling:-- fraktur: analgetika / gipsskena / röntgenfraktur: analgetika / gipsskena / röntgen-- akut operation vanligt hos barn, mindre vanligt hos vuxnaakut operation vanligt hos barn, mindre vanligt hos vuxna


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- handskadorhandskador

Mekanism:Mekanism:-- fall på armen eller handenfall på armen eller handen

Typskador:Typskador:-- luxationer med ligamentskadorluxationer med ligamentskador-- frakturer relativt sällsyntafrakturer relativt sällsynta

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- uppenbara felställningaruppenbara felställningar-- instabilitet vid prövning av led (skier´s thumb)instabilitet vid prövning av led (skier´s thumb)

Behandling:Behandling:-- luxationer reponerasluxationer reponeras-- ligamentskador opereras halvakutligamentskador opereras halvakut-- frakturer opereras eller gipsbehandlasfrakturer opereras eller gipsbehandlas


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- bäckenfrakturbäckenfraktur

Mekanism:Mekanism:-- fall från höjd eller fordonsolyckafall från höjd eller fordonsolycka-- klämskadorklämskador

Typskador:Typskador:-- bäckenfrakturerbäckenfrakturer

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- smärtsam prövning av bäckenstabilitet, benlängdsskillnadsmärtsam prövning av bäckenstabilitet, benlängdsskillnad-- cirkulatorisk påverkancirkulatorisk påverkan

Behandling:Behandling:-- leta upp och behandla andra skadorleta upp och behandla andra skador-- smärtstillning, chockbehandlingsmärtstillning, chockbehandling-- bäckenstabiliserande gördel (Tbäckenstabiliserande gördel (T--POD)POD)



AP kompressionAP kompression Lateral kompressionLateral kompression Vertical shearVertical shear



Bäckenfraktur med signifikant blödning kan vara:Bäckenfraktur med signifikant blödning kan vara:

-- ett ortopediskt problem eller…ett ortopediskt problem eller…

-- ett blödningsproblem eller…ett blödningsproblem eller…

-- bådadera!bådadera!



-- En bäckenfraktur med signifikant blödning existerar i En bäckenfraktur med signifikant blödning existerar i princip inte utan andra skador princip inte utan andra skador –– leta upp dem!leta upp dem!

-- Bäckenundersökning görs under primary survey!Bäckenundersökning görs under primary survey!

-- Tag tidigt ställning till vad som blöder;Tag tidigt ställning till vad som blöder;

-- Blödning ur de frakturerade benen?Blödning ur de frakturerade benen?-- Pelvina venösa plexa?Pelvina venösa plexa?-- Artärskada?Artärskada?-- Extrapelvin blödning?Extrapelvin blödning?


Bäckenfraktur Bäckenfraktur -- blödningskällablödningskälla-- Blödning ur de frakturerade benenBlödning ur de frakturerade benen

-- vanligastvanligast-- avstannar på vätskor / blod / kompression / stabiliseringavstannar på vätskor / blod / kompression / stabilisering-- do not tear the clot!do not tear the clot!

-- Pelvina venösa plexaPelvina venösa plexa-- vanligtvanligt-- avstannar på vätskor / blod / kompression / stabiliseringavstannar på vätskor / blod / kompression / stabilisering-- do not tear the clot!do not tear the clot!

-- ArtärskadaArtärskada-- 6 6 –– 23%23%-- vanligen a. iliaca internavanligen a. iliaca interna--grenargrenar-- angiografisk interventionangiografisk intervention

-- Extrapelvin blödningExtrapelvin blödning-- mjukdelar på bäckenets utsida (a glutea superior)mjukdelar på bäckenets utsida (a glutea superior)


Bäckenfraktur Bäckenfraktur –– hur veta vad som blöder?hur veta vad som blöder?

-- Benytor och venösa plexaBenytor och venösa plexa-- sannolikheten talar för dettasannolikheten talar för detta-- positiv effekt av resuscitation och kompressionpositiv effekt av resuscitation och kompression

-- ArtärskadaArtärskada-- ingen eller dålig effekt av resuscitation och kompressioningen eller dålig effekt av resuscitation och kompression-- läckage av kontrast på CT (”CTläckage av kontrast på CT (”CT--blush”)blush”)

-- FrakturtypenFrakturtypen-- tyvärr dåligt hjälpmedel tyvärr dåligt hjälpmedel (if it looks bad, it propably is bad…)(if it looks bad, it propably is bad…)


Bäckenfraktur Bäckenfraktur –– yttre kompressionyttre kompression

-- Cajsa WargCajsa Warg--metodenmetoden-- lakan, elastiska bindor, sandsäckar, et ceteralakan, elastiska bindor, sandsäckar, et cetera-- kan fungera utmärktkan fungera utmärkt-- ””leaveleave zeze trouzerstrouzers on…”on…”

-- TT--PODPOD-- utmärkt hjälpmedel!utmärkt hjälpmedel!-- reducerar bäckenvolymen till ”nästan normal”reducerar bäckenvolymen till ”nästan normal”-- möjliggör bukkirurgimöjliggör bukkirurgi-- stör inte radiologiska undersökningarstör inte radiologiska undersökningar




Tag bort nycklar, Tag bort nycklar, mobiltelefoner etc.mobiltelefoner etc.

Ger bäst effekt nära Ger bäst effekt nära hudenhuden

Kan användas Kan användas oavsett typ av oavsett typ av bäckenfrakturbäckenfraktur

Max 48 tim!Max 48 tim!

Observera hud och Observera hud och mjukdelar!mjukdelar!



Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- höftskadorhöftskador

Mekanism:Mekanism:-- fall med direktvåld mot höftenfall med direktvåld mot höften-- indirekt våld mot höftledenindirekt våld mot höftleden

Typskador:Typskador:-- höftfrakturerhöftfrakturer-- höftledsluxationerhöftledsluxationer

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- smärtsam prövning av höftrörlighetensmärtsam prövning av höftrörligheten-- felställning, benlängdsskillnad, ischiadicuspåverkanfelställning, benlängdsskillnad, ischiadicuspåverkan

Behandling:Behandling:-- smärtstillningsmärtstillning-- eventuellt sträckbehandlingeventuellt sträckbehandling-- till sjukhus för röntgen och behandlingtill sjukhus för röntgen och behandling


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- femurfrakturfemurfraktur

Mekanism:Mekanism:-- fall med ofta indirekt våld mot femurfall med ofta indirekt våld mot femur-- stort direkt våld mot femurstort direkt våld mot femur

Typskador:Typskador:-- femurfrakturfemurfraktur

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- smärtsam prövning av femurstabilitetsmärtsam prövning av femurstabilitet-- felställning, ömhet, svullnad, cirkulationspåverkanfelställning, ömhet, svullnad, cirkulationspåverkan

Behandling:Behandling:-- smärtstillning, chockbehandlingsmärtstillning, chockbehandling-- behandling av associerade skadorbehandling av associerade skador-- till sjukhus för röntgen och behandlingtill sjukhus för röntgen och behandling


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- knäskadorknäskador

Mekanism:Mekanism:-- fall med ofta indirekt våld mot knäetfall med ofta indirekt våld mot knäet

Typskador:Typskador:-- ligamentskador i / runt knäledenligamentskador i / runt knäleden-- meniskskadormeniskskador-- frakturerfrakturer

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- smärtsam prövning av knäfunktionsmärtsam prövning av knäfunktion-- ömhet, hydrops, instabilitetömhet, hydrops, instabilitet

Behandling:Behandling:-- kompressionsbandage, eventuellt ledpunktionkompressionsbandage, eventuellt ledpunktion-- avlastningavlastning-- akut röntgen vid skeletal ömhetakut röntgen vid skeletal ömhet


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- underbensskadorunderbensskador

Mekanism:Mekanism:-- fall med ofta indirekt våld mot underben / fotledfall med ofta indirekt våld mot underben / fotled-- stort direkt våld mot underbenstort direkt våld mot underben

Typskador:Typskador:-- frakturer tibia o/e fibulafrakturer tibia o/e fibula-- fotledsfrakturerfotledsfrakturer

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- smärtsam prövning av underbensfunktionsmärtsam prövning av underbensfunktion-- ömhet, instabilitet i fotledömhet, instabilitet i fotled

Behandling:Behandling:-- bakre gipsskenabakre gipsskena-- avlastningavlastning-- akut röntgen vid skeletal ömhet eller uppenbar frakturakut röntgen vid skeletal ömhet eller uppenbar fraktur


Extremitetstrauma Extremitetstrauma –– fotleds/fotskadorfotleds/fotskador

Mekanism:Mekanism:-- fall med ofta indirekt våld mot fotledfall med ofta indirekt våld mot fotled-- klämskadorklämskador

Typskador:Typskador:-- fotledsfrakturerfotledsfrakturer-- fotledsdistorsionfotledsdistorsion-- frakturer i fotens benfrakturer i fotens ben

Undersökningsfynd:Undersökningsfynd:-- ömhet, instabilitet i fotledömhet, instabilitet i fotled-- ömhet och svullnad i fotömhet och svullnad i fot

Behandling:Behandling:-- bakre gipsskena efter eventuell grovrepositionbakre gipsskena efter eventuell grovreposition-- akut röntgen vid skeletal ömhet eller uppenbar frakturakut röntgen vid skeletal ömhet eller uppenbar fraktur


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- kompartmentsyndromkompartmentsyndrom



Definition:Definition:-- Ökat vävnadstryck i ett kompartment, ledande till Ökat vävnadstryck i ett kompartment, ledande till vävnadsskada.vävnadsskada.-- Kan förekomma varsomhelst i kroppen, men vanligast i Kan förekomma varsomhelst i kroppen, men vanligast i underben, underarm, fot och glutealt.underben, underarm, fot och glutealt.

Orsaker:Orsaker:-- Blödning (vid fraktur)Blödning (vid fraktur)-- Trång gips eller förbandTrång gips eller förband-- ReperfusionssyndromReperfusionssyndrom-- InfektionInfektion-- BrännskadaBrännskada



Kom ihåg:Kom ihåg:

-- Missas ofta vid tillstånd med påverkat medvetandeMissas ofta vid tillstånd med påverkat medvetande

-- Viktigaste symptom: onormal vilovärk o/e smärta vid passiv Viktigaste symptom: onormal vilovärk o/e smärta vid passiv sträckning, hårt palpationsfyndsträckning, hårt palpationsfynd

-- Diagnosen kliniskDiagnosen klinisk, kan bekräftas med tryckmätning, kan bekräftas med tryckmätning

-- Perfusionstryck (MBP Perfusionstryck (MBP –– tryck i muskelloge) > 40 mm Hgtryck i muskelloge) > 40 mm Hg





Behandling:Behandling:

-- Klyv alla bandage till sista tråden!Klyv alla bandage till sista tråden!

-- Neutralläge av extremitetenNeutralläge av extremiteten

-- Snar (inom 6 timmar) komplett fasciotomiSnar (inom 6 timmar) komplett fasciotomi

-- Sekundärsutur efter 3 Sekundärsutur efter 3 -- 7 dagar7 dagar







This This year´syear´s title fight:title fight:

Åre HälsocentralÅre Hälsocentral

vs.vs.

HälsoHälso-- och Sjukvårdensoch SjukvårdensAnsvarsnämndAnsvarsnämnd

eller skrivbordet möter verkligheteneller skrivbordet möter verkligheten


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- kärlskadorkärlskador

Öppna kärlskador:Öppna kärlskador:-- oftast mycket uppenbaraoftast mycket uppenbara-- komprimera direkt i såretkomprimera direkt i såret-- komprimera ”uppströms”komprimera ”uppströms”-- kräver kirurgikräver kirurgi

Slutna kärlskador:Slutna kärlskador:-- ej alltid uppenbaraej alltid uppenbara-- kan utvecklas efterhandkan utvecklas efterhand-- Dopplerpuls?Dopplerpuls?-- dokumentera fynd och tidpunktdokumentera fynd och tidpunkt-- kräver vidare utredning!kräver vidare utredning!


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- kärlskadorkärlskador

KnäledsluxationKnäledsluxation

Cirka 50 % har artärskada,Cirka 50 % har artärskada,ofta som en intimalesion, vilkenofta som en intimalesion, vilkenkan utvecklas över några dagar.kan utvecklas över några dagar.

Överväg starkt angiografi!Överväg starkt angiografi!


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- vintermiljövintermiljö

Hypoterma patienter:Hypoterma patienter:

-- hypotermin ger bland annat koagulopatihypotermin ger bland annat koagulopati-- svårtolkade mekanismersvårtolkade mekanismer-- kritisk temperatur tycks ligga runt 34kritisk temperatur tycks ligga runt 34°°CC

-- ssååledes kan stledes kan stöörre blrre blöödningar dningar ään normalt fn normalt föörvrvääntasntas-- perifer konstriktion kan minska blperifer konstriktion kan minska blöödningardningar

-- undvik ytterligare nedkylningundvik ytterligare nedkylning-- vväärm patientenrm patienten-- fföörnyad undersrnyad undersöökning efter reperfusion!kning efter reperfusion!


Extremitetstrauma Extremitetstrauma -- sammanfattningsammanfattning

•• Extremitetstrauma är vanligt i vintermiljöExtremitetstrauma är vanligt i vintermiljö

•• Fåtalet livshotande men flertalet funktionshotande skadorFåtalet livshotande men flertalet funktionshotande skador

•• Vi kan förvänta oss att se frakturer, luxationer, kärlskadorVi kan förvänta oss att se frakturer, luxationer, kärlskador

•• Vi handlägger dessa patienter enligt gängse rutinerVi handlägger dessa patienter enligt gängse rutiner

•• Vintermiljön gör att vi måste beakta hypotermins effekter på Vintermiljön gör att vi måste beakta hypotermins effekter på normala skadornormala skador

Documents

Pelle Gustafson föreläs -08/1riksgr... · fall med ofta indirekt våld mot femur-stort direkt våld mot femur. Typskador:-femurfraktur. Undersökningsfynd:-smärtsam prövning av